血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心王樂(lè)豐血管造影一直用來(lái)作為診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)脈粥樣硬化的病變是在管壁，而造影顯示的卻是管腔，這是血管造影方法具有的先天性缺陷。造影方法對(duì)病變的定量是用“病變的”和“參考的”正常的管腔直徑的比值，即狹窄百分比來(lái)表示。但造影所選擇的作為參照的所謂“正?！毖芏谓M織學(xué)卻常顯示存在病變。因此血管造影常常高估管腔面積而低估病變范圍及狹窄程度。血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐服從真1血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件2血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件3血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件4血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件5

對(duì)病變性質(zhì)的確定

1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)2）硬斑塊(纖維斑塊)3）鈣化斑塊4）混合型斑塊5）血栓對(duì)病變性質(zhì)的確定1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)6正常正常7軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)8硬斑塊(纖維斑塊)硬斑塊(纖維斑塊)9鈣化斑塊鈣化斑塊10血栓血栓11

觀察及測(cè)量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外膜交界線所圍繞的血管橫斷面積。2）管腔面積3）最大管腔直徑4）最小管腔直徑5）斑塊面積6）直徑狹窄百分比7）面積狹窄百分比或斑塊負(fù)荷觀察及測(cè)量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外12觀察及測(cè)量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）表示。EI=最小斑塊加中膜厚度/最大斑塊加中膜厚度。若EI≤0.5則可粗略地認(rèn)為是偏心性損害，反之EＩ>0.5可認(rèn)為是向心性損害。9）相對(duì)血管面積(RVA)

指病變區(qū)CSA/參照區(qū)CSA*100％，若RVA>105％表示血管代償性擴(kuò)張（正重塑），RVA在95-105％之間表示血管無(wú)明顯變化，RVA<95％表明血管收縮（負(fù)重塑）。

觀察及測(cè)量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）13血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點(diǎn)及治療決策的選擇

血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點(diǎn)及治療決策的選擇14血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影（QCA）面積狹窄在40—60%，此類(lèi)病變十分常見(jiàn)，治療決策上有許多“模糊”性，探討這類(lèi)病變的IVUS特征，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)治療決策的選擇。血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影15IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑塊）69.8%纖維斑塊（硬斑塊）9.3%鈣化斑塊4.7%混合斑塊11.6%血管痙攣4.7%血栓檢出率9.3%最狹窄病變以外存在鈣化19.5%IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑16IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n=41)87.8%向心性斑塊(n=41)12.2%偏心斑塊偏心指數(shù)0.45±0.08斑塊平均最大厚度（mm）1.56±0.51斑塊表面纖維帽不完整51.2%斑塊脂池檢出率48.8%脂池面積（mm2）2.38±1.20IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n17IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.39最大管腔直徑（mm）2.78±0.53最小血管直徑（mm）4.33±0.61最大血管直徑（mm）4.60±0.59最狹窄處直徑狹窄率（%）44.50±8.27最狹窄處管腔面積（mm2）5.98±2.42最狹窄處血管面積（mm2）16.47±4.52最狹窄處面積狹窄率（%）63.44±10.57IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.3918IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率

IVUS面積狹窄率

病變數(shù)治療決策

40—50%

<50%50—60%＞60%815411未行支架支架未行支架支架支架50—60%正?；蜉p度內(nèi)膜增生血栓＞60%70.2%，支架內(nèi)再狹窄21101未行支架未行支架支架切割球囊IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率19某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測(cè)量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并不十分嚴(yán)重，但其管腔面積卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)段參考血管面積，提示血管明顯的負(fù)性重塑。對(duì)于這種情況，應(yīng)該應(yīng)用硝酸甘油后復(fù)測(cè)，若最狹窄處管腔面積小于遠(yuǎn)段參考血管面積的60%且患者有典型的臨床癥狀，也是植入支架的指證。某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測(cè)量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并20

應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和IVUS本身顯示的病變狹窄程度，而且考慮病變的性質(zhì)和穩(wěn)定性。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，即存在大的“脂池”且“脂池”距離斑塊表面很近，纖維帽不完整，尤其是斑塊“肩部”纖維帽斷裂，提示斑塊高度不穩(wěn)定，很可能隨時(shí)會(huì)發(fā)生急性心肌梗死。對(duì)于此類(lèi)病變，綜合考慮后，支架的植入適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，即使斑塊的面積狹窄小于50%，也可能需要植入支架。應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和I21總體來(lái)說(shuō)，IVUS對(duì)血栓的分辨率不及對(duì)其他病變的分辨率。因?yàn)檠ǖ腎VUS影象變化較大。較新鮮的血栓回聲一般較弱，呈點(diǎn)狀不均質(zhì)，形狀多變，不存在象內(nèi)膜和血液交界所形成的較強(qiáng)回聲影。有時(shí)可見(jiàn)血管內(nèi)膜纖維帽缺損處突出至管腔的低回聲影，此為典型的新鮮血栓。血栓的檢出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治療的必要性?？傮w來(lái)說(shuō)，IVUS對(duì)血栓的分辨率不及對(duì)其他病變的分辨率。因?yàn)?2造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。如果為早期鈣化，且鈣化為局灶性向管腔突出，則未注射造影劑前，即使大的鈣化也不容易被發(fā)現(xiàn)。注射造影劑后，突出于管腔的鈣化較造影劑密度低，加之其本身的密度相對(duì)較高，易形成局灶的血管內(nèi)低密度影而誤認(rèn)為血栓。但I(xiàn)VUS對(duì)鈣化的鑒別有極高的準(zhǔn)確性。

造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。23IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。支架內(nèi)再狹窄的原因可能與血管內(nèi)膜增生和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。內(nèi)膜增生的IVUS表現(xiàn)為支架內(nèi)的低回聲影。新鮮血栓也表現(xiàn)為低回聲影，其區(qū)別在于內(nèi)膜增生的低回聲影與管腔間可見(jiàn)明確而規(guī)則的分界，而血栓則不然。另外內(nèi)膜增生的回聲常常比血栓還要低，這需要仔細(xì)地動(dòng)態(tài)觀察。IVUS可精確測(cè)量?jī)?nèi)膜增生程度，這樣可以準(zhǔn)確計(jì)算出血管潛在的管腔面積大小，指導(dǎo)球囊或支架的直徑的選擇以及擴(kuò)張要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)。IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。24需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的并不是使介入治療擴(kuò)大化。更重要的是，造影不能有效地發(fā)現(xiàn)高危病變，這往往為以后的心絞痛甚至急性心肌梗死的發(fā)作埋下隱患。IVUS能夠鑒別出高危病變，盡管這些病變本身的狹窄程度可能并不嚴(yán)重，但其潛在的風(fēng)險(xiǎn)卻并不低，及時(shí)對(duì)這些高危病變進(jìn)行處理，可能有助于減少隨后的心血管事件。需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的25結(jié)論

IVUS能進(jìn)一步對(duì)血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出判定，從而制定更合理的治療決策。結(jié)論IVUS能進(jìn)一步對(duì)血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重26典型病例（一）

CAG示RCA中段造影劑淡染，動(dòng)態(tài)觀察多個(gè)體位此淡染征象一直存在，故考慮為血栓，但患者病史不支持血栓存在的可能。典型病例（一）CAG示RCA中段造影劑淡染，動(dòng)態(tài)27典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，鈣化為表淺型，鈣化弓約為2400，管腔最小徑2.6mm，管腔最大徑2.9mm，管腔面積為11.8mm2，由于鈣化嚴(yán)重，聲影掩蓋了其外側(cè)的管壁顯影，故血管面積無(wú)法測(cè)量出。由于管腔面積大且斑塊穩(wěn)定，所以決定不進(jìn)行進(jìn)一步介入治療。典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，28典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄40—50%。

