非小細胞肺癌規(guī)范化化療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科張力非小細胞肺癌規(guī)范化化療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院1肺癌世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢近年來在我國許多大城市，已經(jīng)居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

肺癌世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤2世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率不斷上升(135萬/年)2005年我國肺癌新發(fā)病人數(shù)（50萬）男：332286例女：165622例其中死于肺癌（40萬）男：285785例女：143151例非小細胞肺癌占肺癌的80%確診時75%為Ⅲ/Ⅳ期世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率不斷上升(135萬/年)3詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程AJCC(6thEditionNSCLC)臨床分期詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?原發(fā)腫瘤(T)

TX只有痰或氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，而影像學(xué)和氣管鏡檢查不能檢測到原發(fā)病灶T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：腫瘤只局限在粘膜層

原發(fā)腫瘤(T)TX只有痰或氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，而影像5原發(fā)腫瘤(T)原發(fā)腫瘤(T)6NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(N) NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(7區(qū)域淋巴結(jié)(N) 區(qū)域淋巴結(jié)(N) 8MX不能確定有遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)MX不能確定M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)9備注：局限于氣管壁的任何大小的非常見表淺腫瘤即使累及主支氣管也被定義為T1絕大多數(shù)肺癌病人的胸水由腫瘤所引起的,然而,有少數(shù)患者其胸水中難以找到腫瘤細胞,胸水又是非血性及非滲出性的,這些病人以后應(yīng)該用胸腔鏡和胸膜活檢評價。當(dāng)這些均排除積液與腫瘤有關(guān)，胸腔積液的因素應(yīng)該在臨床分期中被排除在外，應(yīng)該被分為T1、T2或T3M1包括不同肺葉內(nèi)多個病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）備注：局限于氣管壁的任何大小的非常見表淺腫瘤即使累及主10臨床分期不明腫瘤TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何TN3M0T4任何NM0IV任何T任何NM1臨床分期不明腫瘤TXN0M00TisN0M0IAT1N0M011臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI: stageII: stageIIIa:stageIIIb:臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI12

前瞻性的研究了102例病人PET發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移率增加了11%PET導(dǎo)致62例病人的分期改變60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%PietermanRMetal,NEnglJMed2000;343:254-61PET在NSCLC分期

前瞻性的研究了102例病人PietermanRMet13敏感性（Sensitivity）CT+Ｃ 75%PET 91%特異性（Specificity）CT+Ｃ 66%PET 86%Pietermanetal.NEnglJMed2000;343:254-61縱隔分期敏感性（Sensitivity）Pietermaneta14對于NSCLC的臨床分期PET優(yōu)于CTPET在診斷遠處轉(zhuǎn)移上有較好的作用可能對指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢的定位有幫助PET導(dǎo)致治療方案的改變PET也存在一定的假陽性和假陰性對于NSCLC的臨床分期PET優(yōu)于CTPET在診斷遠處轉(zhuǎn)15采用CT進行縱隔分期假陽性（false-positive）率10-20%假陰性（false-negative）率10-20%CT縱隔淋巴結(jié)陰性的病人中20%縱隔鏡檢查陽性，其中34%為多站陽性

-DeLeynEJCTS1997:12;706-12縱隔分期（縱隔鏡）采用CT進行縱隔分期縱隔分期（縱隔鏡）16結(jié)論縱隔鏡仍然是目前縱隔分期的金標準PET可以減少12%縱隔鏡的必要性

結(jié)論17InternationalstadificationT1T2T3T4N0N1N2N35-yearsurvivalstageI: 55-75%stageII: 30-50%stageIIIa:10-25%stageIIIb:<5%InternationalstadificationT1T18不同分期NSCLC生存

ⅢB（胸膜滲出）1年存活率30～35%Ⅳ分別手術(shù)切除孤立病灶（腦轉(zhuǎn)移、肺T1病灶）2年存活率10～15%中位生存8～10個月19不同分期NSCLC生存

ⅢB（胸膜滲出非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療

手術(shù)+輔助化療

鏡下N2手術(shù)+輔助化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAI20化療的分類:新輔助化療輔助化療一線化療二線化療三線化療…鞏固化療維持化療生物靶向治療化療的分類:新輔助化療21化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人22強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計算21-28天為1周期，近來有學(xué)者推薦第一周期后評價療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評定1次在病情為SD以上時不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進展；或毒副反應(yīng)達到Ⅲ/Ⅳ級，并持續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果化療原則2強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐清除率23化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：

通常患者外周血中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血紅蛋白≥9g/dL.當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細胞集落刺激因子支持肝臟：膽紅素≤1.5倍正常值上限,

堿性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時允許AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)腎臟：計算肌酐清除率≥45mL/min，應(yīng)用公式：

（140-年齡）X體重

72X血肌酐（女性X0.8）化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：24

以下情況應(yīng)該引起重視化療前的6周內(nèi)體重明顯減輕（10％體重）應(yīng)該腦CT或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移有相應(yīng)臨床癥狀的患者。進行化療前存在臨床相關(guān)的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制。活動性感染尚未控制慢性病：結(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動期化療原則4以下情況應(yīng)該引起重視化療原則425化療原則5了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。服用長效NSAID(包括Cox-2抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal,萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔)，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)天和后2天不能中斷口服這些藥物?；熐霸敿氃儐柣熕幬镞^敏史化療前簽署知情同意書化療原則5了解合并用藥情況26示前周期血液指標最低點調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（109/L）最低點中性粒細胞絕對計數(shù)（

109/L）最低點先前劑量的百分比≥25和

≥0.5100%

≥25和

<0.5并持續(xù)<7天，且無發(fā)熱100%

≥25和

<0.5并持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

75%

<25和

0.5

75%

<25和

<0.5持續(xù)<7天，且無發(fā)熱

75%

<25和

<0.5持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

50%化療原則6示前周期血液指標最低點調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（27

兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應(yīng)終止用藥高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率化療原則7兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性28WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準

WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準

29WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣ血液系統(tǒng)（成人）白細胞（x103/L）≥4.03.0－3.92.0－2.90－1.9<1.0血小板（x103/L）≥10075－9950－7436－49<36血紅蛋白（g/L）≥11095－10980－9465－79<65粒細胞（x103/L）≥2.01.5－1.91.0－1.40.5－0.9<0.5出血無瘀斑輕度失血中度失血重度失血危及生命WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準分級0ⅠⅡⅢⅣ血液系統(tǒng)（成人）30毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣ消化系統(tǒng)惡心、嘔吐無惡心嘔吐，可控制頻繁嘔吐，需治療頻繁嘔吐，難以控制腹瀉無短暫（2d）可耐受（2d）不能耐受，需治療致脫水或血性腹瀉膽紅素（kmol/L）≤1.25XN1.26-2.5XN2.6-5XN5.1－10XN>10XN轉(zhuǎn)氨酶（kmol/L）≤1.25XN1.26-2.5XN2.6-5XN5.1－10XN>10XN口腔炎無疼痛、紅斑潰瘍能進食潰瘍，進流質(zhì)潰瘍，不能進食WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準分級0ⅠⅡⅢⅣ消化系統(tǒng)惡心、嘔吐無惡心嘔吐，可控制頻繁嘔吐31WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準泌尿系統(tǒng)肌肝（kmol/L）≤1.25XN或≤106.081.25－2.5XN或114.92－176.82.6－5XN或185.64－353.65－10XN或>353.6>10XN或癥狀性尿毒癥尿素氨（kmol/L）≤1.25XN或≤7.141.25－2.5XN或7.5－14.282.6－5XN或14.64－21.425－10XN或>21.42>10XN或癥狀性尿毒癥蛋白尿無+,<3g/L++3－10g/L+++>10g/L++++，腎病綜合癥血尿無鏡下血尿肉眼血尿肉眼血尿伴血塊并發(fā)泌尿道梗阻神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)無感覺異常和/或腱反射減退嚴重感覺異常和/或無力不能耐受受異常或明顯運動障礙癱瘓便秘?zé)o輕度中度腹脹腹脹伴嘔吐（腸麻痹）毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣWHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準泌尿系統(tǒng)肌肝（kmol/L）≤132肺無癥狀輕微活動后呼吸困難休息時呼吸困難需絕對臥床心臟心率紊亂無突性，心率>110次/min單灶性早博（房性）多灶性早博嚴重的心律紊亂心功能正常無癥狀，有異常體征短暫心功能不全，無需治療有癥狀的心功能，不全，需治療充血性心力衰竭皮膚無變化紅斑、色素沉著干性脫皮水皰、瘙癢濕性脫皮潰瘍剝脫性發(fā)炎伴壞死脫發(fā)無輕度中度全脫，可再生全脫、不能再生藥物熱無<38℃,<4h38℃－40℃,>4h>40℃,>4h發(fā)熱伴血壓下降WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣ肺無癥狀輕微活動后呼吸困難休息時呼吸困難需絕對臥床心臟心率紊33感染無輕度中度重度危及生命伴血壓下降乏力無乏力,不影響正常生活有時臥床,不影響正常生活大部分時間臥床,影響正常生活臥床不起,影響正常生活過敏無水腫支氣管痙孿，無需治療支氣管痙孿，需治療過敏性休克疼痛無輕度中度重度頑固性疼痛注：N為正常值WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準還有:NCI常見急性及亞急性毒性的分級標準感染無輕度中度重度危及生命伴血壓下降乏力無乏力,不影響正常生34參照WHO《關(guān)于腫瘤化療療效評價標準》

完全緩解（CR）所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測確認；部分緩解（PR）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50％以上，并在至少4周后復(fù)測確認；好轉(zhuǎn)（MR）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小25％以上，但不足50％，無新的病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測確認；穩(wěn)定（SD）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25％或縮小不足25％，無新病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測確認；進展（PD）至少其中一個病灶的雙徑乘積或單徑增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶。NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準參照WHO《關(guān)于腫瘤化療療效評價標準》

完全緩解（CR）35NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準首次在1999年美國的ASCO會議上介紹緩解的標準目標病灶的評價CR：所有目標病灶消失。PR：基線病灶長徑總和縮小

30%。PD：基線病灶長徑總和增加

20%或出現(xiàn)新病灶。SD：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。非目標病灶的評價CR：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物水平正常。SD：一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物高于正常持續(xù)存在。PD：出現(xiàn)一個或多個新病灶或/和存在非目標病灶進展。NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準首次在1999年美國36最佳緩解評估:是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進展/復(fù)發(fā)(最小測量記錄作為進展的參考)腫瘤重新評價的頻率:決定于治療方案，實際上治療的獲益時間是不清楚的，每2周期(6~8周)的重新評價是合理的，在特殊的情況下應(yīng)調(diào)整為更短或更長的時間最佳緩解評估:是指治療開始后最小的測量記錄直到疾病進展/復(fù)發(fā)37臨床獲益的其它方法

作為最終研究目的(Endpoints):

到死亡時間(Timetodeath、TTD)到進展時間(Timetoprogression、TTP)總存(Oversurvival、ＯＳ)無進展生存(Progression-freesurvival、PFS)生存質(zhì)量(Qualityoflife)的癥狀控制。臨床獲益的其它方法

作為最終研究目的(Endpoint38體能評估方法ECOGKarnofsky(KPS)評分標準（%)腫瘤病人生活質(zhì)量（QOL）評分（1990版）

體能評估方法ECOG39ECOG全身狀況評估標準

級別癥狀0無癥狀，活動沒有影響1有癥狀。但幾乎完全可以活動2有時臥床，但白天臥床時間不超過50％3需要臥床，臥床時間白天超過50％4臥床不起ECOG全身狀況評估標準級別癥狀40Karnofsky(KPS)評分標準（%）

正常，無癥狀及體征100能進行正?；顒樱休p微癥狀及體征90勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活或工作70有時需人扶助，但大多時間可自理60常需人照料50生活不能自理，需特別照顧40生活嚴重不能自理30病重，需住院積極支持治療20病危，臨近死亡10死亡0Karnofsky(KPS)評分標準（%）

