顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝1第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高和腦疝第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高和腦疝2顱內(nèi)壓形成及正常值1.1腦組織（1150-1350cm3）血液（2%-11%）腦脊液（150ml，10%）顱內(nèi)壓形成及正常值1.1腦組織（1150-1350cm3）血3顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1.2主要通過腦脊液量的增減來(lái)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓<0.7kPa(70mmH2O)→腦脊液分泌↑，吸收↓→顱內(nèi)壓↑顱內(nèi)壓>0.7kPa(70mmH2O)→腦脊液分泌↓，吸收↑→顱內(nèi)壓↓一般而言腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液占2%-11%，允許增加的臨界容積約5%，超過顱腔容積的8%-10%，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1.2主要通過腦脊液量的增減來(lái)調(diào)節(jié)4顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)血腫5顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦腫瘤顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦腫瘤6顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦膿腫顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦膿腫7顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦水腫顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦水腫8和交通性腦積水顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)壓增高的原因1.39靜脈竇血栓等。顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)壓增高的原因1.310顱底凹陷癥等顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)壓增高的原因1.311腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和腦血栓腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。腦脊液（150ml，10%）X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。③運(yùn)動(dòng)障礙；如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。和交通性腦積水3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。②瞳孔改變：先縮小后散大；顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。·體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。顱底凹陷癥腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈121.4顱內(nèi)壓增高的病理生理年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未閉或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應(yīng)地增加顱腔容積，從而延緩病情的進(jìn)展。老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故病程亦較長(zhǎng)。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理年齡：131.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變擴(kuò)張速度：·體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降?！んw積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變擴(kuò)張速度：14

顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線如體積/壓力關(guān)系已達(dá)到×處，再增加體積，顱內(nèi)壓上升速度將明顯增快（1cmH2O=0.098kPa）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線如體積/壓力關(guān)系已達(dá)到151.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變部位：

中線部位、后顱凹、大靜脈竇伴發(fā)腦水腫的程度：

炎癥性反應(yīng)全身系統(tǒng)性疾病：

尿毒癥、酸堿失衡、高熱等

1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變部位：161.4顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會(huì)處于嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦血流量(CBF)=平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)/腦血管阻力(CVR)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理171.4顱內(nèi)壓增高的病理生理（見本章第三節(jié)）

血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。

細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)。可能是由于某些毒素直接作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理（見本章第三節(jié)）181.4顱內(nèi)壓增高的病理生理血管源性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理191.4顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫(kù)欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理201.4顱內(nèi)壓增高的病理生理與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理21第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高和腦疝第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高和腦疝22密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。④意識(shí)改變；巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低?！裼心X積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。●顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器枕開大孔疝時(shí)可采枕肌下減壓術(shù)。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。4顱內(nèi)壓增高的病理生理腦囊蟲病：彌散性腦水腫、梗阻性腦積水、腦脊液循環(huán)受阻兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。4）請(qǐng)解釋顱內(nèi)壓增高時(shí)的體積/壓力反應(yīng)。顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫(kù)欣反應(yīng)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)。病變范圍分類2.1顱內(nèi)壓增高的類型特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無(wú)明顯移位。顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。病變范圍分類223顱腦損傷2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞。顱腦損傷2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)血24顱內(nèi)腫瘤2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%以上。腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度對(duì)顱內(nèi)壓都有重要影響。顱內(nèi)腫瘤2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)腫25顱內(nèi)感染2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

化膿性腦膜炎或腦膿腫可引起顱內(nèi)壓增高，隨著炎癥好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。顱內(nèi)感染2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病化膿性26腦血管疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和腦血栓腦血管疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦出27腦寄生蟲病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

腦囊蟲病：彌散性腦水腫、梗阻性腦積水、腦脊液循環(huán)受阻腦棘球蚴病、腦血吸蟲性肉芽腫腦寄生蟲病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦囊28顱腦先天性疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

先天性腦積水、顱底凹陷、先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥顱腦先天性疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病29良性顱內(nèi)壓增高2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

又稱假腦瘤綜合癥，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、代謝性疾病、藥物過敏、病毒感染良性顱內(nèi)壓增高2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病30腦缺氧2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)腦缺氧2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病心跳驟停312.3臨床表現(xiàn)頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。2.3臨床表現(xiàn)頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)322.3臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。2.3臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)332.4診斷