典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄429典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5mm2，支架內(nèi)面積為6.9mm2，血管面積為10.6mm2，內(nèi)膜增生面積為2.4mm2，面積狹窄率70.2%。典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5m30典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張，最后管腔面積增至8.3mm2，未植入支架。

典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張，最后管31典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹窄率約40%。典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹32典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見(jiàn)一脂質(zhì)組織為主，纖維組織為輔的混合向心斑塊，12點(diǎn)處可見(jiàn)一小血管分支。11-12點(diǎn)處纖維帽不完整，管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.6mm，直徑狹窄百分比為50.0%；管腔面積為6.1mm2，血管面積為14.0mm2，面積狹窄百分比為63.6%。結(jié)合患者臨床癥狀，故決定植入直徑為3.5mm支架。典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見(jiàn)一脂質(zhì)組織為主，纖維組織33典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最大徑為3.6mm，最小徑為3.4mm，支架直徑為3.5mm，最小徑/最大徑等于0.94；管腔面積由支架前6.1mm2的擴(kuò)大為10.1mm2，提示支架植入滿意。典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最34典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。

典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。35典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔最大徑為3.3mm，血管直徑為4.0mm；管腔面積為5.9mm2，血管面積為14.1mm2，面積狹窄百分比為48.2%，斑塊于11-2點(diǎn)可見(jiàn)脂質(zhì)池。

典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔36典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見(jiàn)輕度內(nèi)膜增生，其管腔最小徑為3.9mm，血管直徑為4.6mm；管腔面積為14.6mm2，血管面積為18.8mm2。典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見(jiàn)輕度內(nèi)膜增生，其管腔最37典型病例（四）最狹窄遠(yuǎn)段血管，可見(jiàn)一脂質(zhì)斑塊，11-2點(diǎn)可見(jiàn)大的脂質(zhì)池，纖維帽薄，11點(diǎn)處可見(jiàn)纖維帽不完整；管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.3mm；管腔面積為6.2mm2，血管面積為17.6mm2，面積狹窄百分比為56.0%。其相對(duì)血管面積（RVA）為0.78，故最狹窄處為明顯的負(fù)性重塑。盡管面積狹窄百分比僅為49.2%，但考慮為明顯負(fù)性重塑且斑塊不穩(wěn)定，故決定植入支架。其遠(yuǎn)段也存在病變且高度不穩(wěn)定，所以決定一同覆蓋。典型病例（四）最狹窄遠(yuǎn)段血管，可見(jiàn)一脂質(zhì)斑塊，11-2點(diǎn)可見(jiàn)38左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對(duì)冠脈造影中等程度病變，即所謂的中間“模糊”病變，是保守治療還是介入治療，有時(shí)只憑造影往往很難做出抉擇，此時(shí)需要IVUS的指導(dǎo)。左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對(duì)冠39造影示LM可能存在病變?cè)煊笆綥M可能存在病變40IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。41左主干最狹窄處可見(jiàn)一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)組織（粗箭頭）。管腔小徑為1.6mm（細(xì)箭頭），血管直徑為4.1mm，管腔面積3.2mm2，血管面積為15.1mm2，斑塊負(fù)荷為78.8%。根據(jù)IVUS結(jié)果，決定置入支架，選擇支架直徑為3.5mm。左主干最狹窄處可見(jiàn)一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)42支架置入后效果滿意支架置入后效果滿意43血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)中的應(yīng)用血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件44支架置入過(guò)程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長(zhǎng)度高壓擴(kuò)張至12-14atmQCA確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至QCA滿意，或球囊壓力達(dá)20atm.IVUS確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至IVUS滿意，或球囊壓力達(dá)20atm.支架置入過(guò)程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長(zhǎng)度高壓擴(kuò)45支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長(zhǎng)度根據(jù)定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）結(jié)果進(jìn)行選擇，其中直徑按照“支架直徑/遠(yuǎn)近端平均參考管腔直徑＝1-1.2:1”的標(biāo)準(zhǔn)。IVUS組支架長(zhǎng)度按IVUS確定的病變范圍以及QCA結(jié)果進(jìn)行選擇，直徑按IVUS測(cè)定的病變近段參考血管直徑+病變遠(yuǎn)段參考血管直徑/2進(jìn)行選擇。

支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長(zhǎng)度根據(jù)定量冠狀動(dòng)脈造影（Q46參數(shù)測(cè)量

CAG組在支架植入前后均用QCA測(cè)量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比，同時(shí)測(cè)量近段和遠(yuǎn)段參考血管直徑。IVUS組在支架植入前分別用QCA方法和IVUS測(cè)量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比以及近段和遠(yuǎn)段參考血管直徑，以IVUS決定支架的直徑和操作終點(diǎn)。IVUS指導(dǎo)獲得滿意效果后也用QCA法測(cè)量直徑以及直徑和面積狹窄百分比。IVUS每次測(cè)量至少包括三個(gè)層面：最狹窄處（病變或支架內(nèi)），近端參考節(jié)段，遠(yuǎn)端參考節(jié)段。支架的相關(guān)數(shù)據(jù)在支架橫截面積最小處測(cè)量。參數(shù)測(cè)量CAG組在支架植入前后均用QCA測(cè)量最狹窄處直徑以47CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對(duì)比支架直徑(mm)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值4.06(10.2%)8(15.1%)3.532(54.2%)35(66.0%)3.019(32.2%)10(18.7%)2.752(3.4%)0(0.0%)平均支架直徑(mm)3.36±0.333.48±0.290.011CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對(duì)比支架直徑(mm)CAG48CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測(cè)量值的對(duì)比

參數(shù)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值最終峰值壓力（atm）12.8±2.417.7±2.9＜0.001

直徑狹窄百分比（%）11.5±6.910.4±7.30.129面積狹窄百分比（%）16.6±9.113.2±6.60.044CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測(cè)量值49CAG與IVUS對(duì)52條血管的53個(gè)病變判斷的對(duì)比CAGIVUSP值鈣化檢出率（%）8(15.4%)30(57.7%)＜0.001血栓檢出率（%）4（7.7%）5（9.6%）0.783直徑狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）45.5±4.756.7±2.445.0±5.054.8±2.70.607＜0.001

面積狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）60.1±3.384.9±4.269.2±6.378.8±3.1＜0.001＜0.001參考管腔直徑（mm）2.5±0.13.5±0.6＜0.001支架滿意率（%）

51(96.2%)20(37.7%)＜0.001CAG與IVUS對(duì)52條血管的53個(gè)病變判斷的對(duì)比CAGIV50

支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

51支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

52再次高壓擴(kuò)張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=33）

參數(shù)

高壓前

高壓后

P值

球囊壓力(atm)12.62±2.6116.13±1.87＜0.001最小管腔直徑（mm）2.93±0.683.16±0.59＜0.001最大管腔直徑（mm）3.31±0.573.64±0.53＜0.001最小血管直徑（mm）4.77±0.694.96±0.51＜0.001最大血管直徑（mm）4.78±0.655.09±0.94＜0.001最狹窄處直徑狹窄率（%）33.17±10.4328.11±7.71＜0.001最狹窄處管腔面積（mm2）8.84±1.679.90±2.05＜0.001最狹窄處血管面積（mm218.62±3.9619.98±4.79＜0.001最狹窄處面積狹窄率（%）54.24±10.0549.15±9.03＜0.001再次高壓擴(kuò)張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=33）參數(shù)53支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系脂質(zhì)斑塊（n=21）

非脂質(zhì)斑塊(n=31)

