凝血因子XII與血栓形成王學鋒沈衛(wèi)章王鴻利上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院上海血液學研究所1凝血因子XII與血栓形成王學鋒沈衛(wèi)章王鴻利1概述FXII(Hageman因子)內源性凝血途徑的啟動因子缺乏導致APTT明顯延長并不引起明顯的出血傾向發(fā)生血栓形成的危險FXII在體內促凝因子?抗栓和促進纖溶?2概述FXII(Hageman因子)2一、FXII的結構和功能肝臟合成596個氨基酸殘基單鏈糖蛋白(13.5%)，分子量為80kD3一、FXII的結構和功能肝臟合成31.1基因結構位于5號染色體12kb,14個外顯子和13個內含cDNA2kb,包括49bp的5’端非翻譯區(qū),1.8kb的氨基酸編碼區(qū)以及150bp的3’端非編碼區(qū)轉錄位點在翻譯起始密碼子ATG上游49bp5q33-qter12kb14個外顯子和13個內含子41.1基因結構位于5號染色體5q33-qter12kb14結構/功能區(qū)：II型纖維連接蛋白區(qū)—EGF區(qū)—I型纖維連接蛋白區(qū)—EGF區(qū)—Kringle區(qū)和催化區(qū)調節(jié)區(qū)段，在FXII與異物表面及其他分子間的相互作用中發(fā)揮重要作用催化區(qū)其結構與t-PA和u-PA相似，含有激活區(qū)和絲氨酸蛋白酶區(qū)活性部位:組氨酸(393)，天冬氨酸(442)和絲氨酸(544)1.2蛋白結構5結構/功能區(qū)：1.2蛋白結構5圖1：人血漿FXII的結構模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶(K)的激活位點（Val352-Arg353）。6圖1：人血漿FXII的結構模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶(K2功能72功能72.1促凝激活FXI，啟動內源凝血途徑使PK轉變?yōu)镵，形成正反饋放大效應82.1促凝激活FXI，啟動內源凝血途徑82.2促進纖溶直接激活PLG裂解HMWK生成緩激肽，刺激內皮細胞釋放t-PA增強PK活化，PK使scu-PA轉變?yōu)閠cu-PA結合血小板表面的GPIb-IX-V復合物抑制凝血酶誘導的血小板聚集92.2促進纖溶直接激活PLG9FXII的促凝和促進纖溶功能10FXII的促凝和促進纖溶功能10二、FXII缺乏癥和血栓形成說法尚不一致11二、FXII缺乏癥和血栓形成說法尚不一致111.FXII缺乏與血栓有關先天性FXII缺乏癥（Ratnoff1955）臨床上無出血表現(xiàn)術前常規(guī)檢查APTT延長而被發(fā)現(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)患者存在血栓形成危險121.FXII缺乏與血栓有關先天性FXII缺乏癥（Ratno文獻報道(Lammle)瑞士14個FXII缺乏癥家族的74名成員FXII缺乏不引起出血純合缺乏者靜脈血栓的發(fā)病增加13文獻報道(Lammle)瑞士14個FXII缺乏癥家族的74名文獻報道(Halbmayer)復發(fā)性動、靜血栓、心?；颊?03例中15例存在FXII缺乏其中8%的靜脈血栓、20%的動脈血栓FXII缺乏，明顯高于正常對照，67%的FXII缺乏患者有陽性血栓家族史FXII缺乏是血栓栓塞癥的一個危險因素，尤其是在動脈血栓和/或心肌梗死的病例

14文獻報道(Halbmayer)復發(fā)性動、靜血栓、心梗患者文獻報道(Kuhlig等)視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生率明顯高于年齡、性別相匹配的正常對照[9.3%(14/150)vs0.07%(1/135)],尤其是在年齡小于45歲的患者中的發(fā)生率高達18%FXII缺乏是靜脈栓塞的遺傳性危險因素