全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)一些局灶性癥狀與體征，如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，要考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。及時(shí)輔助檢查明確診斷。2.4診斷全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神342.4診斷電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）:快速、精確、無(wú)創(chuàng)傷，是診斷顱內(nèi)病變首選檢查2.4診斷電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）:快速、精確、352.4診斷磁共振成像（MRI）2.4診斷磁共振成像（MRI）36地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；4顱內(nèi)壓增高的病理生理2引起顱內(nèi)壓增高的疾病亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用。5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。和交通性腦積水兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。顱底凹陷癥等及時(shí)輔助檢查明確診斷。●盡快手術(shù)去除病因。①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度對(duì)顱內(nèi)壓都有重要影響。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；及時(shí)輔助檢查明確診斷。頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)2.4診斷腦血管造影（DSA）：用于腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病的病例。地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；2.4372.4診斷X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。2.4診斷X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍382.4診斷腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)2.4診斷腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘392.4診斷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器2.4診斷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器402.5治療原則●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)?！裼袟l件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)中所獲得壓力信息來(lái)指導(dǎo)治療。●頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。

●用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。

●對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。

●給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。2.5治療原則412.5治療原則病因治療：●顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)?！裎挥诖竽X非功能區(qū)的良性病變，爭(zhēng)取作根治性切除；不能根治的病變應(yīng)作大部切除，部分切除或減壓術(shù)?！裼心X積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房?！耧B內(nèi)壓增高引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。2.5治療原則病因治療：422.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：常用的口服藥物有：①氫氯噻嗪25～50mg，每日1次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次；⑤50％甘油鹽水溶液60ml，每日2～4次。2.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：432.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：常用的注射制劑有：①20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次；②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③呋塞米20～40mg，肌肉或靜脈注射，每日1～2次。④濃縮血漿100～200ml，靜脈注射；20％人血清清蛋白20～40ml靜脈注射。⑤甘油果糖250~500ml,靜脈注射，每日1～2次。⑥復(fù)方甘露醇200ml,快速靜滴，每日2～4次2.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：442.5治療原則激素應(yīng)用：地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；氫化可的松100mg，靜脈注射，每日1～2次；潑尼松5～10mg，口服，每日1～3次。根據(jù)目前國(guó)際最新救治指南，激素應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，對(duì)改善病人預(yù)后、降低死亡率無(wú)支持依據(jù)。2.5治療原則激素應(yīng)用：452.5治療原則亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用。腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出。當(dāng)動(dòng)脈血CO2分壓每下降1mmHg時(shí)，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。對(duì)癥治療：頭痛者可給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止抑制呼吸中樞。抽搐給予抗癲癇藥物。煩躁病人在排除顱腦高壓進(jìn)展、氣道梗阻、排便困難等前提下，給予鎮(zhèn)靜劑。2.5治療原則亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降46●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)4顱內(nèi)壓增高的病理生理·體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和腦血栓5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？枕開大孔疝時(shí)可采枕肌下減壓術(shù)。腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；顱底凹陷癥等這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用。化膿性腦膜炎或腦膿腫可引起顱內(nèi)壓增高，隨著炎癥好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚?！んw積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：4顱內(nèi)壓增高的病理生理2引起顱內(nèi)壓增高的疾病2引起顱內(nèi)壓增高的疾病當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。第三節(jié)腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。第三節(jié)腦疝顱內(nèi)壓473.1解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。

概念：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（herniation）。3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分成幕上腔、483.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)493.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)503.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)513.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)523.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)533.2病因及分類

常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；②顱內(nèi)膿腫；③顱內(nèi)腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；⑤醫(yī)源性因素。3.2病因及分類常見病因有：543.2病因及分類

腦疝分類①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。3.2病因及分類腦疝分類553.3病理學(xué)

