各系統(tǒng)常見疾病的護理各系統(tǒng)常見疾病的護理1臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢性咳嗽晨間起床時咳嗽明顯，白天較輕，睡眠時有陣咳或排痰。2、咳痰清晨排痰較多，一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作伴有細菌感染時，痰量增多，可有膿性痰。3、氣短或呼吸困難早期僅在體力勞動或上樓等活動時出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重，日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是標志性癥狀。4、喘息和胸悶重度病人或急性加重期時出現(xiàn)喘息。5、其他晚期病人有體重下降，食欲減退等全身癥狀。臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢性咳嗽晨間起床時咳嗽明顯，白天較2二、體征：早期可無異常，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分病人可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。三、病程分期：按病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期，前者指在短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。二、體征：早期可無異常，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴重3常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與氣道阻塞，通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關2、清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關3、焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關4、活動無耐力與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難痰液增多有關6、潛在并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病常見護理診斷/問題4護理措施1、休息與活動：采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸?；顒恿恳圆桓械狡诤筒患又匕Y狀為宜。室內保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。2、病情觀察：觀察咳嗽，咳痰、呼吸困難的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。3、保持呼吸道通暢：指導病人進行有效咳嗽、多飲水，遵醫(yī)囑給予霧化吸入、胸部叩擊和體位引流等協(xié)助病人排痰，及時清理呼吸道分泌物，進行有效呼吸。護理措施5病情變化的觀察及處理自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸繼發(fā)于COPD,常被誤認為COPD急性加重期，如有突然加重的呼吸困難并伴有明顯的發(fā)紺，而咳嗽、咳痰相應較輕，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，可以進行X線胸片確診。處理：閉合性自發(fā)性氣胸肺壓縮<30%以對癥支持治療為主，無明顯癥狀者可不抽氣，經(jīng)休息氣體可自行吸收而痊愈。由于COPD患者多有肺通氣功能減退，且多為老年人，氣胸也可致臨床癥狀明顯加重，極易誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭，危及生命，出現(xiàn)臨床癥狀明顯加重時，即使少量氣胸也應積極處理，予胸腔閉式引流。病情變化的觀察及處理自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸繼發(fā)于COPD,常6護理：1、休息與臥位：絕對臥床休息，可采取半坐位2、吸氧：保證病人的Pao2＞90%3、胸腔閉式引流的護理：保證有效的引流（①確保引流裝置安全②觀察引流通暢情況③防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管④防止意外）；引流裝置及傷口護理（嚴格無菌操作，及時更換引流瓶，每1~2天更換傷口敷料）；肺功能鍛煉（每2h進行一次深呼吸、咳嗽和吹氣球練習，但應避免持續(xù)劇烈的咳嗽）；拔管的護理（如引流管無氣體逸出1~2天后，夾閉1天病人無氣急、呼吸困難，透視或X線胸片示肺已全部復張，可拔除。拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如有異常及時處理）護理：1、休息與臥位：絕對臥床休息，可采取半坐位7案例41床，詹世傳，男，90歲，患者因“咳嗽咳痰三十余年，再發(fā)伴氣喘一天”入院。查體T38.7℃，P123次/分，R32次/分，BP87/51mmhg，來時神志清楚、精神萎，心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，部分T波改變，電解質示：血鉀5.17mmol/L血鈉131.7mmol/L心肌酶未見明顯異常。既往有“冠心病，心功能不全”病史四年,入院診斷COPD醫(yī)囑予以一級護理、病重、側臥位休息、低鹽低脂飲食，甲強龍，氨茶堿、溴己新、霧化吸入（布地奈德、普米立克）、氧氣吸入等治療案例41床，詹世傳，男，90歲，患者因“咳嗽咳痰三十余年，再8責任護士回答流程首先歡迎各位領導、老師來到我們病區(qū)光臨指導工

作。

我是今天白天責任護士，我叫王紅梅。

我今天主管8名患者，他們是1床、2床、3床……1床李某,是糖尿病患者，2床張某是COPD患者，3床***是***患者……。請問老師您想具體了解哪位患者的情況

(若老師沒有選擇的意思，可以主動匯報自己最熟悉的病例)

。請您隨我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床邊)。

2床，張某，男性，90歲，因“咳嗽咳痰三十余年，再發(fā)伴氣喘一天”入院，既往有頭孢類、青霉素類藥物過敏史，患者入院時神志清楚，精神萎靡，面色晦暗、消瘦，生命體征：T38.7℃，P123次/分，R32次/分，BP95/61mmhg、SPO275%，心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，部分T波改變，電解質示：血鉀5.17mmol/L血鈉131.7mmol/L，既往有“冠心病，心功能不全”病史四年,入院診斷COPD，血氣分析：目前患者一級護理、病重、COPD的分級機肺功能的分級及并發(fā)癥，半做臥位休息、低鹽低脂飲食（提問飲食），甲強龍，氨茶堿、溴己新、霧化吸入（布地奈德、普米立克）、氧氣吸入等治療（病人每天排痰的量、性狀、顏色）教會病人如何進行呼吸功能的鍛煉（縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸、各種評分的量表責任護士回答流程首先歡迎各位領導、老師來到我們病區(qū)光臨指導工9目前存在的護理問題痰多、咳不出與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關氧飽和度低與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關T：38.7自理能力缺陷與病人臥床、不能自主活動有關皮膚完整性受損的危險病人臥床有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關活動無耐力與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關