P值

管腔面積增大（mm2）3.68±0.974.50±1.670.023血管面積增大（mm2）1.43±0.832.73±1.950.037斑塊壓縮面積（mm2）2.25±1.221.77±1.800.016支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓54支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓55支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架完全擴(kuò)張，對(duì)稱(chēng)；(2)支架最小直徑/最大直徑應(yīng)>0.8；(3)支架放置處最大管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似；(4)在支架與血管壁之間無(wú)回聲間隙；(5)無(wú)裸露夾層。

支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：56支架首次高壓擴(kuò)張后CAG的滿意率達(dá)96.2%,而IVUS卻發(fā)只有37.7%達(dá)到IVUS的滿意標(biāo)準(zhǔn)。原因?yàn)椋篊AG無(wú)法了解支架內(nèi)部的細(xì)微狀況，如支架的對(duì)稱(chēng)性。如果支架的對(duì)稱(chēng)性差，此時(shí)若最大徑達(dá)到了支架的標(biāo)定直徑，而最小徑?jīng)]有達(dá)到支架的標(biāo)定直徑，血管造影也會(huì)顯示結(jié)果良好，而這正是IVUS顯示的支架不滿意的最常見(jiàn)的原因。由于血管重塑等原因，CAG往往低估病變處血管和管腔直徑，故支架直徑的選擇常常偏小。若支架未充分?jǐn)U張而致貼壁不良，造影劑會(huì)填充支架和管壁之間的空隙，因而造影將高估了支架直徑和面積。IVUS能精確判斷支架貼壁情況能夠避免這種誤差；IVUS對(duì)支架后并發(fā)癥，如夾層的鑒別更準(zhǔn)確。支架首次高壓擴(kuò)張后CAG的滿意率達(dá)96.257某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴(kuò)張，甚至用更大的球囊達(dá)到20atm的壓力也不能達(dá)到IVUS的理想標(biāo)準(zhǔn)，原因考慮如下：（1）患者血管彈性好，除病變處外，余處血管內(nèi)膜光滑。這樣在球囊擴(kuò)張時(shí)更易凸向彈性更好的無(wú)斑塊側(cè)。（2）同樣重要的是，斑塊為偏心性，球囊擴(kuò)張時(shí)的應(yīng)力大小分布不同。（3）斑塊在血管內(nèi)的位置可能位于靠近心肌側(cè)，而斑塊對(duì)側(cè)之正常血管靠近心外膜。因血管彈性好，擴(kuò)張時(shí)球囊易凸向正常血管處，因而斑塊壓縮不理想。對(duì)于這類(lèi)現(xiàn)象血管造影很難發(fā)現(xiàn)的，而這對(duì)預(yù)后的判斷卻極為重要。某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴(kuò)張，甚至58支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠(yuǎn)段與參考血管交界處存在斑塊，但I(xiàn)VUS卻發(fā)現(xiàn)其近段和遠(yuǎn)段斑塊面積狹窄率分別為40.4±12.1%和30.8±4.7%。在目前藥物支架的時(shí)代，這一發(fā)現(xiàn)具有特殊重要的意義。若有可能，理論上放置藥物涂層支架時(shí)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用IVUS指導(dǎo)。最好應(yīng)用自動(dòng)回撤系統(tǒng)，精確測(cè)量病變長(zhǎng)度，從而避免支架長(zhǎng)度選擇的誤差，減少病變不能完全覆蓋的幾率。

支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠(yuǎn)段與參考血管交界處存在59支架植入后管腔面積的增大主要由兩個(gè)方面決定的：血管受外力擴(kuò)張所致的血管伸展，即外彈力膜面積的增大斑塊的壓縮不同的作者對(duì)介入治療后管腔面積的增大的機(jī)理的研究結(jié)果不盡相同。支架植入后管腔面積的增大主要由兩個(gè)方面決定的：60支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而且斑塊的性質(zhì)影響最終的獲益。支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而61非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因?yàn)槠涔鼙诘慕┯捕雀螅瑢?duì)擴(kuò)張的反應(yīng)性更好，而彈性回縮卻更小。脂質(zhì)斑塊的硬度小，更易壓縮，而其管壁的彈性回縮力更大，故其管腔面積的增大斑塊壓縮占主要作用，血管伸展占相對(duì)次要作用。

非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因?yàn)槠涔鼙诘慕?2發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對(duì)于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支架的直徑應(yīng)有所區(qū)別，球囊擴(kuò)張的最大壓力也應(yīng)有所不同。目前總的來(lái)說(shuō)對(duì)于支架直徑的選擇比較保守，應(yīng)用IVUS發(fā)現(xiàn)病變?yōu)橹|(zhì)斑塊，則支架的尺寸在原有基礎(chǔ)上增加0.25—0.5mm是可行的。對(duì)于脂質(zhì)斑塊引起的狹窄，支架球囊的最大壓力應(yīng)該較非脂質(zhì)斑塊更大，這樣才有可能抵消脂質(zhì)斑塊的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后彈性回縮更大的缺點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對(duì)于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支63對(duì)于病變程度的判斷，IVUS既有其長(zhǎng)處，也有其不足。IVUS導(dǎo)管必須通過(guò)病變，目前臨床上常用的導(dǎo)管為3.0F，如果血管直徑為2.5-3.5mm，理論上只有當(dāng)病變狹窄率低于50--60％時(shí)該導(dǎo)管才可能通過(guò)病變區(qū)。若狹窄率大于75％，殘余管腔直徑將小于導(dǎo)管直徑，導(dǎo)管往往不能順利通過(guò)。

對(duì)于病變程度的判斷，IVUS既有其長(zhǎng)處，也有其不足。64

對(duì)于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢查大多可以順利地進(jìn)行，但所測(cè)的面積和直徑狹窄率卻較CAG低。原因是:（1）當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，超聲探頭往往完全與管壁貼靠甚至擠壓，而造成IVUS對(duì)病變程度的判斷誤差；（2）晶體相控陣型超聲探頭周?chē)嬖谥睆浇?mm的環(huán)暈偽像(ringdownartifact)，域內(nèi)的病變測(cè)量誤差較大。但I(xiàn)VUS能計(jì)算出“潛在管腔”即中膜圍繞的血管面積大小，也就是理論上支架可選擇的直徑以及可獲得的最大面積，從而彌補(bǔ)了對(duì)此類(lèi)病變判斷的不足。對(duì)于面積狹窄率<75%的許多病變，IVUS能更客觀而精確地測(cè)量病變的狹窄程度。對(duì)于這部分病變，CAG較IVUS低估了其嚴(yán)重程度。對(duì)于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢65結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近段和遠(yuǎn)段參考血管是否存在病變，從而指導(dǎo)支架更好地選擇。IVUS指導(dǎo)的支架植入與CAG相比可獲得更大的管腔面積，更小的面積狹窄百分比。IVUS發(fā)現(xiàn)不同的斑塊性質(zhì)決定最終的獲益大小，非脂質(zhì)斑塊較脂質(zhì)斑塊可獲得更大的最終管腔面積。在IVUS指導(dǎo)下采用更高的壓力（16—20atm）擴(kuò)張支架安全有效。結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近66病例可見(jiàn)一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點(diǎn)—9點(diǎn)處纖維帽不完整，管腔直徑2.3mm，血管直徑4.4mm，管腔面積4.5mm2，斑塊負(fù)荷72.1%。決定置入直徑3.0mm的支架病例可見(jiàn)一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點(diǎn)—9點(diǎn)處纖維67以12atm釋放支架支架以12個(gè)大氣壓釋放支架后，支架處直徑為2.6mm，管腔面積為5.1mm2，斑塊負(fù)荷變?yōu)?6.1%。以12atm釋放支架支架以12個(gè)大氣壓釋放支架后，支架處直徑68再次以18atm擴(kuò)張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔面積增大為5.9mm2，斑塊負(fù)荷減為56.9%。最終的結(jié)果較滿意，但支架近段仍存在病變，更長(zhǎng)的支架可能更佳。再次以18atm擴(kuò)張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔69血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用

