神經(jīng)病學(xué)王炅廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院內(nèi)科教研室神經(jīng)病學(xué)王炅1腦血管疾病腦血管疾病概述腦血管疾病由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。腦卒中由于急性腦循環(huán)所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。概述腦血管疾病由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。31995年腦血管疾病分類（簡(jiǎn)表）Ⅰ短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)（7）原因未明2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅲ椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅱ腦卒中Ⅳ腦血管性癡呆1．蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅴ高血壓腦病2．腦出血Ⅵ顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3．腦梗死Ⅶ顱內(nèi)血管畸形（1）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死Ⅷ腦動(dòng)脈炎（2）腦栓塞Ⅸ其他動(dòng)脈疾?。?）腔隙性梗死Ⅹ顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（4）出血性梗死Ⅺ顱外段動(dòng)脈疾?。?）無癥狀性梗死1995年腦血管疾病分類（簡(jiǎn)表）Ⅰ短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他4

腦血管應(yīng)用解剖

腦血管的特點(diǎn)腦的動(dòng)脈來自頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，兩者在腦底吻合成Willis環(huán)。行程極彎曲，是無搏動(dòng)的主要原因。腦動(dòng)脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈。腦血管應(yīng)用解剖腦血管的特點(diǎn)5Willis環(huán)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、和后交通動(dòng)脈組成；前交通動(dòng)脈溝通雙側(cè)大腦前動(dòng)脈；后交通動(dòng)脈使頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈溝通；對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。Willis環(huán)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、6Willis環(huán)示意圖組成大腦后動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈Willis環(huán)示意圖組成7腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連結(jié)，無窗孔，周圍被膠質(zhì)細(xì)胞的足板包繞，構(gòu)成血腦屏障，除在松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等處例外。腦血管變異甚多，尤其腦底動(dòng)脈環(huán)。腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。8神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件9腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，腦動(dòng)脈在腦實(shí)質(zhì)中反復(fù)分支直至毛細(xì)血管，然后逐漸匯集成靜脈。腦的深、淺靜脈先回流至硬膜竇，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈等回心。腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，腦動(dòng)脈在腦實(shí)10頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈腦的動(dòng)脈系統(tǒng)

基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈腦的動(dòng)脈系統(tǒng)

基底動(dòng)脈11腦部各動(dòng)脈分支

腦部各動(dòng)脈分支

12腦的動(dòng)脈系統(tǒng)頂枕溝為界或以小腦幕為界頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約于甲狀軟骨上緣或平對(duì)第四頸椎起自頸總動(dòng)脈。沿咽側(cè)壁上升至顱底，經(jīng)頸靜脈管至顱腔，通過海綿竇進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。腦的動(dòng)脈系統(tǒng)頂枕溝為界或以小腦幕為界13主要分支眼動(dòng)脈（供應(yīng)眼部血液）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（供應(yīng)蒼白球和內(nèi)囊后肢、大腦腳、海馬結(jié)構(gòu)、視束和外側(cè)膝狀體等處）后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主要分支14頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

的

分

支

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部頸內(nèi)動(dòng)脈的腦部頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

的

分

支

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部頸內(nèi)動(dòng)15大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈16大

腦

前

動(dòng)

脈

的

分

段

及

其

分

支額極動(dòng)脈眶額內(nèi)側(cè)動(dòng)脈胼胝體緣動(dòng)脈旁中央動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈Callosomarginalartery大

腦

前

動(dòng)

脈

的

分

段

及

其

分

支額極動(dòng)脈眶額內(nèi)17大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)18大腦前動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和額頂葉背側(cè)面上1/4部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)；深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢拖虑鹉X大腦前動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和額頂葉19大

腦

中

動(dòng)

脈

分

支眶額外側(cè)動(dòng)脈額升動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央前溝動(dòng)脈中央后溝動(dòng)脈頂后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳前動(dòng)脈顳中動(dòng)脈顳后動(dòng)脈大

腦

中

動(dòng)

脈

分

支眶額外側(cè)動(dòng)脈額升動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央20大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)21大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的前2/3，包括額葉、頂葉、顳葉和島葉；深穿支供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前2/3，殼核、蒼白球及尾狀核的血液。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的前2/3，包22腦

動(dòng)

脈

的

分

支皮質(zhì)支：營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。中央支：營養(yǎng)基底核、內(nèi)囊和間腦。腦

動(dòng)

脈

的

分

支皮質(zhì)支：營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。23行程鎖骨下動(dòng)脈第一段發(fā)出，向上穿第6~1頸椎橫突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入顱，至延髓腦橋溝處與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)行程鎖骨下動(dòng)脈第一段發(fā)出，向上穿第6~1頸椎橫突孔、寰24椎-基底動(dòng)脈的分支小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈迷路動(dòng)脈基底動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈的分支小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈迷路動(dòng)脈25椎動(dòng)脈的主要分支脊髓前、后動(dòng)脈延髓支小腦后下動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈下1/3段，供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦蚓部和小腦半球下部的血液。椎動(dòng)脈的主要分支26基底動(dòng)脈主要分支旁正中動(dòng)脈供應(yīng)腦橋基底部中線兩旁的楔形區(qū)域；短旋動(dòng)脈供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)區(qū)和小腦中、上腳；長旋動(dòng)脈如小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)腦干及小腦半球。基底動(dòng)脈主要分支27（5）大腦后動(dòng)脈：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體壓部下方進(jìn)入距狀溝分為距狀溝動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈。（5）大腦后動(dòng)脈：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體壓部下方進(jìn)28大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)29大腦后動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉和顳葉底部；深穿支供應(yīng)腦干、丘腦、海馬和膝狀體等；脈絡(luò)叢動(dòng)脈供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室的脈絡(luò)叢；大腦后動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉和顳葉底部30腦靜脈系統(tǒng)淺靜脈大腦上靜脈上矢狀竇大腦中靜脈海綿竇大腦下靜脈海綿竇

深靜脈大腦大靜脈(Galen靜脈)大腦內(nèi)靜脈基底靜脈收集大腦半球靜脈血液引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)叢和間腦的靜脈血腦靜脈系統(tǒng)淺靜脈收集大腦半球引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)31大腦淺靜脈大腦淺靜脈32神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件33基底靜脈（Rosenthal靜脈）

大腦前靜脈和大腦中深靜脈在前穿質(zhì)處合成，行向后內(nèi)，沿視束腹側(cè)，繞大腦腳，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)膝狀體之間，匯入大腦大靜脈。

