牙拔除術(shù)咿呀口腔涂強(qiáng)1牙拔除術(shù)最基本最常用口腔科的基礎(chǔ)之一

2拔牙的歷史早期拔牙是和理發(fā)在一起笑氣的發(fā)明讓拔牙減輕疼痛成為可能人文關(guān)懷。安全，輕創(chuàng)，快速是現(xiàn)代拔牙的理念3牙鉗牙挺牙齦分離器拔牙器械刮匙骨膜分離器骨鑿等56牙鉗：鉗喙、關(guān)節(jié)、鉗柄牙挺：刃、桿、柄7適應(yīng)證相對性絕對性8禁忌證相對性絕對性10幼稚白細(xì)胞取代正常白細(xì)胞急性禁忌慢性白細(xì)胞正常無幼稚白細(xì)胞白血病12心梗<6m不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛充血性心衰未控制心律失常未控制的高血壓心功能3—4級心肌炎<3m三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯心胸比例>70%風(fēng)心活動期下列情況為禁忌14先心、風(fēng)心、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎術(shù)前、術(shù)后三天抗生素暫時性菌血癥15適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及?-阻滯劑安慰患者術(shù)中無痛心電監(jiān)護(hù)術(shù)后注意事項用抗凝劑患者停用藥物2—3天止血163.9-6.1mmol/l之間<160mg/dl術(shù)前、術(shù)后抗生素3天糖尿病17HR震顫甲狀腺腫大眼球突出基礎(chǔ)代謝率甲亢危象HR<100次/分基礎(chǔ)代謝率<＋20術(shù)前、術(shù)后抗生素3天甲亢18腎衰或急性禁忌足夠劑量的抗生素腎臟病20前后3m禁忌孕中期保胎代償性出血禁忌妊娠、月經(jīng)期21與腫瘤鄰近牙不拔手術(shù)中一起切除放療<3－5年禁忌術(shù)前、后抗生素3天惡性腫瘤原則:23拔牙前準(zhǔn)備核對姓名、年齡詢問有無全身系統(tǒng)疾病及出血史檢查牙位，拔那個牙？

為什么拔？拔幾個牙？有無局麻藥過敏史術(shù)前檢查24

漱口：1:5000高錳酸鉀

消毒：1%碘酊手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備及器械選擇26拔牙的基本方法和步驟

一、分離牙齦： 避免牙齦撕裂，要有支點27二、挺松患牙放置位置：近中頰側(cè)牙槽骨

舌側(cè)原則不安放

鄰牙不能作為支點三種力學(xué)交替使用左手保護(hù)用力控制28三、安放牙鉗選擇器械握持方法：手心向上鉗喙與牙體長軸平行

先唇頰，后舌、腭，直達(dá)牙頸部保護(hù)幅度頻率3031搖動： 擴(kuò)大牙槽窩，忌暴力

先向唇、頰、后舌、腭

扭轉(zhuǎn)： 適用于上頜123，下頜45

多根牙，扁根牙禁用四、拔除病牙脫位方式：32牽引脫位： 最后步驟，阻力最小

交替使用上述方式

注意對鄰牙及對合牙保護(hù)多個牙：從最后牙位開始

上下頜牙同時拔，先下后上3334牙脫位后檢查牙根是否完整(1)聲音(2)平整光亮(3)X線片斷根的診斷：35刮爬牙槽窩牙槽窩復(fù)位去除過高的縱隔、骨脊五、拔牙創(chuàng)處理36有牙齦撕裂 縫合有出血傾向 放置止血劑放置干紗布于牙槽窩表面，咬緊

可觀察15～30min37紗布30min

2h后進(jìn)食，溫軟為主

24h內(nèi)禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復(fù)吮吸六、拔牙后注意事項38