血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用70背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用非急性血管閉塞的情況。但對(duì)于急性心肌梗死這一特殊情況，IVUS指導(dǎo)的介入治療的安全性和有效性仍無(wú)明確的結(jié)論。急性心肌梗死病情危急，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地開(kāi)通梗死相關(guān)血管。在這種情況下，如果應(yīng)用IVUS指導(dǎo)不顯著增加血管再通時(shí)間，安全性得到保證且不顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，則這種方法就是可行的，或者說(shuō)是有益的。背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用71

血管造影證實(shí)為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處到達(dá)梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)段，不行球囊預(yù)擴(kuò)張，而是直接把超聲導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲送達(dá)血管遠(yuǎn)段。若直接送超聲導(dǎo)管通過(guò)病變有困難，則用球囊擴(kuò)張后再行IVUS檢查。

血管造影證實(shí)為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處到達(dá)梗死72結(jié)果(n=34)

34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較順利地通過(guò)，3例超聲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)，用球囊擴(kuò)張后超聲導(dǎo)管可順利通過(guò)。導(dǎo)絲通過(guò)后2例血管再通，前向血流達(dá)到TIMI3級(jí)，超聲導(dǎo)管檢查完畢后有24例前向血流達(dá)到TIMI3級(jí)；有5例前向血流未達(dá)到TIMI3級(jí)，梗塞血管遠(yuǎn)段未完全顯影，應(yīng)用IVUS選擇球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI3級(jí)，31例患者均順利植入支架。結(jié)果(n=34)34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較73結(jié)果IVUS對(duì)31例AMI病變性質(zhì)和嚴(yán)重程度的判斷（n=31）

脂質(zhì)斑塊（軟斑塊）21（67.7%）非脂質(zhì)斑塊10（32.3%）血栓檢出率22（71.0%）偏心性斑塊26（83.9%）向心性斑塊5（16.1%）斑塊破裂12（38.7%）面積狹窄百分比62.5±13.0%結(jié)果IVUS對(duì)31例AMI病變74結(jié)果

IVUS的成功率31/34（91.2%）IVUS檢查后TIMI3級(jí)血流26/31（83.9%）血管開(kāi)通前IVUS平均檢查時(shí)間(秒)127.9±23.9穿刺至血管開(kāi)通平均時(shí)（min）26.9±5.8支架初次高壓擴(kuò)張達(dá)到IVUS成功標(biāo)準(zhǔn)20/31（64.5%）與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥0/31（0%）結(jié)果75IVUS發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)病變多為偏心（83.9%）的脂質(zhì)斑塊（67.7%），斑塊表面破裂的發(fā)生率高，斑塊本身的面積狹窄百分比并不是很高（63.7±18.5%），但血栓的檢出率高。IVUS發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)病變多為偏心（876理論上IVUS均應(yīng)在閉塞處發(fā)現(xiàn)血栓，實(shí)際上血栓的檢出率為71.0%。其原因可能為：超聲導(dǎo)管通過(guò)后出現(xiàn)前向血流把血栓沖向遠(yuǎn)段小血管和微血管，而圖象的記錄多在超聲導(dǎo)管回撤過(guò)程中，因而記錄不到血栓的存在；由于急性心肌梗死時(shí)均為新鮮血栓，而新鮮血栓的回聲均很低且不規(guī)則，有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。理論上IVUS均應(yīng)在閉塞處發(fā)現(xiàn)血栓，實(shí)際上血栓的檢出率為7177所有患者整個(gè)操作過(guò)程中未發(fā)生與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥。其原因除與IVUS操作本身的并發(fā)癥較低有關(guān)，還與病例的選擇以及事先采取的預(yù)防性措施，如硝酸甘油的應(yīng)用密切相關(guān)。對(duì)于高危AMI患者是否用IVUS指導(dǎo)介入治療應(yīng)權(quán)衡利弊，以期盡量減少并發(fā)癥，獲得最好的臨床效果。所有患者整個(gè)操作過(guò)程中未發(fā)生與IVUS相關(guān)的并發(fā)癥。78所有病例在基礎(chǔ)IVUS檢查（未經(jīng)球囊擴(kuò)張）后83.9%的患者進(jìn)行了直接支架置入術(shù)。大部分病例可以進(jìn)行直接支架置入術(shù)的原因可能和以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）超聲探頭頭端（最細(xì)處）的直徑為1mm，當(dāng)探頭通過(guò)柔軟的新鮮血栓時(shí)，通過(guò)超聲探頭的擠壓，起到了類(lèi)似球囊擴(kuò)張的作用。而且急性心肌梗塞病變多數(shù)是脂質(zhì)軟斑塊，表淺鈣化少，更易壓縮；所有病例在基礎(chǔ)IVUS檢查（未經(jīng)球囊擴(kuò)張）后79

（2）急性心肌梗塞病變多數(shù)固定狹窄相對(duì)較輕，造影所見(jiàn)的高度狹窄多是血栓影響所致；

（3）由于本研究入選的病例是有選擇的，遇到血管開(kāi)通后出現(xiàn)無(wú)血流現(xiàn)象的機(jī)會(huì)大大減少。

故基礎(chǔ)血管內(nèi)超聲檢查后梗塞相關(guān)血管的前向血流大多可達(dá)到TIMI3級(jí)，從而能夠清楚地顯示梗死以遠(yuǎn)血管走行以及判斷病變的直徑及長(zhǎng)度。

（2）急性心肌梗塞病變多數(shù)固定狹窄相對(duì)較輕，造影所見(jiàn)的80基礎(chǔ)IVUS檢查僅需操作時(shí)間127.9±23.9秒，從穿刺到基礎(chǔ)血管內(nèi)超聲檢查結(jié)束的時(shí)間為26.9±5.8min。朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心現(xiàn)有的急性心肌梗死急診介入治療的研究表明，從開(kāi)始穿刺到首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間為24.8±10.2min，和從穿刺到血管內(nèi)超聲檢查結(jié)束的時(shí)間類(lèi)似?；A(chǔ)IVUS檢查僅需操作時(shí)間127.9±23.9秒，從穿刺到81IVUS在指導(dǎo)AMI的急診支架置入中，基礎(chǔ)IVUS檢查后大多數(shù)病例可行直接支架術(shù)，節(jié)約了一個(gè)球囊，所以在介入操作過(guò)程中未明顯增加醫(yī)療費(fèi)用。IVUS在指導(dǎo)AMI的急診支架置入中，基礎(chǔ)IVUS檢查后大多82結(jié)論

對(duì)于選擇性的急性心肌梗死患者，IVUS指導(dǎo)的介入治療是安全的，并能指導(dǎo)支架的進(jìn)一步治療，而未明顯延長(zhǎng)血管開(kāi)通時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)論對(duì)于選擇性的急性心肌梗死患者，IVUS指導(dǎo)的介入83

典型病例患者林某，男，52歲，診斷為急性前壁心肌梗死。CAG示LADm100%閉塞。典型病例患者林某，男，52歲，診84典型病例行急診PCI治療。支架前先直接行IVUS檢查，不行球囊預(yù)擴(kuò)張。典型病例行急診PCI治療。支架前先直接行IVUS檢查，不行球85典型病例IVUS檢查完畢后，LAD前向血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)。閉塞處80%局限性狹窄，閉塞處遠(yuǎn)段也存在病變，面積狹窄約50%。

