意識障礙患者的護理消化內(nèi)科護理查房華瓊2017.01意識障礙患者的護理消化內(nèi)科護理查房華瓊本次查房的目的1.熟悉意識障礙的概念及分類2.掌握瞳孔的觀察3.掌握意識障礙患者的護理本次查房的目的1.熟悉意識障礙的概念及分類定義意識狀態(tài)：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應表現(xiàn)為意識清晰，反應敏捷、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身和外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。定義意識狀態(tài)：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正發(fā)病原因

1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。

發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒發(fā)病原因4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes綜合征等。5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6．外源性中毒如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7．物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。發(fā)病原因4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起Adams．意識狀態(tài)的分類嗜睡：最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語音或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后右很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語音不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。意識狀態(tài)的分類嗜睡：最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，意識狀態(tài)的分類昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。意識狀態(tài)的分類昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)意識狀態(tài)的分類昏迷，最嚴重的意識障礙，按程度分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。意識狀態(tài)的分類昏迷，最嚴重的意識障礙，按程度分為：淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirinm）臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)瞳孔觀察主要觀察瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應的情況。1.瞳孔的形狀、大小和對稱性：正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。在自然光下，瞳孔的直徑一般為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側相等。瞳孔觀察主要觀察瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大瞳孔觀察方法瞳孔大小及形狀評估者一手拇指、食指撥開患者眼瞼，一手持瞳孔測量尺，患者瞳孔與測量尺上黑圓點數(shù)值對比，讀出瞳孔大小，對比瞳孔形狀。瞳孔觀察方法瞳孔大小及形狀一、病史簡介楊岐祥，女，63歲，因“反復嘔吐1+年，加重伴發(fā)熱、腹瀉3+天”入院。入院查體：T39.2℃，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。白細胞22.22109/L，中性細胞百分比96.30%，紅細胞計數(shù)2.981012/L

，血紅蛋白91g/L，超敏C反應蛋白182.8mg/L，提示感染嚴重。既往史：D2M30+年高血壓病1+年腦梗塞、高血壓性心臟病1+年診斷：重度膿毒血癥、膽石膽囊炎、感染性腹瀉、2型糖尿病、糖尿病植物神經(jīng)病變、高血壓2級極高危組、高血壓性心臟病、腦梗塞、高甘油三酯血癥、低蛋白血癥、中度貧血一、病史簡介楊岐祥，女，63歲，因“反復嘔吐1+年，加重伴發(fā)護理評估1.病史意識障礙由不同原因引起，應了解病人的發(fā)病方式及過程；既往健康狀況如有無高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病史，有無受涼、感染、外傷或急性中毒，有無癲癇病史等；評估病人的家庭背景，家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對病人的關心程度及對預后的期望。2.了解有無意識障礙及其類型，觀察病人的自發(fā)活動和身體姿勢，判斷意識障礙的程度，對患者全身情況進行評估，檢查瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，觀察生命體征的變化等。3.實驗室及其他檢查頭部CT、MRI檢查有無異常發(fā)現(xiàn)，血液生化檢查血糖、血脂、電解質(zhì)及血常規(guī)是否正常。護理評估1.病史意識障礙由不同原因引起，應了解病人的發(fā)護理診斷1.有誤吸的危險與嘔吐物誤吸有關2.清理呼吸無效與意識障礙所致的咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關3有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關4.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與不能正常進食有關5.電解質(zhì)紊亂與嘔吐腹瀉有關6.潛在的并發(fā)癥肺部感染、壓瘡、墜床等護理診斷1.有誤吸的危險與嘔吐物誤吸有關意識障礙患者的護理消化內(nèi)科護理查房華瓊2017.01意識障礙患者的護理消化內(nèi)科護理查房華瓊本次查房的目的1.熟悉意識障礙的概念及分類2.掌握瞳孔的觀察3.掌握意識障礙患者的護理本次查房的目的1.熟悉意識障礙的概念及分類定義意識狀態(tài)：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應表現(xiàn)為意識清晰，反應敏捷、準確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點、人物的判斷力和定向力正常。意識障礙：個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對自身和外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。定義意識狀態(tài)：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正發(fā)病原因

1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾病：如腦腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。

發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒發(fā)病原因4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起Adams．Stokes綜合征等。5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6．外源性中毒如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7．物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。發(fā)病原因4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起Adams．意識狀態(tài)的分類嗜睡：最輕度的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被語音或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后右很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語音不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。意識狀態(tài)的分類嗜睡：最輕度的意識障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，意識狀態(tài)的分類昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。意識狀態(tài)的分類昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)意識狀態(tài)的分類昏迷，最嚴重的意識障礙，按程度分為：淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。意識狀態(tài)的分類昏迷，最嚴重的意識障礙，按程度分為：淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirinm）臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)瞳孔觀察主要觀察瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應的情況。1.瞳孔的形狀、大小和對稱性：正常情況下，瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。在自然光下，瞳孔的直徑一般為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側相等。瞳孔觀察主要觀察瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大瞳孔觀察方法瞳孔大小及形狀評估者一手拇指、食指撥開患者眼瞼，一手持瞳孔測量尺，患者瞳孔與測量尺上黑圓點數(shù)值對比，讀出瞳孔大小，對比瞳孔形狀。瞳孔觀察方法瞳孔大小及形狀一、病史簡介楊岐祥，女，63歲，因“反復嘔吐1+年，加重伴發(fā)熱、腹瀉3+天”入院。入院查體：T39.2℃，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。白細胞22.22109/L，中性細胞百分比96.30%，紅細胞計數(shù)2.981012/L

，血紅蛋白91g/L，超敏C反應蛋白182.8mg/L，提示感染嚴重。既往史：D2M30+年高血壓病1+年腦梗塞、高血壓性心臟病1+年診斷：重度膿毒血癥、膽石膽囊炎、感染性腹瀉、2型糖尿病、糖尿病植物神經(jīng)病變、高血壓2級極高危組、高血壓性心臟病、腦梗塞、高甘油三酯血癥、低蛋白血癥、中度貧血一、病史簡介楊岐祥，女，63歲，因“反復嘔吐1+年，加重伴發(fā)護理評估1.病史意識障礙由不同原因引起，應了解病人的發(fā)病方式及過程；既往健康狀況如有無高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病史，有無受涼、感染、外傷或急性中毒，有無癲癇病史等；評估病人的家庭背景，家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對病人的關心程度及對預后的期望。2.了解有無意識障礙及其類型，觀察病人的自發(fā)活動和身體姿勢，判斷意識障礙的程度，對患者全身情況進行評估，檢查瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，觀察生命體征