圍手術(shù)期輸血圍手術(shù)期輸血教學(xué)內(nèi)容圍術(shù)期輸血概論全血及成分血在外科中應(yīng)用圍術(shù)期輸血與自體輸血失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)（建議刪除）大量輸血教學(xué)內(nèi)容圍術(shù)期輸血概論教學(xué)目的和要求掌握圍術(shù)期輸血指征熟悉大量輸血的應(yīng)用原則了解圍術(shù)期輸血的特點(diǎn)了解失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)教學(xué)目的和要求掌握圍術(shù)期輸血指征第一節(jié)圍手術(shù)期輸血概論圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期輸血的重要作用和意義全血和血液成分在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征第一節(jié)圍手術(shù)期輸血概論圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期定義

圍手術(shù)期是指從患者決定需要手術(shù)治療開始，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后至康復(fù)出院的全過(guò)程。圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期是指從患者決定需要手術(shù)圍手術(shù)期輸血的主要目的恢復(fù)患者的血容量糾正貧血或低蛋白血癥糾正圍手術(shù)期患者存在的凝血異?；蛞蚴а鸬闹寡系K提供抗體，增強(qiáng)患者的抗感染能力圍手術(shù)期輸血的主要目的恢復(fù)患者的血容量全血和血液成分及制品在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征全血紅細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀第Ⅷ因子濃縮物凝血酶原復(fù)合物白蛋白全血和血液成分及制品在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征全血血液成分輸注指征全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。懸浮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。（1）血紅蛋白＞100g/L,可以不輸血。（2）血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸血。（3）血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。血液成分輸注指征血液成分輸注指征血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1）血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。（2）血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注。（3）血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。（2）患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。（3）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。血液成分輸注指征血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有第二節(jié)圍手術(shù)期輸血術(shù)前輸血術(shù)中輸血術(shù)后輸血第二節(jié)圍手術(shù)期輸血術(shù)前輸血一、術(shù)前輸血原則術(shù)前輸血的意義在于保障手術(shù)順利實(shí)施應(yīng)當(dāng)依據(jù)術(shù)前手術(shù)患者血常規(guī)、凝血功能的檢查結(jié)果和患者自身情況決定是否進(jìn)行術(shù)前輸血，以及確定輸血?jiǎng)┝?，選擇合適的血液成分或制品。一、術(shù)前輸血原則術(shù)前輸血的意義在于保障手術(shù)順利實(shí)施術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正貧血患者Hb<70g/L時(shí)適當(dāng)?shù)妮斪⒓t細(xì)胞，維持在Hb>80g/L。冠心病、充血性心力衰竭、肺部嚴(yán)重疾病、動(dòng)脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如β阻滯劑），或者年齡超過(guò)65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當(dāng)維持在100g/L左右。術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正貧血術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正血小板減少進(jìn)行較大手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)維持Plt>50×109/L。術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正血小板減少二、術(shù)中輸血術(shù)中失血量的的正確估計(jì)術(shù)中輸血指征術(shù)中輸血的注意事項(xiàng)二、術(shù)中輸血術(shù)中失血量的的正確估計(jì)術(shù)中失血量的的正確估計(jì)直觀法常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗布的吸血量（一塊小干紗布浸透血液后，吸血量大約15ml）；吸引瓶中的血液量。測(cè)定Hct受到失血代償調(diào)節(jié)的影響，由于血容量減少，可能導(dǎo)致失血量與實(shí)際檢測(cè)的Hct之間的關(guān)系不成正比。術(shù)中失血量的的正確估計(jì)直觀法常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗術(shù)中輸血指征失血量在血容量20％以內(nèi)（成年人輸血量在800～1000ml），不需要輸注紅細(xì)胞。應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)液，可以加用人工膠體液。60歲以上；心、肺功能損失；心、腦血管硬化患者應(yīng)當(dāng)放寬輸血指征。失血量在20％～25％時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞2單位即可；失血量在>25％時(shí)，除了及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。術(shù)中輸血指征失血量在血容量20％以內(nèi)（成年人輸血量在800～三、術(shù)后輸血依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血。不宜利用輸血治療來(lái)促進(jìn)傷口愈合、增加機(jī)體抵抗力。三、術(shù)后輸血依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血第三節(jié)自身輸血