24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診

1～2d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動

7d后拆線體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，抗生素39血凝塊形成

拔牙后15min作用血塊機(jī)化

拔牙后數(shù)小時，24h成纖維細(xì)胞長入

1w后有肉芽組織形成拔牙創(chuàng)的愈合401w后開始4w后新骨充滿拔牙創(chuàng)3m后定型骨組織修復(fù)上皮覆蓋拔牙創(chuàng)拔牙后3～4d；約1w～1m完成41原因：操作不當(dāng)；解剖不熟悉防治牙拔除術(shù)的并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥的防治1.牙折斷42原因：骨板薄，病理性，操作不當(dāng)防治：正確的操作，盡量保留骨片2.牙槽骨骨折常見于上頜3，下頜843原因： 牙挺使用不當(dāng)鉗喙過寬 或與牙體長軸不平行 牙脫位時無保護(hù)防治： 正確的操作方法 松動牙固定3.鄰牙或?qū)涎罁p傷44原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾住牙挺無保護(hù)防治：正確操作；縫合4.軟組織損傷牙齦撕裂最常見，其次為唇頰舌口底45原因：用力不當(dāng)劈牙方向或位置錯誤

病理性

牙位置過深防治：正確操作頜間固定5.下頜骨骨折以下頜8常見46原因：有習(xí)慣性脫位史用力不當(dāng)防治：正確操作；復(fù)位6.TMJ脫位47原因：解剖原因；竇過大；位置低 牙根位于上頜竇內(nèi) 操作不當(dāng)，用力過大或牙挺方于斷根面上防治：及時取出 上頜竇封閉7.牙或牙根進(jìn)入上頜竇48從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感飲水使鼻腔時內(nèi)有水溢出X線片8.拔牙創(chuàng)于上頜竇相通口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)49口腔上頜竇相通:上頜磨牙與上頜竇僅有薄骨質(zhì)或粘膜相隔，易使牙根穿破上頜竇。小于2mm用血凝塊閉合2-6mm大小要縫合創(chuàng)口大于7mm用鄰近粘膜瓣修補(bǔ)。50原因：常為解剖學(xué)原因處理：保護(hù)好血凝塊二周內(nèi)不能鼓氣 鼻腔內(nèi)滴呋麻 傷口大時可直接封閉 即刻義齒覆蓋51以下頜8常見牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機(jī)械損傷下唇麻木攝X線片盡可能取出有麻木者用營養(yǎng)藥物9.下牙槽N損傷52

以下頜8常見斷根或牙移位：是拔牙常見并發(fā)癥，常移位至上頜竇、顳下頜間隙、舌下間隙、下頜下間隙6周后手術(shù)取出攝X線片定位盡可能取出沿舌側(cè)齦緣切開取出斷根10.牙或者牙根進(jìn)入鄰近間隙53亦以下頜8常見國內(nèi)少見，國外較常見去除舌側(cè)骨板時造成11.舌N損傷54定義原因：局部性；全身性全身性血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前嚴(yán)格檢查術(shù)后并發(fā)癥1.拔牙后出血55局部性：最常見殘留肉芽或異物軟組織損傷血塊保護(hù)不當(dāng)感染，繼發(fā)性出血偶見血管瘤56清除血塊重新咬紗布詢問全身情況，安慰患者排除全身性原因進(jìn)一步檢查局部情況針對出血原因處理經(jīng)處理后仍出血碘仿紗條填塞再縫合針對全身情況用藥處理57急性感染

一般較少見炎癥期拔牙須注意慢性感染

肉牙組織或異物殘留

重新麻醉刮治拔牙后感染58較常見（20%～30%）為骨創(chuàng)感染

局限性骨髓炎，下頜多見病因：創(chuàng)傷大，感染，牙槽窩過大

血供不良，抵抗力低病理過程干槽癥59腐敗型，非腐敗型主要癥狀：疼痛，拔牙后2～3d創(chuàng)面內(nèi)無血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋腐敗壞死物，臭味骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱臨床表現(xiàn)60原則：止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離

清創(chuàng)徹底

填塞碘仿紗條丁香油約7～10d預(yù)防：減少損傷，縮小創(chuàng)面治療61表麻保護(hù)恒牙斷根不取乳牙拔除術(shù)62各類牙拔除方法上頜前牙63上頜尖牙各類牙拔除方法64上頜雙尖牙各類牙拔除方法65上頜第一磨牙各類牙拔除方法66上頜第二磨牙各類牙拔除方法67下頜前牙各類牙拔除方法68下頜尖牙各類牙拔除方法69下頜雙尖牙各類牙拔除方法70下頜第一磨牙各類牙拔除方法71下頜第二磨牙各類牙拔除方法72