正常，無癥狀及體41腫瘤病人生活質(zhì)量（QOL）評分（1990版）

食欲：①幾乎不能進食；②食量<正常的1/2；③食量為正常的1/2；④食量略少；⑤食量正常。精神：①很差；②較差；③有影響，但時好時壞；④尚好；⑤正常，與病前相同。

睡眠：①難入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。疲乏：①經(jīng)常疲乏；②自覺無力；③有時疲乏；④有時輕度疲乏；⑤無疲乏感。

疼痛：①劇烈疼痛伴被動體位；②重度疼痛；③中度疼痛；④輕度疼痛；⑤無痛。

家庭理解與配合①完全不理解；②差；③一般；④家庭理解和照顧較好；⑤好。

同事的理解與配合（包括領(lǐng)導(dǎo)）：①完全不理解，無人關(guān)照；②差；③一般；

④少數(shù)人理解和照顧；⑤多數(shù)人理解和關(guān)照。自身得對癌癥的認識：①失望，全不配合；②不安，勉強配合；③不安，配合一

般；④不安，但能較好配合；⑤樂觀，有信心。對治療的態(tài)度：①對治療不報希望；②對治療半信半疑；③希望看到療效，又怕有副作用；④希望看到療效，尚能配合；⑤有信心，積極配合。日常生活：①臥床；②能活動，多半時間需臥床；③能活動，有時臥床；

④正?；顒?，不能工作；⑤正?；顒庸ぷ?。治療的副作用：①嚴重影響日常生活；②影響日常生活；③經(jīng)對癥治療后可以不

影響日常生活；④未用對癥治療基本不影響日常生活；⑤不影響日常生活。面部表情（如圖所示）面部表情得分標準如下：

①痛苦②比較痛苦③平靜④比較高興⑤高興

生活質(zhì)量分級：生活質(zhì)量滿分為60分，生活質(zhì)量極差的為<20分，差的為21～30分，一般為31～40分，較好的為41～50分，良好為51～60分。腫瘤病人生活質(zhì)量（QOL）評分（1990版）

食欲：42

中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。Ⅰ期患者不要求做縱隔鏡檢查。Ⅰ期（周圍型T2，N0）Ⅰ期（中央型T1-2，N0）

Ⅰ期（周圍型T1，N0）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡（2B類）中國不要求常規(guī)檢查PET掃描（2B類－ⅠA期在中國不要求常規(guī)檢查）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡（Ⅰ期除外）PET掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議做此檢查，如果不能做PET

則應(yīng)做腦MRI、骨掃描）腦MRI（限Ⅱ期，組織學(xué)非鱗癌）I期非小細胞肺癌中國指南對臨床分期為I期和部分治療前評估進行了調(diào)整，根43治療原則首選根治性手術(shù)放療----心肺功能不能耐受和不愿意手術(shù)者術(shù)后通常不需要化療或放療放療不能達到CR者，再行化療治療原則首選根治性手術(shù)44IB術(shù)后輔助化療Strauss2006化療組的2年生存率有優(yōu)勢化療組為90%，對照組84%，P值=0.05。3年仍然保持生存優(yōu)勢，第4、5年的生存優(yōu)勢基本消失中位存活化療組95月，對照組78月，P值有差異。無疾病存活化療組有優(yōu)勢持續(xù)3年，4、5年時消失。直接死于肺癌的人數(shù)以對照組為高。IB術(shù)后輔助化療Strauss2006化療組的2年生存率有452006ASCO截止到目前的分析結(jié)果表明，輔助化療在IB的病人中沒有見到明顯生存優(yōu)勢。但是一個亞組分析顯示腫瘤直徑大于4cm時似乎從輔助化療中受益。所以CALGB9633試驗不在要求IB期的病人入組。該項目的研究者建議，腫塊直徑大于4cm的應(yīng)繼續(xù)研究。2006ASCO截止到目前的分析結(jié)果表明，輔助化療在IB的病46

ProcAmSocClinOncol.2006;24:413s.Abstract7197.TsuboiM建議腫瘤直徑在2cm以上者似乎可以從替加氟的治療中獲益，反之小于2cm的不能。這一假設(shè)與Strauss等人的界定值是4cm很相似。ProcAmSocClinOncol.2006;47輔助化療預(yù)測療效２００６ＡＳＣＯ

Reimanandcolleaguesβ微管蛋白B3表達高可能化療好，這與以前的結(jié)果相反。SoriaandcolleaguesERCC-1蛋白表達者，以順鉑為基礎(chǔ)的方案進行輔助化療獲得了最好的效果。Pottiandcolleagues發(fā)明了一個METAGENE模型,用基因組技術(shù)來指導(dǎo)化療，基因組技術(shù)可以評估每個肺癌病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險度。但是還需要進行臨床的常規(guī)驗證。輔助化療預(yù)測療效２００６ＡＳＣＯReimanandco48化療方案泰素/卡鉑輔助化療明顯改善了無病生存和早期總生存提供了IB期患者輔助化療有效的證據(jù)泰素/卡鉑具有較佳的耐受性，無治療相關(guān)死亡探究性亞組分析顯示出泰素/卡鉑輔助化療可能在具有較大腫瘤的患者(4cm)中產(chǎn)生了更大的生存效益順鉑+紫杉醇方案比卡鉑+長春瑞濱方案客觀療效稍好,但是生存期沒有見到優(yōu)勢多烯紫杉醇方案略優(yōu)于長春瑞濱方案化療方案泰素/卡鉑輔助化療明顯改善了無病生存和早期總生存49

中國指南對臨床分期為ⅡＡ期患者的治療前評估進行了調(diào)整，根據(jù)我國患者的經(jīng)濟條件，不要求所有患者行PET檢查，可用腦MRI、骨掃描代替。

