高血壓急癥的護(hù)理策略心血管內(nèi)科何方桂高血壓急癥的護(hù)理策略心血管內(nèi)科目錄/Contents0102030405定義高血壓急癥的個(gè)案總結(jié)與體會(huì)常見高血壓急癥高血壓急癥的護(hù)理目錄/Contents0102030405定義高血壓急癥的個(gè)3現(xiàn)狀發(fā)病多2017年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)2.7億約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為300萬(wàn)/年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型3現(xiàn)狀發(fā)病多4定義高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。4定義高血壓急癥說明：明確原因高血壓急癥——一定有誘因！?。⊥Ｋ幓蛘{(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？急性尿儲(chǔ)留

急慢性疼痛

驚恐發(fā)作明確原因高血壓急癥——一定有誘因！?。「哐獕杭卑Y與靶器官損害高血壓急癥與靶器官損害常見的高血壓急癥高血壓腦病急性腦卒中（缺血性、出血性）急性冠脈綜合征急性左心衰主動(dòng)脈夾層子癇前期和子癇常見的高血壓急癥高血壓腦病高血壓腦病劇烈頭痛、惡心、嘔吐精神癥狀:意識(shí)模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷視網(wǎng)膜病變進(jìn)展高血壓腦病腦卒中高血壓腦出血：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180mmHg以上，偶見抽搐等

。誘發(fā)因素：如情緒激動(dòng)、睡眠不好、用力過度、便秘、排尿困難等。

腦血栓、腦栓塞：偏癱、麻木，頭暈、頭痛、感覺障礙、昏迷腦卒中高血壓腦出血：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180mm急性冠脈綜合征癥狀：疼痛劇烈，伴出汗、呼吸困難、面色蒼白等；誘因:飲酒、勞累、精神緊張等；危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥等急性冠脈綜合征癥狀：疼痛劇烈，伴出汗、呼吸困難、面色蒼白等；急性肺水腫氣促、呼吸困難、口唇紫紺、不能平臥、大汗淋漓、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕羅音及哮鳴音心率↑，心尖舒張期奔馬律急性肺水腫氣促、呼吸困難、口唇紫紺、不能平臥、大汗淋漓、咳粉主動(dòng)脈夾層胸、背、腹撕裂痛，也可放射至上肢及頸部，面色蒼白、大汗淋漓，甚至休克、猝死。血壓和脈搏不對(duì)稱性，兩上臂血壓明顯差別（>20mmHg）、上下肢血壓差距減小（<10mmHg）確診：CT、MR主動(dòng)脈夾層胸、背、腹撕裂痛，也可放射至上肢及頸部，面色蒼白、子癇：妊娠高血壓綜合征的孕婦發(fā)生抽搐輕度先兆子癇：妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓伴蛋白尿重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，蛋白尿≥3g/24h，伴頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、眼底滲出，可伴心衰或肺水腫子癇前期與子癇子癇：妊娠高血壓綜合征的孕婦發(fā)生抽搐子癇前期與子癇患者畢ΧΧ，男性，55歲，于2018年2月14日13：30以“突發(fā)胸部疼痛12小時(shí)余”之主訴收入院。12小時(shí)前，患者在家睡覺時(shí)突然感左胸部針刺樣劇烈疼痛，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐癥狀。有高血壓病史6年，不規(guī)則應(yīng)用降壓藥物治療，平時(shí)血壓波動(dòng)在160-180/90-100mmhg個(gè)案討論患者畢ΧΧ，男性，55歲，于2018年2月14日13：30以個(gè)案討論入院查體：體溫36℃，脈搏104次/分，呼吸22次/分，血壓220/130mmHg。已婚，家庭關(guān)系融洽，病人及家屬對(duì)所患疾病的有關(guān)知識(shí)了解較少。增強(qiáng)CT示主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅢ型）個(gè)案討論入院查體：體溫36℃，脈搏104次/分，呼吸22次/遇到高血壓急癥的病人我們?cè)撛趺刺幹茫坑龅礁哐獕杭卑Y的病人我們?cè)撛趺刺幹?？處置流程一般護(hù)理降壓原則急救配合康復(fù)護(hù)理健康教育處置流程一般護(hù)理降壓原則急救配合康復(fù)護(hù)理健康教育體位腦出血急性期，避免過度翻動(dòng)病人急性肺水腫患者取坐位或半臥位，兩腿下垂。環(huán)境避免刺激、限制探視，保持病房安靜吸氧改善腦缺氧。一般護(hù)理體位腦出血急性期，避免過度翻動(dòng)病人急性肺水腫患者取坐位或半臥一般護(hù)理病情觀察密觀意識(shí)、瞳孔、神志、生命體征、尿量、用藥反應(yīng)以及有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等。保持呼吸道通暢嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，清除口腔嘔吐物。舌后墜、痰液或嘔吐物阻塞呼吸道，及時(shí)吸痰。安全護(hù)理對(duì)躁動(dòng)不安，意識(shí)不清及年老患者加床欄，防墜床，對(duì)抽搐者予牙墊，防止唇舌咬傷一般護(hù)理病情觀察密觀意識(shí)、瞳孔、神志、生命體征、尿量、用藥反治療三階段1、30-60min內(nèi)將血壓降至安全水平，≤25%2、2-6h降至160/100mmHg3、24-48h內(nèi)逐步降至正常降壓原則治療三階段1、30-60min內(nèi)將血2、2-6h降至3、24缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急性肺水腫、心、腎衰及子癇：BP140/90mmHg。ACS、糖尿?。築P130/80mmHg，HR50～70bpm主動(dòng)脈夾層：BP（90-110/60-70mmHg），HR60-70次/分降壓個(gè)性化，減少靶器官受損缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急藥物治療1、靜脈：硝普鈉、硝酸甘油