（autologousbloodtransfusion）自身輸血概述貯存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血第三節(jié)自身輸血

（autologousbloodtra一、自身輸血概述自身輸血定義自身輸血是指采用不同的方法，采集患者的自身血液，進(jìn)行保存或處理后，等待患者需要時(shí)再進(jìn)行回輸?shù)囊环N輸血方法。自身輸血意義自身輸血可以節(jié)約寶貴血液資源；不需進(jìn)行復(fù)雜的血液檢測(cè)和交叉配合試驗(yàn)；可以避免嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥，防止輸血傳播疾病的發(fā)生，是一種最安全的輸血方式。一、自身輸血概述自身輸血定義自身輸血是指采用不同的方法，二、貯存式自身輸血

貯存式自身輸血是先將自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要時(shí)再進(jìn)行回輸?shù)囊环N自身輸血方法。這種自身輸血可以用在擇期手術(shù)患者手術(shù)前數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月或某些疾病緩解期采集自身血液（或成分），以備必要時(shí)回輸。健康人也可預(yù)存自身血液，以備在需要時(shí)使用。二、貯存式自身輸血貯存式自身輸血是先將自身適應(yīng)癥只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白＞110g/L或Hct＞0.33，預(yù)計(jì)手術(shù)失血量>800ml的擇期手術(shù)患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等擇期患者；健康人希望預(yù)存自身血液以備在必要時(shí)回輸；稀有血型或血液中出現(xiàn)同種抗體并難以找到合適血液的患者；腫瘤患者在化療或放療前或治療后緩解期預(yù)存自身的血液成分以備化療或放療后回輸。適應(yīng)癥只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白＞110g/L或Hc采血量和采血間隔自身獻(xiàn)血沒有特殊的體重標(biāo)準(zhǔn)，但一次采血量一般不得超過(guò)體重的12％，成人一般可采血400±50ml。對(duì)于需要采血1次以上的獻(xiàn)血者，兩次采血時(shí)間間隔并沒有嚴(yán)格的規(guī)定，但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣是每周采血一次。使用rEpo可以把采血間隔縮短至72小時(shí)。采血量和采血間隔自身獻(xiàn)血沒有特殊的體重標(biāo)準(zhǔn)，但一次采血量一般其他注意事項(xiàng)貧血、細(xì)菌感染患者不得進(jìn)行貯存式自身輸血。對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。在采血前后患者應(yīng)當(dāng)使用鐵劑、維生素C及葉酸或Epo等藥物。采集的血液應(yīng)當(dāng)做好標(biāo)識(shí)，單獨(dú)分區(qū)存放在血庫(kù)的儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。血液回輸時(shí)應(yīng)當(dāng)注意檢查血液外觀，認(rèn)真核對(duì)患者身份。患者廢棄的血液必須報(bào)廢，不得給予其他人輸注。