基底靜脈（Rosenthal靜脈）

大腦前靜脈和大腦中深靜脈34腦血流量的調(diào)節(jié)腦質(zhì)量占體重的2%-3%；腦流量為800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%；葡萄糖和氧耗量占全身供給量的20-50%；腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；當(dāng)平均動(dòng)脈壓介于60-160mmHg之間時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)地收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用（Bayliss效應(yīng)）；高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上、下限均上移，對(duì)低血壓耐受能力減弱。腦血流量的調(diào)節(jié)腦質(zhì)量占體重的2%-3%；35腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)

腦血流量大，耗氧量多

腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

血流量分布不均灰質(zhì)>白質(zhì)不同部位組織對(duì)缺血、缺氧損害敏感性不同腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)腦血流量大，耗氧量多36

阻斷血流30秒后，腦代謝即會(huì)發(fā)生改變1分鐘后，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止

腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致供血區(qū)缺血超過5分鐘后，即可出現(xiàn)梗死腦組織對(duì)缺血、缺氧損傷非常敏感阻斷血流30秒后，腦代謝即會(huì)發(fā)生改變腦組織對(duì)缺血、缺氧損傷37血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化高血壓性動(dòng)脈硬化動(dòng)脈炎、先天性血管病心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變及血液流變學(xué)異常其他

血管外因素顱外栓子腦血管病的病因心絞痛:穩(wěn)定性

不穩(wěn)定性心肌梗塞外周動(dòng)脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死卒中和TIA血管壁病變腦血管病的病因心絞痛:心肌梗塞外周動(dòng)脈疾病:卒中和38血栓形成示意圖血栓形成39腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙、酗酒高脂血癥……積極治療原發(fā)病良好的生活方式無法干預(yù)因素高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防高血壓積極治療原發(fā)病無法干預(yù)因素40腦血管疾病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：又稱病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對(duì)沒有發(fā)生過腦血管意外的人群，預(yù)防或治療可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。腦血管疾病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：又稱病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對(duì)沒41腦血管病一級(jí)預(yù)防高血壓措施：限鹽、減少脂肪攝入、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減少飲酒、堅(jiān)持降壓治療。目標(biāo)控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或腎病者，在130/80mmHg以下。吸煙高脂血癥糖尿病心房纖顫合并高血壓、左心功能不全或年齡超過75歲：華法林；年齡不足65歲，無其他卒中危險(xiǎn)因素：阿斯匹林；其他心肌梗死、頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等。腦血管病一級(jí)預(yù)防高血壓42腦血管病的二級(jí)預(yù)防概念其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)，往往針對(duì)發(fā)生過1次或多次腦血管意外的患者，幫助其判定意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。病因預(yù)防抗血小板聚集治療抗凝治療干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作腦血管病的二級(jí)預(yù)防概念其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的43短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作定義因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。局灶性腦缺血突發(fā)、短暫供血區(qū)可逆性神經(jīng)功能缺失多在30分鐘內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘恢復(fù)完全經(jīng)常反復(fù)發(fā)作定義因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能45病因機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性病因機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性46微栓塞頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。血流動(dòng)力學(xué)改變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過90％影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)脈狹窄。微栓塞頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管47其他血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)、顱內(nèi)或鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征都可引起TIA。其他血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、各種原因所致的嚴(yán)重48微栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈微栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈49經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核無明顯狹窄經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽50微栓塞-心源性微栓塞-心源性51血流動(dòng)力學(xué)型TIA血流動(dòng)力學(xué)型TIA52臨床表現(xiàn)中老年人（50-70歲），男性較多發(fā)病突然，數(shù)分鐘達(dá)高峰一過性局限性神經(jīng)功能缺失不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作臨床表現(xiàn)中老年人（50-70歲），男性較多53不同動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA單眼一過性黑朦偏身運(yùn)動(dòng)障礙偏身感覺障礙一過性語言障礙椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復(fù)視吞咽困難和構(gòu)音不良交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和／或感覺障礙跌倒發(fā)作（Dropattack）短暫性全面性遺忘(Transientglobalamnesia,TGA)不同動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TI54不同機(jī)制TIA的鑒別多變刻板臨床特點(diǎn)較長短暫持續(xù)時(shí)間稀疏密集發(fā)作頻率微栓塞型血流動(dòng)力學(xué)型臨床類型不同機(jī)制TIA的鑒別多變刻板臨床特點(diǎn)較長短暫持續(xù)時(shí)間稀疏密集55輔助檢查血常規(guī)及生化CT、MRIDSATCDSPECT、PET輔助檢查血常規(guī)及生化56主要依據(jù)病史。頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24h；大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。

診斷主要依據(jù)病史。診斷57鑒別診斷局灶性癲癇復(fù)雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征嚴(yán)重心律失常腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓鑒別診斷局灶性癲癇58

主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動(dòng)而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。鑒別診斷鑒別診斷59診斷思路是否TIA?假性TIA?No哪個(gè)血管系統(tǒng)TIA?YES病因機(jī)制分類TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估診斷思路是否TIA?假性TIA?No哪個(gè)血管系統(tǒng)TIA?YE60治療病因治療藥物治療手術(shù)治療消除病因防治梗死減少復(fù)發(fā)治療目的治療病因治療消除病因防治梗死減少復(fù)發(fā)治療目的61

最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。

預(yù)防性藥物治療

(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫等。

(2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。

手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。62預(yù)后如未經(jīng)治療或治療無效的病例1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解1年內(nèi)卒中的危險(xiǎn)超過10%TIA患者的預(yù)適應(yīng)預(yù)后如未經(jīng)治療或治療無效的病例63腦梗死腦梗死定義各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。最常見病因腦血栓形成（動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎）；腦栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性腦梗死（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子）不同類型腦梗死的治療和預(yù)防基本原則是一致的。

定義各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性65血小板聚集血栓形成腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)動(dòng)脈閉塞腦梗死

病因與發(fā)病機(jī)理血小板聚集腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙動(dòng)脈閉塞病因與發(fā)病機(jī)理66急性期腦血栓形成恢復(fù)期病理超早期-急性期-壞死期-軟化期-恢復(fù)期急性期腦血栓形成恢復(fù)期病理超早期-急性期-壞死期-67中心壞死區(qū)缺血半暗帶嚴(yán)重的完全性缺血腦細(xì)胞死亡急性腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)--部分血液供給尚有大量存活神經(jīng)元暫時(shí)失去功能病理生理中心缺血半暗帶嚴(yán)重的完全性缺血急性腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)--部分68再灌注血流迅速恢復(fù)—神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能血流恢復(fù)超過時(shí)限—再灌注損傷腦動(dòng)脈閉塞后血流再通存在一個(gè)有效時(shí)間再灌注時(shí)間窗中心壞死區(qū)缺血半暗帶病理生理再灌注血流迅速恢復(fù)—神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能血流恢復(fù)超過時(shí)限69臨床表現(xiàn)安靜或睡眠中發(fā)病部分有TIA前驅(qū)癥狀受累血管不同，臨床表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)安靜或睡眠中發(fā)病70頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈癥狀