15文獻報道(Kuhlig等)視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生FXII缺乏不引起出血傾向，可能是血栓病的一個遺傳性危險因素16FXII缺乏不引起出血傾向，可能是血栓病的一個遺傳性危險因素2.FXII缺乏與血栓無關許多研究結果不支持FXII缺乏與血栓相關172.FXII缺乏與血栓無關許多研究結果不支持FXII缺乏與血文獻報道（Koster等）350例（<70歲）DVT患者6%存在FXII缺乏350例年齡、性別匹配的正常對照FXII缺乏為5%，兩者之間無差異FXII水平減低的患者并無血栓形成的危險增加（matchedOR:1.2,95%CI:0.6~2.4）認為FXII水平和血栓形成之間無相關性,FXII缺乏不是DVT的遺傳性決定因子

18文獻報道（Koster等）350例（<70歲）DVT患者6文獻報道（Zeerleder等）14個瑞士FXII缺乏癥家族73名成員嚴重FXII缺乏(<1%)19例，2例出現(xiàn)4例次DVT,1例SVT，1例AMI38例部分缺乏(1%~59%)，1例出現(xiàn)缺血性腦卒中，1例為SVT6例未分類(60%~70%)的患者，1例出現(xiàn)SVT10例FXII水平正常者(>70%)無血栓事件發(fā)生進一步分析發(fā)現(xiàn)不同程度的FXII缺乏與血栓栓塞之間無特殊相關，部分FXII缺乏不構成血栓形成傾向

19文獻報道（Zeerleder等）14個瑞士FXII缺乏癥文獻報道（Girolamio等）21例純合子FXII缺乏（男9，女12），58例雜合子患者（男26，女32），平均觀察16.2年，均未發(fā)現(xiàn)有心肌梗死和任何其他的動脈血栓病出現(xiàn)

結合以往分析材料：在嚴重FXII缺乏癥患者中偶然出現(xiàn)的靜脈血栓很可能與已知的危險因素有關20文獻報道（Girolamio等）21例純合子FXII缺乏（文獻報道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在進行大型外科手術如胃切除術、心臟手術等時并沒有表現(xiàn)出任何的出血傾向，而且也沒有發(fā)生血栓并發(fā)癥

21文獻報道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在進行綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保護性因素22綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保護分子生物學技術FXII缺乏的基因改變:單個堿基改變引起的錯義突變尚無某種基因改變與血栓關系的報道23分子生物學技術233FXII的血漿水平、46C→T基因多態(tài)性與血栓形成FXII基因啟動子區(qū)第46位核苷酸存在一個常見的多態(tài)性C→T，與血漿FXII的活性和抗原含量有關

243FXII的血漿水平、46C→T基因多態(tài)性與血栓形成FXI機理FXII46C→T位于FXII翻譯起始密碼子上游4bp處多態(tài)性對轉錄和mRNA穩(wěn)定性幾乎無影響降低基因的翻譯效率，導致血漿中因子XII抗原含量和活性下降25機理FXII46C→T位于FXII翻譯起始密碼子上游4bp處機理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT

TMet46C/T多態(tài)性位點在東方人群中的等位基因頻率為0.27/0.73

Blood,1998;91:2010-446C/C、46C/T、46T/T三種基因型的FⅫ抗原和活性對比圖26機理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人(0.73vs0.20)東方人FXII抗原含量僅為白種人的50%具有T等位基因者抗原含量和活性下降27東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人(0.73vs0.一個遺傳性凝血因子XII缺陷癥家系28一個遺傳性凝血因子XII缺陷癥家系28家系資料臨床資料：先證者，女，43歲，浙江樂清人，因“左耳聽力下降4年，頭暈伴行走不穩(wěn)半年”就診。頭顱CT顯示左CAP有占位病變，診斷為“聽神經(jīng)瘤，阻塞性腦積水”，擬手術治療。術前常規(guī)凝血象檢查，發(fā)現(xiàn)APTT126.9s/35s-140.2s/35s，PT12.8s/14s

家系圖29家系資料臨床資料：先證者，女，43歲，浙江樂清人，因“左耳聽材料與方法表型診斷：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C檢測基因診斷：引物設計、PCR檢測、核酸測序30材料與方法表型診斷：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C結果表型檢測結果：31結果表型檢測結果：31基因檢測結果先證者的FⅫ存在46C/T多態(tài)性