目前存在的護理問題痰多、咳不出與痰液粘稠、排痰不暢、不10護理措施1.休息與活動：采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸?；顒恿恳圆桓械狡诤筒患又匕Y狀為宜。室內保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。2.病情觀察：觀察咳嗽，咳痰、呼吸困難的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。3.保持呼吸道通暢：指導病人進行有效咳嗽、多飲水，遵醫(yī)囑給予霧化吸入、胸部叩擊和體位引流等協(xié)助病人排痰，及時清理呼吸道分泌物，進行有效呼吸。4.密切觀察病情變化，不少于1小時巡視一次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報并正確記錄。護理措施1.休息與活動：采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前115.氧療護理：一般采用鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1~2L/min，提倡進行每天持續(xù)15h以上的長期家庭氧療。氧療有效的指標：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。6.用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素、支氣管舒張藥、止咳和祛痰藥，注意觀察療效和不良反應。7.呼吸功能鍛煉：護理人員應指導患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌起搏（體外膈神經(jīng)電刺激）吸氣阻力器等呼吸鍛煉以改善呼吸功能。8.健康教育：8.囑患者清淡易消化的高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食，幫助患者進行肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮，告知患者持續(xù)低流量1～2L∕min氧氣吸入的重要性，保持室內保持合適溫濕度，注意保暖，告知患者家屬疾病的誘發(fā)因素（外因：吸煙、感染、職業(yè)因素、理化因素、空氣污染、過敏；內因：呼吸道及局部防御功能降低、自主神經(jīng)功能紊亂）和癥狀、體征（慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難：標志性癥狀、喘息和胸悶、晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁、焦慮），幫助患者及家屬了解疾病相關知識5.氧療護理：一般采用鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1~2L/12心肌梗死心肌梗死：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。常可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。先兆：50%~81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。心肌梗死心肌梗死：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎13心肌梗死癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫可升高至38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：多發(fā)生在起病1~2天，24h內最多見。以室性心律失常最多，是心肌梗死主要的死因。（5）低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，休克多發(fā)生在起病后數(shù)小時至一周內，主要為心源性休克。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心肌梗死癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。（2）全14心肌梗死并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調或斷裂：輕者可以恢復，重者可嚴重損害左心功能致使發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內死亡；（2）心臟破裂：少見，常在起病一周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂；（3）栓塞：發(fā)生率1%~6%，見于起病后1~2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。（4）心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。（5）心肌梗死后綜合征：發(fā)生率為10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。治療原則：盡早使心肌血液再灌注（到達醫(yī)院后30min內開始溶栓或90min內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。心肌梗死并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調或斷裂：輕者可以恢復，重15心肌梗死護理評估：急性心肌梗死是最常見的心血管急癥，護士應在最快時間內描記心電圖，進行心電、血壓監(jiān)測，給養(yǎng)，建立靜脈通道，抽血送檢等，不能延誤搶救時間。常用護理診斷/問題：（1）疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關（2）恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關（3）焦慮與擔心疾病預后有關（4）活動無耐力于心肌氧的供需失調有關（5）有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關（6）自理缺陷與醫(yī)源性限制有關（7）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停心肌梗死護理評估：急性心肌梗死是最常見的心血管急癥，護士應在16護理措施1、飲食與休息：起病后4~12h內給予流質飲食，以減輕胃擴張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h內應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。2、給養(yǎng)：鼻導管給養(yǎng)，流量2~5L/min,以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。3、心理護理：允許病人表達自己內心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人講解疾病過程與治療，緩解病人的恐懼心理。護理措施1、飲食與休息：起病后4~12h內給予流質飲食，以減174、保持大便通暢：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物，無糖尿病者每天早晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲，適當?shù)母共堪茨Γ槙r針方向）以促進腸蠕動，提供安全隱蔽舒適的排便環(huán)境，無腹瀉病人可常規(guī)應用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)便秘，可用開塞露或低壓鹽水灌腸。5、合理活動：急性期24h內絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，逐漸過渡到床邊活動，5~7天后可在病室內行走、室外走廊散步，在幫助下入廁、洗澡等，若有并發(fā)癥則應適當延長臥床時間。出現(xiàn)下列情況應減緩運動進程或停止運動：①胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；②心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；③心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg.6、止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。4、保持大便通暢：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物，無糖尿18護理措施7、溶栓治療的護理①溶栓禁忌證：腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴重而未控制的高血壓、近期大手術或外傷史等。②溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。③迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應：a、過敏反應表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；b、低血壓（收縮壓低于90mmHg）；c、出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血等，一旦出血應緊急處置④療效觀察：溶栓成功指標：a、胸痛2h內基本消失；b、心電圖ST段于24h內回降>50%；c、2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常；d、血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。護理措施7、溶栓治療的護理19潛在并發(fā)癥的觀察、處理、護理一、心律失常觀察：急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2h內應設專人床旁心電監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源性或RonT現(xiàn)象的室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，應立即通知醫(yī)生。處理：遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質紊亂或酸堿平衡失調更容易并發(fā)心律失常。準備好急救藥物和搶救設備如除顫儀、起搏器等，隨時準備搶救。潛在并發(fā)癥的觀察、處理、護理一、心律失常20護理：1、體位與休息：取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側臥位，因左側臥位時病人常能感覺到心臟的搏動而使不適感加重。保證病人充分的休息與睡眠。2、給養(yǎng)：2~4L/分氧氣吸入。3、用藥護理：遵醫(yī)囑按時按量給予抗心律失常藥，靜注時速度宜慢（腺苷除外），一般5~15min內注完，靜滴藥物時盡量用輸液泵調節(jié)速度。觀察病人意識和生命體征，必要時監(jiān)測心電圖，注意用藥前后心率、心律、PR間期、QT間期等變化，以判斷療效和有無不良反應。護理：1、體位與休息：取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量21潛在并發(fā)癥的觀察、處理、護理二、心力衰竭觀察：急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕羅音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。處理：1、體位：立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷。2、氧療：將血氧飽和度維持在95%~98%是非常重要的，以防出現(xiàn)臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭。一般予以6~8L/min高流量鼻管吸氧，嚴重者予以面罩給養(yǎng)或無氣管插管的通氣支持，以上措施無效才使用氣管插管。給養(yǎng)時濕化瓶加入50%的酒精，有助于消除肺泡內的泡沫。如病人不能耐受，可降低酒精濃度至30%或給予間斷吸入。潛在并發(fā)癥的觀察、處理、護理二、心力衰竭223、迅速開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。（1）嗎啡：早期給予3~5mg靜注，必要時可重復應用一次。觀察有無呼吸抑制或心動過緩（2）快速利尿劑：如呋塞米20~40mg靜注，4h后可重復一次。（3）血管擴張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜滴，嚴格按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓，如每5分鐘測量一次，用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，原有高血壓者降低幅度以不超過80mmHg為度。4、病情監(jiān)測：嚴密監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查電解質、血氣分析等、記出入量。5、心理護理：恐懼和焦慮可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重，所以要取得病人的信任，增加其安全感，消除恐懼與焦慮。6、做好基礎護理與日常生活護理，增加病人舒適度。3、迅速開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良23心肌梗死案例患者周建平，男性，67歲，因“突發(fā)胸悶胸痛三小時”入院。患者于三小時前無明顯誘因突發(fā)胸悶胸痛，主要位于胸骨后及心前區(qū)，呈壓榨樣，持續(xù)不能緩解，伴出汗、乏力，上述癥狀逐漸加重，于我院急診查心電圖示竇性心律，室性早搏二聯(lián)律，Ⅲ、aVF、V1-4導聯(lián)ST段明顯抬高，診斷為“急性前壁、下壁心肌梗死”，予阿司匹林、波立維、倍他樂克口服后收入CCU進一步治療。既往有高血壓病史，未正規(guī)治療，入院查體：T：36.8℃，P：94次/分，R：18次/分，BP：142/71mmHg，神志清楚，精神尚可，平車推入病房，查體合作，雙側瞳孔等大等圓，光存，心率94次/分，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，輔助檢查：(2013-06-03，本院)心電圖示竇性心律，室性早搏二聯(lián)律，Ⅲ、aVF、V1-4導聯(lián)ST段明顯抬高。初步診斷：1、急性心肌梗死（前壁+下壁）。醫(yī)囑予以：一級護理，病危，心電監(jiān)護，吸氧，絕對臥床，抑制血小板，抗凝，溶栓，穩(wěn)定心律，補液、抑酸護胃、活血化瘀等治療，同時監(jiān)控血壓變化心肌梗死案例患者周建平，男性，67歲，因“突發(fā)胸悶胸痛三小時24存在的護理問題（1）疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關（2）恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關（3）焦慮與擔心疾病預后有關（4）活動無耐力于心肌氧的供需失調有關（5）有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關（6）自理缺陷與醫(yī)源性限制有關（7）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停存在的護理問題（1）疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關25護理措施1.飲食：起病后4~12h內給予流質飲食，隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。2.給氧：鼻導管給氧，流量2~5L/min,以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。3.心理護理：允許病人表達自己內心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人講解疾病過程與治療，緩解病人的恐懼心理。4.保持大便通暢護理措施1.飲食：起病后4~12h內給予流質飲食，隨后過渡到265.合理活動：急性期24h內絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，逐漸過渡到床邊活動，5~7天后可在病室內行走、室外走廊散步，在幫助下入廁、洗澡等，若有并發(fā)癥則應適當延長臥床時間。出現(xiàn)下列情況應減緩運動進程或停止運動：①胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；②心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；③心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg.5.合理活動：急性期24h內絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥276.止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。7.溶栓治療的護理迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應：a、過敏反應表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；b、低血壓（收縮壓低于90mmHg）；c、出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血等，一旦出血應緊急處置療效觀察：溶栓成功指標：a、胸痛2h內基本消失；b、心電圖ST段于24h內回降>50%；c、2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常；d、血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。6.止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸28上消化道大量出血上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。上消化道大量出血：一般指數(shù)小時內失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。上消化道大量出血上消化道出血(uppergastroint29病因上胃腸道疾病食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍；各種物理性和化學性的食管損傷胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術后的病變等?？漳c疾?。何改c吻合術后空腸潰瘍、空腸克隆病。門靜脈高壓：門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化：各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。

