噬血細(xì)胞綜合征2016-11-28噬血細(xì)胞綜合征hemophagocyticlymphohistiocytosis（HLH）HLHisasyndromeofpathologicimmuneactivationcharacterizedbyclinicalsignsandsymptomsofextremeinflammation不是一個(gè)單獨(dú)疾病，而是是由淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞非惡性增生，分泌大量炎性因子所引起的高炎癥綜合征

HLH的命名及歷史1952年命名兒童家族性噬血細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥1999年發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)穿孔素突變基因期間發(fā)現(xiàn)HLH分為家族及散發(fā)動(dòng)物模型：細(xì)胞毒作用缺陷導(dǎo)致了異常T細(xì)胞活化及炎癥因子釋放驅(qū)動(dòng)HLH發(fā)生全基因組測序：免疫全缺陷：B細(xì)胞、Toll樣受體信號(hào)活化及凋亡缺失HLH發(fā)病率發(fā)病率1-10/100萬全球病例分布情況HLH發(fā)病機(jī)理HLH診斷步驟-病理生理機(jī)制診斷依據(jù)組織細(xì)胞協(xié)會(huì)2004版HLH癥候群發(fā)熱脾大血細(xì)胞減少FIB<1.5g/LNK細(xì)胞活性下降sCD25〉2400SF〉500ug/LTG〉3mmol/L噬血現(xiàn)象LDH〉600U/LALT〉100U/LAST〉100U/LTBil〉34umol/LCSF細(xì)胞高CSF蛋白高020406080100起病診斷tips家族性HLH即FHL可以不滿足5條診斷依據(jù)；可伴有慢性腹瀉、感音性耳聾或合并免疫缺陷FHL一般在兒童出現(xiàn)，最高報(bào)道成人62歲—故常規(guī)篩查基因鐵蛋白：一般＞3000ug/L；高于10000ug/L有更高的敏感性及特異性大于90%；但＞50000ug/L則僅10%可能HLHHLH臟器特異性CNS：13-30%有癥狀；癥狀多樣（如意識(shí)障礙、腦膜炎、顱神經(jīng)、癲癇等）；影像學(xué)多樣（腦膜強(qiáng)化、水腫等）；50%CSF可見噬血、蛋白升高或細(xì)胞升高肺：40-70%ARDs或肺間質(zhì)病變肝：50%可肝損，嚴(yán)重可有急性肝功能衰竭；活檢淋巴細(xì)胞匯管區(qū)浸潤類似慢性持續(xù)性肝炎；TG及FIB可作為疾病監(jiān)測皮膚：可有皮疹、紅斑、脂膜炎、瘀斑、水腫等HLH基因與分類成人基因異常約占8-14%HLH分類總結(jié)不同HLH：FHLFHL起病年齡輕家族史常常為感染誘發(fā)如EBV、CMV或疫苗不行Allo-SCT難以長期存活不同HLH：MASCTD繼發(fā)：RA、aJIA、Still、SLE等中性粒細(xì)胞>1.8、CRP>90mg/L、sCD25<7900U/ml對診斷MAS敏感性及特異性高嚴(yán)重患者需要應(yīng)用VP16、其他HLH治療及Allo-SCT不同HLH：腫瘤主要是T/NK細(xì)胞系列的淋巴瘤或白血病；間變大細(xì)胞淋巴瘤、B-ALL、髓系腫瘤、縱隔生殖細(xì)胞腫瘤及實(shí)體瘤有少量報(bào)道可能同時(shí)合并感染合并HLH的T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后極差，OS僅1月不同HLH：EBVEBV不僅感染B細(xì)胞，也影響T及NK細(xì)胞FHL中常常由EBV誘發(fā)監(jiān)測循環(huán)中T、NK及B細(xì)胞中的EBVDNA常?？设b別傳單及HLH美羅華對B細(xì)胞感染型有效預(yù)后多樣：從自限到Allo-SCT鑒別重癥感染：感染性休克、腦炎等肝功能衰竭HLH診斷流程圖：高階HLH診治流程圖治療及預(yù)后：HLH94方案FHL不治療OS僅2月HLH94方案中位隨訪3.1年，OS率55%25/113有家族史，20例Allo-SCT（共65）CR50%，PR30%早期死亡20% HLH2004方案增加ITHLH2004結(jié)果尚不明確成人HLH無標(biāo)準(zhǔn)治療VP16一般減量50-75%，CSA耐受性不佳預(yù)后更差：1月內(nèi)死亡率20-44%，累計(jì)死亡率50-75%治療原則除腫瘤及CTD外，初始治療相同HLH2004標(biāo)準(zhǔn)VP16根據(jù)CCr減量2-3周未達(dá)PR開始挽救治療挽救治療：ATG、CD52單抗、炎癥因子抗體CCrml/min減量10-5025%<1050%<10但Tbil>3mg/dl75%Allo-SCT早期尋找供者2000年前長生存率50-65%，近年提高到86%移植者重視CNSHLH治療支持治療感染：預(yù)防PCP出血心衰隨訪1年內(nèi)有可能復(fù)發(fā)；ATG復(fù)發(fā)時(shí)間5.5w淋巴瘤合并HLH總體預(yù)后極差，OS1-2月NK/T細(xì)胞淋巴瘤早期使用L-ASP可能改善預(yù)后：OS20+月監(jiān)測我院HLH數(shù)據(jù):n=103我院成人103例HLH分布預(yù)后我