先證者FⅫ存在6908G/A雜合突變

結果32基因檢測結果先證者的FⅫ存在46C/T多態(tài)性先證者FⅫ存在除FXII46C→T多態(tài)性外，F(xiàn)XII基因或附近的定量特性位點（quantitativetraitlocus,QTL）影響FXII血漿水平和血栓易感性33除FXII46C→T多態(tài)性外，F(xiàn)XII基因或附近的定量特性位文獻報道（GAIT）對250例靜脈血栓患者和250例年齡、性別匹配的正常對照進行的等位基因頻率研究發(fā)現(xiàn)，攜帶純合子（T/T）表型的患者血栓形成風險顯著增加，調整后的OR為4.82（95%CI:1.5~15.6）。作者認為，F(xiàn)XIIT/T在西班牙人群中是靜脈血栓形成獨立的遺傳性危險因素34文獻報道（GAIT）對250例靜脈血栓患者和250例年齡文獻報道（WOSCOPS）441例冠心病患者中FXIITT基因型占11.8%，而在990例正常對照中FXIITT基因型為8.3%（p=0.04）；與（CC+CT）基因型比較，在調整傳統(tǒng)的心血管危險因素如年齡、血壓、體重指數(shù)（BMI）、纖維蛋白原含量和血脂水平后，F(xiàn)XIITT基因型仍是冠心病獨立的危險因素（OR:1.48,95%CI:1.09~3.47）35文獻報道（WOSCOPS）441例冠心病患者中FXIIT文獻報道（GAIT）對205例缺血性卒中患者和231例年齡、種族、性別匹配的正常對照的研究發(fā)現(xiàn)FXIITT基因型和卒中危險性的增高明顯相關（調整后的OR:4.1,95%CI:1.1~15.9）36文獻報道（GAIT）對205例缺血性卒中患者和231例年上述研究均證實，TT基因型血漿中的FXII水平明顯低于CC型，低的FXII水平導致機體纖溶活性下降，可能是血栓風險增加的原因37上述研究均證實，TT基因型血漿中的FXII水平明顯低于CC型Kohler等研究266例經(jīng)血管造影證實的冠心病患者中，F(xiàn)XII46C→T多態(tài)性的發(fā)生率，并與185例健康對照進行比較，發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者與對照組之間并無明顯差別（P>0.2），而且FXII46C→T多態(tài)性與冠心病的嚴重程度亦無相關性FXII46C→T多態(tài)性與冠心病的發(fā)病無關38Kohler等研究266例經(jīng)血管造影證實的冠心病患者中，F(xiàn)X小結FXII在體內的生物學作用尚未完全明了，先天性FXII缺乏癥與血栓形成之間的關系多來源于散發(fā)的病例報道，兩者之間的因果關系尚難確立。血漿FXII水平與FXII46C→T多態(tài)性相關，攜帶FXIIT/T基因型者FXII血漿水平明顯減低，T/T基因型可能是血栓形成的遺傳性危險因素，其與動、靜脈血栓之間確切的關系仍待進一步研究39小結FXII在體內的生物學作用尚未完全明了，先天性FXII缺謝謝！40謝謝！