典型病例IVUS檢查完畢后，LAD前向血流恢復(fù)至TIMI386典型病例造影閉塞處IVUS發(fā)現(xiàn)一小的以纖維和脂質(zhì)為主的混合斑塊，斑塊“肩部”（2點(diǎn)處）斑塊破裂。管腔內(nèi)充滿低回聲的血栓影。管腔最小徑3.6mm，最大徑3.8mm；血管最小徑4.8mm，最大徑5.2mm；管腔面積10.4mm2，血管面積19.0mm2；面積狹窄百分比為54.3%。典型病例造影閉塞處IVUS發(fā)現(xiàn)一小的以纖維和脂質(zhì)為主的混合斑87典型病例閉塞處遠(yuǎn)段可見(jiàn)一大的向心性纖維斑塊，管腔最小徑1.9mm，最大徑2.0mm；血管最小徑4.2mm，最大徑4.3mm；管腔面積2.9mm2，血管面積15.0mm2；面積狹窄百分比為80.7%。根據(jù)IVUS結(jié)果決定把遠(yuǎn)段的病變一同覆蓋。支架直徑選定為3.5mm。

典型病例閉塞處遠(yuǎn)段可見(jiàn)一大的向心性纖維斑88典型病例未用球囊預(yù)擴(kuò)張，長(zhǎng)支架順利通過(guò)閉塞處以及遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄。典型病例未用球囊預(yù)擴(kuò)張，長(zhǎng)支架順利通過(guò)閉塞處以及遠(yuǎn)段嚴(yán)重狹窄89典型病例支架植入后效果滿意。

典型病例支架植入后效果滿意。

90謝謝謝謝9126、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必須具備一種能應(yīng)付逆境的態(tài)度。——盧梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良。——達(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！9226、要使整個(gè)人生都過(guò)得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟?lèi)必血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐服從真理，就能征服一切事物血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心王樂(lè)豐血管造影一直用來(lái)作為診斷CAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)脈粥樣硬化的病變是在管壁，而造影顯示的卻是管腔，這是血管造影方法具有的先天性缺陷。造影方法對(duì)病變的定量是用“病變的”和“參考的”正常的管腔直徑的比值，即狹窄百分比來(lái)表示。但造影所選擇的作為參照的所謂“正?！毖芏谓M織學(xué)卻常顯示存在病變。因此血管造影常常高估管腔面積而低估病變范圍及狹窄程度。血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用_王樂(lè)豐服從真93血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件94血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件95血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件96血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件97

對(duì)病變性質(zhì)的確定

1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)2）硬斑塊(纖維斑塊)3）鈣化斑塊4）混合型斑塊5）血栓對(duì)病變性質(zhì)的確定1）軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)98正常正常99軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)100硬斑塊(纖維斑塊)硬斑塊(纖維斑塊)101鈣化斑塊鈣化斑塊102血栓血栓103

觀察及測(cè)量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外膜交界線所圍繞的血管橫斷面積。2）管腔面積3）最大管腔直徑4）最小管腔直徑5）斑塊面積6）直徑狹窄百分比7）面積狹窄百分比或斑塊負(fù)荷觀察及測(cè)量的參數(shù)（一）1）血管橫斷面積(CSA)：中膜與外104觀察及測(cè)量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）表示。EI=最小斑塊加中膜厚度/最大斑塊加中膜厚度。若EI≤0.5則可粗略地認(rèn)為是偏心性損害，反之EＩ>0.5可認(rèn)為是向心性損害。9）相對(duì)血管面積(RVA)

指病變區(qū)CSA/參照區(qū)CSA*100％，若RVA>105％表示血管代償性擴(kuò)張（正重塑），RVA在95-105％之間表示血管無(wú)明顯變化，RVA<95％表明血管收縮（負(fù)重塑）。

觀察及測(cè)量的參數(shù)（二）8）斑塊的偏心性：用偏心指數(shù)（EI）105血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點(diǎn)及治療決策的選擇

血管造影中等程度冠脈狹窄的血管內(nèi)超聲特點(diǎn)及治療決策的選擇106血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影（QCA）面積狹窄在40—60%，此類(lèi)病變十分常見(jiàn)，治療決策上有許多“模糊”性，探討這類(lèi)病變的IVUS特征，能夠進(jìn)一步指導(dǎo)治療決策的選擇。血管造影中等程度冠脈病變，即定量血管造影107IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑塊）69.8%纖維斑塊（硬斑塊）9.3%鈣化斑塊4.7%混合斑塊11.6%血管痙攣4.7%血栓檢出率9.3%最狹窄病變以外存在鈣化19.5%IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)脂質(zhì)斑塊（軟斑108IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n=41)87.8%向心性斑塊(n=41)12.2%偏心斑塊偏心指數(shù)0.45±0.08斑塊平均最大厚度（mm）1.56±0.51斑塊表面纖維帽不完整51.2%斑塊脂池檢出率48.8%脂池面積（mm2）2.38±1.20IVUS對(duì)中等程度病變性質(zhì)的確定(n=43)偏心性斑塊(n109IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.39最大管腔直徑（mm）2.78±0.53最小血管直徑（mm）4.33±0.61最大血管直徑（mm）4.60±0.59最狹窄處直徑狹窄率（%）44.50±8.27最狹窄處管腔面積（mm2）5.98±2.42最狹窄處血管面積（mm2）16.47±4.52最狹窄處面積狹窄率（%）63.44±10.57IVUS檢查結(jié)果最小管腔直徑（mm）2.39±0.39110IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率

IVUS面積狹窄率

病變數(shù)治療決策

40—50%

<50%50—60%＞60%815411未行支架支架未行支架支架支架50—60%正?；蜉p度內(nèi)膜增生血栓＞60%70.2%，支架內(nèi)再狹窄21101未行支架未行支架支架切割球囊IVUS探察后治療策略的選擇（n=43）CAG面積狹窄率111某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測(cè)量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并不十分嚴(yán)重，但其管腔面積卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于遠(yuǎn)段參考血管面積，提示血管明顯的負(fù)性重塑。對(duì)于這種情況，應(yīng)該應(yīng)用硝酸甘油后復(fù)測(cè)，若最狹窄處管腔面積小于遠(yuǎn)段參考血管面積的60%且患者有典型的臨床癥狀，也是植入支架的指證。某些冠脈造影中等程度狹窄，IVUS測(cè)量的最狹窄處斑塊負(fù)荷卻并112

應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和IVUS本身顯示的病變狹窄程度，而且考慮病變的性質(zhì)和穩(wěn)定性。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，即存在大的“脂池”且“脂池”距離斑塊表面很近，纖維帽不完整，尤其是斑塊“肩部”纖維帽斷裂，提示斑塊高度不穩(wěn)定，很可能隨時(shí)會(huì)發(fā)生急性心肌梗死。對(duì)于此類(lèi)病變，綜合考慮后，支架的植入適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，即使斑塊的面積狹窄小于50%，也可能需要植入支架。應(yīng)用IVUS指導(dǎo)治療，不僅僅依靠造影和I113總體來(lái)說(shuō)，IVUS對(duì)血栓的分辨率不及對(duì)其他病變的分辨率。因?yàn)檠ǖ腎VUS影象變化較大。較新鮮的血栓回聲一般較弱，呈點(diǎn)狀不均質(zhì)，形狀多變，不存在象內(nèi)膜和血液交界所形成的較強(qiáng)回聲影。有時(shí)可見(jiàn)血管內(nèi)膜纖維帽缺損處突出至管腔的低回聲影，此為典型的新鮮血栓。血栓的檢出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治療的必要性?？傮w來(lái)說(shuō)，IVUS對(duì)血栓的分辨率不及對(duì)其他病變的分辨率。因?yàn)?14造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。如果為早期鈣化，且鈣化為局灶性向管腔突出，則未注射造影劑前，即使大的鈣化也不容易被發(fā)現(xiàn)。注射造影劑后，突出于管腔的鈣化較造影劑密度低，加之其本身的密度相對(duì)較高，易形成局灶的血管內(nèi)低密度影而誤認(rèn)為血栓。但I(xiàn)VUS對(duì)鈣化的鑒別有極高的準(zhǔn)確性。

