心律失常緊急處理專家共識(shí)（2013）

吉大一院趙利華

心律失常緊急處理專家共識(shí)（2013）

吉大一院背景與目的心律失常是常見，各種疾病多種因素均可引發(fā)心律失常，也能見于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的單純心電活動(dòng)紊亂某些心律失常病情具緊迫性，需緊急處理與救治心律失常的緊急處理具有獨(dú)特性，包括基礎(chǔ)疾病的處理、誘發(fā)因素的糾正以及針對(duì)心律失常本身的治療我國(guó)心律失常緊急處理無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，各級(jí)醫(yī)院對(duì)其治療都存在一定程度的不規(guī)范、不正規(guī)現(xiàn)象。不同醫(yī)生處理水平差距很大，治療不到位和過(guò)度治療的現(xiàn)象比較普遍普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療

背景與目的心律失常是常見，各種疾病多種因素均可引發(fā)心律失常，心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率

血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。所選藥物以安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復(fù)雜化。心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙。衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命

對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施治療與預(yù)防兼顧心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，減少?gòu)?fù)發(fā)對(duì)心律失常本身的處理。

詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史，在血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，終止心律失常

急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則

一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物（易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮），宜采用非藥物法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等）基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)治療與預(yù)防兼顧基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)各種心律失常的緊急處理室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)室性期前收縮寬QRS波心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速加速室性自主心律多形性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速12.室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴緩慢性心律失常心律失常緊急處理專家共識(shí)各種心律失常的緊急處理室上性心動(dòng)過(guò)速心律失常緊急處理專家共識(shí)竇性心動(dòng)過(guò)速

生理性：興奮，運(yùn)動(dòng)

病理性：各種心臟病心功能不全，心肌缺血心臟外疾病：貧血、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足

甲亢

病因竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速：屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇

診治要點(diǎn)

1、注意與室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別2、尋找竇性心動(dòng)過(guò)速病因及原因，病因治療，

單純調(diào)降低心率，可能帶來(lái)嚴(yán)重不良后果3、可使用兼顧基礎(chǔ)疾病并可減慢心率的藥物，如心肌缺

血時(shí)使用β受體阻滯劑。在無(wú)病因可查，竇性心動(dòng)過(guò)速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用β受體阻滯劑竇性心動(dòng)過(guò)速

生理性：興奮，運(yùn)動(dòng)病理性：各種心臟病心功室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

概述

廣義的室上速

包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心

動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等狹義的室上速

主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

概述廣義的室上速室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

診治要點(diǎn)多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病人，突發(fā)突止，反復(fù)發(fā)作。心電圖多為規(guī)則的窄QRS波。鑒別

①房撲伴2:1房室傳導(dǎo)

：

注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）有助于診斷食道心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)快速A波，有利于診斷

②伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)

速，易與室速混淆。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

診治要點(diǎn)多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病人，室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

治療要點(diǎn)一般發(fā)作的處理

刺激迷走神經(jīng)法：

藥物治療

腺苷6mg+2～5ml葡萄糖快速iv，無(wú)效數(shù)分鐘后可12mg快速iv

腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇停搏，

房室阻滯等緩慢心律失常。因持續(xù)時(shí)間短，不需特殊處理。但對(duì)

有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征者不宜選用

維拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般5mg）+20ml鹽水10min內(nèi)緩慢iv。無(wú)效15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。Valsalva法刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

治療要點(diǎn)一般發(fā)作的處理Valsa地爾硫卓

15~20mg+5ml以上的生理鹽水或葡萄糖，約3min緩慢iv

無(wú)效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（一般70mg）+20ml鹽水，10min內(nèi)緩慢iv

無(wú)效者10～15min后可重復(fù)，總量不宜超過(guò)210mg胺碘酮用于上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病上述藥物存在禁忌癥時(shí)，150mg+20ml葡萄糖，10min內(nèi)iv，用后10～15min無(wú)效可重復(fù)靜注150mg。第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持

18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg其它β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無(wú)效的情況下選用