Ⅱ期（T1-2，N1）

肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡

PET掃描（懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者建議做此檢查，如果不能做PET

則應(yīng)做腦MRI、骨掃描）腦MRI（限Ⅱ期，組織學(xué)非鱗癌）ⅡA、部分ⅡＢ期非小細胞肺癌中國指南對臨床分期為ⅡＡ期患者的治療前評估進行了調(diào)整，50同樣，對于ⅡB期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的分期檢查ⅡB期非小細胞肺癌ⅡB期（T3，N0，Ｍ０）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱＋胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤）PET掃描（如果不能做PET則應(yīng)做骨掃描）同樣，對于ⅡB期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建51II期非小細胞肺癌治療原則首選根治性手術(shù)放療或化療----不能耐受和不愿意接受手術(shù)切緣未盡、細胞分化程度低、有脈管癌栓、以及有肺門多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或瘤細胞已突破淋巴結(jié)包膜,術(shù)后可酌情考慮放療和/或6周期左右化療放療不能達到CR者，可繼續(xù)化療II期非小細胞肺癌治療原則首選根治性手術(shù)52同樣，對于ⅢA期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議PET檢查；反之，則用骨掃描代替。此外，縱隔鏡應(yīng)該成為常規(guī)的分期檢查

ⅢA期（T3，N1）肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱＋胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤）PET掃描（如果不能做PET則應(yīng)做骨掃描）ⅢA期非小細胞肺癌ⅢA期T1-3，N2肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡PET掃描（如不能PET則應(yīng)做骨掃描）腦MRI同樣，對于ⅢA期患者的治療前評估，若經(jīng)濟條件許可，則建議53肺功能檢查（如尚未檢查）纖維支氣管鏡縱隔鏡腦MRI脊柱MRI，如有臨床指征PET掃描（如不能PET則應(yīng)做骨掃描）ⅢB期T4，N0-1

ⅢB期非小細胞肺癌肺功能檢查（如尚未檢查）ⅢB期ⅢB期非小細胞肺癌54IIIa期非小細胞肺癌首選根治性手術(shù)，輔以化療化療、放療----不能耐受或不愿意接受手術(shù)術(shù)后輔以6周期左右化療+/-放療的治療方案腫瘤較大和侵犯范圍較廣（如T3N2），估計手術(shù)難以切凈者，也可考慮術(shù)前化療2-3周期（新輔助化療）IIIa期非小細胞肺癌首選根治性手術(shù)，輔以化療55IIIa期非小細胞肺癌不可手術(shù)但可耐受放化療者，可選擇化療（2周期）—放療（60GY+/-）—化療（4周期左右）的序貫治療方案或1-2周期化療后進行同步放化療IIIa期非小細胞肺癌不可手術(shù)但可耐受放化療者，可選擇化療（56

ProcAmSocClinOncol.2006;24:366s.Abstract7008.PignonJ,該作者得出結(jié)論：II、III期病人在輔助化療中可以最大限度的受益，IA期病人不推薦用順伯為主的方案輔助化療，IB病人可以在最小程度上從輔助化療中受益。ProcAmSocClinOncol.2006;57一、InduciveChemotherapy新輔助化療先化療+手術(shù)（ⅢAN2)提高腫瘤切除率降低腫瘤分期消除微小轉(zhuǎn)移灶5年生存率15%~30%目前仍有爭論一、InduciveChemotherapy新輔助化療先化58ⅢＢ和Ⅳ期終晚期肺癌綜合治療模式非小細胞肺癌規(guī)范化化療培訓(xùn)資料模版整理課件59非小細胞肺癌規(guī)范化化療培訓(xùn)資料模版整理課件60

61IIIA或IIIB期個體差異較大的群體可切除；另一部分則伴有大量不可切除的疾病以微小病變?yōu)樘卣?，只?或2站淋巴結(jié)受累；另一部分有多處N2水平的淋巴結(jié)受累一部分病人伴有顯著的體重下降，體能狀況差，伴有基礎(chǔ)疾?。涣硪徊糠窒喾?。對待III期病人的治療態(tài)度有許多不同，不能一概而論IIIA或IIIB期個體差異較大的群體62IIIb期非小細胞肺癌化療聯(lián)合放療，輔以生物和中藥治療的原則，以局限原發(fā)灶和防治轉(zhuǎn)移全身狀況差、無法耐受放化療者，可選擇生物和中藥治療，以延緩腫瘤生長和轉(zhuǎn)移,提高生活質(zhì)量和生存期。IIIb期非小細胞肺癌化療聯(lián)合放療，輔以生物和中藥治療的原則63放化綜合治療與單獨化療的比較

KubotaKJCO1994;12:1547

(SculierJPetalAnnOncol1999,10(3):295-303)生存期C+RC中位生存期15.2月14.7月2年生存期35.5%9.4%5年生存期9.7%3.1%放化綜合治療與單獨化療的比較

KubotaKJCO1964Chemoradiotherapy

ParadigmsforStageIIINSCLCSequentialCTRT

CCRT

InductionCTCCRT

CCRTConsolidationCT

?

AgendaChemoradiotherapy

Paradigmsf65２００６ＡＳＣＯ誘導(dǎo)化療和鞏固化療的作用如何都不能確定。理想的化療劑量和放療的范圍尚不能確定用順鉑還是卡鉑那種理想的二線藥物與鉑類聯(lián)合最終的療效改善取決于較好的系統(tǒng)治療。是否加入手術(shù)治療應(yīng)高度注意并發(fā)癥的可能２００６ＡＳＣＯ誘導(dǎo)化療和鞏固化療的作用如何都不能確定。66化療療效預(yù)測２００６ＡＳＣＯReimanandcolleaguesβ微管蛋白B3表達大可能好，這與以前的結(jié)果相反。Soriaandcolleagues報告ERCC-1蛋白表達者，以順鉑為基礎(chǔ)的方案進行輔助化療獲得了最好的效果。Pottiandcolleagues發(fā)明了一個METAGENE模型,用基因組技術(shù)來指導(dǎo)化療，基因組技術(shù)可以評估每個肺癌病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險度。但是還需要進行臨床的常規(guī)驗證化療療效預(yù)測２００６ＡＳＣＯReimanandcoll67IV期非小細胞肺癌采取化療為主，輔以姑息性放療多發(fā)轉(zhuǎn)移可耐受化療者，給與2周期化療。對治療呈穩(wěn)定反應(yīng)者，可再給與4-6周期化療治療反應(yīng)差、病情進展，采取姑息和支持治療孤立轉(zhuǎn)移且原發(fā)灶不大，且穩(wěn)定者，可考慮切除IV期非小細胞肺癌采取化療為主，輔以姑息性放療68姑息性化療的評價指標以1-2年內(nèi)的存活率、臨床獲益（包括QOL評估、化療中體重丟失率（體重丟失<10%）疼痛控制、Karnofsky或PS提高〉及藥物不良反應(yīng)來權(quán)衡姑息性化療的評價指標以1-2年內(nèi)的存活率、6985年前老藥一線治療NSCLC的有效率