單眼一過性失明，偶為永久性失明；大腦中動(dòng)脈癥狀

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲；大腦前動(dòng)脈癥狀

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈癥狀單眼一過性失明，偶為永久性失71大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與偏癱偏身感覺障礙偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與偏癱72大腦中動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)皮質(zhì)支閉塞偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，下肢和足受累較輕，意識(shí)水平不受影響。深穿支閉塞更為常見，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，可伴有偏盲，失語等。大腦中動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)皮質(zhì)支閉塞偏癱及偏身感覺障礙以面部及上73大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)下肢癱尿潴留淡漠、緘默強(qiáng)握、吸吮反射對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)下肢癱74大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)同向偏盲皮質(zhì)盲失認(rèn)丘腦綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)同向偏盲75椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征中腦橋腦延髓小腦基底動(dòng)脈尖綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征中腦76腦梗死-早期診斷發(fā)病24小時(shí)發(fā)病4天腦梗死-早期診斷發(fā)病24小時(shí)發(fā)病4天77CTCT與MRI比較CTCT與M78超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）79卒中樣起病局限性神經(jīng)功能缺失癥狀維持24小時(shí)以上神經(jīng)科體征和癥狀可用某一血管閉塞綜合征解釋CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶腦血栓形成的診斷卒中樣起病腦血栓形成的診斷80治療原則超早期治療個(gè)體化治療防治并發(fā)癥整體化治療腦血栓形成的治療治療原則腦血栓形成的治療81對(duì)癥治療收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg；平均動(dòng)脈壓>130mmHg——降壓治療保持呼吸道通暢，防治肺炎等感染減輕腦水腫預(yù)防深靜脈血栓電解質(zhì)、血糖心臟癲癇、抑郁或焦慮對(duì)癥治療收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg；平均82超早期溶栓治療-嚴(yán)格把握時(shí)間窗

治療目的溶解血栓迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷常用藥物尿激酶rt-PA（重組性組織型纖溶酶原激活劑）超早期溶栓治療-嚴(yán)格把握時(shí)間窗 83尿激酶治療時(shí)間窗略長，一般為6小時(shí)價(jià)格低廉rtPA（重組組織型纖溶酶原激活物）治療時(shí)間窗：美國3小時(shí)，歐洲3-6小時(shí)價(jià)格昂貴臨床上可根據(jù)功能性MR檢查的結(jié)果彌散和灌注相的不匹配提示半暗帶范圍范圍越大，越支持溶栓治療尿激酶84神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件85

治療前

治療后治療前治療后86抗血小板聚集治療腦保護(hù)劑治療阻止急性腦梗死造成的半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷抗凝治療降纖治療外科治療康復(fù)治療二級(jí)預(yù)防抗血小板聚集治療871950年起源于愛爾蘭，70年代在美國興起醫(yī)療管理模式核心工作人員包括神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師、心理治療師和社會(huì)工作者卒中單元（

Strokenit）1950年起源于愛爾蘭，70年代在美國興起卒中單元（Str88腦栓塞腦栓塞定義各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙約占腦梗死的15%定義各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈90栓子來源心源性

最常見，占60-75%，慢性心房纖顫、風(fēng)心病、心梗等非心源性

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓、氣栓、血管內(nèi)治療等來源不明

約占30%栓子來源91病理腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%如不消除栓子來源，腦栓塞可反復(fù)發(fā)生常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈多見合并出血性梗死發(fā)生率約30%病理腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%92臨床表現(xiàn)青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分達(dá)到高峰約4/5發(fā)生于前循環(huán)臨床表現(xiàn)青壯年多見93治療防治嚴(yán)重腦水腫和腦疝抗凝治療治療防治嚴(yán)重腦水腫和腦疝94腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死缺血性微梗死大腦半球深部白質(zhì)腦干腦組織缺血、壞死、液化吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙約占腦梗死的20%定義缺血性微梗死定義96病因及發(fā)病機(jī)制*血管壁病變高血壓小動(dòng)脈脂質(zhì)透明變性*動(dòng)脈粥樣硬化小血栓阻塞深穿支*血流動(dòng)力學(xué)改變血壓突然下降*各種類型小栓子紅細(xì)胞、纖維蛋白、膽固醇、空氣*血液成分改變紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高凝狀態(tài)高血壓小動(dòng)脈病變病因及發(fā)病機(jī)制*血管壁病變*各種類型小栓子高血壓97

病灶不規(guī)則直徑3-4mm血管直徑100-200m深穿支豆紋動(dòng)脈、丘腦深穿動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁正中支分布

基底節(jié)、放射冠、丘腦、腦干血管病變透明變性、玻璃樣脂肪變、小動(dòng)脈壞死、血管壁壞死病理病灶不規(guī)則直徑3-4mm病理98病理病理99腔隙狀態(tài)（lacunarstate）病理腔隙狀態(tài)病理100

中老年，男性較多，常伴有高血壓多為急性起病臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)中老年，男性較多，常伴有高血壓臨床表現(xiàn)101臨床表現(xiàn)分型純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)

共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotorstroke,SMS)臨床表現(xiàn)分型純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhe102純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱

(puremotorhemiparesis,PMH)內(nèi)囊后肢、腦橋基底、大腦腳最常見可合并眼球運(yùn)動(dòng)障礙純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱

(puremotorhemipar103純感覺性卒中

(puresensorystroke,PSS)

丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部多為主觀感覺體驗(yàn)關(guān)節(jié)位置覺、震顫覺多保存純感覺性卒中

(puresensorystroke,104共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱

(ataxic-hemiparesis,AH)放射冠和半卵圓中心、內(nèi)囊后肢、丘腦、橋腦基底部下肢重，上肢輕共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱

(ataxic-hemiparesis105構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,CHS)橋腦基底部、內(nèi)囊膝部可有吞咽困難構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clum106感覺運(yùn)動(dòng)性卒中

(sensorimotorstroke,SMS)丘腦腹后核及臨近的內(nèi)囊后肢偏身感覺障礙起病感覺運(yùn)動(dòng)性卒中

(sensorimotorstroke107CTMRI其他輔助檢查輔助檢查108右側(cè)肢體失靈3天右側(cè)肢體失靈3天109左側(cè)偏癱半天左側(cè)偏癱半天110