硝普鈉首選藥常用量為50mg，加5%葡萄糖50ml靜脈泵注2、口服藥物治療1、靜脈：硝普鈉、硝酸甘油常用靜脈降壓藥物常用靜脈降壓藥物用藥護(hù)理1、硝普鈉避光、現(xiàn)配現(xiàn)用。配置后24小時(shí)無(wú)論是否用完都應(yīng)更換，長(zhǎng)期使用<72小時(shí)，防止氰化物中毒。嚴(yán)格控制速度。密切觀察血壓及精神癥狀。副作用：頭痛、惡心，做好解釋。用藥護(hù)理1、硝普鈉用藥護(hù)理2、口服用藥ACEI：卡托普利，貝那普利→干咳ARB：替米沙坦、氯沙坦→頭暈β受體阻滯劑：美托洛爾→心率情況CCB：心痛定、尼群地平、→面部潮紅利尿劑：速尿、HCT→尿量用藥護(hù)理2、口服用藥配合搶救高血壓急癥，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，實(shí)施搶救是挽救生命的重要保障。心電圖情況呼吸道情況配合搶救高血壓急癥，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，實(shí)康復(fù)期的護(hù)理工作必要的健康教育，對(duì)減少患者再次發(fā)生高血壓急癥有非常重要的意義

康復(fù)期的護(hù)理工作健康教育合理膳食良好的生活方式適量運(yùn)動(dòng)健康教育合理膳食限鈉鹽

成人＜6g/d（普通啤酒瓶蓋去膠墊后一平蓋相當(dāng)于6克）盡量避免進(jìn)食高鹽食物和調(diào)味品，利用蔬菜、醋、檸檬汁等調(diào)味采用富鉀低鈉鹽合理膳食-限鈉鹽限鈉鹽成人＜6g/d（普通啤酒瓶蓋去膠墊后一平蓋相當(dāng)于6合理膳食-限制總熱量減少動(dòng)物食品和動(dòng)物油攝入減少反式脂肪酸攝入（西式糕點(diǎn)、巧克力派、咖啡伴侶、速食食品）適量選用橄欖油等植物油合理膳食-限制總熱量減少動(dòng)物食品和動(dòng)物油攝入適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)：無(wú)脂奶粉、雞蛋清、魚類等適量增加新鮮蔬菜和水果增加膳食鈣攝入富含膳食纖維的食物：燕麥、薯類、粗糧、雜糧合理膳食-營(yíng)養(yǎng)均衡適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)：無(wú)脂奶粉、雞蛋清、魚類等合理膳食-營(yíng)養(yǎng)均衡良好的生活方式戒煙、酒控制體重體重指數(shù)BMI=體重（kg）÷身高（㎡）保證睡眠充足、質(zhì)量好保持情緒穩(wěn)定家屬支持每天測(cè)血壓良好的生活方式戒煙、酒適量運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)保持3-5次/周，每次20-60min。