NOR%Vinblastine2227Vindesine37016Etoposide2418Doxorubine29612Ifosfamide13027Cyclophosphamide405125Fu268Cisplatin30516Carboplatin30212Mitomycin8817中位有效率14%(8-27%)85年前老藥一線治療NSCLC的有效率7090年代出現(xiàn)的新藥在一線

治療NSCLC的有效率

NOR%Irinotecan13221Docetaxel33525Paclitaxel40324Vinorelbine16521Gemcitabine53522中位有效率22%(21-25%)90年代出現(xiàn)的新藥在一線

治療NSCLC的有效率71肺癌的化療方案NSCLC（1）

NP（2）

TC（3）

PT（4）

MVP（5）

GP（6）IVP（7）MIC

（8）PE

(9)

PD

(10）PG（11）TXT（12）TAX

（13）TXT

（14）TXT肺癌的化療方案NSCLC（8）PE72含鉑兩藥聯(lián)合方案是一線金標準

以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療與單藥組：中位生存期延長1.5個月1年存活率1年生存率增加10%化療有效率：單藥的（RR）僅5～20％，對病人的存活沒有益處。聯(lián)合化療有效率20～40％，對一般情況良好的病人在生存方面可得到較好的益處。中位生存期延長含鉑兩藥聯(lián)合方案是一線金標準以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療與單藥73聯(lián)合化療中以兩藥聯(lián)合更好2001年ASCO會議上已有報告，DDP＋健擇（GEM）、GEM＋泰素（TAX）、GEM＋NVB等兩藥的聯(lián)合有效率分別達41％、29％及29％。中位生存期10月、8月及11月。DDP＋GEM1年存活率40％。多藥聯(lián)合并沒有增加存活率，而治療中的藥物毒性反應(yīng)明顯增加。聯(lián)合化療中以兩藥聯(lián)合更好2001年ASCO會議上已有報告，74

第三代細胞毒藥物與鉑類聯(lián)合方案是晚期NSCLC第一線標準治療方案有效率保持在20%-40%，中位生存期8.5個月，1年存活率35%。第一線標準治療方案第三代細胞毒藥物與鉑類聯(lián)合方案是晚期NSCLC第一線標準治75CBP及DDP的療效相似應(yīng)注意鉑的用量不宜太高，DDP：75～80mg/m2為宜。生存期與順鉑的給藥強度密切相關(guān)，其范圍25～30mg/m2/周，75～80mg/m2每3周，100mg/m2每4周為宜，順鉑對血象影響稍低，但消化道、神經(jīng)及腎毒性大。CBP及DDP的療效相似應(yīng)注意鉑的用量不宜太高，76CBP的神經(jīng)系統(tǒng)、耳、腎、消化道等的毒性較小，不需要水化，使用方便，故患者依從性好，更易被臨床醫(yī)生接受。CBP劑量一般應(yīng)采用按曲線下面積（AUC）6計算為宜，近期有效率48.2%、白細胞下降發(fā)生率37.0%。２００６ＡＳＣＯ有報道按曲線下面積（AUC）４計算為宜的報道CBP的神經(jīng)系統(tǒng)、耳、腎、消化道等的毒性較小，不需要水化，使77多少周期治療合適

腫物縮小一般發(fā)生于化療第1-2周期，提示延長化療周期數(shù)并不能增加腫瘤緩解率。通過多中心隨機研究：CBP＋TAX：4周期與持續(xù)化療至疾病進展，MVP：3周期與6周期對照，中位生存期及1年存活率無統(tǒng)計學(xué)意義，而毒性反應(yīng)如3/4度貧血在6周期化療組更顯著，因此目前認為以4周期的化療較合適，一般不超6個周期既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質(zhì)量多少周期治療合適腫物縮小一般發(fā)生于化療第1-2周期，提示78非鉑類藥物的治療

許多作者報告了TAX＋GEM、GEM＋NVB、GEM＋DOC與鉑類＋新藥的隨機試驗顯示有效率、中位生存期及1年存活率均沒有顯著差異，而非鉑方案毒性較低。非鉑類藥物的治療許多作者報告了79NSCLC一線治療新方案探討

Kubota報告治療晚期NSCLC，共計145例CPT1160mg/㎡，d1、8、15，聯(lián)合DDP80mg/㎡，d1，28天為一周期有效率31.0%，1年生存率59.2%，中位生存期14.2月。其結(jié)果與TAX+CBP、GEM+DDP、NVB+DDP組相似。不良反應(yīng)2-4度，腹瀉的發(fā)生率高于上述三組。NSCLC一線治療新方案探討Kubota報告治療晚期NSC80Pemetrexed（Alimta）與其他化療藥聯(lián)合與DDP或CBP的聯(lián)合Ⅱ期臨床試驗，RR45%～31.6%、中位生存期10.9～13.5月，1年存活率50%～55.8%。Pemetrexed（Alimta）與其他化療藥聯(lián)合與DDP81與GEM聯(lián)合Ⅱ期臨床PR15.5%，SD50%，中位生存期10.1個月，1年和2年生存率分別為42.5%及18.5%，中位無疾病進展5個月。3/4度中性粒細胞減少61.7%，粒細胞減少性發(fā)熱16.7%，疲乏23.3%、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高20.0%。因此Pemetrexed與GEM聯(lián)合耐受性較好。Pemetrexed能否成為一線治療正在研究中。與GEM聯(lián)合Ⅱ期臨床82ProcAmSocClinOncol.2006;24:366s.Abstract7009.PepeC,Pepe等人在JBR10試驗中報告了老年病人的輔助化療試驗結(jié)果，老年人定義為≥65歲。盡管老年人的輔助化療結(jié)果與年輕相近，作者還是報告較老的病人傾向接受較少的化療。并且進一步陳述大于75歲的老年人可能不能從化療中受益，原因是沒有接受化療的病人生存優(yōu)勢更大。但是這組病人數(shù)23人，ProcAmSocClinOncol.2006;283晚期NSCLC的二線治療