病史、高血壓史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查鑒別其他非梗死性腔隙病變

診斷及鑒別診斷 診斷及鑒別診斷111有效控制高血壓抗凝、抗血小板效果不確定鈣離子拮抗劑神經(jīng)保護(hù)劑控制糖尿病、高脂血癥等治療有效控制高血壓治療112腦出血腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。114病因高血壓伴發(fā)小動(dòng)脈病變其它原因血管結(jié)構(gòu)改變—?jiǎng)用}粥樣硬化、淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管炎等血液成分改變—血液病、抗凝溶栓藥物等其他—腫瘤、感染等病因高血壓伴發(fā)小動(dòng)脈病變115高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制長期高血壓

→形成微小動(dòng)脈瘤

→小動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性

急性高血壓→血壓突然升高↓誘因（情緒激動(dòng)、體力過度）

腦出血高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制長期高血壓→形成微小動(dòng)脈瘤116

病理

內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。

所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時(shí)，可致腦疝形成。病理117臨床表現(xiàn)高血壓病史的50歲以上中老年人，男性略多寒冷季節(jié)多發(fā)多在情緒激動(dòng)、活動(dòng)時(shí)發(fā)病頭痛、嘔吐，血壓升高臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰臨床表現(xiàn)高血壓病史的50歲以上中老年人，男性略多118

臨床表現(xiàn)

內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血

1.殼核多屬外側(cè)型病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。

2.丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型)

“三偏征”，失語，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。

臨床表現(xiàn)119腦橋出血

基底動(dòng)脈腦橋支

大量--昏迷、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、迅速死亡小量--交叉性癱瘓中腦出血

大量--昏迷、四肢癱等小量--Weber綜合征小腦出血

小腦齒狀核動(dòng)脈

眩暈、惡心嘔吐、枕部頭痛、平衡障礙等，無肢體癱暴發(fā)型突然昏迷，迅速死亡，死于枕大孔疝。腦橋出血基底動(dòng)脈腦橋支120腦葉出血

動(dòng)靜脈畸形、淀粉樣變性、腫瘤頂葉最常見

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作額葉--淡漠、尿失禁、失語、偏癱顳葉--失語、精神癥狀枕葉--對(duì)側(cè)同向偏盲頂葉--空間結(jié)構(gòu)障礙、偏身感覺障礙腦室出血

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈、室管膜下動(dòng)脈

頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無局限性體征大量出血危重，迅速死亡腦葉出血?jiǎng)屿o脈畸形、淀粉樣變性、腫瘤121并發(fā)癥消化道出血

丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂，導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致腦-心綜合征

多與丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機(jī)能增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)呼吸道不暢、肺炎其它：褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、尿路感染等并發(fā)癥消化道出血122腦出血腦出血123腦出血腦出血124腦出血發(fā)病半天發(fā)病1.5月腦出血發(fā)病半天發(fā)病1.5月125腦出血發(fā)病24小時(shí)發(fā)病后5周腦出血發(fā)病24小時(shí)發(fā)病后5周126診斷和鑒別診斷

1.診斷

凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MRＩ檢查可提供直接依據(jù)。

2.鑒別

與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。診斷和鑒別診斷127治療內(nèi)科治療

原則是防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫，維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。一般治療

*安靜臥床，生命體征監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢。*水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)熱量補(bǔ)充。治療內(nèi)科治療原則是防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫128控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓

20%甘露醇、利尿劑、10%甘油激素頭部降溫調(diào)整血壓止血藥物不常規(guī)使用治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓治療129防治并發(fā)癥感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉癇性發(fā)作中樞性高熱下肢深靜脈血栓形成防治并發(fā)癥感染130手術(shù)治療適應(yīng)證出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高伴腦干受壓體征；小腦半球出血>10ml，蚓部出血>6ml，血腫破入第四腦室，腦干受壓或急性梗阻性腦積水；腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；腦葉血管畸形出血，占位效應(yīng)明顯。手術(shù)治療適應(yīng)證131預(yù)后影響預(yù)后的因素有血腫大小、部位并發(fā)癥情況年齡心腎功能等全身情況預(yù)后影響預(yù)后的因素有132蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血定義腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。自發(fā)性繼發(fā)性外傷性占急性腦卒中的10%，占出血性卒中的20%定義腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直134病因先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤，最常見高血壓動(dòng)脈硬化→梭形動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形，青年人常見腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。┢渌貉装Y、腫瘤、血液病等病因先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤，最常見135常見動(dòng)脈瘤部位常見動(dòng)脈瘤部位136病理絕大部分先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈及分叉部40%大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈30%大腦中動(dòng)脈及分支20%椎基底動(dòng)脈及分支10%病理絕大部分先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)137腦脊液循環(huán)通路腦脊液循環(huán)通路138病理生理改變顱腔內(nèi)容物增加，顱內(nèi)壓增高；腦血流量急劇下降，意識(shí)喪失；阻塞性腦積水，CSF回流受阻；交通性腦積水，血紅蛋白和含鐵血黃素沉積；釋放炎性物質(zhì)，化學(xué)性腦膜炎；下丘腦功能紊亂；血管活性物質(zhì)釋放，腦血管痙攣病理生理改變顱腔內(nèi)容物增加，顱內(nèi)壓增高；139臨床表現(xiàn)粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40-60歲動(dòng)靜脈畸形常在10-40歲發(fā)病，男>女先驅(qū)癥狀

后交通動(dòng)脈瘤—?jiǎng)友凵窠?jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤—Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤—額葉精神癥狀大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤—偏癱、偏身感覺障礙椎-基底動(dòng)脈—顱神經(jīng)腦血管畸形—癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40-60歲140典型臨床表現(xiàn)激動(dòng)、用力、排便等誘因突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征。新發(fā)生頭痛，“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重頭痛”可伴隨短暫意識(shí)障礙、頸背部疼痛等。重者可突發(fā)昏迷，甚至迅速死亡。部分眼底檢查可見玻璃體下出血，眼底水腫。少數(shù)可見局限性神經(jīng)科體征、癲癇發(fā)作和精神癥狀。典型臨床表現(xiàn)激動(dòng)、用力、排便等誘因141神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件142常見并發(fā)癥再出血?jiǎng)用}瘤破裂，死亡率高腦血管痙攣可繼發(fā)腦梗死，意識(shí)障礙、局限神經(jīng)體征腦積水嗜睡、眼球活動(dòng)障礙、昏迷擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血其它：抽搐