運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏控制在（170-年齡）次/分

適量運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)保持3-5次/周，每次20-60m患者，男性，23歲，因“反復(fù)頭暈伴雙下肢乏力1年”至我院心血管科就診。門診測(cè)得雙上肢血壓分別為240/120（右側(cè)）、230/115mmHg（左側(cè)）；雙下肢血壓分別為135/80（右側(cè)）、130/85mmHg（左側(cè)）。個(gè)案討論患者，男性，23歲，因“反復(fù)頭暈伴雙下肢乏力1年”至我院心血個(gè)案討論頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦出血；胸部增強(qiáng)CT示升主動(dòng)脈內(nèi)膜全程撕裂，并向遠(yuǎn)端延伸至頭臂干及右頸總動(dòng)脈。當(dāng)夾層遇上腦出血，我該怎么辦？個(gè)案討論頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦出血；當(dāng)夾層遇上腦出血總結(jié)與體會(huì)高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差、死亡率高，臨床表現(xiàn)多種，常見高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處置原則是臨床護(hù)士必須掌握的知識(shí)總結(jié)1、高血壓急癥重在預(yù)防。2、良好的生活方式和服用降壓藥物是治療高血壓的主要方法，兩者缺一不可。體會(huì)總結(jié)與體會(huì)高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差、死亡率高，臨床表現(xiàn)多種，參考文獻(xiàn)中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017版）2014年中國(guó)高血壓患者教育指南參考文獻(xiàn)中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017版）感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則高血壓急癥的護(hù)理策略課件高血壓急癥的護(hù)理策略心血管內(nèi)科何方桂高血壓急癥的護(hù)理策略心血管內(nèi)科目錄/Contents0102030405定義高血壓急癥的個(gè)案總結(jié)與體會(huì)常見高血壓急癥高血壓急癥的護(hù)理目錄/Contents0102030405定義高血壓急癥的個(gè)71現(xiàn)狀發(fā)病多2017年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)2.7億約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為300萬(wàn)/年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型3現(xiàn)狀發(fā)病多72定義高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。4定義高血壓急癥說明：明確原因高血壓急癥——一定有誘因！！！停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？急性尿儲(chǔ)留

急慢性疼痛

驚恐發(fā)作明確原因高血壓急癥——一定有誘因！??！高血壓急癥與靶器官損害高血壓急癥與靶器官損害常見的高血壓急癥高血壓腦病急性腦卒中（缺血性、出血性）急性冠脈綜合征急性左心衰主動(dòng)脈夾層子癇前期和子癇常見的高血壓急癥高血壓腦病高血壓腦病劇烈頭痛、惡心、嘔吐精神癥狀:意識(shí)模糊、煩躁、嗜睡、抽搐、昏迷視網(wǎng)膜病變進(jìn)展高血壓腦病腦卒中高血壓腦出血：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180mmHg以上，偶見抽搐等