常用二線藥物DOCGefitinib

pemetrexedErlotinib最近NCCN非小細胞肺癌治療指南已將療效評定改為1個周期后即評估，當(dāng)出現(xiàn)疾病進展，應(yīng)采用二線化療。晚期NSCLC的二線治療 常用二線藥物84二線治療適應(yīng)癥：①一線方案治療期間出現(xiàn)疾病進展；②接受含鉑方案治療后，短期復(fù)發(fā)者，即指一線化療6個月內(nèi)出現(xiàn)疾病進展；③PS評分≤2。二線化療方案，應(yīng)選用與一線作用機制不同的化療藥物。二線治療適應(yīng)癥：①一線方案治療期間出現(xiàn)疾病進展；85DOCDOC75mg/m23周方案是晚期NSCLC二線化療的標準，有效率5.5～5.7％，中位生存期7.5～5.7月，疾病無進展時間為12.3～8.3周，1年生存率37％，3/4度血液學(xué)毒性仍較常見。DOCDOC75mg/m23周方案是晚期NSCLC二線化86Camps報告DOC36mg/m2每周一次×3次的二線治療與75mg/m2每3周一次相比，緩解率和總生存率相似，每周方案3/4度血液不良反應(yīng)更低，耐受性更好，也是有效的NSCLC的二線藥物。Camps報告DOC36mg/m2每周一次×3次的二線治療87Pemetrexed（AlimtaTM，LY231514）是一個新的多靶點葉酸拮抗劑，可抑制胸苷酸合酶（TS）、二氫葉酸還原酶（DHFR）和甘氨酸核糖核苷甲酰基轉(zhuǎn)移酰酶（GARFT），從而阻斷腫瘤DNA復(fù)制、細胞分裂所需的酶，抑制了腫瘤的生長。中位生存期達8.3月，1年生存率均為29.7％，3/4度血液毒性為5％，較DOC毒性（40%）明顯低下，肝功能隨訪，有迅速的轉(zhuǎn)氨酶升高（約19%），但幾天后就能降到正常范圍。臨床耐受性好，故有可能替代DOC，成為晚期NSCLC的二線治療藥物。Pemetrexed（AlimtaTM，LY23151488Alimta常用方案Pemetrexed500mg/m2，靜脈輸注。為減少不良反應(yīng)輸注Pemetrexed前1-2周肌注維生素B121000ug，以后每9周肌注一次，直至最后一次化療后3周。同時口服葉酸350～1000ug，起始時間同上，為減少皮疹的發(fā)生，于用藥前一天，當(dāng)天及后一天，口服地塞米松4mg2/日。Alimta常用方案Pemetrexed500mg/m2，89AlimtaRR為9.1%中位生存期達8.3月1年生存率均為29.7％3/4度血液毒性為5％，較DOC毒性（40%）明顯低下，肝功能隨訪，有迅速的轉(zhuǎn)氨酶升高（約19%），但幾天后就能降到正常范圍。臨床耐受性好，故有可能替代DOC，成為晚期NSCLC的二線治療藥物。AlimtaRR為9.1%90分子靶向治療

（Moleculartargetedtherapy）21世紀分子靶向治療（Moleculartargetedtherapy）已取得了飛躍的進展分子靶向治療的時代已經(jīng)到來NSCLC已經(jīng)進入了“綠色治療”的時代分子靶向治療

（Moleculartargetedther911.所有產(chǎn)品的傳播內(nèi)容圍繞主要產(chǎn)品的利益點,讓消費者了解不同產(chǎn)品對保護牙齒的好處2.在創(chuàng)意上都是用簡單的護理方法來解決牙齒的問題給消費者總體的印象：“黑妹把保護牙齒變得很輕松、簡單，以后只要找黑妹就好了”3.創(chuàng)意表現(xiàn)上，利用統(tǒng)一的視覺或音樂來增加品牌和產(chǎn)品之間的關(guān)聯(lián)性，經(jīng)過長期積累，形成黑妹的視覺資產(chǎn)。4.將日常素材提煉成寫作中的材料，使材料為表達一定的主旨服務(wù)，從而將素材實用化，是寫作過程中十分重要的環(huán)節(jié)。5.一是從生活中(日常生活、閱讀等)發(fā)現(xiàn)并積累素材；二是對素材宏觀的分類整理，開闊精神文化視野；三是對個案具體素材的原點思考，發(fā)散性思考；四是對具體素材的價值化處理。6.借助相關(guān)的資料，展開合理想象，讓人物形象活起來，然后用生動形象的語言來描述想象，這就是創(chuàng)造意境。

7.創(chuàng)造意境的心理活動是在情感的推動下的審美想象。創(chuàng)作者要充分發(fā)揮“內(nèi)視聽”的能力,在心靈中仔細觀察人物形象所處的8.大家知道，建筑，首先得有磚石等必備的材料；但有了高質(zhì)量的材料，還不一定能建造出好房屋來，這里邊還得依靠智慧將磚石等建筑材料黏合到恰當(dāng)?shù)奈恢?。任何一則素材的價值不在素材本身，而在于對素材的有效使用，對素材有效使用的過程也就是素材價值化的過程。9.故事里，與壯士犧牲相聯(lián)系的素凈的白衣冠，令人垂淚涕泣的低回的擊筑聲，表達視死如歸的悲憫的歌唱，加之蕭蕭勁風(fēng)，滔滔寒水，構(gòu)成了一種生離死別的悲壯場面。10.解讀試題情境，理解潛水位線就是潛水面的海拔。當(dāng)潛水位高于河水水位時，潛水補給河水，為河流枯水期；當(dāng)潛水位低于河水水位時，河水補給潛水，為河流豐水期。1.所有產(chǎn)品的傳播內(nèi)容圍繞主要產(chǎn)品的利益點,讓消費者了解不同92