其他注意事項(xiàng)貧血、細(xì)菌感染患者不得進(jìn)行貯存式自身輸血。對(duì)冠心三、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血定義手術(shù)前剛誘導(dǎo)麻醉后采集患者自身的血液，同時(shí)輸注晶體液和/或膠體液，恢復(fù)患者的血容量并處于血液稀釋狀態(tài)，等手術(shù)中或手術(shù)后再回輸?shù)囊环N自身輸血方法。優(yōu)點(diǎn)①由于血液稀釋有利于改善微循環(huán)；②手術(shù)中丟失的血液是稀釋血，可明顯減少紅細(xì)胞的丟失；③由于這種血液貯存時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)，血小板和凝血因子仍保持活性，所以回輸后可提高患者血小板數(shù)量和補(bǔ)充凝血因子，從而有利于止血。三、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血定義適應(yīng)癥和禁忌癥準(zhǔn)備進(jìn)行稀釋式自身輸血者，血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)具備：Hb>110g/L；Hct>0.35；血小板計(jì)數(shù)（PLT）>100×109/L；凝血酶原時(shí)間（PT）正常。適應(yīng)證主要包括：體外循環(huán)心臟手術(shù)、預(yù)計(jì)手術(shù)失血量>500ml者。禁忌證主要包括：充血性心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、慢性肺功能障礙性疾病、出血性疾病及膿毒血癥等。適應(yīng)癥和禁忌癥準(zhǔn)備進(jìn)行稀釋式自身輸血者，血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)血液稀釋度的控制指標(biāo)是Hct在0.45~0.30范圍為輕度稀釋；Hct0.30~0.20為中度稀釋。一般稀釋式自身輸血的Hct應(yīng)不得低于0.25，Hb維持在80g/L～100g/L。采血總量可得到全身血容量的20％～30％。血液稀釋度的控制指標(biāo)是Hct在0.45~0.30范圍為輕度稀注意事項(xiàng)采血應(yīng)當(dāng)在麻醉后至手術(shù)開始前進(jìn)行采血。動(dòng)脈血壓、心電監(jiān)護(hù)可作為采血速度和量的控制指標(biāo)，一旦發(fā)生變化應(yīng)停止采血。稀釋液的應(yīng)以原則為了恢復(fù)患者的血容量和膠體滲透壓，必須交替使用晶體液和膠體液。晶體液可選用平衡鹽液、林格液等；膠體液可選用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠或5％白蛋白。原則上采血時(shí)應(yīng)同時(shí)輸注稀釋液，最好同時(shí)建立兩條靜脈通路，一條靜脈通路采血，另一條輸注稀釋液，以便使血容量維持在正常范圍。血容量維持正常的臨床表現(xiàn)：尿量>50ml/h；收縮壓及舒張壓保持正常；心率正常；表淺靜脈充盈良好。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)血液回輸患者采集的血液應(yīng)當(dāng)按采血順序進(jìn)行編號(hào)，并標(biāo)記姓名和血量?；剌敃r(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)。一般在患者失血600ml時(shí)開始回輸血液，應(yīng)當(dāng)按與采血順序編號(hào)相反的順序回輸血液。應(yīng)當(dāng)控制血液的回輸速度，要避免手術(shù)結(jié)束輸注自身血時(shí)出現(xiàn)的心臟負(fù)荷過(guò)重。必要時(shí)可在回輸血液前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，避免出現(xiàn)急性心功能不全。注意事項(xiàng)血液回輸患者采集的血液應(yīng)當(dāng)按采血順序進(jìn)行編號(hào)，并四、回收式自身輸血

將手術(shù)過(guò)程中流出的血液直接收集，經(jīng)專用的血細(xì)胞自動(dòng)洗滌離心機(jī)（細(xì)胞回收機(jī)）加工（自動(dòng)洗滌、過(guò)濾）后回輸給患者的一種自身輸血方法。這種自身輸血即可以避免血液的浪費(fèi)，又可以減少或不需同種輸血，還可以解決難以找到相合血液者的輸血問題。這種方法很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但機(jī)器和耗材價(jià)格昂貴，使用受到一定限制。四、回收式自身輸血將手術(shù)過(guò)程中流出的血液直適應(yīng)證

原則上除了惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能障礙患者或血液被膿液、膽汁、羊水等污染外，出血量較大（胸腹腔積血或手術(shù)野出血量超過(guò)1000ml）的各種手術(shù)均可進(jìn)行回收式自身輸血。適應(yīng)證主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)中出血較多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝臟或脾臟破裂、宮外孕、大動(dòng)脈瘤破裂等。適應(yīng)證原則上除了惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能注意事項(xiàng)輸注回收血綜合征患者輸注洗凈后的自身紅細(xì)胞可發(fā)生PaO2突然下降，PCO2升高和氣管內(nèi)壓力增加，稱為輸注回收血綜合征。臨床上患者可發(fā)生全身水腫，往往伴有突然發(fā)作的廣泛出血和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率較高。發(fā)生這種綜合征患者所使用的離心杯或回輸袋中發(fā)現(xiàn)沉淀或細(xì)胞碎屑，有學(xué)者認(rèn)為是細(xì)胞或細(xì)胞碎屑釋放化學(xué)介質(zhì)引起這種綜合征，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)。因此如果離心杯中可見沉淀時(shí)，這種紅細(xì)胞不宜給患者回輸。對(duì)止血功能的影響當(dāng)患者手術(shù)時(shí)大量失血而使用回收式自身輸血，可能導(dǎo)致患者止血功能受到損害。這是因?yàn)榛颊咦陨硌?jīng)細(xì)胞回收機(jī)收集、分離和洗滌后，僅能回收紅細(xì)胞。如果大量的洗凈后紅細(xì)胞回輸給患者時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生稀釋性止血功能障礙，因此在這種情況下就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板。注意事項(xiàng)輸注回收血綜合征患者輸注洗凈后的自身紅細(xì)胞可發(fā)生