系統(tǒng)性并發(fā)癥（心律失常、低鈉血癥等）常見并發(fā)癥再出血?jiǎng)用}瘤破裂，死亡率高143輔助檢查CSF檢查--均勻一致血性腦脊液數(shù)字減影MRI和MRA經(jīng)顱多普勒實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查CSF檢查--均勻一致血性腦脊液144早9點(diǎn)時(shí)被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清早9點(diǎn)時(shí)被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清145頭痛，繼而呼吸停止半小時(shí)頭痛，繼而呼吸停止半小時(shí)146神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件147

診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血，證實(shí)臨床診斷診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性148鑒別診斷

鑒別診斷 149治療治療原則控制繼續(xù)出血防止遲發(fā)性腦血管痙攣祛除病因和防止復(fù)發(fā)治療治療原則150內(nèi)科處理一般處理生命體征監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床，止疼、鎮(zhèn)靜、通便、營養(yǎng)支持降顱壓治療甘露醇、速尿防治再出血抗纖溶藥物6-氨基乙酸等防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道阻滯劑，如尼莫地平腦脊液置換內(nèi)科處理一般處理生命體征監(jiān)測(cè)、絕對(duì)臥床，止疼、鎮(zhèn)靜、通便、151手術(shù)治療手術(shù)治療152預(yù)后再出血遲發(fā)性血管痙攣是動(dòng)脈瘤性SAH急性期主要死亡和致殘?jiān)蝾A(yù)后再出血153神經(jīng)病學(xué)王炅廣州醫(yī)學(xué)院附屬武警醫(yī)院內(nèi)科教研室神經(jīng)病學(xué)王炅154腦血管疾病腦血管疾病概述腦血管疾病由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。腦卒中由于急性腦循環(huán)所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或稱急性腦血管病事件。概述腦血管疾病由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。1561995年腦血管疾病分類（簡(jiǎn)表）Ⅰ短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)（7）原因未明2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅲ椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅱ腦卒中Ⅳ腦血管性癡呆1．蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅴ高血壓腦病2．腦出血Ⅵ顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3．腦梗死Ⅶ顱內(nèi)血管畸形（1）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死Ⅷ腦動(dòng)脈炎（2）腦栓塞Ⅸ其他動(dòng)脈疾?。?）腔隙性梗死Ⅹ顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（4）出血性梗死Ⅺ顱外段動(dòng)脈疾?。?）無癥狀性梗死1995年腦血管疾病分類（簡(jiǎn)表）Ⅰ短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他157

腦血管應(yīng)用解剖

腦血管的特點(diǎn)腦的動(dòng)脈來自頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，兩者在腦底吻合成Willis環(huán)。行程極彎曲，是無搏動(dòng)的主要原因。腦動(dòng)脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈。腦血管應(yīng)用解剖腦血管的特點(diǎn)158Willis環(huán)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、和后交通動(dòng)脈組成；前交通動(dòng)脈溝通雙側(cè)大腦前動(dòng)脈；后交通動(dòng)脈使頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈溝通；對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)有重要的調(diào)節(jié)和代償作用。Willis環(huán)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、159Willis環(huán)示意圖組成大腦后動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈Willis環(huán)示意圖組成160腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連結(jié)，無窗孔，周圍被膠質(zhì)細(xì)胞的足板包繞，構(gòu)成血腦屏障，除在松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等處例外。腦血管變異甚多，尤其腦底動(dòng)脈環(huán)。腦的靜脈和硬腦膜竇無靜脈瓣。161神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件162腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，腦動(dòng)脈在腦實(shí)質(zhì)中反復(fù)分支直至毛細(xì)血管，然后逐漸匯集成靜脈。腦的深、淺靜脈先回流至硬膜竇，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈等回心。腦的血液供應(yīng)來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，腦動(dòng)脈在腦實(shí)163頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈腦的動(dòng)脈系統(tǒng)

基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈腦的動(dòng)脈系統(tǒng)

基底動(dòng)脈164腦部各動(dòng)脈分支

腦部各動(dòng)脈分支

165腦的動(dòng)脈系統(tǒng)頂枕溝為界或以小腦幕為界頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約于甲狀軟骨上緣或平對(duì)第四頸椎起自頸總動(dòng)脈。沿咽側(cè)壁上升至顱底，經(jīng)頸靜脈管至顱腔，通過海綿竇進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。腦的動(dòng)脈系統(tǒng)頂枕溝為界或以小腦幕為界166主要分支眼動(dòng)脈（供應(yīng)眼部血液）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（供應(yīng)蒼白球和內(nèi)囊后肢、大腦腳、海馬結(jié)構(gòu)、視束和外側(cè)膝狀體等處）后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主要分支167頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

的

分

支

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部頸內(nèi)動(dòng)脈的腦部頸

內(nèi)

動(dòng)

脈

的

分

支

眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部頸內(nèi)動(dòng)168大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈169大

腦

前

動(dòng)

脈

的

分

段

及

其

分

支額極動(dòng)脈眶額內(nèi)側(cè)動(dòng)脈胼胝體緣動(dòng)脈旁中央動(dòng)脈楔前動(dòng)脈胼周動(dòng)脈Callosomarginalartery大

腦

前

動(dòng)

脈

的

分

段

及

其

分

支額極動(dòng)脈眶額內(nèi)170大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)171大腦前動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和額頂葉背側(cè)面上1/4部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)；深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核、豆?fàn)詈饲安亢拖虑鹉X大腦前動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4和額頂葉172大

腦

中

動(dòng)

脈

分

支眶額外側(cè)動(dòng)脈額升動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央前溝動(dòng)脈中央后溝動(dòng)脈頂后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳前動(dòng)脈顳中動(dòng)脈顳后動(dòng)脈大

腦

中

動(dòng)

脈

分

支眶額外側(cè)動(dòng)脈額升動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央173大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)174大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的前2/3，包括額葉、頂葉、顳葉和島葉；深穿支供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前2/3，殼核、蒼白球及尾狀核的血液。大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面的前2/3，包175腦

動(dòng)

脈

的

分

支皮質(zhì)支：營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。中央支：營養(yǎng)基底核、內(nèi)囊和間腦。腦

動(dòng)

脈

的

分

支皮質(zhì)支：營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。176行程鎖骨下動(dòng)脈第一段發(fā)出，向上穿第6~1頸椎橫突孔、寰枕后膜和枕骨大孔入顱，至延髓腦橋溝處與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈。