非小細胞肺癌規(guī)范化化療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科張力非小細胞肺癌規(guī)范化化療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院93肺癌世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢近年來在我國許多大城市，已經(jīng)居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

肺癌世界上嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤94世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率不斷上升(135萬/年)2005年我國肺癌新發(fā)病人數(shù)（50萬）男：332286例女：165622例其中死于肺癌（40萬）男：285785例女：143151例非小細胞肺癌占肺癌的80%確診時75%為Ⅲ/Ⅳ期世界范圍內(nèi)肺癌發(fā)病率不斷上升(135萬/年)95詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程AJCC(6thEditionNSCLC)臨床分期詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當(dāng)?shù)闹委?6原發(fā)腫瘤(T)

TX只有痰或氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，而影像學(xué)和氣管鏡檢查不能檢測到原發(fā)病灶T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：腫瘤只局限在粘膜層

原發(fā)腫瘤(T)TX只有痰或氣管沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細胞，而影像97原發(fā)腫瘤(T)原發(fā)腫瘤(T)98NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(N) NX不能明確有區(qū)域淋巴結(jié)受累N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)(99區(qū)域淋巴結(jié)(N) 區(qū)域淋巴結(jié)(N) 100MX不能確定有遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)MX不能確定M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)101備注：局限于氣管壁的任何大小的非常見表淺腫瘤即使累及主支氣管也被定義為T1絕大多數(shù)肺癌病人的胸水由腫瘤所引起的,然而,有少數(shù)患者其胸水中難以找到腫瘤細胞,胸水又是非血性及非滲出性的,這些病人以后應(yīng)該用胸腔鏡和胸膜活檢評價。當(dāng)這些均排除積液與腫瘤有關(guān)，胸腔積液的因素應(yīng)該在臨床分期中被排除在外，應(yīng)該被分為T1、T2或T3M1包括不同肺葉內(nèi)多個病灶（同側(cè)或?qū)?cè)）備注：局限于氣管壁的任何大小的非常見表淺腫瘤即使累及主102臨床分期不明腫瘤TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0IBT2N0M0IIAT1N1M0IIBT2N1M0T3N0M0IIIAT1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0IIIB任何TN3M0T4任何NM0IV任何T任何NM1臨床分期不明腫瘤TXN0M00TisN0M0IAT1N0M0103臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI: stageII: stageIIIa:stageIIIb:臨床分期T1T2T3T4N0N1N2N3stageI104

前瞻性的研究了102例病人PET發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移率增加了11%PET導(dǎo)致62例病人的分期改變60.8%20例病人降期32.3%42例病人升期67.7%PietermanRMetal,NEnglJMed2000;343:254-61PET在NSCLC分期

前瞻性的研究了102例病人PietermanRMet105敏感性（Sensitivity）CT+Ｃ 75%PET 91%特異性（Specificity）CT+Ｃ 66%PET 86%Pietermanetal.NEnglJMed2000;343:254-61縱隔分期敏感性（Sensitivity）Pietermaneta106對于NSCLC的臨床分期PET優(yōu)于CTPET在診斷遠處轉(zhuǎn)移上有較好的作用可能對指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢的定位有幫助PET導(dǎo)致治療方案的改變PET也存在一定的假陽性和假陰性對于NSCLC的臨床分期PET優(yōu)于CTPET在診斷遠處轉(zhuǎn)107采用CT進行縱隔分期假陽性（false-positive）率10-20%假陰性（false-negative）率10-20%CT縱隔淋巴結(jié)陰性的病人中20%縱隔鏡檢查陽性，其中34%為多站陽性

-DeLeynEJCTS1997:12;706-12縱隔分期（縱隔鏡）采用CT進行縱隔分期縱隔分期（縱隔鏡）108結(jié)論縱隔鏡仍然是目前縱隔分期的金標準PET可以減少12%縱隔鏡的必要性

結(jié)論109InternationalstadificationT1T2T3T4N0N1N2N35-yearsurvivalstageI: 55-75%stageII: 30-50%stageIIIa:10-25%stageIIIb:<5%InternationalstadificationT1T110不同分期NSCLC生存

ⅢB（胸膜滲出）1年存活率30～35%Ⅳ分別手術(shù)切除孤立病灶（腦轉(zhuǎn)移、肺T1病灶）2年存活率10～15%中位生存8～10個月111不同分期NSCLC生存

ⅢB（胸膜滲出非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療

手術(shù)+輔助化療

鏡下N2手術(shù)+輔助化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAI112化療的分類:新輔助化療輔助化療一線化療二線化療三線化療…鞏固化療維持化療生物靶向治療化療的分類:新輔助化療113化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人114強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計算21-28天為1周期，近來有學(xué)者推薦第一周期后評價療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評定1次在病情為SD以上時不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進展；或毒副反應(yīng)達到Ⅲ/Ⅳ級，并持續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果化療原則2強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐清除率115化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：

通常患者外周血中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血紅蛋白≥9g/dL.當(dāng)?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細胞集落刺激因子支持肝臟：膽紅素≤1.5倍正常值上限,

堿性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時允許AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)腎臟：計算肌酐清除率≥45mL/min，應(yīng)用公式：