發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。3.3病理學(xué)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小56③運(yùn)動(dòng)障礙；腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？延髓下端通過此孔與脊髓相連。延髓下端通過此孔與脊髓相連。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。1顱內(nèi)壓增高的類型復(fù)習(xí)思考題兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。②瞳孔改變：先縮小后散大；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。4）請(qǐng)解釋顱內(nèi)壓增高時(shí)的體積/壓力反應(yīng)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞。1）顱內(nèi)壓增高的定義及其正常值？老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故病程亦較長(zhǎng)。心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病●給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。3.4臨床表現(xiàn)①顱內(nèi)壓增高的癥狀；②瞳孔改變：先縮小后散大；③運(yùn)動(dòng)障礙；④意識(shí)改變；⑤生命體征紊亂；③運(yùn)動(dòng)障礙；3.4臨床表現(xiàn)573.4臨床表現(xiàn)腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人此期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。3.4臨床表現(xiàn)583.5處理●腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成，應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。●盡快手術(shù)去除病因。●難以確診或雖確診而病因無(wú)法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。3.5處理●腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造593.5處理3.5處理603.5處理腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。3.5處理腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔613.5處理減壓術(shù)：·外減壓術(shù)小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；枕開大孔疝時(shí)可采枕肌下減壓術(shù)。嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)。·內(nèi)減壓術(shù)腦組織腫脹膨出，切除部分非功能區(qū)腦葉3.5處理減壓術(shù)：623.5處理3.5處理63

復(fù)習(xí)思考題1）顱內(nèi)壓增高的定義及其正常值？2）引起顱內(nèi)壓增高的原因？3）何為顱內(nèi)壓增高的“三主征”？4）請(qǐng)解釋顱內(nèi)壓增高時(shí)的體積/壓力反應(yīng)。5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？6）常見的腦疝有哪些？主要臨床表現(xiàn)是什么？復(fù)習(xí)思考題1）顱內(nèi)壓增高的定義及其正常值？64感謝聆聽！神經(jīng)外科感謝聆聽！神經(jīng)當(dāng)動(dòng)脈血CO2分壓每下降1mmHg時(shí)，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病靜脈竇血栓等。發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血?！衲X疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成，應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會(huì)處于嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。⑤50％甘油鹽水溶液60ml，每日2～4次。腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.根據(jù)目前國(guó)際最新救治指南，激素應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，對(duì)改善病人預(yù)后、降低死亡率無(wú)支持依據(jù)?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器潑尼松5～10mg，口服，每日1～3次。5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？●顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。腦棘球蚴病、腦血吸蟲性肉芽腫3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞。①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)?！耦l繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？血管源性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。及時(shí)輔助檢查明確診斷。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。20％人血清清蛋白20～40ml靜脈注射。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會(huì)處于嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故病程亦較長(zhǎng)。④意識(shí)改變；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器4顱內(nèi)壓增高的病理生理謝謝觀看！當(dāng)動(dòng)脈血CO2分壓每下降1mmHg時(shí)，可使腦血流量遞減2%，顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝67第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高和腦疝第一節(jié)概述顱內(nèi)壓增高和腦疝68顱內(nèi)壓形成及正常值1.1腦組織（1150-1350cm3）血液（2%-11%）腦脊液（150ml，10%）顱內(nèi)壓形成及正常值1.1腦組織（1150-1350cm3）血69顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1.2主要通過腦脊液量的增減來(lái)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓<0.7kPa(70mmH2O)→腦脊液分泌↑，吸收↓→顱內(nèi)壓↑顱內(nèi)壓>0.7kPa(70mmH2O)→腦脊液分泌↓，吸收↑→顱內(nèi)壓↓一般而言腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液占2%-11%，允許增加的臨界容積約5%，超過顱腔容積的8%-10%，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償1.2主要通過腦脊液量的增減來(lái)調(diào)節(jié)70顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)血腫71顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦腫瘤顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦腫瘤72顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦膿腫顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦膿腫73顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦水腫顱內(nèi)壓增高的原因1.3腦水腫74和交通性腦積水顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)壓增高的原因1.375靜脈竇血栓等。顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)壓增高的原因1.376顱底凹陷癥等顱內(nèi)壓增高的原因1.3顱內(nèi)壓增高的原因1.377腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和腦血栓腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。腦脊液（150ml，10%）X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。③運(yùn)動(dòng)障礙；如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。和交通性腦積水3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。②瞳孔改變：先縮小后散大；顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。腦脊液分流術(shù)：腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。·體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。顱底凹陷癥腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈781.4顱內(nèi)壓增高的病理生理年齡：嬰幼兒及小兒顱縫未閉或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應(yīng)地增加顱腔容積，從而延緩病情的進(jìn)展。老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多，故病程亦較長(zhǎng)。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理年齡：791.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變擴(kuò)張速度：·體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降?！んw積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變擴(kuò)張速度：80

顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線如體積/壓力關(guān)系已達(dá)到×處，再增加體積，顱內(nèi)壓上升速度將明顯增快（1cmH2O=0.098kPa）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線如體積/壓力關(guān)系已達(dá)到811.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變部位：

中線部位、后顱凹、大靜脈竇伴發(fā)腦水腫的程度：

炎癥性反應(yīng)全身系統(tǒng)性疾?。?/p>

尿毒癥、酸堿失衡、高熱等

1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理病變部位：821.4顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴(kuò)張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動(dòng)脈壓水平時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會(huì)處于嚴(yán)重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦血流量(CBF)=平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)/腦血管阻力(CVR)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理831.4顱內(nèi)壓增高的病理生理（見本章第三節(jié)）

血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。

細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)。可能是由于某些毒素直接作用于腦細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理（見本章第三節(jié)）841.4顱內(nèi)壓增高的病理生理血管源性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理851.4顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫(kù)欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理861.4顱內(nèi)壓增高的病理生理與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。1.4顱內(nèi)壓增高的病理生理87第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高和腦疝第二節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高和腦疝88密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。④意識(shí)改變；巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。●有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器枕開大孔疝時(shí)可采枕肌下減壓術(shù)。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出?！耧B內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。4顱內(nèi)壓增高的病理生理腦囊蟲病：彌散性腦水腫、梗阻性腦積水、腦脊液循環(huán)受阻兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。4）請(qǐng)解釋顱內(nèi)壓增高時(shí)的體積/壓力反應(yīng)。顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫(kù)欣反應(yīng)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病細(xì)胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)。病變范圍分類2.1顱內(nèi)壓增高的類型特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無(wú)明顯移位。顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。病變范圍分類289顱腦損傷2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞。顱腦損傷2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)血90顱內(nèi)腫瘤2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%以上。腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度對(duì)顱內(nèi)壓都有重要影響。顱內(nèi)腫瘤2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)腫91顱內(nèi)感染2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

化膿性腦膜炎或腦膿腫可引起顱內(nèi)壓增高，隨著炎癥好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。顱內(nèi)感染2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病化膿性92腦血管疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和腦血栓腦血管疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦出93腦寄生蟲病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

腦囊蟲病：彌散性腦水腫、梗阻性腦積水、腦脊液循環(huán)受阻腦棘球蚴病、腦血吸蟲性肉芽腫腦寄生蟲病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病腦囊94顱腦先天性疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

先天性腦積水、顱底凹陷、先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥顱腦先天性疾病2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病95良性顱內(nèi)壓增高2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

又稱假腦瘤綜合癥，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、代謝性疾病、藥物過敏、病毒感染良性顱內(nèi)壓增高2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病96腦缺氧2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病

心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)腦缺氧2.2引起顱內(nèi)壓增高的疾病心跳驟停972.3臨床表現(xiàn)頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。2.3臨床表現(xiàn)頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)982.3臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。2.3臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)992.4診斷

全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)一些局灶性癥狀與體征，如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進(jìn)行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，要考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。及時(shí)輔助檢查明確診斷。2.4診斷全面而詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真的神1002.4診斷電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）:快速、精確、無(wú)創(chuàng)傷，是診斷顱內(nèi)病變首選檢查2.4診斷電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）:快速、精確、1012.4診斷磁共振成像（MRI）2.4診斷磁共振成像（MRI）102地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；4顱內(nèi)壓增高的病理生理2引起顱內(nèi)壓增高的疾病亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用。5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。和交通性腦積水兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。顱底凹陷癥等及時(shí)輔助檢查明確診斷?！癖M快手術(shù)去除病因。①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度對(duì)顱內(nèi)壓都有重要影響。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；及時(shí)輔助檢查明確診斷。頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)2.4診斷腦血管造影（DSA）：用于腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病的病例。地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；2.41032.4診斷X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴(kuò)大等。2.4診斷X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍1042.4診斷腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)2.4診斷腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘1052.4診斷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器2.4診斷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：植入顱內(nèi)壓力傳感器1062.5治療原則●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)。●有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)監(jiān)護(hù)中所獲得壓力信息來(lái)指導(dǎo)治療。●頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能進(jìn)食的病人應(yīng)予補(bǔ)液，注意補(bǔ)充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。