。誘發(fā)因素：如情緒激動(dòng)、睡眠不好、用力過度、便秘、排尿困難等。

腦血栓、腦栓塞：偏癱、麻木，頭暈、頭痛、感覺障礙、昏迷腦卒中高血壓腦出血：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，收縮壓達(dá)180mm急性冠脈綜合征癥狀：疼痛劇烈，伴出汗、呼吸困難、面色蒼白等；誘因:飲酒、勞累、精神緊張等；危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥等急性冠脈綜合征癥狀：疼痛劇烈，伴出汗、呼吸困難、面色蒼白等；急性肺水腫氣促、呼吸困難、口唇紫紺、不能平臥、大汗淋漓、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕羅音及哮鳴音心率↑，心尖舒張期奔馬律急性肺水腫氣促、呼吸困難、口唇紫紺、不能平臥、大汗淋漓、咳粉主動(dòng)脈夾層胸、背、腹撕裂痛，也可放射至上肢及頸部，面色蒼白、大汗淋漓，甚至休克、猝死。血壓和脈搏不對(duì)稱性，兩上臂血壓明顯差別（>20mmHg）、上下肢血壓差距減小（<10mmHg）確診：CT、MR主動(dòng)脈夾層胸、背、腹撕裂痛，也可放射至上肢及頸部，面色蒼白、子癇：妊娠高血壓綜合征的孕婦發(fā)生抽搐輕度先兆子癇：妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓伴蛋白尿重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，蛋白尿≥3g/24h，伴頭痛、視物模糊、惡心、嘔吐、眼底滲出，可伴心衰或肺水腫子癇前期與子癇子癇：妊娠高血壓綜合征的孕婦發(fā)生抽搐子癇前期與子癇患者畢ΧΧ，男性，55歲，于2018年2月14日13：30以“突發(fā)胸部疼痛12小時(shí)余”之主訴收入院。12小時(shí)前，患者在家睡覺時(shí)突然感左胸部針刺樣劇烈疼痛，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐癥狀。有高血壓病史6年，不規(guī)則應(yīng)用降壓藥物治療，平時(shí)血壓波動(dòng)在160-180/90-100mmhg個(gè)案討論患者畢ΧΧ，男性，55歲，于2018年2月14日13：30以個(gè)案討論入院查體：體溫36℃，脈搏104次/分，呼吸22次/分，血壓220/130mmHg。已婚，家庭關(guān)系融洽，病人及家屬對(duì)所患疾病的有關(guān)知識(shí)了解較少。增強(qiáng)CT示主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅢ型）個(gè)案討論入院查體：體溫36℃，脈搏104次/分，呼吸22次/遇到高血壓急癥的病人我們?cè)撛趺刺幹?？遇到高血壓急癥的病人我們?cè)撛趺刺幹?？處置流程一般護(hù)理降壓原則急救配合康復(fù)護(hù)理健康教育處置流程一般護(hù)理降壓原則急救配合康復(fù)護(hù)理健康教育體位腦出血急性期，避免過度翻動(dòng)病人急性肺水腫患者取坐位或半臥位，兩腿下垂。環(huán)境避免刺激、限制探視，保持病房安靜吸氧改善腦缺氧。一般護(hù)理體位腦出血急性期，避免過度翻動(dòng)病人急性肺水腫患者取坐位或半臥一般護(hù)理病情觀察密觀意識(shí)、瞳孔、神志、生命體征、尿量、用藥反應(yīng)以及有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等。保持呼吸道通暢嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，清除口腔嘔吐物。舌后墜、痰液或嘔吐物阻塞呼吸道，及時(shí)吸痰。安全護(hù)理對(duì)躁動(dòng)不安，意識(shí)不清及年老患者加床欄，防墜床，對(duì)抽搐者予牙墊，防止唇舌咬傷一般護(hù)理病情觀察密觀意識(shí)、瞳孔、神志、生命體征、尿量、用藥反治療三階段1、30-60min內(nèi)將血壓降至安全水平，≤25%2、2-6h降至160/100mmHg3、24-48h內(nèi)逐步降至正常降壓原則治療三階段1、30-60min內(nèi)將血2、2-6h降至3、24缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急性肺水腫、心、腎衰及子癇：BP140/90mmHg。ACS、糖尿病：BP130/80mmHg，HR50～70bpm主動(dòng)脈夾層：BP（90-110/60-70mmHg），HR60-70次/分降壓個(gè)性化，減少靶器官受損缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急藥物治療1、靜脈：硝普鈉、硝酸甘油