美托洛爾1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min

可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg。

西地蘭

首次劑量0.4～0.6mg+葡萄糖注射液緩慢iv；2～4小時(shí)后可

再給予0.2～0.4mg。總量可達(dá)1.0～1.2mg。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

地爾硫卓15~20mg+5ml以上的生理鹽水或葡萄糖，約食管心房快速刺激

適用于所有室上速者，特別適用于無(wú)法用藥，有心動(dòng)過(guò)緩病史特殊情況下室上速的治療⑴伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者

首選同步直流電復(fù)律或食道調(diào)搏

藥物可選西地蘭、腺苷。無(wú)洋地黃用藥者0.4mg稀釋后緩慢iv

無(wú)效20~30min后重復(fù)，最大≤1.2mg。已口服地高辛，首劑

0.2mg，以后酌情是否再追加

⑵伴竇房結(jié)功能障礙

首先使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。應(yīng)注意藥

物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)

食管刺激效果較好。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

食管心房快速刺激室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者

鈣拮抗劑較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見上述⑷孕婦

盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激

終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)

其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，藥物選擇可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

房性心動(dòng)過(guò)速房速

器質(zhì)性心臟病,尤其心房增大時(shí)特發(fā)性房速，少見自律性增高或折返激動(dòng)藥物療效差

診治要點(diǎn)

①與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別②部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等，聽診有心律不齊，易誤為房顫，心電圖診斷。③短陣房速，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，主要治療病因和誘因。④對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（洋地黃類和β受體阻滯劑，必要普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。⑤慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。應(yīng)與心肌病引起的房速鑒別。⑥急性處理以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定糾正心衰為主。心律失?？墒褂醚蟮攸S或胺碘酮控制心室率；慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用（心功能抑制）。⑦射頻消融根治，也可口服胺碘酮終止并控制發(fā)作。房性心動(dòng)過(guò)速房速器質(zhì)性心臟病,尤其心房增大時(shí)特發(fā)性房速，少分類心房纖顫（房顫）

初發(fā)性：首次發(fā)作的房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間<7天，能夠自行終止者持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天，經(jīng)過(guò)治療可以終止者永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止診斷注意點(diǎn)

①快速房顫（室率≥150次/分）RR間期差距較小，聽診或心電圖易誤為室上速②伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室速相鑒別。房顫往往表現(xiàn)QRS寬窄形態(tài)不一③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。

若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過(guò)5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。心房纖顫（房顫）

初發(fā)性：首次發(fā)作的房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)心房纖顫（房顫）

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的心房纖顫（房顫）

1.防止血栓栓塞事件心房顫動(dòng)急性發(fā)作期急性期的抗凝治療心房纖顫（房顫）

預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施房顫急性發(fā)作需要抗凝準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見表）有其他抗凝指征的房顫（如并體循環(huán)或肺栓塞、瓣膜置換術(shù)后）急性期的抗凝治療心房纖顫（房顫）

預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性非瓣膜病房顫者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）

決定抗凝治療。評(píng)分≥1分者均應(yīng)抗凝治療,≥2分者為高?；颊呶ｋU(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭（CHF）

1分高血壓（Hypertension）1分

年齡

>75歲（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分表.非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素非瓣膜病房顫者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)

常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素房顫根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4控制心房顫動(dòng)心室率房顫急性發(fā)作期控制目標(biāo)心室率80～100次/分。

①無(wú)心衰、低血壓或預(yù)激綜合征者，可選靜脈β受體阻滯

劑（美托洛爾、艾司洛爾，或非二氫吡啶類鈣離子拮抗

劑（地爾硫卓或維拉帕米）②并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥

物。注意血清電解質(zhì)，以防低血鉀致洋地黃中毒

③合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征,首選胺碘酮或β受體阻滯劑

不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑

伴心力衰竭可用洋地黃。

控制心房顫動(dòng)心室率房顫急性發(fā)作期控制目標(biāo)心室率80～100次心房顫動(dòng)的復(fù)律治療指征

新發(fā)或陣發(fā)伴有血?jiǎng)恿W(xué)障礙的心房顫動(dòng)合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓急性心衰或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)，如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律心房顫動(dòng)的復(fù)律治療指征