造影只能發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重的鈣化，多為晚期鈣化。115IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。支架內(nèi)再狹窄的原因可能與血管內(nèi)膜增生和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。內(nèi)膜增生的IVUS表現(xiàn)為支架內(nèi)的低回聲影。新鮮血栓也表現(xiàn)為低回聲影，其區(qū)別在于內(nèi)膜增生的低回聲影與管腔間可見(jiàn)明確而規(guī)則的分界，而血栓則不然。另外內(nèi)膜增生的回聲常常比血栓還要低，這需要仔細(xì)地動(dòng)態(tài)觀察。IVUS可精確測(cè)量?jī)?nèi)膜增生程度，這樣可以準(zhǔn)確計(jì)算出血管潛在的管腔面積大小，指導(dǎo)球囊或支架的直徑的選擇以及擴(kuò)張要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)。IVUS同樣可準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的存在及原因。116需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的并不是使介入治療擴(kuò)大化。更重要的是，造影不能有效地發(fā)現(xiàn)高危病變，這往往為以后的心絞痛甚至急性心肌梗死的發(fā)作埋下隱患。IVUS能夠鑒別出高危病變，盡管這些病變本身的狹窄程度可能并不嚴(yán)重，但其潛在的風(fēng)險(xiǎn)卻并不低，及時(shí)對(duì)這些高危病變進(jìn)行處理，可能有助于減少隨后的心血管事件。需要特別指出的是，應(yīng)用IVUS指導(dǎo)決定中等程度冠脈病變的目的117結(jié)論

IVUS能進(jìn)一步對(duì)血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重程度作出判定，從而制定更合理的治療決策。結(jié)論IVUS能進(jìn)一步對(duì)血管造影中等程度冠脈病變的性質(zhì)和嚴(yán)重118典型病例（一）

CAG示RCA中段造影劑淡染，動(dòng)態(tài)觀察多個(gè)體位此淡染征象一直存在，故考慮為血栓，但患者病史不支持血栓存在的可能。典型病例（一）CAG示RCA中段造影劑淡染，動(dòng)態(tài)119典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，鈣化為表淺型，鈣化弓約為2400，管腔最小徑2.6mm，管腔最大徑2.9mm，管腔面積為11.8mm2，由于鈣化嚴(yán)重，聲影掩蓋了其外側(cè)的管壁顯影，故血管面積無(wú)法測(cè)量出。由于管腔面積大且斑塊穩(wěn)定，所以決定不進(jìn)行進(jìn)一步介入治療。典型病例（一）IVUS示造影劑淡染處嚴(yán)重鈣化，120典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄40—50%。

典型病例（二）冠脈造影示RCA中遠(yuǎn)段支架內(nèi)再狹窄，面積狹窄4121典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5mm2，支架內(nèi)面積為6.9mm2，血管面積為10.6mm2，內(nèi)膜增生面積為2.4mm2，面積狹窄率70.2%。典型病例（二）示支架內(nèi)膜增生（尖頭所指）。管腔面積為4.5m122典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張，最后管腔面積增至8.3mm2，未植入支架。

典型病例（二）應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張，最后管123典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹窄率約40%。典型病例（三）血管造影顯示LAD近中段（尖頭所指）不規(guī)則，狹124典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見(jiàn)一脂質(zhì)組織為主，纖維組織為輔的混合向心斑塊，12點(diǎn)處可見(jiàn)一小血管分支。11-12點(diǎn)處纖維帽不完整，管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.6mm，直徑狹窄百分比為50.0%；管腔面積為6.1mm2，血管面積為14.0mm2，面積狹窄百分比為63.6%。結(jié)合患者臨床癥狀，故決定植入直徑為3.5mm支架。典型病例（三）IVUS示不規(guī)則處可見(jiàn)一脂質(zhì)組織為主，纖維組織125典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最大徑為3.6mm，最小徑為3.4mm，支架直徑為3.5mm，最小徑/最大徑等于0.94；管腔面積由支架前6.1mm2的擴(kuò)大為10.1mm2，提示支架植入滿意。典型病例（三）支架植入后IVUS示支架小梁貼壁良好，支架腔最126典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。

典型病例（四）CAG示RCA近中段約50%的局限性狹窄。127典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔最大徑為3.3mm，血管直徑為4.0mm；管腔面積為5.9mm2，血管面積為14.1mm2，面積狹窄百分比為48.2%，斑塊于11-2點(diǎn)可見(jiàn)脂質(zhì)池。

典型病例（四）IVUS示最狹窄處管腔最小徑為2.5mm，管腔128典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見(jiàn)輕度內(nèi)膜增生，其管腔最小徑為3.9mm，血管直徑為4.6mm；管腔面積為14.6mm2，血管面積為18.8mm2。典型病例（四）最狹窄近段參考血管，可見(jiàn)輕度內(nèi)膜增生，其管腔最129典型病例（四）最狹窄遠(yuǎn)段血管，可見(jiàn)一脂質(zhì)斑塊，11-2點(diǎn)可見(jiàn)大的脂質(zhì)池，纖維帽薄，11點(diǎn)處可見(jiàn)纖維帽不完整；管腔最小徑為2.3mm，血管直徑為4.3mm；管腔面積為6.2mm2，血管面積為17.6mm2，面積狹窄百分比為56.0%。其相對(duì)血管面積（RVA）為0.78，故最狹窄處為明顯的負(fù)性重塑。盡管面積狹窄百分比僅為49.2%，但考慮為明顯負(fù)性重塑且斑塊不穩(wěn)定，故決定植入支架。其遠(yuǎn)段也存在病變且高度不穩(wěn)定，所以決定一同覆蓋。典型病例（四）最狹窄遠(yuǎn)段血管，可見(jiàn)一脂質(zhì)斑塊，11-2點(diǎn)可見(jiàn)130左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對(duì)冠脈造影中等程度病變，即所謂的中間“模糊”病變，是保守治療還是介入治療，有時(shí)只憑造影往往很難做出抉擇，此時(shí)需要IVUS的指導(dǎo)。左主干“模糊”病變左主干病變是極具挑戰(zhàn)性的，尤其對(duì)冠131造影示LM可能存在病變?cè)煊笆綥M可能存在病變132IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。IVUS示左主干全程均存在病變，斑塊性質(zhì)主要為纖維性的。133左主干最狹窄處可見(jiàn)一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)組織（粗箭頭）。管腔小徑為1.6mm（細(xì)箭頭），血管直徑為4.1mm，管腔面積3.2mm2，血管面積為15.1mm2，斑塊負(fù)荷為78.8%。根據(jù)IVUS結(jié)果，決定置入支架，選擇支架直徑為3.5mm。左主干最狹窄處可見(jiàn)一混合斑塊，表面為纖維性組織，其深面為脂質(zhì)134支架置入后效果滿意支架置入后效果滿意135血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)中的應(yīng)用血管內(nèi)超聲顯像在冠心病診斷及其介入治療中的應(yīng)用課件136支架置入過(guò)程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長(zhǎng)度高壓擴(kuò)張至12-14atmQCA確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至QCA滿意，或球囊壓力達(dá)20atm.IVUS確定支架是否滿意滿意停止操作不滿意依次在原基礎(chǔ)上增加壓力2－3atm，直至IVUS滿意，或球囊壓力達(dá)20atm.支架置入過(guò)程基礎(chǔ)QCA或IVUS檢查確定支架直徑和長(zhǎng)度高壓擴(kuò)137支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長(zhǎng)度根據(jù)定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）結(jié)果進(jìn)行選擇，其中直徑按照“支架直徑/遠(yuǎn)近端平均參考管腔直徑＝1-1.2:1”的標(biāo)準(zhǔn)。IVUS組支架長(zhǎng)度按IVUS確定的病變范圍以及QCA結(jié)果進(jìn)行選擇，直徑按IVUS測(cè)定的病變近段參考血管直徑+病變遠(yuǎn)段參考血管直徑/2進(jìn)行選擇。