病因上胃腸道疾病30病因上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血：膽囊或膽管結石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他：主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管全身性疾?。?、血液病:白血病、ITP、血友病、DIC等。2、尿毒癥：急慢性腎功能衰竭末期；3、血管性疾病動脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結締組織病結節(jié)性多動脈炎、SLE等。應激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應激狀態(tài)。急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。病因上胃腸道鄰近器官或組織的疾病31臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質血癥貧血臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部32臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞:嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上出血常有黑糞和嘔血，幽門以下出血常為黑糞。出血量少而速度慢可僅見黑糞；出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血。（①每日出血量達5ml以上時糞便隱血試驗呈陽性②出血量達50ml時，表現(xiàn)為黑便③胃內積血達250-300ml時?？蓪е聡I血④一次出血不超過400ml，一般不引起全身癥狀④如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。）失血性周圍循環(huán)衰竭：上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。當出血量超過l000ml且速度快者，可引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥、脈搏細速、脈壓變小、血壓波動，如果不及時治療，進而出現(xiàn)皮膚濕冷、花斑，患者精神萎靡或煩躁，重者反應遲鈍、意識模糊。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞:嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽33臨床表現(xiàn)發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)患者在24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5C，持續(xù)3－5天。原因可能為：①循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調節(jié)中樞功能障礙。②失血性貧血。③其他，如有無并發(fā)肺炎等。氮質血癥：腸性氮質血癥:腸道中血液的蛋白質消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質血癥。腎前性:出血導致周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球濾過率下降。腎性氮質血癥：嚴重而持久的休克導致急性腎功能衰竭或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)患者在24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，一34貧血:患者可出現(xiàn)面色蒼白伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素。出血早期血象檢查可能不明顯，3-4h后組織液滲入血管內使血液稀釋才出現(xiàn)貧血。出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止可持續(xù)升高。貧血:患者可出現(xiàn)面色蒼白伴頭暈、心悸。程度取決于失血量、出血35治療要點

上消化道大量出血為臨床急癥，應采取積極措施進行搶救，迅速補充血容量，糾正水電解質失衡，預防和治療失血性休克；給予止血治療，同時進行積極的病因診斷和治療。補充血容量

止血1.藥物止血治療2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血3.內鏡直視下止血手術治療

治療要點上消化道大量出血為臨床急癥，應采取積極措施進行36主要護理診斷：血容量不足與消化道大出血有關?；顒訜o耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關。有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管壓迫氣道有關。組織灌注量改變與出血導致血容量減少有關心輸出量減少同上知識缺乏：缺乏有關病因和防治的知識?？謶峙c健康受到威脅有關。主要護理診斷：血容量不足與消化道大出血有關。37血容量不足護理措施休息和體位治療護理心理護理密切觀察病情變化三（四）腔氣囊管護理飲食護理血容量不足護理措施休息和體位38護理措施休息與體位：大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時頭偏向一側，避免誤吸。必要時給予吸氧。治療護理：建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時補充血容量及各種止血治療。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應注意。血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢。對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應。準備好急救用品、藥物。護理措施休息與體位：大出血時病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢39護理措施心理護理搶救工作迅速而不忙亂以減輕患者的緊張情緒。解釋各項檢查、治療措施。經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物。關心病人，大出血時陪伴患者，使其有安全感。說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。

密切觀察病情變化：根據(jù)病情一般每30min至1h測量生命體征一次，準確記錄出入量，應保持每小時尿量＞30m1。定期復查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質的變化，以了解出血是否停止。必要時進行心電監(jiān)護。護理措施心理護理40觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：反復嘔血，嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細胞計數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高，在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止。

觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：反復嘔血，嘔吐物由咖啡色轉為41護理措施三腔氣囊管的護理：①插管前仔細檢查，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內氣體，備用。②協(xié)助醫(yī)師插管，定時抽吸食管引流管、胃管，觀察出血是否停止，并記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔，以清除積血，以免被腸道吸收使血氨增高誘發(fā)肝性腦病。③出血停止后，放出囊內氣體，繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管；拔管前用液體石蠟潤滑，動作緩慢、輕巧。氣囊壓迫一般以3-4日為限，繼續(xù)出血者可適當延長。護理措施三腔氣囊管的護理：①插管前仔細檢查，確保食管引流管、42飲食護理：①食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食。②少量出血無嘔吐者才可進溫涼、清淡流食。③出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食。④食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進高熱量、高維生素流質。限鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。飲食護理：①食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐43活動無耐力的護理措施休息：精神上的安靜和減少身體活動有利于減少出血。少量出血者應臥床休息，大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時更換體位。安全：輕癥患者可起身稍活動，可上廁所大小便；但應注意活動性出血?；颊叱Ｔ谂疟銜r或便后起立時暈厥。故應囑患者：坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同入廁或暫時改為在床上排泄。重癥患者應多巡視，并用床欄加以保護。生活護理：限制活動期間，協(xié)助患者完成個人日常生活活動，如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。嘔吐后應及時漱口。臥床者特別是老年人和重癥患者注意預防褥瘡，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔?；顒訜o耐力的護理措施休息：精神上的安靜和減少身體活動有利于減44有受傷的危險:誤吸、窒息、創(chuàng)傷嘔吐時協(xié)助患者將頭側向一邊，防止窒息或誤吸。留置三(四）腔氣囊管期間定時測量氣囊內壓力，12-24小時放松牽引，放氣數(shù)分鐘。定時做好鼻腔、口腔的清潔，以防誤吸。密切觀察昏迷病人有無突發(fā)呼吸困難。防止煩躁或神志不清的患者試圖拔管。床旁置備用品，以便緊急換管。有受傷的危險:誤吸、窒息、創(chuàng)傷嘔吐時協(xié)助患者將頭側向一邊，防45健康教育幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療知識，以減少再度出血的危險。飲食指導:合理飲食（注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進食營養(yǎng)豐富，易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料）是避免上消化道出血誘因。注意生活起居要有規(guī)律：勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應戒煙、戒酒，應在醫(yī)生指導下用藥，勿自我處方；避免長期精神緊張，過度勞累?；颊呒凹覍賾獙W會早期識別出血征象(頭暈、心悸或嘔血、黑便等）及應急措施

（立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動，嘔吐時取側臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療）。慢性病者定期門診隨訪健康教育幫助病人和家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、46上消化道出血案例王必龍，男，54歲，因“便血5小時”入院，患者于5小時前無明顯誘因下突然出現(xiàn)便血，鮮紅色，每次量約150ml，共有六次，糞便隱血試驗陽性，患者既往有胃潰瘍病史八年，痔瘡病史，長期飲酒史30余年，入院查體：T：36.3℃、P：58次/分R：18次/分、BP：140/80㎜Hg。神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0㎜，對光反射靈敏，初步診斷：上消化道出血醫(yī)囑給予一級護理，心電監(jiān)測，禁食，絕對臥床，止血、抑酸護胃、維持水電解質平衡、補液等治療。上消化道出血案例王必龍，男，54歲，因“便血5小時”入院，患47目前存在的護理診斷1、血容量不足與消化道出血有關。2、有再出血的危險3、活動無耐力4、知識缺乏：缺乏有關病因和防治的知識。5、恐懼與健康受到威脅有關。目前存在的護理診斷48護理措施（1）密切觀察病情變化，不少于1小時巡視一次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報并正確記錄。（2）根據(jù)病情測量生命體征(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理：心理護理、口腔護理；實施安全措施（5）健康教育：囑患者禁食，臥床休息，幫助病人和家屬掌握消化道出血的病因和誘因、預防、治療知識。囑患者保持樂觀情緒，保證身心休息。教會患者及家屬早期識別出血征象(頭暈、心悸或嘔血、黑便等）及應急措施

（立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動，嘔吐時取側臥位以免誤吸）護理措施49腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死或軟化，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。臨床上最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。病因：（一）腦血栓形成1、腦動脈粥樣硬化腦血栓形成最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，高血壓常與腦動脈硬化并存、兩者相互影響，使病情加重。高脂血癥、糖尿病等則往往加速腦動脈硬化的進展。2、腦動脈炎。（二）腦栓塞：栓子來源可分為心源性（最常見原因，50%為風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并房顫，約14-48%風心病發(fā)生此病，另外心梗、心肌病、心臟手術等）、非心源性（主動脈弓及其大血管動脈粥樣硬化斑塊與附著物脫落，也稱血栓-栓塞，還有敗血癥的膿栓、長骨骨折的脂肪栓子及高空飛行員所發(fā)生的減壓病時的氣體栓子）和來源不明性腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中指各種原因所致腦部血液供應障礙，50腦血栓形成的臨床表現(xiàn)和臨床類型臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中老年人，多見于50—60歲以上的動脈硬化患者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。最初可有頭痛、頭昏、肢體麻木、無力等，常見各種類型的偏癱、失語，約有1／4的病人曾有TIA史。常在安靜休息時發(fā)病，或睡眠中發(fā)生，次日晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側肢體癱瘓。通常1-3天達高峰。臨床類型：