新發(fā)或陣發(fā)伴有血?jiǎng)恿W(xué)障礙的心房顫動(dòng)緊急處理的電復(fù)律復(fù)律前準(zhǔn)備查血清電解質(zhì)，緊急復(fù)律可不等結(jié)果靜脈鎮(zhèn)靜劑，至意識(shí)朦朧狀態(tài)

推薦復(fù)律前給予胺碘酮靜脈用藥同步電復(fù)律，起始電量100~200J，一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)增加電量再次復(fù)律

電復(fù)律前后抗凝治療心房顫動(dòng)緊急處理的電復(fù)律復(fù)律前查血清電解質(zhì)，緊急復(fù)律可不等結(jié)

心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病普羅帕酮2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定

胺碘酮室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用方法同，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)首選立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。復(fù)律后患者應(yīng)接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)首選立即電轉(zhuǎn)復(fù)室性期前收縮的處理首先要明確與處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂若無(wú)血?jiǎng)訉W(xué)影響，無(wú)誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失?？煽诜?受體阻滯劑及ACEI,不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物

經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮室性期前收縮的處理首先要明確與處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素室性期前收縮的處理不伴有器質(zhì)性心臟病的不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮及靜脈應(yīng)用抗心律失常藥

室性期前收縮的處理不伴有器質(zhì)性心臟病的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述頻率超過(guò)100次/min，QRS寬度超過(guò)120ms的心動(dòng)過(guò)速

室性心動(dòng)過(guò)速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）預(yù)激綜合征伴有房顫或逆?zhèn)餍允疑纤伲娹D(zhuǎn)復(fù)）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）診治要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)與室上速鑒別，無(wú)法判斷者按室速處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述

單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速＜30″

持續(xù)性單形室速＞30″心肌缺血心力衰竭電解質(zhì)紊亂洋地黃中毒治療①基礎(chǔ)心臟及誘發(fā)因素治療糾正，心肌缺血可考慮再急診灌注及IABP②持續(xù)性可選折立即同步直流電復(fù)律③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮

單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）無(wú)器質(zhì)性心臟?。ㄌ匕l(fā)性VT)分為右室流出道（偶起源于左室流出道)發(fā)作QRS波呈左束支阻滯和電軸正?；蛴移笫姨匕l(fā)性室速發(fā)作QRS呈右束支阻滯和電軸左偏，也稱分支型室速治療①持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)②右室流出道室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；左室流出道室速，首選維拉帕米5mg稀釋，10miniv。無(wú)效10-15min后重復(fù)，總劑量≤20mg。也可使用普羅帕酮，③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）無(wú)器質(zhì)性心臟?。ㄌ匕l(fā)性VT)分多形性室性心動(dòng)過(guò)速概述及治療總原則QRS形態(tài)不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室速，頻率100~250次/min

常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速

鑒別重要

急診處理不同多形性室性心動(dòng)過(guò)速概述及治療總原則鑒別重要多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速（多見)

頻率160~250次/分，反復(fù)發(fā)作和自行終止，可蛻變?yōu)槭翌澱T因

藥物(常見）（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩心肌缺血心功能不全

也可為顱內(nèi)高壓、酗酒、甲狀腺功能低下及感染性疾病和腫瘤等特點(diǎn)

心電圖除明顯QT間期延長(zhǎng)外，可有間歇依賴現(xiàn)象，即長(zhǎng)RR間歇依賴的巨大T波或U波。RR間期越長(zhǎng)，其后的T波或U波改變?cè)矫黠@，直至激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速

獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速（多見)頻率160~2獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：發(fā)作頻繁者，1～2克稀釋后15～20min靜注；發(fā)作不頻者，0.5～1克/h持續(xù)輸注，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）心動(dòng)過(guò)緩提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素（先天性禁用）不推薦使用任何抗心律失常藥獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速的處理停用以一切可引起QT藥QT間期正常的多形室速較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見