第四節(jié)失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

休克的定義失血性休克的病理生理特點(diǎn)臨床分期及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)第四節(jié)失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

休克的休克的定義休克是指因各種嚴(yán)重致病原因（如大出血、創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、心臟輸出功能障礙等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。休克的定義休克是指因各種嚴(yán)重致病原因（如大出血、創(chuàng)傷、感染、休克的本質(zhì)

盡管對(duì)休克定義、概念、本質(zhì)的表述在字面上不盡一致，但在組成的關(guān)鍵詞匯上卻不約而同，表明對(duì)休克的理解基本是一致的。微循環(huán)障礙組織器官血液低灌流細(xì)胞代謝綜合征休克的本質(zhì)盡管對(duì)休克定義、概念、本質(zhì)的表述

休克的概念和本質(zhì)應(yīng)當(dāng)包括：（1）有多系統(tǒng)、器官低灌流存在，就會(huì)發(fā)生休克。休克是由一種或多種病因引起的，急性循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。不是獨(dú)立的疾病。（2）微循環(huán)障礙是休克的主要特征，休克有微循環(huán)的障礙，但有微循環(huán)障礙不一定是休克。（3）休克的本質(zhì)是足以引起組織細(xì)胞的代謝、結(jié)構(gòu)、功能紊亂時(shí)的微循環(huán)灌流量的危急性銳減。（有個(gè)“量化”的問題？）（4）休克時(shí)不僅有血液動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)有血液流變學(xué)的變化。細(xì)胞缺氧和組織器官損害造成的代謝及形態(tài)學(xué)的改變是休克的基本病理過(guò)程。處理好細(xì)胞的氧耗與氧供（或氧運(yùn)輸）的關(guān)系是休克治療的重要基礎(chǔ)。休克的概念和本質(zhì)應(yīng)當(dāng)包括：休克的病理生理特點(diǎn)誘因主要是循環(huán)血量的驟減微循環(huán)的變化體液代謝改變內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的病理生理特點(diǎn)誘因主要是循環(huán)血量的驟減臨床表現(xiàn)休克前期輕度休克期中度休克期重度休克期臨床表現(xiàn)休克前期診斷原則出血史結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷盡快尋找出血病灶熟悉休克前期患者的臨床表現(xiàn)密切注意患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化診斷原則出血史結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷第五節(jié)大量輸血大量輸血概述定義大量輸血的原因和預(yù)后大量輸血時(shí)的血液成分選擇和使用大量輸血的并發(fā)癥第五節(jié)大量輸血大量輸血概述一、大量輸血定義