牙根拔除術(shù)

Extractionofroots73原則：斷根應(yīng)取出

<3mm無炎癥可不取牙根拔除的指征74安慰患者分析牙根情況，數(shù)目良好的照明，耐心局部無血合適器械牙根拔除的方法取根前75斷根：在牙頸部以上,高于牙槽窩高位斷根根鉗取根法76適用于牙頸部以下，低于牙槽窩斷根>根長1/2直、彎挺，從高側(cè)開始斷根<根長1/2根尖挺，從高側(cè)開始注意：牙挺必須在牙槽骨和牙根之間牙挺取根法7778適用于一根取出其余牙根用丁字挺或三角挺取出常用于下頜67、上頜6多根牙牙根拔除79適用多根牙斷根在根分叉以上先分根再分別取出上頜6最常用分根取根法8081視野清晰上頜4567應(yīng)避免進(jìn)入上頜竇下頜67應(yīng)避免誤入到下牙槽N管注意點82該方法非首選：損傷大；牙槽骨缺損多切口設(shè)計：“L”、“角形”、“梯形”型注意點：切口長度、寬度切透骨膜；不超過前庭溝翻瓣去骨取根法83翻瓣：從二切口相交處開始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出縫合8485取出方法：1.翻瓣去骨法2.沖洗法注意點：1.瓣足夠大 2.去骨量相對多 3.取根時用刮匙探查進(jìn)入上頜竇的牙根拔除術(shù)多見于上頜第一磨牙腭根，上頜磨牙近中根864.沖洗法：0.9%N.S直接沖洗上頜竇 可多次進(jìn)行5.取根后封閉瘺口6.適當(dāng)應(yīng)用抗生素，避免口腔負(fù)壓動作87定義：鄰牙、骨、軟組織障礙 萌出困難原因：間隙不足；牙胚位置異常 好發(fā)部位上下8，上頜3，下頜5阻生牙拔除術(shù)Extractionofimpactedtooth88根據(jù)下頜7與下頜升支的距離根據(jù)與下頜7的牙體長軸根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位根據(jù)下頜牙弧度曲線下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)適應(yīng)證臨床分類89病史：全身情況；實驗室檢查局部檢查：口外；口內(nèi)；X線術(shù)前檢查90軟組織阻力：多見1類高位垂直阻生冠部骨阻力：多見3類高位垂直、低位水平阻生等鄰牙阻力：多見2類高中位近中阻生根部阻力：除垂直以外的其它阻生阻力分析919293切口設(shè)計原則：充分暴露；血供良好縫合后組織瓣下有骨支持遠(yuǎn)中切口；頰側(cè)切口翻瓣近中頰側(cè)與遠(yuǎn)中切口交角處去骨目的；方法手術(shù)步驟9495目的優(yōu)點方向：縱劈、斜劈、橫劈方法：鑿子放置的部位劈牙成功的關(guān)鍵劈牙96檢查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣復(fù)位、縫合術(shù)后處理挺牙97垂直阻生：牙鉗+牙挺近中阻生：劈牙或渦輪機(jī)切割+挺牙水平阻生：渦輪機(jī)切割去骨+挺牙各類阻生牙的拔除98根據(jù)阻生牙長軸與第二磨牙長軸之間的關(guān)系根據(jù)8在骨內(nèi)的深度（萌出程度）

低位；中位；高位與上頜竇的關(guān)系：

與竇接近；不與竇接近上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)分類99①高位、中位、低位②與上頜竇底僅有粘膜相隔，或者有2mm厚的骨質(zhì)相隔③頰向阻生、舌側(cè)阻生、正中位④垂直、舌向、頰向、遠(yuǎn)中、近中、水平、倒置阻生。100拔牙適應(yīng)證，與下頜相同拔除方法與下頜不同點

視野差；難以直視；操作不便

上頜結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松；去骨方便

上頜8與上頜竇相近

絕不能以劈牙去除骨阻力101上頜阻生尖牙及多生牙拔除術(shù)

阻生原因:1、牙萌出過程2、解剖因素分類：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類102定位：X線片+三維CT切口：