常見于器質(zhì)性心臟病，如缺血，缺氧，急性心衰等一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澣コ∫蚝笫宜偻孕邢Ъm正病因和誘因后，若室速發(fā)作頻繁，可針對(duì)心律失常本身治療，可用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因。利多卡因以1mg/kg靜注，以后可根據(jù)情況重復(fù)，累計(jì)不超過(guò)3mg/kg。QT間期正常的多形室速較QT間期延長(zhǎng)的多形性室速多見心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速

是心臟驟停的常見形式①盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR）②立即以最大能量非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律③第二位是用藥。復(fù)律后，建立靜脈通道，考慮藥物治療。

a.至少1次電復(fù)律和2′CPR無(wú)效，靜脈應(yīng)用腎上腺素后，再次電復(fù)律。

b.對(duì)CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時(shí)，可快速靜注胺碘酮。

c.無(wú)胺碘酮藥或不適用時(shí)，可用利多卡因。

d.心臟驟停為TdP所致時(shí)，硫酸鎂iv。不推薦其他心律失常藥

e.復(fù)蘇成功，處理心臟驟停的病因及誘因。

心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速

是心臟驟停的常見形式室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)≥2次，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是其病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過(guò)度興奮是促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失常或兒茶酚胺類藥物的應(yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速/室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴發(fā)作時(shí)若血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，頻率<180次/分且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可心室臨時(shí)起搏，終止室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療抗心律失常藥物

首選胺碘酮

a.快速胺碘酮負(fù)荷，終止和預(yù)防心律失常發(fā)作。但其發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天

b.聯(lián)合使用β-受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）。

c.胺碘酮無(wú)效或不適用時(shí)可考慮利多卡因。

d.胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪?，首先減利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。

室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴的治療抗心律失常藥物緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動(dòng)過(guò)速少見。主要常見的可影響血流動(dòng)力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。有些心動(dòng)過(guò)緩（如III度房室阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生TdP，

緩慢性心律失常緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性緩慢性心律失常病因多并器質(zhì)性心臟病，如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過(guò)緩。醫(yī)源性心動(dòng)過(guò)緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用緩慢性心律失常病因緩慢性心律失常治療基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏。緩慢性心律失常治療

總結(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)重視基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的處理正確選擇和應(yīng)用抗心律失常藥物提倡使用電復(fù)律等器械治療關(guān)注安全性，權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益總結(jié)改善血流動(dòng)力學(xué)是最重要的目標(biāo)

心律失常緊急處理專家共識(shí)（2013）

吉大一院趙利華

心律失常緊急處理專家共識(shí)（2013）

吉大一院背景與目的心律失常是常見，各種疾病多種因素均可引發(fā)心律失常，也能見于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的單純心電活動(dòng)紊亂某些心律失常病情具緊迫性，需緊急處理與救治心律失常的緊急處理具有獨(dú)特性，包括基礎(chǔ)疾病的處理、誘發(fā)因素的糾正以及針對(duì)心律失常本身的治療我國(guó)心律失常緊急處理無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，各級(jí)醫(yī)院對(duì)其治療都存在一定程度的不規(guī)范、不正規(guī)現(xiàn)象。不同醫(yī)生處理水平差距很大，治療不到位和過(guò)度治療的現(xiàn)象比較普遍普及心律失常緊急處理知識(shí)，推動(dòng)心律失常緊急處理規(guī)范治療

背景與目的心律失常是常見，各種疾病多種因素均可引發(fā)心律失常，心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率

血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。所選藥物以安全為主，即使不起效，也不要加重病情或使病情復(fù)雜化。心律失常緊急處理的總體原則首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙。衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施加以控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命

對(duì)非威脅生命的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施治療與預(yù)防兼顧心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，減少?gòu)?fù)發(fā)對(duì)心律失常本身的處理。

詢問(wèn)簡(jiǎn)要病史，在血液動(dòng)力學(xué)允許的情況下快速完成心電圖記錄，終止心律失常

急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則

一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另一種靜脈抗心律失常藥物（易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時(shí)才考慮），宜采用非藥物法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等）基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)治療與預(yù)防兼顧基礎(chǔ)疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)各種心律失常的緊急處理室上性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)室性期前收縮寬QRS波心動(dòng)過(guò)速非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速加速室性自主心律多形性室性心動(dòng)過(guò)速心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速12.室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)風(fēng)暴緩慢性心律失常心律失常緊急處理專家共識(shí)各種心律失常的緊急處理室上性心動(dòng)過(guò)速心律失常緊急處理專家共識(shí)竇性心動(dòng)過(guò)速