大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸血量等于或超過(guò)病人自身總血容量、或者3小時(shí)之內(nèi)輸血量超過(guò)病人自身血容量的一半。一、大量輸血定義大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸血量6:4:1fixedratioofuncrossmatchedRBCs,plasma,andPLTsIncidenceandmortalityofmassivetransfusioninauniversityhospital:studyoftheperiod2001-2005死亡率48％survivalratewas56.9%288patientsrupturedaorticaneurism(n=62),poly-trauma(n=57),upperdigestivebleeding(n=51),cardiacsurgery(n=41),electivesurgery(n=36),emergencysurgery(n=30),6:4:1fixedratioofuncrossma二、大量輸血的原因分析胃腸道出血?jiǎng)?chuàng)傷心血管外科腫瘤婦產(chǎn)科急癥外科手術(shù)二、大量輸血的原因分析胃腸道出血大量輸血患者死亡率大約50％大量輸血患者死亡率大約50％三，大量輸血患者的輸血策略緊急情況不需要進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)一般輸血策略有條件進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)時(shí)的輸血策略三，大量輸血患者的輸血策略緊急情況不需要進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)一緊急情況不需要進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)一般輸血策略首選O型RhD陰性紅細(xì)胞，AB型血漿次選擇O型RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞，AB型血漿6:4:1fixedratioofuncrossmatchedRBCs,plasma,andPLTs注：40歲以內(nèi)女性應(yīng)當(dāng)輸注O型RhD陰性紅細(xì)胞緊急情況不需要進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)一般輸血策略首選O型RhD陰條件允許進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)時(shí)的輸血輸液策略第一階段輸液療法恢復(fù)血管容量第二階段輸血療法恢復(fù)組織供氧第三階段血液成分的補(bǔ)充糾正凝血障礙在實(shí)際救治患者時(shí)，不能嚴(yán)格分時(shí)段進(jìn)行輸血輸液，而是應(yīng)當(dāng)交叉進(jìn)行。條件允許進(jìn)行血液相容性試驗(yàn)時(shí)的輸血輸液策略第一階段輸液療法血液成分的輸注首選輸注全血輸注紅細(xì)胞糾正貧血輸注血小板糾正稀釋性血小板減少癥

維持Plt>50×109/L；嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)性中樞神經(jīng)損傷或血小板功能異常應(yīng)當(dāng)維持Plt>100×109/L輸注FFP糾正凝血障礙

PT、APTT>正常對(duì)照1.5倍應(yīng)當(dāng)輸注FFP，輸注劑量15ml/kg輸注冷沉淀糾正低纖維蛋白原血癥

纖維蛋白原<1000mg/L輸注冷沉淀劑量：6-unitpoolforfibrinogenlevelsbetween50-100mg/dL;12-unitpoolforfibrinogenlevels<50mg/dL.血液成分的輸注首選輸注全血四、大量輸血的主要并發(fā)癥循環(huán)超負(fù)荷凝血異常低鈣血癥高鉀血癥低溫血癥肺微栓塞酸堿平衡紊亂四、大量輸血的主要并發(fā)癥循環(huán)超負(fù)荷OxygenDeliverytoTissuesDependsOn:BloodflowHemoglobinconcentrationAffinityofHgbforoxygenOxygenAffinityDependsOn:pHCO22,3DPG2,3Diphosphoglycerate:ChemicalpresentinredbloodcellsSameconcentrationashemoglobinLowershemoglobin’saffinityofoxygen(oxygenreleasedmoreeasilytotissues)Lowlevelsinstoredblood18—30hourstorestorelevelstonormalafterabloodtransfusionOxygenDeliverytoTissuesDep失血性休克的基本病理生理變化為組織供氧不足。動(dòng)脈血氧運(yùn)輸量（DO2）的計(jì)算公式為：DO2＝CO×｛(SaO2×［Hb］×1.31)＋0.3｝，式中CO為心輸出量，SaＯ2為動(dòng)脈血氧飽和度，［Hb］為血紅蛋白濃度，1.31（ml）為1gHb能結(jié)合的氧量，0.3（ml）為100ml血液中物理溶解的氧量。

失血性休克的基本病理生理變化為組織供氧不足。動(dòng)脈血氧運(yùn)輸量（圍手術(shù)期輸血圍手術(shù)期輸血教學(xué)內(nèi)容圍術(shù)期輸血概論全血及成分血在外科中應(yīng)用圍術(shù)期輸血與自體輸血失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)（建議刪除）大量輸血教學(xué)內(nèi)容圍術(shù)期輸血概論教學(xué)目的和要求掌握圍術(shù)期輸血指征熟悉大量輸血的應(yīng)用原則了解圍術(shù)期輸血的特點(diǎn)了解失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)教學(xué)目的和要求掌握圍術(shù)期輸血指征第一節(jié)圍手術(shù)期輸血概論圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期輸血的重要作用和意義全血和血液成分在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征第一節(jié)圍手術(shù)期輸血概論圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期定義