支架規(guī)格的選擇CAG組支架直徑和長(zhǎng)度根據(jù)定量冠狀動(dòng)脈造影（Q138參數(shù)測(cè)量

CAG組在支架植入前后均用QCA測(cè)量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比，同時(shí)測(cè)量近段和遠(yuǎn)段參考血管直徑。IVUS組在支架植入前分別用QCA方法和IVUS測(cè)量最狹窄處直徑以及直徑和面積狹窄百分比以及近段和遠(yuǎn)段參考血管直徑，以IVUS決定支架的直徑和操作終點(diǎn)。IVUS指導(dǎo)獲得滿意效果后也用QCA法測(cè)量直徑以及直徑和面積狹窄百分比。IVUS每次測(cè)量至少包括三個(gè)層面：最狹窄處（病變或支架內(nèi)），近端參考節(jié)段，遠(yuǎn)端參考節(jié)段。支架的相關(guān)數(shù)據(jù)在支架橫截面積最小處測(cè)量。參數(shù)測(cè)量CAG組在支架植入前后均用QCA測(cè)量最狹窄處直徑以139CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對(duì)比支架直徑(mm)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值4.06(10.2%)8(15.1%)3.532(54.2%)35(66.0%)3.019(32.2%)10(18.7%)2.752(3.4%)0(0.0%)平均支架直徑(mm)3.36±0.333.48±0.290.011CAG組和IVUS組支架直徑選擇的對(duì)比支架直徑(mm)CAG140CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測(cè)量值的對(duì)比

參數(shù)CAG組（n=59）IVUS組（n=53）P值最終峰值壓力（atm）12.8±2.417.7±2.9＜0.001

直徑狹窄百分比（%）11.5±6.910.4±7.30.129面積狹窄百分比（%）16.6±9.113.2±6.60.044CAG組和IVUS組支架植入結(jié)果滿意后球囊壓力和QCA測(cè)量值141CAG與IVUS對(duì)52條血管的53個(gè)病變判斷的對(duì)比CAGIVUSP值鈣化檢出率（%）8(15.4%)30(57.7%)＜0.001血栓檢出率（%）4（7.7%）5（9.6%）0.783直徑狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）45.5±4.756.7±2.445.0±5.054.8±2.70.607＜0.001

面積狹窄率（%）（面積<75%組，n=23）

（面積>75%組，n=29）60.1±3.384.9±4.269.2±6.378.8±3.1＜0.001＜0.001參考管腔直徑（mm）2.5±0.13.5±0.6＜0.001支架滿意率（%）

51(96.2%)20(37.7%)＜0.001CAG與IVUS對(duì)52條血管的53個(gè)病變判斷的對(duì)比CAGIV142

支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

143支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

支架初次峰值擴(kuò)張前后IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=53）

144再次高壓擴(kuò)張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=33）

參數(shù)

高壓前

高壓后

P值

球囊壓力(atm)12.62±2.6116.13±1.87＜0.001最小管腔直徑（mm）2.93±0.683.16±0.59＜0.001最大管腔直徑（mm）3.31±0.573.64±0.53＜0.001最小血管直徑（mm）4.77±0.694.96±0.51＜0.001最大血管直徑（mm）4.78±0.655.09±0.94＜0.001最狹窄處直徑狹窄率（%）33.17±10.4328.11±7.71＜0.001最狹窄處管腔面積（mm2）8.84±1.679.90±2.05＜0.001最狹窄處血管面積（mm218.62±3.9619.98±4.79＜0.001最狹窄處面積狹窄率（%）54.24±10.0549.15±9.03＜0.001再次高壓擴(kuò)張后球囊壓力及IVUS各指標(biāo)對(duì)比（n=33）參數(shù)145支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系脂質(zhì)斑塊（n=21）

非脂質(zhì)斑塊(n=31)

P值

管腔面積增大（mm2）3.68±0.974.50±1.670.023血管面積增大（mm2）1.43±0.832.73±1.950.037斑塊壓縮面積（mm2）2.25±1.221.77±1.800.016支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓146支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓縮的關(guān)系支架植入后管腔面積增大與血管面積（外彈力膜）增大以及與斑塊壓147支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)支架完全擴(kuò)張，對(duì)稱(chēng)；(2)支架最小直徑/最大直徑應(yīng)>0.8；(3)支架放置處最大管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似；(4)在支架與血管壁之間無(wú)回聲間隙；(5)無(wú)裸露夾層。

支架成功置入的IVUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：148支架首次高壓擴(kuò)張后CAG的滿意率達(dá)96.2%,而IVUS卻發(fā)只有37.7%達(dá)到IVUS的滿意標(biāo)準(zhǔn)。原因?yàn)椋篊AG無(wú)法了解支架內(nèi)部的細(xì)微狀況，如支架的對(duì)稱(chēng)性。如果支架的對(duì)稱(chēng)性差，此時(shí)若最大徑達(dá)到了支架的標(biāo)定直徑，而最小徑?jīng)]有達(dá)到支架的標(biāo)定直徑，血管造影也會(huì)顯示結(jié)果良好，而這正是IVUS顯示的支架不滿意的最常見(jiàn)的原因。由于血管重塑等原因，CAG往往低估病變處血管和管腔直徑，故支架直徑的選擇常常偏小。若支架未充分?jǐn)U張而致貼壁不良，造影劑會(huì)填充支架和管壁之間的空隙，因而造影將高估了支架直徑和面積。IVUS能精確判斷支架貼壁情況能夠避免這種誤差；IVUS對(duì)支架后并發(fā)癥，如夾層的鑒別更準(zhǔn)確。支架首次高壓擴(kuò)張后CAG的滿意率達(dá)96.2149某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴(kuò)張，甚至用更大的球囊達(dá)到20atm的壓力也不能達(dá)到IVUS的理想標(biāo)準(zhǔn)，原因考慮如下：（1）患者血管彈性好，除病變處外，余處血管內(nèi)膜光滑。這樣在球囊擴(kuò)張時(shí)更易凸向彈性更好的無(wú)斑塊側(cè)。（2）同樣重要的是，斑塊為偏心性，球囊擴(kuò)張時(shí)的應(yīng)力大小分布不同。（3）斑塊在血管內(nèi)的位置可能位于靠近心肌側(cè)，而斑塊對(duì)側(cè)之正常血管靠近心外膜。因血管彈性好，擴(kuò)張時(shí)球囊易凸向正常血管處，因而斑塊壓縮不理想。對(duì)于這類(lèi)現(xiàn)象血管造影很難發(fā)現(xiàn)的，而這對(duì)預(yù)后的判斷卻極為重要。某些病變支架植入后即使反復(fù)高壓擴(kuò)張，甚至150支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠(yuǎn)段與參考血管交界處存在斑塊，但I(xiàn)VUS卻發(fā)現(xiàn)其近段和遠(yuǎn)段斑塊面積狹窄率分別為40.4±12.1%和30.8±4.7%。在目前藥物支架的時(shí)代，這一發(fā)現(xiàn)具有特殊重要的意義。若有可能，理論上放置藥物涂層支架時(shí)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用IVUS指導(dǎo)。最好應(yīng)用自動(dòng)回撤系統(tǒng)，精確測(cè)量病變長(zhǎng)度，從而避免支架長(zhǎng)度選擇的誤差，減少病變不能完全覆蓋的幾率。