完全型：起病6小時達高峰，完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。進展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可持續(xù)數(shù)日，嚴重者可引起昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，在1-3周內完全恢復。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)和臨床類型臨床表現(xiàn)：好發(fā)于中老年人，多見51腦栓塞的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1、任何年齡均可發(fā)病，風濕性心臟病引起者以青中年居多，冠心病及大動脈病變引起者以中老年居多。2、通常無明顯誘因，安靜與活動時均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見。起病急驟是本病主要特征。在數(shù)秒或很短的時間內癥狀發(fā)展至高峰。多屬完全性卒中，個別病人可在數(shù)天內呈階梯式進行性惡化，為反復栓塞所致。3、常見的臨床癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙常為一過性較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。腦栓塞的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1、任何年齡均可發(fā)病，風濕性心臟病52腦血栓治療要點腦血栓急性期治療要點：1、早期溶栓：發(fā)病3—6小時內，使血管再通，減輕腦水腫、縮小梗死灶。CT排除出血，檢測出凝血時間，常用尿激酶、鏈激酶等。2、防治腦水腫：發(fā)病48h-5日為高峰期，常用20%甘露醇125-250ml快速靜滴，每6-8h1次、速尿等。3、血壓調控：急性期維持較發(fā)病前稍高水平，切忌過度降壓使腦灌注壓降低，致腦缺血加劇。4、腦保護治療胞磷膽堿、維生素C、維生素E；5、抗凝治療發(fā)病48h內用阿司匹林可降低死亡率和復發(fā)率。6、血管擴張劑鹽酸培他啶、低右；7、鈣通道阻滯劑尼莫地平、西比靈；8、高壓氧艙治療；9、中醫(yī)藥治療銀杏制劑、葛根、紅花等；10、手術治療腦血栓康復治療：1、應早期進行，促進神經(jīng)功能的恢復，包括患肢運動和語言功能等的訓練和康復治療；2、從起病到恢復期，貫穿于醫(yī)療和護理各個環(huán)節(jié)和全過程。腦血栓治療要點腦血栓急性期治療要點：1、早期溶栓：發(fā)病3—653腦栓塞的治療要點包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病兩個方面的治療腦部病變所致腦栓塞的治療與腦血栓形成相同。嚴重病變應積極脫水、降顱壓處理，必要時行開顱減壓術原發(fā)病的治療主要在于消除栓子的來源，防止腦栓塞的復發(fā)。如心臟病的手術治療，細菌性心內膜炎的抗生素治療，減壓病行高壓氧治療等抗凝治療能預防新的血栓形成，或防止栓塞部位的繼發(fā)性血栓擴散，促使血栓溶解，但心源性腦栓塞的出血性梗死區(qū)極易出血，故抗凝治療必須慎用。腦栓塞的治療要點包括腦部病變及引起栓塞的原發(fā)病兩個方面的治療54常用護理診斷/問題1、軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有關2、吞咽障礙與意識障礙或延髓麻痹有關3、語言溝通障礙與大腦語言中樞功能受損有關4、焦慮/抑郁與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關5、有失用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關常用護理診斷/問題1、軀體活動障礙與偏癱或平衡能力降低有55軀體活動障礙的護理措施生活護理：保持床單元清潔干燥無碎屑，協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等，增進舒適感和滿足病人基本生活需求。安全護理：床鋪要有保護性床檔；走廊、廁所要有扶手；地面要平整、干燥，防濕、防滑，去除門檻；有人陪伴。防止跌倒受傷。心理護理：關心尊重病人，指導正確面對疾病，增強病人自我照顧的能力與信心。用藥護理：病人常聯(lián)合應用溶栓、抗凝、血管擴張藥及腦代謝活化劑等治療，護士應耐心解釋各類藥物作用、不良反應及注意事項，指導病人遵醫(yī)囑正確用藥。護士應注意觀察病人用藥后的效果，使用抗凝溶栓藥物時注意觀察意識和血壓的變化、有無皮膚和消化道出血的傾向等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，及時處理。軀體活動障礙的護理措施生活護理：保持床單元清潔干燥無碎屑，協(xié)56康復護理：一、早期康復干預，告知病人及家屬早期康復的重要性、訓練內容和開始時間。只要病人意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展后48h即可進行。早期康復護理內容包括：1、重視患側刺激，盡量不在患肢輸液，慎用熱水袋熱敷等；2、保持良好的肢體位置；3、體位變換（翻身）：翻身主要是軀干的旋轉，它能刺激全身的反應與活動，是抑制痙攣和減少患側受壓最具治療意義的活動。4、床上運動訓練：包括關節(jié)的被動運動、主動運動；起坐訓練；橋式運動（選擇性伸髖）等。二、恢復期康復訓練：包括轉移動作訓練、坐位訓練、站立訓練、步行訓練、日常生活訓練等。三、綜合康復治療：根據(jù)病情，指導病人合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進運動功能的恢復?？祻妥o理：一、早期康復干預，告知病人及家屬早期康復的重要性、57吞咽障礙的護理措施評估吞咽障礙的程度：能否自口進食，進食不同稠度食物的吞咽情況，飲水時有無嗆咳，進食的量和速度等防止窒息：減少進餐時分散注意力的干擾因素，不能講話，吞咽困難的患者不能使用吸管，避免誤吸及嗆咳；如果病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸或嘔吐，應立即取頭側位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎。鼻飼飲食的護理：不能吞咽給予鼻飼，注意飲食原則、內容、方法及注意事項飲食指導：進食高蛋白、高維生素的食物，選擇軟飯、半流或糊狀的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，少量多餐；抬高床頭，盡量端坐，提供充足進食時間，進食后保持坐立位30~60min.吞咽障礙的護理措施評估吞咽障礙的程度：能否自口進食，進食不58語言溝通障礙的護理心理護理：護士應耐心解釋不能說話或吐字不清的原因，關心、體貼、尊重病人，多鼓勵患者，給予肯定和表揚，營造輕松、安靜的語言交流環(huán)境溝通方法指導：鼓勵病人主動表達自己的需要，可借助卡片、筆、表情、手勢等進行有效的溝通；與病人溝通語速要慢。語言康復訓練：在專業(yè)的語言治療師指導下，協(xié)助病人進行床旁訓練，包括肌群運動訓練（縮唇，卷舌、鼓腮、吹氣、咳嗽等）、發(fā)音訓練（由易到難、循序漸進）、復述訓練、命名訓練（讓病人指出物品的名稱或家人的姓名等）、刺激法訓練（采用病人熟悉的、常用的、有意義的內容進行刺激）。語言溝通障礙的護理心理護理：護士應耐心解釋不能說話或吐字不清59康復指導告知康復治療知識與自我護理方法，鼓勵做力所能及的家務，參加有意義的活動生活起居有規(guī)律，克服不良嗜好，合理飲食，多食芹菜、香蕉、海帶、豆類、食醋起床或低頭等體位變換動作慢，洗澡時間不宜過長，防止跌倒，氣候變化注意保暖積極防治高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、肥胖病康復指導告知康復治療知識與自我護理方法，鼓勵做力所能及的家務60腦梗死案例患者何業(yè)為，男，65歲，因“左側肢體活動障礙伴口齒不清兩小時”入院，入院前感惡心、嘔吐兩次胃內容物，擬“腦梗塞”收住入院，查體：Ｔ36.0℃，Ｐ76次／分，Ｒ18次／分，ＢＰ157/90mmHg，神志清楚，精神萎靡，平車推入病房，口齒不清，查體合作，對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左下肢肌力3級，左上肢肌力4-級，左側肌張力稍高，右側正常，查頭顱CT示兩側基底節(jié)區(qū)腔梗灶，查心電圖示竇性心律，左心室高電壓，部分T波改變。