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)行程鎖骨下動(dòng)脈第一段發(fā)出，向上穿第6~1頸椎橫突孔、寰177椎-基底動(dòng)脈的分支小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈迷路動(dòng)脈基底動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈的分支小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈迷路動(dòng)脈178椎動(dòng)脈的主要分支脊髓前、后動(dòng)脈延髓支小腦后下動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈下1/3段，供應(yīng)延髓背外側(cè)、小腦蚓部和小腦半球下部的血液。椎動(dòng)脈的主要分支179基底動(dòng)脈主要分支旁正中動(dòng)脈供應(yīng)腦橋基底部中線兩旁的楔形區(qū)域；短旋動(dòng)脈供應(yīng)腦橋基底部外側(cè)區(qū)和小腦中、上腳；長旋動(dòng)脈如小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈，供應(yīng)腦干及小腦半球?；讋?dòng)脈主要分支180（5）大腦后動(dòng)脈：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體壓部下方進(jìn)入距狀溝分為距狀溝動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈。（5）大腦后動(dòng)脈：繞大腦腳后行跨至小腦幕上經(jīng)胼胝體壓部下方進(jìn)181大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的斷層表現(xiàn)182大腦后動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉和顳葉底部；深穿支供應(yīng)腦干、丘腦、海馬和膝狀體等；脈絡(luò)叢動(dòng)脈供應(yīng)第三腦室和側(cè)腦室的脈絡(luò)叢；大腦后動(dòng)脈供血區(qū)皮層支供應(yīng)大腦半球后部包括枕葉和顳葉底部183腦靜脈系統(tǒng)淺靜脈大腦上靜脈上矢狀竇大腦中靜脈海綿竇大腦下靜脈海綿竇

深靜脈大腦大靜脈(Galen靜脈)大腦內(nèi)靜脈基底靜脈收集大腦半球靜脈血液引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)叢和間腦的靜脈血腦靜脈系統(tǒng)淺靜脈收集大腦半球引流大腦半球深部結(jié)構(gòu)、腦室脈絡(luò)184大腦淺靜脈大腦淺靜脈185神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件186基底靜脈（Rosenthal靜脈）

大腦前靜脈和大腦中深靜脈在前穿質(zhì)處合成，行向后內(nèi)，沿視束腹側(cè)，繞大腦腳，經(jīng)內(nèi)、外側(cè)膝狀體之間，匯入大腦大靜脈。

基底靜脈（Rosenthal靜脈）

大腦前靜脈和大腦中深靜脈187腦血流量的調(diào)節(jié)腦質(zhì)量占體重的2%-3%；腦流量為800-1000ml/min，占每分心搏出量的20%；葡萄糖和氧耗量占全身供給量的20-50%；腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；當(dāng)平均動(dòng)脈壓介于60-160mmHg之間時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)地收縮或舒張，從而維持腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用（Bayliss效應(yīng)）；高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上、下限均上移，對(duì)低血壓耐受能力減弱。腦血流量的調(diào)節(jié)腦質(zhì)量占體重的2%-3%；188腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)

腦血流量大，耗氧量多

腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制

血流量分布不均灰質(zhì)>白質(zhì)不同部位組織對(duì)缺血、缺氧損害敏感性不同腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)腦血流量大，耗氧量多189

阻斷血流30秒后，腦代謝即會(huì)發(fā)生改變1分鐘后，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止

腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致供血區(qū)缺血超過5分鐘后，即可出現(xiàn)梗死腦組織對(duì)缺血、缺氧損傷非常敏感阻斷血流30秒后，腦代謝即會(huì)發(fā)生改變腦組織對(duì)缺血、缺氧損傷190血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化高血壓性動(dòng)脈硬化動(dòng)脈炎、先天性血管病心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變及血液流變學(xué)異常其他

血管外因素顱外栓子腦血管病的病因心絞痛:穩(wěn)定性

不穩(wěn)定性心肌梗塞外周動(dòng)脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死卒中和TIA血管壁病變腦血管病的病因心絞痛:心肌梗塞外周動(dòng)脈疾病:卒中和191血栓形成示意圖血栓形成192腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙、酗酒高脂血癥……積極治療原發(fā)病良好的生活方式無法干預(yù)因素高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防高血壓積極治療原發(fā)病無法干預(yù)因素193腦血管疾病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：又稱病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對(duì)沒有發(fā)生過腦血管意外的人群，預(yù)防或治療可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。腦血管疾病的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：又稱病因性預(yù)防或根本性預(yù)防，針對(duì)沒194腦血管病一級(jí)預(yù)防高血壓措施：限鹽、減少脂肪攝入、減輕體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減少飲酒、堅(jiān)持降壓治療。目標(biāo)控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或腎病者，在130/80mmHg以下。吸煙高脂血癥糖尿病心房纖顫合并高血壓、左心功能不全或年齡超過75歲：華法林；年齡不足65歲，無其他卒中危險(xiǎn)因素：阿斯匹林；其他心肌梗死、頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等。腦血管病一級(jí)預(yù)防高血壓195腦血管病的二級(jí)預(yù)防概念其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)，往往針對(duì)發(fā)生過1次或多次腦血管意外的患者，幫助其判定意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。病因預(yù)防抗血小板聚集治療抗凝治療干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作腦血管病的二級(jí)預(yù)防概念其目的是預(yù)防或降低再次發(fā)生腦卒中的196短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作定義因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。局灶性腦缺血突發(fā)、短暫供血區(qū)可逆性神經(jīng)功能缺失多在30分鐘內(nèi)緩解，最長不超過24小時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘恢復(fù)完全經(jīng)常反復(fù)發(fā)作定義因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能198病因機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性病因機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性199微栓塞頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。血流動(dòng)力學(xué)改變頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過90％影響腦血流量，休克、心律失常等引起血壓突然降低時(shí)，發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作，尤以椎一基底動(dòng)脈狹窄。微栓塞頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管200其他血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、各種原因所致的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)、顱內(nèi)或鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征都可引起TIA。其他血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、各種原因所致的嚴(yán)重201微栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈微栓塞：動(dòng)脈-動(dòng)脈202經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核無明顯狹窄經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽203微栓塞-心源性微栓塞-心源性204血流動(dòng)力學(xué)型TIA血流動(dòng)力學(xué)型TIA205臨床表現(xiàn)中老年人（50-70歲），男性較多發(fā)病突然，數(shù)分鐘達(dá)高峰一過性局限性神經(jīng)功能缺失不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作臨床表現(xiàn)中老年人（50-70歲），男性較多206不同動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA單眼一過性黑朦偏身運(yùn)動(dòng)障礙偏身感覺障礙一過性語言障礙椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈平衡障礙復(fù)視吞咽困難和構(gòu)音不良交叉性運(yùn)動(dòng)障礙和／或感覺障礙跌倒發(fā)作（Dropattack）短暫性全面性遺忘(Transientglobalamnesia,TGA)不同動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TI207不同機(jī)制TIA的鑒別多變刻板臨床特點(diǎn)較長短暫持續(xù)時(shí)間稀疏密集發(fā)作頻率微栓塞型血流動(dòng)力學(xué)型臨床類型不同機(jī)制TIA的鑒別多變刻板臨床特點(diǎn)較長短暫持續(xù)時(shí)間稀疏密集208輔助檢查血常規(guī)及生化CT、MRIDSATCDSPECT、PET輔助檢查血常規(guī)及生化209主要依據(jù)病史。頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24h；大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦梗死或其他腦病損傷。正電子發(fā)射腦斷層掃描(PET)和經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考。