支架植入后血管造影未發(fā)現(xiàn)支架的近段和遠(yuǎn)段與參考血管交界處存在151支架植入后管腔面積的增大主要由兩個(gè)方面決定的：血管受外力擴(kuò)張所致的血管伸展，即外彈力膜面積的增大斑塊的壓縮不同的作者對(duì)介入治療后管腔面積的增大的機(jī)理的研究結(jié)果不盡相同。支架植入后管腔面積的增大主要由兩個(gè)方面決定的：152支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而且斑塊的性質(zhì)影響最終的獲益。支架植入后管腔面積的增大何種原因占優(yōu)與斑塊的性質(zhì)有關(guān)，而153非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因?yàn)槠涔鼙诘慕┯捕雀?，?duì)擴(kuò)張的反應(yīng)性更好，而彈性回縮卻更小。脂質(zhì)斑塊的硬度小，更易壓縮，而其管壁的彈性回縮力更大，故其管腔面積的增大斑塊壓縮占主要作用，血管伸展占相對(duì)次要作用。

非脂質(zhì)斑塊最終的管腔面積增加量更大的原因可能是因?yàn)槠涔鼙诘慕?54發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對(duì)于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支架的直徑應(yīng)有所區(qū)別，球囊擴(kuò)張的最大壓力也應(yīng)有所不同。目前總的來(lái)說(shuō)對(duì)于支架直徑的選擇比較保守，應(yīng)用IVUS發(fā)現(xiàn)病變?yōu)橹|(zhì)斑塊，則支架的尺寸在原有基礎(chǔ)上增加0.25—0.5mm是可行的。對(duì)于脂質(zhì)斑塊引起的狹窄，支架球囊的最大壓力應(yīng)該較非脂質(zhì)斑塊更大，這樣才有可能抵消脂質(zhì)斑塊的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后彈性回縮更大的缺點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的意義在于對(duì)于不同性質(zhì)斑塊引起的血管狹窄，選擇支155對(duì)于病變程度的判斷，IVUS既有其長(zhǎng)處，也有其不足。IVUS導(dǎo)管必須通過(guò)病變，目前臨床上常用的導(dǎo)管為3.0F，如果血管直徑為2.5-3.5mm，理論上只有當(dāng)病變狹窄率低于50--60％時(shí)該導(dǎo)管才可能通過(guò)病變區(qū)。若狹窄率大于75％，殘余管腔直徑將小于導(dǎo)管直徑，導(dǎo)管往往不能順利通過(guò)。

對(duì)于病變程度的判斷，IVUS既有其長(zhǎng)處，也有其不足。156

對(duì)于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢查大多可以順利地進(jìn)行，但所測(cè)的面積和直徑狹窄率卻較CAG低。原因是:（1）當(dāng)管腔嚴(yán)重狹窄時(shí)，超聲探頭往往完全與管壁貼靠甚至擠壓，而造成IVUS對(duì)病變程度的判斷誤差；（2）晶體相控陣型超聲探頭周?chē)嬖谥睆浇?mm的環(huán)暈偽像(ringdownartifact)，域內(nèi)的病變測(cè)量誤差較大。但I(xiàn)VUS能計(jì)算出“潛在管腔”即中膜圍繞的血管面積大小，也就是理論上支架可選擇的直徑以及可獲得的最大面積，從而彌補(bǔ)了對(duì)此類(lèi)病變判斷的不足。對(duì)于面積狹窄率<75%的許多病變，IVUS能更客觀而精確地測(cè)量病變的狹窄程度。對(duì)于這部分病變，CAG較IVUS低估了其嚴(yán)重程度。對(duì)于面積狹窄率>75%的許多病變，IVUS檢157結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近段和遠(yuǎn)段參考血管是否存在病變，從而指導(dǎo)支架更好地選擇。IVUS指導(dǎo)的支架植入與CAG相比可獲得更大的管腔面積，更小的面積狹窄百分比。IVUS發(fā)現(xiàn)不同的斑塊性質(zhì)決定最終的獲益大小，非脂質(zhì)斑塊較脂質(zhì)斑塊可獲得更大的最終管腔面積。在IVUS指導(dǎo)下采用更高的壓力（16—20atm）擴(kuò)張支架安全有效。結(jié)論IVUS較CAG能更好地判斷病變的性質(zhì)，更準(zhǔn)確分析病變近158病例可見(jiàn)一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點(diǎn)—9點(diǎn)處纖維帽不完整，管腔直徑2.3mm，血管直徑4.4mm，管腔面積4.5mm2，斑塊負(fù)荷72.1%。決定置入直徑3.0mm的支架病例可見(jiàn)一偏心斑塊,為脂質(zhì)纖維的混合斑塊，6點(diǎn)—9點(diǎn)處纖維159以12atm釋放支架支架以12個(gè)大氣壓釋放支架后，支架處直徑為2.6mm，管腔面積為5.1mm2，斑塊負(fù)荷變?yōu)?6.1%。以12atm釋放支架支架以12個(gè)大氣壓釋放支架后，支架處直徑160再次以18atm擴(kuò)張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔面積增大為5.9mm2，斑塊負(fù)荷減為56.9%。最終的結(jié)果較滿意，但支架近段仍存在病變，更長(zhǎng)的支架可能更佳。再次以18atm擴(kuò)張支架狹窄處支架直徑增大為2.9mm，管腔161血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用

血管內(nèi)超聲在急性心肌梗死中的應(yīng)用162背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用非急性血管閉塞的情況。但對(duì)于急性心肌梗死這一特殊情況，IVUS指導(dǎo)的介入治療的安全性和有效性仍無(wú)明確的結(jié)論。急性心肌梗死病情危急，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒地開(kāi)通梗死相關(guān)血管。在這種情況下，如果應(yīng)用IVUS指導(dǎo)不顯著增加血管再通時(shí)間，安全性得到保證且不顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，則這種方法就是可行的，或者說(shuō)是有益的。背景既往的研究中，血管內(nèi)超聲絕大部分應(yīng)用163

血管造影證實(shí)為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處到達(dá)梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)段，不行球囊預(yù)擴(kuò)張，而是直接把超聲導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲送達(dá)血管遠(yuǎn)段。若直接送超聲導(dǎo)管通過(guò)病變有困難，則用球囊擴(kuò)張后再行IVUS檢查。

血管造影證實(shí)為血管完全閉塞，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞處到達(dá)梗死164結(jié)果(n=34)

34例患者中31例（91.2%）超聲導(dǎo)管較順利地通過(guò)，3例超聲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)，用球囊擴(kuò)張后超聲導(dǎo)管可順利通過(guò)。導(dǎo)絲通過(guò)后2例血管再通，前向血流達(dá)到TIMI3級(jí)，超聲導(dǎo)管檢查完畢后有24例前向血流達(dá)到TIMI3級(jí)；有5例前向血流未達(dá)到TIMI3級(jí)，梗塞血管遠(yuǎn)段未完全顯影，應(yīng)用IVUS選擇球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張后血流達(dá)到TIMI3級(jí)，31例患者均順利植入支