圍手術(shù)期是指從患者決定需要手術(shù)治療開始，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后至康復(fù)出院的全過(guò)程。圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期是指從患者決定需要手術(shù)圍手術(shù)期輸血的主要目的恢復(fù)患者的血容量糾正貧血或低蛋白血癥糾正圍手術(shù)期患者存在的凝血異?；蛞蚴а鸬闹寡系K提供抗體，增強(qiáng)患者的抗感染能力圍手術(shù)期輸血的主要目的恢復(fù)患者的血容量全血和血液成分及制品在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征全血紅細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀第Ⅷ因子濃縮物凝血酶原復(fù)合物白蛋白全血和血液成分及制品在外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征全血血液成分輸注指征全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。懸浮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。（1）血紅蛋白＞100g/L,可以不輸血。（2）血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸血。（3）血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。血液成分輸注指征血液成分輸注指征血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1）血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。（2）血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注。（3）血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。（2）患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。（3）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。血液成分輸注指征血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有第二節(jié)圍手術(shù)期輸血術(shù)前輸血術(shù)中輸血術(shù)后輸血第二節(jié)圍手術(shù)期輸血術(shù)前輸血一、術(shù)前輸血原則術(shù)前輸血的意義在于保障手術(shù)順利實(shí)施應(yīng)當(dāng)依據(jù)術(shù)前手術(shù)患者血常規(guī)、凝血功能的檢查結(jié)果和患者自身情況決定是否進(jìn)行術(shù)前輸血，以及確定輸血?jiǎng)┝?，選擇合適的血液成分或制品。一、術(shù)前輸血原則術(shù)前輸血的意義在于保障手術(shù)順利實(shí)施術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正貧血患者Hb<70g/L時(shí)適當(dāng)?shù)妮斪⒓t細(xì)胞，維持在Hb>80g/L。冠心病、充血性心力衰竭、肺部嚴(yán)重疾病、動(dòng)脈硬化或服用影響心臟不能增加心輸出量和耐受貧血的藥物（如β阻滯劑），或者年齡超過(guò)65歲以上，術(shù)前Hb應(yīng)當(dāng)維持在100g/L左右。術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正貧血術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正血小板減少進(jìn)行較大手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)維持Plt>50×109/L。術(shù)前輸血指征術(shù)前糾正血小板減少二、術(shù)中輸血術(shù)中失血量的的正確估計(jì)術(shù)中輸血指征術(shù)中輸血的注意事項(xiàng)二、術(shù)中輸血術(shù)中失血量的的正確估計(jì)術(shù)中失血量的的正確估計(jì)直觀法常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗布的吸血量（一塊小干紗布浸透血液后，吸血量大約15ml）；吸引瓶中的血液量。測(cè)定Hct受到失血代償調(diào)節(jié)的影響，由于血容量減少，可能導(dǎo)致失血量與實(shí)際檢測(cè)的Hct之間的關(guān)系不成正比。術(shù)中失血量的的正確估計(jì)直觀法常用方法。根據(jù)各種鋪巾和紗術(shù)中輸血指征失血量在血容量20％以內(nèi)（成年人輸血量在800～1000ml），不需要輸注紅細(xì)胞。應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)液，可以加用人工膠體液。60歲以上；心、肺功能損失；心、腦血管硬化患者應(yīng)當(dāng)放寬輸血指征。失血量在20％～25％時(shí)，及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞2單位即可；失血量在>25％時(shí)，除了及時(shí)補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞外，可根據(jù)患者具體情況加輸全血、FFP或血小板。術(shù)中輸血指征失血量在血容量20％以內(nèi)（成年人輸血量在800～三、術(shù)后輸血依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血。不宜利用輸血治療來(lái)促進(jìn)傷口愈合、增加機(jī)體抵抗力。三、術(shù)后輸血依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行輸血第三節(jié)自身輸血