（140-年齡）X體重

72X血肌酐（女性X0.8）化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：116

以下情況應(yīng)該引起重視化療前的6周內(nèi)體重明顯減輕（10％體重）應(yīng)該腦CT或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移有相應(yīng)臨床癥狀的患者。進行化療前存在臨床相關(guān)的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制?；顒有愿腥旧形纯刂坡圆。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動期化療原則4以下情況應(yīng)該引起重視化療原則4117化療原則5了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當(dāng)天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。服用長效NSAID(包括Cox-2抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal,萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔)，在培美曲塞治療前5天，當(dāng)天和后2天不能中斷口服這些藥物?；熐霸敿氃儐柣熕幬镞^敏史化療前簽署知情同意書化療原則5了解合并用藥情況118示前周期血液指標最低點調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（109/L）最低點中性粒細胞絕對計數(shù)（

109/L）最低點先前劑量的百分比≥25和

≥0.5100%

≥25和

<0.5并持續(xù)<7天，且無發(fā)熱100%

≥25和

<0.5并持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

75%

<25和

0.5

75%

<25和

<0.5持續(xù)<7天，且無發(fā)熱

75%

<25和

<0.5持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

50%化療原則6示前周期血液指標最低點調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（119

兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應(yīng)終止用藥高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率化療原則7兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性120WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準

WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準

121WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣ血液系統(tǒng)（成人）白細胞（x103/L）≥4.03.0－3.92.0－2.90－1.9<1.0血小板（x103/L）≥10075－9950－7436－49<36血紅蛋白（g/L）≥11095－10980－9465－79<65粒細胞（x103/L）≥2.01.5－1.91.0－1.40.5－0.9<0.5出血無瘀斑輕度失血中度失血重度失血危及生命WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準分級0ⅠⅡⅢⅣ血液系統(tǒng)（成人）122毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣ消化系統(tǒng)惡心、嘔吐無惡心嘔吐，可控制頻繁嘔吐，需治療頻繁嘔吐，難以控制腹瀉無短暫（2d）可耐受（2d）不能耐受，需治療致脫水或血性腹瀉膽紅素（kmol/L）≤1.25XN1.26-2.5XN2.6-5XN5.1－10XN>10XN轉(zhuǎn)氨酶（kmol/L）≤1.25XN1.26-2.5XN2.6-5XN5.1－10XN>10XN口腔炎無疼痛、紅斑潰瘍能進食潰瘍，進流質(zhì)潰瘍，不能進食WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準分級0ⅠⅡⅢⅣ消化系統(tǒng)惡心、嘔吐無惡心嘔吐，可控制頻繁嘔吐123WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準泌尿系統(tǒng)肌肝（kmol/L）≤1.25XN或≤106.081.25－2.5XN或114.92－176.82.6－5XN或185.64－353.65－10XN或>353.6>10XN或癥狀性尿毒癥尿素氨（kmol/L）≤1.25XN或≤7.141.25－2.5XN或7.5－14.282.6－5XN或14.64－21.425－10XN或>21.42>10XN或癥狀性尿毒癥蛋白尿無+,<3g/L++3－10g/L+++>10g/L++++，腎病綜合癥血尿無鏡下血尿肉眼血尿肉眼血尿伴血塊并發(fā)泌尿道梗阻神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)無感覺異常和/或腱反射減退嚴重感覺異常和/或無力不能耐受受異?；蛎黠@運動障礙癱瘓便秘?zé)o輕度中度腹脹腹脹伴嘔吐（腸麻痹）毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣWHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準泌尿系統(tǒng)肌肝（kmol/L）≤1124肺無癥狀輕微活動后呼吸困難休息時呼吸困難需絕對臥床心臟心率紊亂無突性，心率>110次/min單灶性早博（房性）多灶性早博嚴重的心律紊亂心功能正常無癥狀，有異常體征短暫心功能不全，無需治療有癥狀的心功能，不全，需治療充血性心力衰竭皮膚無變化紅斑、色素沉著干性脫皮水皰、瘙癢濕性脫皮潰瘍剝脫性發(fā)炎伴壞死脫發(fā)無輕度中度全脫，可再生全脫、不能再生藥物熱無<38℃,<4h38℃－40℃,>4h>40℃,>4h發(fā)熱伴血壓下降WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準毒副反應(yīng)指標分級0ⅠⅡⅢⅣ肺無癥狀輕微活動后呼吸困難休息時呼吸困難需絕對臥床心臟心率紊125感染無輕度中度重度危及生命伴血壓下降乏力無乏力,不影響正常生活有時臥床,不影響正常生活大部分時間臥床,影響正常生活臥床不起,影響正常生活過敏無水腫支氣管痙孿，無需治療支氣管痙孿，需治療過敏性休克疼痛無輕度中度重度頑固性疼痛注：N為正常值WHO關(guān)于不良反應(yīng)的評價標準還有:NCI常見急性及亞急性毒性的分級標準感染無輕度中度重度危及生命伴血壓下降乏力無乏力,不影響正常生126參照WHO《關(guān)于腫瘤化療療效評價標準》

完全緩解（CR）所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測確認；部分緩解（PR）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小50％以上，并在至少4周后復(fù)測確認；好轉(zhuǎn)（MR）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和縮小25％以上，但不足50％，無新的病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測確認；穩(wěn)定（SD）各病灶最大雙徑乘積總和或單徑總和增大小于25％或縮小不足25％，無新病灶出現(xiàn)，并在至少4周后復(fù)測確認；進展（PD）至少其中一個病灶的雙徑乘積或單徑增大25％以上，或出現(xiàn)新病灶。NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準參照WHO《關(guān)于腫瘤化療療效評價標準》

完全緩解（CR）127NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準首次在1999年美國的ASCO會議上介紹緩解的標準目標病灶的評價CR：所有目標病灶消失。PR：基線病灶長徑總和縮小

30%。PD：基線病灶長徑總和增加

20%或出現(xiàn)新病灶。SD：基線病灶長徑總和有縮小但未達PR或有增加但未達PD。非目標病灶的評價CR：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物水平正常。SD：一個或多個非目標病灶和/或腫瘤標志物高于正常持續(xù)存在。PD：出現(xiàn)一個或多個新病灶或/和存在非目標病灶進展。NCI實體瘤療效評價（RECIST）標準首次在1999年美國