初步診斷：腦梗塞醫(yī)囑予以一級護理、病重、氧氣吸入、心電監(jiān)護、低鹽低脂飲食、臥床休息、監(jiān)測血糖、阿司匹林波立維丹紅舒血寧等治療腦梗死案例患者何業(yè)為，男，65歲，因“左側肢體活動障礙伴口齒61目前患者存在的護理問題有：（1）自理能力下降（2）軀體移動障礙（3）舒適的改變（4）有皮膚完整性受損的危險（5）焦慮（6）知識缺乏目前患者存在的護理問題有：62護理措施：（1）密切觀察病情變化，不少于1小時巡視一次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報并正確記錄。（2）根據(jù)病情測量生命體征(3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理：心理護理、口腔護理、壓瘡護理；實施安全措施（5）康復指導：肢體功能鍛煉（6）健康教育：囑低鹽低脂飲食，臥床休息，床頭可適當抬高20-30度，保持大便通暢，避免勞累受涼，家屬24小時陪護，以免摔倒碰傷。告知患者及其家屬該病容易反復發(fā)作或進行性加重，急性腦水腫期有梗塞后出血、腦疝形成、偏癱、昏迷等危險，取得患者及家屬的理解和配合護理措施：63鎖骨骨折骨折案例患者慶克兵，42歲，因“外傷致右側肩關節(jié)疼痛伴活動受限一小時余”收住入院?；颊咭恍r前不慎因騎摩托車跌倒，傷及右側肩部，當時感明顯疼痛，右側肩關節(jié)活動受限，遂被他人送至我院急診診治，急診拍片示：右側鎖骨中段粉碎性骨折，遂收住我科進一步治療。既往體健。入院查體：Ｔ３7℃P80次/分R18次/分BP120/80mmHg神志清楚，精神可，痛苦面容，營養(yǎng)中等，扶入病房，自動體位，體檢合作，對答切題．雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳、鼻、口腔無特殊分泌物流出。骨科情況：右肩鎖部腫脹，畸形，局部壓痛，骨擦感，患肩活動受限，肘腕關節(jié)活動正常．余肢體與關節(jié)無畸形，活動自如。右肘、右膝及左肘處皮膚可見挫裂傷。輔助檢查：X片示：右側鎖骨骨折。初步診斷：右側鎖骨中段粉碎性骨折。診療計劃：1．健康宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病信心．２．患肢制動，消腫對癥處理．３．完善術前相關檢查，排除手術禁忌，擇期手術治療。鎖骨骨折骨折案例患者慶克兵，42歲，因“外傷致右側肩關節(jié)疼痛64存在的護理問題1.焦慮\恐懼-----與突然致傷擔心致殘有關2.局部腫痛------與骨折有關3.生活自理能力下降------與活動受限有關4.便秘------與不習慣床上排便有關5.飲食知識缺乏6.潛在肢體功能障礙------與骨折長期固定、活動受限有關8.功能鍛煉知識缺乏存在的護理問題1.焦慮\恐懼-----與突然致傷擔心致殘有關65護理措施1.熱情接待，與病人親切交談，讓病人表達焦慮的原因，向其了解發(fā)病經(jīng)過介紹治療經(jīng)過方法，使病人對疾病有正確認識，鼓勵其保持心情舒暢，并介紹預后良好的病例，使其樹立信心，積極配合治療。2.保持環(huán)境安靜舒適，減輕病人因心煩而更感疼痛不適3.患處應制動，安置適合體位，觀察包扎和扎帶的松緊及皮膚顏色，了解血液循環(huán)情況，如肢體出現(xiàn)嚴重腫脹，劇烈疼痛，動脈搏動微弱或消失，膚冷，色蒼白或紫黑色等，應急時報告醫(yī)生，酌情松解外固定，直至改善血液循環(huán)，防止缺血性肌攣縮合壞死。4.患肢應曲肘懸吊，保持90度前臂中正位（掌心向內，拇指向上)5.疼痛時：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥止痛，并觀察效果及反應護理措施1.熱情接待，與病人親切交談，讓病人表達焦慮的原因，666.保持病室空氣新鮮流通，溫、濕度適宜，避免直接吹風，汗出較多時及時更換衣被、床單。注意觀察體溫變化，每4小時測量記錄1次，若體溫在38度以下，可不予處理，1周后體溫持續(xù)上升超過39度以上應及時報告醫(yī)生，查明原因，妥善處理。7.應定時換藥，保持傷口周圍皮膚清潔，如敷料潮濕及時更換。如有體溫升高，傷口紅腫，疼痛加劇伴有全身癥狀，有感染的可能贏及時報告醫(yī)生。8.鼓勵病人多飲水及飲料，每日不少于1500毫升，飲食宜清淡富有營養(yǎng)，如米粥、面條、肉松、黑魚湯以及新鮮蔬菜、水果6.保持病室空氣新鮮流通，溫、濕度適宜，避免直接吹風，汗出較679.勤巡視，協(xié)助病人解決生活所需，如送飯.送水.送藥到床邊，協(xié)助排便.等生活料理。10.指導病人多作建側肢體功能活動，幫助建立新的生活自理技巧，如更衣.洗漱.入廁等。11.呼喚器，生活必須品就近放置，便于取用12.協(xié)助病人練習床上排便，使其養(yǎng)成定時排便的習慣。每日行腹部順時針按摩2次，每日10~15min，促進腸蠕動，必要時給服潤腸通便藥或開塞露塞肛9.勤巡視，協(xié)助病人解決生活所需，如送飯.送水.送藥到床邊，68飲食指導第一階段傷后\術后1-2周，由于創(chuàng)傷對胃腸道的刺激，短期內出現(xiàn)腸蠕動減慢.腹脹.食欲不振等，因此飲食應以清淡易消化為主。第二階段傷后\術后3-5周為骨痂形成期，飲食以高營養(yǎng)高蛋白高熱量飲食為主第三階段傷后\術后6-8周為骨痂成熟期，此階段飲食應以滋補為主。飲食指導69功能鍛煉1.早期，骨折復位固定后即可作手指、碗、肘關節(jié)的屈伸活動和用力握拳；2.中期可加作肩后伸的擴胸活動；3.后期可逐漸作肩關節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉活動，防止肩關節(jié)因固定時間太長而致功能受限制。4.在骨折愈合前，嚴禁抬臂動作，以免產(chǎn)生剪力而影響骨折的愈合。功能鍛煉1.早期，骨折復位固定后即可作手指、碗、肘關節(jié)的屈伸70健康指導1.講解有關骨科的知識，尤其是骨折的原因。2.告知病人在工作.運動中應注意安全，加強鍛煉。保持健康良好的心態(tài)，以利于骨折的愈合。3.調整膳食結構，對病人進行飲食指導，保證營養(yǎng)素的供給4.患側肌肉進行等長收縮即靜力性收縮，每日至少3次，以不引起肌肉過分疲勞為度。5.應鼓勵患者在病情允許的情況下及早下床并做適量的健身操，以保持良好的生理功能水平和良好的心理狀態(tài)。健康指導1.講解有關骨科的知識，尤其是骨折的原因。71外科胰腺炎案例患者劉積蘭，女，48歲，因“上腹痛一周”入院?；颊咭恢芮盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性鈍痛，伴左腰背部不適，伴惡心嘔吐、為噴射性嘔吐、嘔吐物為胃內容物，伴有低熱，行CT檢查提示：左側輸尿管中下段結石伴左腎盂、左輸尿管中下段擴張、積水，胰腺炎，左側少量胸腔積液，膽囊增大，膽囊炎？查B超提示：左側輸尿管上段中度擴張伴左側腎臟中度積水。患者病程中食納睡眠欠佳，大小便無異。查體：T36.3℃P８4次/分R18次/分Bp136/88mmHg.神志清，痛苦貌，步入病房，自主體位，查體合作。上腹部壓痛陽性，雙腎區(qū)叩擊痛陽性，輔助檢查：CT提示：左側輸尿管中下段結石伴左腎盂、左輸尿管中下段擴張、積水，胰腺炎，左側少量胸腔積液，膽囊增大，膽囊炎？B超提示：左側輸尿管上段中度擴張伴左側腎臟中度積水。初步診斷：1.急性胰腺炎。2.急性膽囊炎。3.尿路結石。診療計劃：1、積極向上級醫(yī)師匯報病情；2、進一步完善相關檢查及化驗并請相關科室會診；3、予以抑酸、抑制胰酶分泌、抗炎、解痙等治療，注意腹部體征變化；4、健康教育：禁食。外科胰腺炎案例患者劉積蘭，女，48歲，因“上腹痛一周”入院。72護理問題疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥有關有體液不足的危險：與嘔吐、禁食等有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識缺乏：缺乏疾病預防及康復相關知識護理問題疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥有關73（一）疼痛護理禁食、胃腸減壓抗胰酶藥、解痙藥或止痛藥協(xié)助病人變換體位按摩背部（一）疼痛護理74（二）補液護理密切監(jiān)測生命體征、意識、皮膚粘膜溫度和色澤記錄每小時尿量、24h出入量建立2條靜脈通道，監(jiān)測CVP調節(jié)輸液速度注意有無休克發(fā)生（二）補液護理75CVP與BP對應關系的意義及處理CVPBP意義處理要點↓↓血容量不足快速補液↓—血容量相對不足適當補液↑—心功能不全或血容量相對過多強心利尿↑↑外周血管阻力高或循環(huán)負荷重擴血管利尿CVP與BP對應關系的意義及處理CVPBP意義處理要點76（三）營養(yǎng)支持