生理性：興奮，運(yùn)動(dòng)

病理性：各種心臟病心功能不全，心肌缺血心臟外疾?。贺氀?、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足

甲亢

病因竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速：屬于廣義室上性心動(dòng)過(guò)速的范疇

診治要點(diǎn)

1、注意與室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別2、尋找竇性心動(dòng)過(guò)速病因及原因，病因治療，

單純調(diào)降低心率，可能帶來(lái)嚴(yán)重不良后果3、可使用兼顧基礎(chǔ)疾病并可減慢心率的藥物，如心肌缺

血時(shí)使用β受體阻滯劑。在無(wú)病因可查，竇性心動(dòng)過(guò)速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時(shí)，也可選用β受體阻滯劑竇性心動(dòng)過(guò)速

生理性：興奮，運(yùn)動(dòng)病理性：各種心臟病心功室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

概述

廣義的室上速

包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心

動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等狹義的室上速

主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

概述廣義的室上速室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

診治要點(diǎn)多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病人，突發(fā)突止，反復(fù)發(fā)作。心電圖多為規(guī)則的窄QRS波。鑒別

①房撲伴2:1房室傳導(dǎo)

：

注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）有助于診斷食道心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)快速A波，有利于診斷

②伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)

速，易與室速混淆。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

診治要點(diǎn)多見于無(wú)器質(zhì)性心臟病人，室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

治療要點(diǎn)一般發(fā)作的處理

刺激迷走神經(jīng)法：

藥物治療

腺苷6mg+2～5ml葡萄糖快速iv，無(wú)效數(shù)分鐘后可12mg快速iv

腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強(qiáng)的抑制作用，可出現(xiàn)竇停搏，

房室阻滯等緩慢心律失常。因持續(xù)時(shí)間短，不需特殊處理。但對(duì)

有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征者不宜選用

維拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般5mg）+20ml鹽水10min內(nèi)緩慢iv。無(wú)效15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。Valsalva法刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

治療要點(diǎn)一般發(fā)作的處理Valsa地爾硫卓

15~20mg+5ml以上的生理鹽水或葡萄糖，約3min緩慢iv

無(wú)效者15min后可重復(fù)一次。普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（一般70mg）+20ml鹽水，10min內(nèi)緩慢iv

無(wú)效者10～15min后可重復(fù)，總量不宜超過(guò)210mg胺碘酮用于上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病上述藥物存在禁忌癥時(shí)，150mg+20ml葡萄糖，10min內(nèi)iv，用后10～15min無(wú)效可重復(fù)靜注150mg。第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持

18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg其它β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無(wú)效的情況下選用

美托洛爾1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min

可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg。

西地蘭

首次劑量0.4～0.6mg+葡萄糖注射液緩慢iv；2～4小時(shí)后可

再給予0.2～0.4mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2mg。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

地爾硫卓15~20mg+5ml以上的生理鹽水或葡萄糖，約食管心房快速刺激

適用于所有室上速者，特別適用于無(wú)法用藥，有心動(dòng)過(guò)緩病史特殊情況下室上速的治療⑴伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者

首選同步直流電復(fù)律或食道調(diào)搏

藥物可選西地蘭、腺苷。無(wú)洋地黃用藥者0.4mg稀釋后緩慢iv

無(wú)效20~30min后重復(fù)，最大≤1.2mg。已口服地高辛，首劑

0.2mg，以后酌情是否再追加

⑵伴竇房結(jié)功能障礙

首先使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。應(yīng)注意藥

物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)

食管刺激效果較好。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

食管心房快速刺激室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者

鈣拮抗劑較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓用法見上述⑷孕婦

盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激

終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)

其它措施無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)，藥物選擇可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