40凝血因子XII與血栓形成王學鋒沈衛(wèi)章王鴻利上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院上海血液學研究所41凝血因子XII與血栓形成王學鋒沈衛(wèi)章王鴻利1概述FXII(Hageman因子)內源性凝血途徑的啟動因子缺乏導致APTT明顯延長并不引起明顯的出血傾向發(fā)生血栓形成的危險FXII在體內促凝因子?抗栓和促進纖溶?42概述FXII(Hageman因子)2一、FXII的結構和功能肝臟合成596個氨基酸殘基單鏈糖蛋白(13.5%)，分子量為80kD43一、FXII的結構和功能肝臟合成31.1基因結構位于5號染色體12kb,14個外顯子和13個內含cDNA2kb,包括49bp的5’端非翻譯區(qū),1.8kb的氨基酸編碼區(qū)以及150bp的3’端非編碼區(qū)轉錄位點在翻譯起始密碼子ATG上游49bp5q33-qter12kb14個外顯子和13個內含子441.1基因結構位于5號染色體5q33-qter12kb14結構/功能區(qū)：II型纖維連接蛋白區(qū)—EGF區(qū)—I型纖維連接蛋白區(qū)—EGF區(qū)—Kringle區(qū)和催化區(qū)調節(jié)區(qū)段，在FXII與異物表面及其他分子間的相互作用中發(fā)揮重要作用催化區(qū)其結構與t-PA和u-PA相似，含有激活區(qū)和絲氨酸蛋白酶區(qū)活性部位:組氨酸(393)，天冬氨酸(442)和絲氨酸(544)1.2蛋白結構45結構/功能區(qū)：1.2蛋白結構5圖1：人血漿FXII的結構模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶(K)的激活位點（Val352-Arg353）。46圖1：人血漿FXII的結構模式圖。箭頭顯示的是激肽釋放酶(K2功能472功能72.1促凝激活FXI，啟動內源凝血途徑使PK轉變?yōu)镵，形成正反饋放大效應482.1促凝激活FXI，啟動內源凝血途徑82.2促進纖溶直接激活PLG裂解HMWK生成緩激肽，刺激內皮細胞釋放t-PA增強PK活化，PK使scu-PA轉變?yōu)閠cu-PA結合血小板表面的GPIb-IX-V復合物抑制凝血酶誘導的血小板聚集492.2促進纖溶直接激活PLG9FXII的促凝和促進纖溶功能50FXII的促凝和促進纖溶功能10二、FXII缺乏癥和血栓形成說法尚不一致51二、FXII缺乏癥和血栓形成說法尚不一致111.FXII缺乏與血栓有關先天性FXII缺乏癥（Ratnoff1955）臨床上無出血表現(xiàn)術前常規(guī)檢查APTT延長而被發(fā)現(xiàn)臨床發(fā)現(xiàn)患者存在血栓形成危險521.FXII缺乏與血栓有關先天性FXII缺乏癥（Ratno文獻報道(Lammle)瑞士14個FXII缺乏癥家族的74名成員FXII缺乏不引起出血純合缺乏者靜脈血栓的發(fā)病增加53文獻報道(Lammle)瑞士14個FXII缺乏癥家族的74名文獻報道(Halbmayer)復發(fā)性動、靜血栓、心?；颊?03例中15例存在FXII缺乏其中8%的靜脈血栓、20%的動脈血栓FXII缺乏，明顯高于正常對照，67%的FXII缺乏患者有陽性血栓家族史FXII缺乏是血栓栓塞癥的一個危險因素，尤其是在動脈血栓和/或心肌梗死的病例