TPN→PN+EN→EN+經(jīng)口進食（三）營養(yǎng)支持77（四）并發(fā)癥的觀察和護理急性呼吸窘迫綜合征（1）觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測血氣分析（2）協(xié)助病人取半臥位（3）吸氧必要時給予氣管插管或無創(chuàng)呼吸機（4）保持呼吸道通暢（5）霧化吸入急性腎衰竭：記錄24h出入水量、每小時尿量，應用利尿劑或血液濾過、透析感染：加強觀察和基礎護理、維持有效引流、合理應用抗生素出血：定時監(jiān)測血壓、心律，觀察病人的排泄物、嘔吐物、和引流液的顏色，遵醫(yī)囑使用止血藥（四）并發(fā)癥的觀察和護理78` （五）心理護理及健康教育

1、正確認識胰腺炎，預防復發(fā)2、消除、避免誘發(fā)因素3、飲食指導，避免暴飲暴食和嗜酒4、加強自我觀察，定期隨訪` （五）心理護理及健康教育79各系統(tǒng)常見疾病的護理各系統(tǒng)常見疾病的護理80臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢性咳嗽晨間起床時咳嗽明顯，白天較輕，睡眠時有陣咳或排痰。2、咳痰清晨排痰較多，一般為白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲。急性發(fā)作伴有細菌感染時，痰量增多，可有膿性痰。3、氣短或呼吸困難早期僅在體力勞動或上樓等活動時出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展逐漸加重，日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是標志性癥狀。4、喘息和胸悶重度病人或急性加重期時出現(xiàn)喘息。5、其他晚期病人有體重下降，食欲減退等全身癥狀。臨床表現(xiàn)一、癥狀：1、慢性咳嗽晨間起床時咳嗽明顯，白天較81二、體征：早期可無異常，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分病人可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。三、病程分期：按病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期，前者指在短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。二、體征：早期可無異常，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴重82常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與氣道阻塞，通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關2、清理呼吸道無效與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關3、焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關4、活動無耐力與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、腹脹、呼吸困難痰液增多有關6、潛在并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病常見護理診斷/問題83護理措施1、休息與活動：采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸?；顒恿恳圆桓械狡诤筒患又匕Y狀為宜。室內保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。2、病情觀察：觀察咳嗽，咳痰、呼吸困難的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。3、保持呼吸道通暢：指導病人進行有效咳嗽、多飲水，遵醫(yī)囑給予霧化吸入、胸部叩擊和體位引流等協(xié)助病人排痰，及時清理呼吸道分泌物，進行有效呼吸。護理措施84病情變化的觀察及處理自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸繼發(fā)于COPD,常被誤認為COPD急性加重期，如有突然加重的呼吸困難并伴有明顯的發(fā)紺，而咳嗽、咳痰相應較輕，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，可以進行X線胸片確診。處理：閉合性自發(fā)性氣胸肺壓縮<30%以對癥支持治療為主，無明顯癥狀者可不抽氣，經(jīng)休息氣體可自行吸收而痊愈。由于COPD患者多有肺通氣功能減退，且多為老年人，氣胸也可致臨床癥狀明顯加重，極易誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭，危及生命，出現(xiàn)臨床癥狀明顯加重時，即使少量氣胸也應積極處理，予胸腔閉式引流。病情變化的觀察及處理自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸繼發(fā)于COPD,常85護理：1、休息與臥位：絕對臥床休息，可采取半坐位2、吸氧：保證病人的Pao2＞90%3、胸腔閉式引流的護理：保證有效的引流（①確保引流裝置安全②觀察引流通暢情況③防止胸腔積液或滲出物堵塞引流管④防止意外）；引流裝置及傷口護理（嚴格無菌操作，及時更換引流瓶，每1~2天更換傷口敷料）；肺功能鍛煉（每2h進行一次深呼吸、咳嗽和吹氣球練習，但應避免持續(xù)劇烈的咳嗽）；拔管的護理（如引流管無氣體逸出1~2天后，夾閉1天病人無氣急、呼吸困難，透視或X線胸片示肺已全部復張，可拔除。拔管后注意觀察有無胸悶、呼吸困難、切口處漏氣、滲出、出血、皮下氣腫等情況，如有異常及時處理）護理：1、休息與臥位：絕對臥床休息，可采取半坐位86案例41床，詹世傳，男，90歲，患者因“咳嗽咳痰三十余年，再發(fā)伴氣喘一天”入院。查體T38.7℃，P123次/分，R32次/分，BP87/51mmhg，來時神志清楚、精神萎，心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，部分T波改變，電解質示：血鉀5.17mmol/L血鈉131.7mmol/L心肌酶未見明顯異常。既往有“冠心病，心功能不全”病史四年,入院診斷COPD醫(yī)囑予以一級護理、病重、側臥位休息、低鹽低脂飲食，甲強龍，氨茶堿、溴己新、霧化吸入（布地奈德、普米立克）、氧氣吸入等治療案例41床，詹世傳，男，90歲，患者因“咳嗽咳痰三十余年，再87責任護士回答流程首先歡迎各位領導、老師來到我們病區(qū)光臨指導工