房性心動(dòng)過(guò)速房速

器質(zhì)性心臟病,尤其心房增大時(shí)特發(fā)性房速，少見自律性增高或折返激動(dòng)藥物療效差

診治要點(diǎn)

①與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速相鑒別②部分房速因房室傳導(dǎo)比例不等，聽診有心律不齊，易誤為房顫，心電圖診斷。③短陣房速，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響，主要治療病因和誘因。④對(duì)持續(xù)房速，抗心律失常藥（洋地黃類和β受體阻滯劑，必要普羅帕酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。⑤慢性持續(xù)性房速可造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病。應(yīng)與心肌病引起的房速鑒別。⑥急性處理以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定糾正心衰為主。心律失常可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率；慎用β受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜應(yīng)用（心功能抑制）。⑦射頻消融根治，也可口服胺碘酮終止并控制發(fā)作。房性心動(dòng)過(guò)速房速器質(zhì)性心臟病,尤其心房增大時(shí)特發(fā)性房速，少分類心房纖顫（房顫）

初發(fā)性：首次發(fā)作的房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間<7天，能夠自行終止者持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天，經(jīng)過(guò)治療可以終止者永久性房顫：經(jīng)治療也不能終止診斷注意點(diǎn)

①快速房顫（室率≥150次/分）RR間期差距較小，聽診或心電圖易誤為室上速②伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室速相鑒別。房顫往往表現(xiàn)QRS寬窄形態(tài)不一③房顫可因隱匿性傳導(dǎo)出現(xiàn)較長(zhǎng)的RR間期，以夜間睡眠時(shí)常見。

若不伴有血流動(dòng)力學(xué)癥狀，其RR間期不超過(guò)5秒，無(wú)連續(xù)長(zhǎng)間歇，總體心率不十分緩慢，不應(yīng)診斷為房室傳導(dǎo)阻滯，可以觀察，不做特殊處理。心房纖顫（房顫）

初發(fā)性：首次發(fā)作的房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)心房纖顫（房顫）

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

心房顫動(dòng)急性發(fā)作期的治療目的心房纖顫（房顫）

1.防止血栓栓塞事件心房顫動(dòng)急性發(fā)作期急性期的抗凝治療心房纖顫（房顫）

預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性發(fā)作期治療的首要措施房顫急性發(fā)作需要抗凝準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動(dòng)或陣發(fā)心房顫動(dòng)）瓣膜病伴心房顫動(dòng)具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者（見表）有其他抗凝指征的房顫（如并體循環(huán)或肺栓塞、瓣膜置換術(shù)后）急性期的抗凝治療心房纖顫（房顫）

預(yù)防血栓栓塞是心房顫動(dòng)急性非瓣膜病房顫者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分）

決定抗凝治療。評(píng)分≥1分者均應(yīng)抗凝治療,≥2分者為高危患者危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭（CHF）

1分高血壓（Hypertension）1分

年齡

>75歲（Age）1分糖尿?。―M）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分表.非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素非瓣膜病房顫者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估（CHADS2評(píng)分心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素心臟復(fù)律竇性節(jié)律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物長(zhǎng)期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長(zhǎng)期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無(wú)血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無(wú)栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險(xiǎn)因素或醫(yī)有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)

常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素房顫根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝心房顫動(dòng)的心臟復(fù)律心房顫動(dòng)發(fā)作<48小時(shí)常規(guī)抗凝或食管超聲心心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：

0.1ml/10kg體重

60kg體重：0.6ml80kg體重：0.8ml心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用普通肝素：除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請(qǐng)心內(nèi)科評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）心房顫動(dòng)緊急處理血栓栓塞預(yù)防

抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4控制心房顫動(dòng)心室率房顫急性發(fā)作期控制目標(biāo)心室率80～100次/分。