（autologousbloodtransfusion）自身輸血概述貯存式自身輸血稀釋式自身輸血回收式自身輸血第三節(jié)自身輸血

（autologousbloodtra一、自身輸血概述自身輸血定義自身輸血是指采用不同的方法，采集患者的自身血液，進(jìn)行保存或處理后，等待患者需要時(shí)再進(jìn)行回輸?shù)囊环N輸血方法。自身輸血意義自身輸血可以節(jié)約寶貴血液資源；不需進(jìn)行復(fù)雜的血液檢測(cè)和交叉配合試驗(yàn)；可以避免嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥，防止輸血傳播疾病的發(fā)生，是一種最安全的輸血方式。一、自身輸血概述自身輸血定義自身輸血是指采用不同的方法，二、貯存式自身輸血

貯存式自身輸血是先將自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要時(shí)再進(jìn)行回輸?shù)囊环N自身輸血方法。這種自身輸血可以用在擇期手術(shù)患者手術(shù)前數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月或某些疾病緩解期采集自身血液（或成分），以備必要時(shí)回輸。健康人也可預(yù)存自身血液，以備在需要時(shí)使用。二、貯存式自身輸血貯存式自身輸血是先將自身適應(yīng)癥只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白＞110g/L或Hct＞0.33，預(yù)計(jì)手術(shù)失血量>800ml的擇期手術(shù)患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等擇期患者；健康人希望預(yù)存自身血液以備在必要時(shí)回輸；稀有血型或血液中出現(xiàn)同種抗體并難以找到合適血液的患者；腫瘤患者在化療或放療前或治療后緩解期預(yù)存自身的血液成分以備化療或放療后回輸。適應(yīng)癥只要患者身體一般情況較好，血紅蛋白＞110g/L或Hc采血量和采血間隔自身獻(xiàn)血沒有特殊的體重標(biāo)準(zhǔn)，但一次采血量一般不得超過(guò)體重的12％，成人一般可采血400±50ml。對(duì)于需要采血1次以上的獻(xiàn)血者，兩次采血時(shí)間間隔并沒有嚴(yán)格的規(guī)定，但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣是每周采血一次。使用rEpo可以把采血間隔縮短至72小時(shí)。采血量和采血間隔自身獻(xiàn)血沒有特殊的體重標(biāo)準(zhǔn)，但一次采血量一般其他注意事項(xiàng)貧血、細(xì)菌感染患者不得進(jìn)行貯存式自身輸血。對(duì)冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。在采血前后患者應(yīng)當(dāng)使用鐵劑、維生素C及葉酸或Epo等藥物。采集的血液應(yīng)當(dāng)做好標(biāo)識(shí)，單獨(dú)分區(qū)存放在血庫(kù)的儲(chǔ)血冰箱內(nèi)。血液回輸時(shí)應(yīng)當(dāng)注意檢查血液外觀，認(rèn)真核對(duì)患者身份。患者廢棄的血液必須報(bào)廢，不得給予其他人輸注。