作。

我是今天白天責任護士，我叫王紅梅。

我今天主管8名患者，他們是1床、2床、3床……1床李某,是糖尿病患者，2床張某是COPD患者，3床***是***患者……。請問老師您想具體了解哪位患者的情況

(若老師沒有選擇的意思，可以主動匯報自己最熟悉的病例)

。請您隨我到患者床旁(若病人清楚不能在病人床邊)。

2床，張某，男性，90歲，因“咳嗽咳痰三十余年，再發(fā)伴氣喘一天”入院，既往有頭孢類、青霉素類藥物過敏史，患者入院時神志清楚，精神萎靡，面色晦暗、消瘦，生命體征：T38.7℃，P123次/分，R32次/分，BP95/61mmhg、SPO275%，心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)房性早搏，部分T波改變，電解質示：血鉀5.17mmol/L血鈉131.7mmol/L，既往有“冠心病，心功能不全”病史四年,入院診斷COPD，血氣分析：目前患者一級護理、病重、COPD的分級機肺功能的分級及并發(fā)癥，半做臥位休息、低鹽低脂飲食（提問飲食），甲強龍，氨茶堿、溴己新、霧化吸入（布地奈德、普米立克）、氧氣吸入等治療（病人每天排痰的量、性狀、顏色）教會病人如何進行呼吸功能的鍛煉（縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸、各種評分的量表責任護士回答流程首先歡迎各位領導、老師來到我們病區(qū)光臨指導工88目前存在的護理問題痰多、咳不出與痰液粘稠、排痰不暢、不會有效咳嗽有關氧飽和度低與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關T：38.7自理能力缺陷與病人臥床、不能自主活動有關皮膚完整性受損的危險病人臥床有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關活動無耐力與小氣道阻塞、慢性肺功能受損有關

目前存在的護理問題痰多、咳不出與痰液粘稠、排痰不暢、不89護理措施1.休息與活動：采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。活動量以不感到疲勞和不加重癥狀為宜。室內保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。2.病情觀察：觀察咳嗽，咳痰、呼吸困難的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。3.保持呼吸道通暢：指導病人進行有效咳嗽、多飲水，遵醫(yī)囑給予霧化吸入、胸部叩擊和體位引流等協(xié)助病人排痰，及時清理呼吸道分泌物，進行有效呼吸。4.密切觀察病情變化，不少于1小時巡視一次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報并正確記錄。護理措施1.休息與活動：采取舒適的體位，晚期病人宜采取身體前905.氧療護理：一般采用鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1~2L/min，提倡進行每天持續(xù)15h以上的長期家庭氧療。氧療有效的指標：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。6.用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗生素、支氣管舒張藥、止咳和祛痰藥，注意觀察療效和不良反應。7.呼吸功能鍛煉：護理人員應指導患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌起搏（體外膈神經(jīng)電刺激）吸氣阻力器等呼吸鍛煉以改善呼吸功能。8.健康教育：8.囑患者清淡易消化的高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食，幫助患者進行肢體功能鍛煉，防止肌肉萎縮，告知患者持續(xù)低流量1～2L∕min氧氣吸入的重要性，保持室內保持合適溫濕度，注意保暖，告知患者家屬疾病的誘發(fā)因素（外因：吸煙、感染、職業(yè)因素、理化因素、空氣污染、過敏；內因：呼吸道及局部防御功能降低、自主神經(jīng)功能紊亂）和癥狀、體征（慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難：標志性癥狀、喘息和胸悶、晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁、焦慮），幫助患者及家屬了解疾病相關知識5.氧療護理：一般采用鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1~2L/91心肌梗死心肌梗死：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。常可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。先兆：50%~81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。心肌梗死心肌梗死：是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎92心肌梗死癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。（2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫可升高至38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：多發(fā)生在起病1~2天，24h內最多見。以室性心律失常最多，是心肌梗死主要的死因。（5）低血壓和休克：疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，休克多發(fā)生在起病后數(shù)小時至一周內，主要為心源性休克。（6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心肌梗死癥狀：（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。（2）全93心肌梗死并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調或斷裂：輕者可以恢復，重者可嚴重損害左心功能致使發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內死亡；（2）心臟破裂：少見，常在起病一周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂；（3）栓塞：發(fā)生率1%~6%，見于起病后1~2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。（4）心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5%~20%。（5）心肌梗死后綜合征：發(fā)生率為10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。治療原則：盡早使心肌血液再灌注（到達醫(yī)院后30min內開始溶栓或90min內開始介入治療）以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。心肌梗死并發(fā)癥：（1）乳頭肌功能失調或斷裂：輕者可以恢復，重94心肌梗死護理評估：急性心肌梗死是最常見的心血管急癥，護士應在最快時間內描記心電圖，進行心電、血壓監(jiān)測，給養(yǎng)，建立靜脈通道，抽血送檢等，不能延誤搶救時間。常用護理診斷/問題：（1）疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關（2）恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關（3）焦慮與擔心疾病預后有關（4）活動無耐力于心肌氧的供需失調有關（5）有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關（6）自理缺陷與醫(yī)源性限制有關（7）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟驟停心肌梗死護理評估：急性心肌梗死是最常見的心血管急癥，護士應在95護理措施1、飲食與休息：起病后4~12h內給予流質飲食，以減輕胃擴張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h內應絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。2、給養(yǎng)：鼻導管給養(yǎng)，流量2~5L/min,以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。3、心理護理：允許病人表達自己內心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人講解疾病過程與治療，緩解病人的恐懼心理。護理措施1、飲食與休息：起病后4~12h內給予流質飲食，以減964、保持大便通暢：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物，無糖尿病者每天早晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲，適當?shù)母共堪茨Γ槙r針方向）以促進腸蠕動，提供安全隱蔽舒適的排便環(huán)境，無腹瀉病人可常規(guī)應用緩瀉劑；一旦出現(xiàn)便秘，可用開塞露或低壓鹽水灌腸。5、合理活動：急性期24h內絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，逐漸過渡到床邊活動，5~7天后可在病室內行走、室外走廊散步，在幫助下入廁、洗澡等，若有并發(fā)癥則應適當延長臥床時間。出現(xiàn)下列情況應減緩運動進程或停止運動：①胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；②心肌梗死3周內活動時，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；③心肌梗死6周內活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg.6、止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。4、保持大便通暢：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物，無糖尿97護理措施7、溶栓治療的護理①溶栓禁忌證：腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴重而未控制的高血壓、近期大手術或外傷史等。②溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。③迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應：a、過敏反應表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；b、低血壓（收縮壓低于90mmHg）；c、出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內出血等，一旦出血應緊急處置④療效觀察：溶栓成功指標：a、胸痛2h內基本消失；b、心電圖ST段于24h內回降>50%；c、2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常；d、血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。護理措施7、溶栓治療的護理98潛在并發(fā)癥的觀察、處理、護理一、心律失常觀察：急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內易