①無(wú)心衰、低血壓或預(yù)激綜合征者，可選靜脈β受體阻滯

劑（美托洛爾、艾司洛爾，或非二氫吡啶類鈣離子拮抗

劑（地爾硫卓或維拉帕米）②并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥

物。注意血清電解質(zhì)，以防低血鉀致洋地黃中毒

③合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征,首選胺碘酮或β受體阻滯劑

不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑

伴心力衰竭可用洋地黃。

控制心房顫動(dòng)心室率房顫急性發(fā)作期控制目標(biāo)心室率80～100次心房顫動(dòng)的復(fù)律治療指征

新發(fā)或陣發(fā)伴有血?jiǎng)恿W(xué)障礙的心房顫動(dòng)合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓急性心衰或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間<48小時(shí)，如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律心房顫動(dòng)的復(fù)律治療指征

新發(fā)或陣發(fā)伴有血?jiǎng)恿W(xué)障礙的心房顫動(dòng)緊急處理的電復(fù)律復(fù)律前準(zhǔn)備查血清電解質(zhì)，緊急復(fù)律可不等結(jié)果靜脈鎮(zhèn)靜劑，至意識(shí)朦朧狀態(tài)

推薦復(fù)律前給予胺碘酮靜脈用藥同步電復(fù)律，起始電量100~200J，一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)增加電量再次復(fù)律

電復(fù)律前后抗凝治療心房顫動(dòng)緊急處理的電復(fù)律復(fù)律前查血清電解質(zhì)，緊急復(fù)律可不等結(jié)

心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病普羅帕酮2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定

胺碘酮室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用方法同，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。心房顫動(dòng)緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)首選立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快。復(fù)律后患者應(yīng)接受射頻消融治療

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)首選立即電轉(zhuǎn)復(fù)室性期前收縮的處理首先要明確與處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂若無(wú)血?jiǎng)訉W(xué)影響，無(wú)誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常可口服β-受體阻滯劑及ACEI,不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物

經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮室性期前收縮的處理首先要明確與處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素室性期前收縮的處理不伴有器質(zhì)性心臟病的不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服。癥狀明顯者可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮及靜脈應(yīng)用抗心律失常藥

室性期前收縮的處理不伴有器質(zhì)性心臟病的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述頻率超過(guò)100次/min，QRS寬度超過(guò)120ms的心動(dòng)過(guò)速

室性心動(dòng)過(guò)速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）預(yù)激綜合征伴有房顫或逆?zhèn)餍允疑纤伲娹D(zhuǎn)復(fù)）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）診治要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)與室上速鑒別，無(wú)法判斷者按室速處理寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述

單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速＜30″

持續(xù)性單形室速＞30″心肌缺血心力衰竭電解質(zhì)紊亂洋地黃中毒治療①基礎(chǔ)心臟及誘發(fā)因素治療糾正，心肌缺血可考慮再急診灌注及IABP②持續(xù)性可選折立即同步直流電復(fù)律③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮

單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）無(wú)器質(zhì)性心臟?。ㄌ匕l(fā)性VT)分為右室流出道（偶起源于左室流出道)發(fā)作QRS波呈左束支阻滯和電軸正常或右偏左室特發(fā)性室速發(fā)作QRS呈右束支阻滯和電軸左偏，也稱分支型室速治療①持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)②右室流出道室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因；左室流出道室速，首選維拉帕米5mg稀釋，10miniv。無(wú)效10-15min后重復(fù)，總劑量≤20mg。也可使用普羅帕酮，③終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）無(wú)器質(zhì)性心臟?。ㄌ匕l(fā)性VT)分多形性室性心動(dòng)過(guò)速概述及治療總原則QRS形態(tài)不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室速，頻率100~250次/min

常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或心室顫動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動(dòng)處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速

鑒別重要

急診處理不同多形性室性心動(dòng)過(guò)速概述及治療總原則鑒別重要多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）多形性室性心動(dòng)過(guò)速（多形室速）獲得性QT間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)室速（多見)

頻率160~250次/分，反復(fù)發(fā)作和自行終止，可蛻變?yōu)槭翌澱T因

藥物(常見）（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）心臟本身疾病如心動(dòng)過(guò)緩心肌缺血心功能不全

也可為顱內(nèi)高壓、酗酒、甲狀腺功能低下及感染性疾病和腫瘤等特點(diǎn)

心電圖除明顯