診斷主要依據(jù)病史。診斷210鑒別診斷局灶性癲癇復(fù)雜性偏頭痛暈厥美尼爾綜合征嚴(yán)重心律失常腦腫瘤硬膜下血腫低血糖低血壓鑒別診斷局灶性癲癇211

主要與局限性癲癇病有鑒別。大多數(shù)局限性癲癇繼發(fā)于腦部病變，其發(fā)作常有肢體抽動(dòng)而非癱瘓，視幻覺而非視力喪失，在幾分鐘內(nèi)逐漸進(jìn)展。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，特殊檢查可發(fā)現(xiàn)腦的病灶。鑒別診斷鑒別診斷212診斷思路是否TIA?假性TIA?No哪個(gè)血管系統(tǒng)TIA?YES病因機(jī)制分類TIA危險(xiǎn)因素評(píng)估診斷思路是否TIA?假性TIA?No哪個(gè)血管系統(tǒng)TIA?YE213治療病因治療藥物治療手術(shù)治療消除病因防治梗死減少復(fù)發(fā)治療目的治療病因治療消除病因防治梗死減少復(fù)發(fā)治療目的214

最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。

預(yù)防性藥物治療

(1)抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫等。

(2)抗凝藥物：肝素100mg，低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。

手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。215預(yù)后如未經(jīng)治療或治療無效的病例1/3發(fā)展為腦梗死1/3繼續(xù)發(fā)作1/3自行緩解1年內(nèi)卒中的危險(xiǎn)超過10%TIA患者的預(yù)適應(yīng)預(yù)后如未經(jīng)治療或治療無效的病例216腦梗死腦梗死定義各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。最常見病因腦血栓形成（動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎）；腦栓塞（心源性和非心源性栓子）；腔隙性腦梗死（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子）不同類型腦梗死的治療和預(yù)防基本原則是一致的。

定義各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性218血小板聚集血栓形成腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高

動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)動(dòng)脈閉塞腦梗死

病因與發(fā)病機(jī)理血小板聚集腦動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙動(dòng)脈閉塞病因與發(fā)病機(jī)理219急性期腦血栓形成恢復(fù)期病理超早期-急性期-壞死期-軟化期-恢復(fù)期急性期腦血栓形成恢復(fù)期病理超早期-急性期-壞死期-220中心壞死區(qū)缺血半暗帶嚴(yán)重的完全性缺血腦細(xì)胞死亡急性腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)--部分血液供給尚有大量存活神經(jīng)元暫時(shí)失去功能病理生理中心缺血半暗帶嚴(yán)重的完全性缺血急性腦梗死病灶側(cè)支循環(huán)--部分221再灌注血流迅速恢復(fù)—神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能血流恢復(fù)超過時(shí)限—再灌注損傷腦動(dòng)脈閉塞后血流再通存在一個(gè)有效時(shí)間再灌注時(shí)間窗中心壞死區(qū)缺血半暗帶病理生理再灌注血流迅速恢復(fù)—神經(jīng)元存活并恢復(fù)功能血流恢復(fù)超過時(shí)限222臨床表現(xiàn)安靜或睡眠中發(fā)病部分有TIA前驅(qū)癥狀受累血管不同，臨床表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)安靜或睡眠中發(fā)病223頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈癥狀

單眼一過性失明，偶為永久性失明；大腦中動(dòng)脈癥狀

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲；大腦前動(dòng)脈癥狀

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼動(dòng)脈癥狀單眼一過性失明，偶為永久性失224大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與偏癱偏身感覺障礙偏盲優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)中樞性面舌癱與偏癱225大腦中動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)皮質(zhì)支閉塞偏癱及偏身感覺障礙以面部及上肢為重，下肢和足受累較輕，意識(shí)水平不受影響。深穿支閉塞更為常見，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，可伴有偏盲，失語等。大腦中動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)皮質(zhì)支閉塞偏癱及偏身感覺障礙以面部及上226大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)下肢癱尿潴留淡漠、緘默強(qiáng)握、吸吮反射對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)下肢癱227大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)同向偏盲皮質(zhì)盲失認(rèn)丘腦綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征對(duì)側(cè)同向偏盲228椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征中腦橋腦延髓小腦基底動(dòng)脈尖綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征中腦229腦梗死-早期診斷發(fā)病24小時(shí)發(fā)病4天腦梗死-早期診斷發(fā)病24小時(shí)發(fā)病4天230CTCT與MRI比較CTCT與M231超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）232卒中樣起病局限性神經(jīng)功能缺失癥狀維持24小時(shí)以上神經(jīng)科體征和癥狀可用某一血管閉塞綜合征解釋CT或MRI發(fā)現(xiàn)病灶腦血栓形成的診斷卒中樣起病腦血栓形成的診斷233治療原則超早期治療個(gè)體化治療防治并發(fā)癥整體化治療腦血栓形成的治療治療原則腦血栓形成的治療234對(duì)癥治療收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg；平均動(dòng)脈壓>130mmHg——降壓治療保持呼吸道通暢，防治肺炎等感染減輕腦水腫預(yù)防深靜脈血栓電解質(zhì)、血糖心臟癲癇、抑郁或焦慮對(duì)癥治療收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg；平均235超早期溶栓治療-嚴(yán)格把握時(shí)間窗

治療目的溶解血栓迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷常用藥物尿激酶rt-PA（重組性組織型纖溶酶原激活劑）超早期溶栓治療-嚴(yán)格把握時(shí)間窗 236尿激酶治療時(shí)間窗略長，一般為6小時(shí)價(jià)格低廉rtPA（重組組織型纖溶酶原激活物）治療時(shí)間窗：美國3小時(shí)，歐洲3-6小時(shí)價(jià)格昂貴臨床上可根據(jù)功能性MR檢查的結(jié)果彌散和灌注相的不匹配提示半暗帶范圍范圍越大，越支持溶栓治療尿激酶237神經(jīng)病學(xué)講稿第五講課件238