●用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。

●對(duì)意識(shí)不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。

●給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除病因的治療。2.5治療原則1072.5治療原則病因治療：●顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。●位于大腦非功能區(qū)的良性病變，爭(zhēng)取作根治性切除；不能根治的病變應(yīng)作大部切除，部分切除或減壓術(shù)?！裼心X積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。●顱內(nèi)壓增高引起急性腦疝時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)進(jìn)行緊急搶救或手術(shù)處理。2.5治療原則病因治療：1082.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：常用的口服藥物有：①氫氯噻嗪25～50mg，每日1次；②乙酰唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次；⑤50％甘油鹽水溶液60ml，每日2～4次。2.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：1092.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：常用的注射制劑有：①20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次；②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③呋塞米20～40mg，肌肉或靜脈注射，每日1～2次。④濃縮血漿100～200ml，靜脈注射；20％人血清清蛋白20～40ml靜脈注射。⑤甘油果糖250~500ml,靜脈注射，每日1～2次。⑥復(fù)方甘露醇200ml,快速靜滴，每日2～4次2.5治療原則降低顱內(nèi)壓治療：1102.5治療原則激素應(yīng)用：地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日2～3次；氫化可的松100mg，靜脈注射，每日1～2次；潑尼松5～10mg，口服，每日1～3次。根據(jù)目前國(guó)際最新救治指南，激素應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，對(duì)改善病人預(yù)后、降低死亡率無(wú)支持依據(jù)。2.5治療原則激素應(yīng)用：1112.5治療原則亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用。腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出。當(dāng)動(dòng)脈血CO2分壓每下降1mmHg時(shí)，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。對(duì)癥治療：頭痛者可給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止抑制呼吸中樞。抽搐給予抗癲癇藥物。煩躁病人在排除顱腦高壓進(jìn)展、氣道梗阻、排便困難等前提下，給予鎮(zhèn)靜劑。2.5治療原則亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降112●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)4顱內(nèi)壓增高的病理生理·體積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下隙出血、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成和腦血栓5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？枕開大孔疝時(shí)可采枕肌下減壓術(shù)。腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。②20％尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；顱底凹陷癥等這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。亞低溫冬眠療法：通過冬眠藥物，配合物理降溫，使病人的體溫維持于亞低溫狀態(tài)，有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對(duì)降低顱內(nèi)壓起一定作用?；撔阅X膜炎或腦膿腫可引起顱內(nèi)壓增高，隨著炎癥好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。·體積壓力反應(yīng)(volume-pressureresponse，VPR)：4顱內(nèi)壓增高的病理生理2引起顱內(nèi)壓增高的疾病2引起顱內(nèi)壓增高的疾病當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。第三節(jié)腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝●凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。第三節(jié)腦疝顱內(nèi)壓1133.1解剖學(xué)基礎(chǔ)

顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。

概念：當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（herniation）。3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔被小腦幕分成幕上腔、1143.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)1153.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)1163.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)1173.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)1183.1解剖學(xué)基礎(chǔ)3.1解剖學(xué)基礎(chǔ)1193.2病因及分類

常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫；②顱內(nèi)膿腫；③顱內(nèi)腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變；⑤醫(yī)源性因素。3.2病因及分類常見病因有：1203.2病因及分類

腦疝分類①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。3.2病因及分類腦疝分類1213.3病理學(xué)

發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。3.3病理學(xué)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小122③運(yùn)動(dòng)障礙；腰椎穿刺：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人有一點(diǎn)危險(xiǎn)，可誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)5）什么是腦疝？引起腦疝的主要原因是什么？延髓下端通過此孔與脊髓相連。延髓下端通過此孔與脊髓相連。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。1顱內(nèi)壓增高的類型復(fù)習(xí)思考題兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。②瞳孔改變：先縮小后散大；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。4）請(qǐng)解釋顱內(nèi)壓增高時(shí)的體積/壓力反應(yīng)。2引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過