54文獻報道(Halbmayer)復發(fā)性動、靜血栓、心?；颊呶墨I報道(Kuhlig等)視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生率明顯高于年齡、性別相匹配的正常對照[9.3%(14/150)vs0.07%(1/135)],尤其是在年齡小于45歲的患者中的發(fā)生率高達18%FXII缺乏是靜脈栓塞的遺傳性危險因素

55文獻報道(Kuhlig等)視網(wǎng)膜靜脈栓塞，F(xiàn)XII缺乏的發(fā)生FXII缺乏不引起出血傾向，可能是血栓病的一個遺傳性危險因素56FXII缺乏不引起出血傾向，可能是血栓病的一個遺傳性危險因素2.FXII缺乏與血栓無關許多研究結果不支持FXII缺乏與血栓相關572.FXII缺乏與血栓無關許多研究結果不支持FXII缺乏與血文獻報道（Koster等）350例（<70歲）DVT患者6%存在FXII缺乏350例年齡、性別匹配的正常對照FXII缺乏為5%，兩者之間無差異FXII水平減低的患者并無血栓形成的危險增加（matchedOR:1.2,95%CI:0.6~2.4）認為FXII水平和血栓形成之間無相關性,FXII缺乏不是DVT的遺傳性決定因子

58文獻報道（Koster等）350例（<70歲）DVT患者6文獻報道（Zeerleder等）14個瑞士FXII缺乏癥家族73名成員嚴重FXII缺乏(<1%)19例，2例出現(xiàn)4例次DVT,1例SVT，1例AMI38例部分缺乏(1%~59%)，1例出現(xiàn)缺血性腦卒中，1例為SVT6例未分類(60%~70%)的患者，1例出現(xiàn)SVT10例FXII水平正常者(>70%)無血栓事件發(fā)生進一步分析發(fā)現(xiàn)不同程度的FXII缺乏與血栓栓塞之間無特殊相關，部分FXII缺乏不構成血栓形成傾向

59文獻報道（Zeerleder等）14個瑞士FXII缺乏癥文獻報道（Girolamio等）21例純合子FXII缺乏（男9，女12），58例雜合子患者（男26，女32），平均觀察16.2年，均未發(fā)現(xiàn)有心肌梗死和任何其他的動脈血栓病出現(xiàn)

結合以往分析材料：在嚴重FXII缺乏癥患者中偶然出現(xiàn)的靜脈血栓很可能與已知的危險因素有關60文獻報道（Girolamio等）21例純合子FXII缺乏（文獻報道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在進行大型外科手術如胃切除術、心臟手術等時并沒有表現(xiàn)出任何的出血傾向，而且也沒有發(fā)生血栓并發(fā)癥

61文獻報道（Girolami等）FXII缺乏患者即使是在進行綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保護性因素62綜上所述，F(xiàn)XII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保護分子生物學技術FXII缺乏的基因改變:單個堿基改變引起的錯義突變尚無某種基因改變與血栓關系的報道63分子生物學技術233FXII的血漿水平、46C→T基因多態(tài)性與血栓形成FXII基因啟動子區(qū)第46位核苷酸存在一個常見的多態(tài)性C→T，與血漿FXII的活性和抗原含量有關

643FXII的血漿水平、46C→T基因多態(tài)性與血栓形成FXI機理FXII46C→T位于FXII翻譯起始密碼子上游4bp處多態(tài)性對轉錄和mRNA穩(wěn)定性幾乎無影響降低基因的翻譯效率，導致血漿中因子XII抗原含量和活性下降65機理FXII46C→T位于FXII翻譯起始密碼子上游4bp處機理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT

TMet46C/T多態(tài)性位點在東方人群中的等位基因頻率為0.27/0.73

Blood,1998;91:2010-446C/C、46C/T、46T/T三種基因型的FⅫ抗原和活性對比圖66機理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人(0.73vs0.20)東方人FXII抗原含量僅為白種人的50%具有T等位基因者抗原含量和活性下降67東方人46T等位基因頻率明顯高于白種人(0.73vs0.一個遺傳性凝血因子XII缺陷癥家系68一個遺傳性凝血因子XII缺陷癥家系28家系資料臨床資料：先證者，女，43歲，浙江樂清人，因“左耳聽力下降4年，頭暈伴行走不穩(wěn)半年”就診。頭顱CT顯示左CAP有占位病變，診斷為“聽神經(jīng)瘤，阻塞性腦積水”，擬手術治療。術前常規(guī)凝血象檢查，發(fā)現(xiàn)APTT126.9s/35s-140.2s/35s，PT12.8s/14s

家系圖69家系資料臨床資料：先證者，女，43歲，浙江樂清人，因“左耳聽材料與方法表型診斷：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C檢測基因診斷：引物設計、PCR檢測、核酸測序70材料與方法表型診斷：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C結果表型檢測結果：71結果表型檢測結果：31基因檢測結果先證者的FⅫ存在46C/T多態(tài)性

先證者FⅫ存在6908G/A雜合突變

結果72基因檢測結果先證者的FⅫ存在46C/T多態(tài)性先證者FⅫ存在除FXII46C→T多態(tài)性外，F(xiàn)XII基因或附近的定量特性位點（quantitativetraitlocus,QTL）影響FXII血漿水平和血栓易感性73除FXII46C→T多態(tài)性外，F(xiàn)XII基因或附近的定量特性位文獻報道（GAIT）對250例靜脈血栓患者和250例年齡、性別匹配的正常對照進行的等位基因頻率研究發(fā)現(xiàn)，攜帶純合子（T/T）表型的患者血栓形成風險顯著增加，調