硝普鈉首選藥常用量為50mg，加5%葡萄糖50ml靜脈泵注2、口服藥物治療1、靜脈：硝普鈉、硝酸甘油常用靜脈降壓藥物常用靜脈降壓藥物用藥護(hù)理1、硝普鈉避光、現(xiàn)配現(xiàn)用。配置后24小時(shí)無(wú)論是否用完都應(yīng)更換，長(zhǎng)期使用<72小時(shí)，防止氰化物中毒。嚴(yán)格控制速度。密切觀察血壓及精神癥狀。副作用：頭痛、惡心，做好解釋。用藥護(hù)理1、硝普鈉用藥護(hù)理2、口服用藥ACEI：卡托普利，貝那普利→干咳ARB：替米沙坦、氯沙坦→頭暈β受體阻滯劑：美托洛爾→心率情況CCB：心痛定、尼群地平、→面部潮紅利尿劑：速尿、HCT→尿量用藥護(hù)理2、口服用藥配合搶救高血壓急癥，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，實(shí)施搶救是挽救生命的重要保障。心電圖情況呼吸道情況配合搶救高血壓急癥，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，實(shí)康復(fù)期的護(hù)理工作必要的健康教育，對(duì)減少患者再次發(fā)生高血壓急癥有非常重要的意義

康復(fù)期的護(hù)理工作健康教育合理膳食良好的生活方式適量運(yùn)動(dòng)健康教育合理膳食限鈉鹽

成人＜6g/d（普通啤酒瓶蓋去膠墊后一平蓋相當(dāng)于6克）盡量避免進(jìn)食高鹽食物和調(diào)味品，利用蔬菜、醋、檸檬汁等調(diào)味采用富鉀低鈉鹽合理膳食-限鈉鹽限鈉鹽成人＜6g/d（普通啤酒瓶蓋去膠墊后一平蓋相當(dāng)于6合理膳食-限制總熱量減少動(dòng)物食品和動(dòng)物油攝入減少反式脂肪酸攝入（西式糕點(diǎn)、巧克力派、咖啡伴侶、速食食品）適量選用橄欖油等植物油合理膳食-限制總熱量減少動(dòng)物食品和動(dòng)物油攝入適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)：無(wú)脂奶粉、雞蛋清、魚類等適量增加新鮮蔬菜和水果增加膳食鈣攝入富含膳食纖維的食物：燕麥、薯類、粗糧、雜糧合理膳食-營(yíng)養(yǎng)均衡適量補(bǔ)充蛋白質(zhì)：無(wú)脂奶粉、雞蛋清、魚類等合理膳食-營(yíng)養(yǎng)均衡良好的生活方式戒煙、酒控制體重體重指數(shù)BMI=體重（kg）÷身高（㎡）保證睡眠充足、質(zhì)量好保持情緒穩(wěn)定家屬支持每天測(cè)血壓良好的生活方式戒煙、酒適量運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)保持3-5次/周，每次20-60min。

運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏控制在（170-年齡）次/分

適量運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)保持3-5次/周，每次20-60m患者，男性，23歲，因“反復(fù)頭暈伴雙下肢乏力1年”至我院心血管科就診。門診測(cè)得雙上肢血壓分別為240/120（右側(cè)）、230/115mmHg（左側(cè)）；雙下肢血壓分別為135/80（右側(cè)）、130/85mmHg（左側(cè)）。個(gè)案討論患者，男性，23歲，因“反復(fù)頭暈伴雙下肢乏力1年”至我院心血個(gè)案討論頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦出血；胸部增強(qiáng)CT示升主動(dòng)脈內(nèi)膜全程撕裂，并向遠(yuǎn)端延伸至頭臂干及右頸總動(dòng)脈。當(dāng)夾層遇上腦出血，我該怎么辦？個(gè)案討論頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦出血；當(dāng)夾層遇上腦出血總結(jié)與體會(huì)高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差、死亡率高，臨床表現(xiàn)多種，常見高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處置原則是臨床護(hù)士必須掌握的知識(shí)總結(jié)1、高血壓急癥重在預(yù)防。2、良好的生活方式和服用降壓藥物是治療高血壓的主要方法，兩者缺一不可。體會(huì)總結(jié)與體會(huì)高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差、死亡率高，臨床表現(xiàn)多種，參考文獻(xiàn)中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017版）2014年中國(guó)高血壓患者教育指南參考文獻(xiàn)中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017版）感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