治療前

治療后治療前治療后239抗血小板聚集治療腦保護(hù)劑治療阻止急性腦梗死造成的半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷抗凝治療降纖治療外科治療康復(fù)治療二級(jí)預(yù)防抗血小板聚集治療2401950年起源于愛爾蘭，70年代在美國興起醫(yī)療管理模式核心工作人員包括神經(jīng)科醫(yī)生、經(jīng)過卒中培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師、心理治療師和社會(huì)工作者卒中單元（

Strokenit）1950年起源于愛爾蘭，70年代在美國興起卒中單元（Str241腦栓塞腦栓塞定義各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙約占腦梗死的15%定義各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈243栓子來源心源性

最常見，占60-75%，慢性心房纖顫、風(fēng)心病、心梗等非心源性

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓、氣栓、血管內(nèi)治療等來源不明

約占30%栓子來源244病理腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%如不消除栓子來源，腦栓塞可反復(fù)發(fā)生常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，大腦中動(dòng)脈多見合并出血性梗死發(fā)生率約30%病理腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%245臨床表現(xiàn)青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分達(dá)到高峰約4/5發(fā)生于前循環(huán)臨床表現(xiàn)青壯年多見246治療防治嚴(yán)重腦水腫和腦疝抗凝治療治療防治嚴(yán)重腦水腫和腦疝247腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死缺血性微梗死大腦半球深部白質(zhì)腦干腦組織缺血、壞死、液化吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙約占腦梗死的20%定義缺血性微梗死定義249病因及發(fā)病機(jī)制*血管壁病變高血壓小動(dòng)脈脂質(zhì)透明變性*動(dòng)脈粥樣硬化小血栓阻塞深穿支*血流動(dòng)力學(xué)改變血壓突然下降*各種類型小栓子紅細(xì)胞、纖維蛋白、膽固醇、空氣*血液成分改變紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高凝狀態(tài)高血壓小動(dòng)脈病變病因及發(fā)病機(jī)制*血管壁病變*各種類型小栓子高血壓250

病灶不規(guī)則直徑3-4mm血管直徑100-200m深穿支豆紋動(dòng)脈、丘腦深穿動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁正中支分布

基底節(jié)、放射冠、丘腦、腦干血管病變透明變性、玻璃樣脂肪變、小動(dòng)脈壞死、血管壁壞死病理病灶不規(guī)則直徑3-4mm病理251病理病理252腔隙狀態(tài)（lacunarstate）病理腔隙狀態(tài)病理253

中老年，男性較多，常伴有高血壓多為急性起病臨床表現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)中老年，男性較多，常伴有高血壓臨床表現(xiàn)254臨床表現(xiàn)分型純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)

共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotorstroke,SMS)臨床表現(xiàn)分型純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhe255純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱

(puremotorhemiparesis,PMH)內(nèi)囊后肢、腦橋基底、大腦腳最常見可合并眼球運(yùn)動(dòng)障礙純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱

(puremotorhemipar256純感覺性卒中

(puresensorystroke,PSS)

丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部多為主觀感覺體驗(yàn)關(guān)節(jié)位置覺、震顫覺多保存純感覺性卒中

(puresensorystroke,257共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱

(ataxic-hemiparesis,AH)放射冠和半卵圓中心、內(nèi)囊后肢、丘腦、橋腦基底部下肢重，上肢輕共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱

(ataxic-hemiparesis258構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,CHS)橋腦基底部、內(nèi)囊膝部可有吞咽困難構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clum259感覺運(yùn)動(dòng)性卒中

(sensorimotorstroke,SMS)丘腦腹后核及臨近的內(nèi)囊后肢偏身感覺障礙起病感覺運(yùn)動(dòng)性卒中

(sensorimotorstroke260CTMRI其他輔助檢查輔助檢查261右側(cè)肢體失靈3天右側(cè)肢體失靈3天262左側(cè)偏癱半天左側(cè)偏癱半天263

病史、高血壓史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查鑒別其他非梗死性腔隙病變

診斷及鑒別診斷 診斷及鑒別診斷264有效控制高血壓抗凝、抗血小板效果不確定鈣離子拮抗劑神經(jīng)保護(hù)劑控制糖尿病、高脂血癥等治療有效控制高血壓治療265腦出血腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20％～30％。高血壓是腦出血最常見的原因。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，血壓驟升引起動(dòng)脈破裂出血，稱為高血壓性腦出血。

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。267病因高血壓伴發(fā)小動(dòng)脈病變其它原因血管結(jié)構(gòu)改變—?jiǎng)用}粥樣硬化、淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管炎等血液成分改變—血液病、抗凝溶栓藥物等其他—腫瘤、感染等病因高血壓伴發(fā)小動(dòng)脈病變268高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制長期高血壓

→形成微小動(dòng)脈瘤

→小動(dòng)脈脂質(zhì)透明樣變性

急性高血壓→血壓突然升高↓誘因（情緒激動(dòng)、體力過度）

腦出血高血壓性腦出血發(fā)病機(jī)制長期高血壓→形成微小動(dòng)脈瘤269

病理

內(nèi)囊和基底節(jié)出血最為常見。內(nèi)側(cè)型：病灶位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)及丘腦附近，血液常破入第三腦室及側(cè)腦室，并可侵及下丘腦；外側(cè)型：位于外囊、殼核和帶狀核附近，病灶一般較小，癥狀輕微；混合型：當(dāng)內(nèi)囊、外囊同時(shí)受累，則出血區(qū)域較大，癥狀嚴(yán)重。

所有腦出血均使腦容積擴(kuò)大，腦組織缺氧，引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高，致顱內(nèi)血液及腦脊液循環(huán)障礙。腦水腫加重時(shí)，可致腦疝形成。病理270臨床表現(xiàn)高血壓病史的50歲以上中老年人，男性略多寒冷季節(jié)多發(fā)多在情緒激動(dòng)、活動(dòng)時(shí)發(fā)病頭痛、嘔吐，血壓升高臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰臨床表現(xiàn)高血壓病史的50歲以上中老年人，男性略多271

臨床表現(xiàn)

內(nèi)囊和基底節(jié)附近出血

1.殼核多屬外側(cè)型病灶對(duì)側(cè)輕度偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲等三偏征群?？捎惺дZ。多數(shù)病人可逐漸恢復(fù)。

2.丘腦一內(nèi)囊出血(內(nèi)側(cè)型)

“三偏征”，失語，意識(shí)障礙重。常累及下丘腦，高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。腦疝。

臨床表現(xiàn)272腦橋出血

基底動(dòng)脈腦橋支

大量--昏迷、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、針尖樣瞳孔、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、迅速死亡小量--交叉性癱瘓中腦出血

大量