其他注意事項(xiàng)貧血、細(xì)菌感染患者不得進(jìn)行貯存式自身輸血。對(duì)冠心三、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血定義手術(shù)前剛誘導(dǎo)麻醉后采集患者自身的血液，同時(shí)輸注晶體液和/或膠體液，恢復(fù)患者的血容量并處于血液稀釋狀態(tài)，等手術(shù)中或手術(shù)后再回輸?shù)囊环N自身輸血方法。優(yōu)點(diǎn)①由于血液稀釋有利于改善微循環(huán)；②手術(shù)中丟失的血液是稀釋血，可明顯減少紅細(xì)胞的丟失；③由于這種血液貯存時(shí)間僅有數(shù)小時(shí)，血小板和凝血因子仍保持活性，所以回輸后可提高患者血小板數(shù)量和補(bǔ)充凝血因子，從而有利于止血。三、稀釋式自身輸血稀釋式自身輸血定義適應(yīng)癥和禁忌癥準(zhǔn)備進(jìn)行稀釋式自身輸血者，血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)具備：Hb>110g/L；Hct>0.35；血小板計(jì)數(shù)（PLT）>100×109/L；凝血酶原時(shí)間（PT）正常。適應(yīng)證主要包括：體外循環(huán)心臟手術(shù)、預(yù)計(jì)手術(shù)失血量>500ml者。禁忌證主要包括：充血性心力衰竭、冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、慢性肺功能障礙性疾病、出血性疾病及膿毒血癥等。適應(yīng)癥和禁忌癥準(zhǔn)備進(jìn)行稀釋式自身輸血者，血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果應(yīng)血液稀釋度的控制指標(biāo)是Hct在0.45~0.30范圍為輕度稀釋；Hct0.30~0.20為中度稀釋。一般稀釋式自身輸血的Hct應(yīng)不得低于0.25，Hb維持在80g/L～100g/L。采血總量可得到全身血容量的20％～30％。血液稀釋度的控制指標(biāo)是Hct在0.45~0.30范圍為輕度稀注意事項(xiàng)采血應(yīng)當(dāng)在麻醉后至手術(shù)開始前進(jìn)行采血。動(dòng)脈血壓、心電監(jiān)護(hù)可作為采血速度和量的控制指標(biāo)，一旦發(fā)生變化應(yīng)停止采血。稀釋液的應(yīng)以原則為了恢復(fù)患者的血容量和膠體滲透壓，必須交替使用晶體液和膠體液。晶體液可選用平衡鹽液、林格液等；膠體液可選用低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠或5％白蛋白。原則上采血時(shí)應(yīng)同時(shí)輸注稀釋液，最好同時(shí)建立兩條靜脈通路，一條靜脈通路采血，另一條輸注稀釋液，以便使血容量維持在正常范圍。血容量維持正常的臨床表現(xiàn)：尿量>50ml/h；收縮壓及舒張壓保持正常；心率正常；表淺靜脈充盈良好。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)血液回輸患者采集的血液應(yīng)當(dāng)按采血順序進(jìn)行編號(hào)，并標(biāo)記姓名和血量。回輸時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)。一般在患者失血600ml時(shí)開始回輸血液，應(yīng)當(dāng)按與采血順序編號(hào)相反的順序回輸血液。應(yīng)當(dāng)控制血液的回輸速度，要避免手術(shù)結(jié)束輸注自身血時(shí)出現(xiàn)的心臟負(fù)荷過(guò)重。必要時(shí)可在回輸血液前注射利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷，避免出現(xiàn)急性心功能不全。注意事項(xiàng)血液回輸患者采集的血液應(yīng)當(dāng)按采血順序進(jìn)行編號(hào)，并四、回收式自身輸血

將手術(shù)過(guò)程中流出的血液直接收集，經(jīng)專用的血細(xì)胞自動(dòng)洗滌離心機(jī)（細(xì)胞回收機(jī)）加工（自動(dòng)洗滌、過(guò)濾）后回輸給患者的一種自身輸血方法。這種自身輸血即可以避免血液的浪費(fèi)，又可以減少或不需同種輸血，還可以解決難以找到相合血液者的輸血問題。這種方法很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但機(jī)器和耗材價(jià)格昂貴，使用受到一定限制。四、回收式自身輸血將手術(shù)過(guò)程中流出的血液直適應(yīng)證

原則上除了惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能障礙患者或血液被膿液、膽汁、羊水等污染外，出血量較大（胸腹腔積血或手術(shù)野出血量超過(guò)1000ml）的各種手術(shù)均可進(jìn)行回收式自身輸血。適應(yīng)證主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、婦產(chǎn)科等手術(shù)中出血較多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝臟或脾臟破裂、宮外孕、大動(dòng)脈瘤破裂等。適應(yīng)證原則上除了惡性腫瘤、內(nèi)臟穿孔、肝功能注意事項(xiàng)輸注回收血綜合征患者輸注洗凈后的自身紅細(xì)胞可發(fā)生PaO2突然下降，PCO2升高和氣管內(nèi)壓力增加，稱為輸注回收血綜合征。臨床上患者可發(fā)生全身水腫，往往伴有突然發(fā)作的廣泛出血和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），死亡率較高。發(fā)生這種綜合征患者所使用的離心杯或回輸袋中發(fā)現(xiàn)沉淀或細(xì)胞碎屑，有學(xué)者認(rèn)為是細(xì)胞或細(xì)胞碎屑釋放化學(xué)介質(zhì)引起這種綜合征，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)。因此如果離心杯中可見沉淀時(shí)，這種紅細(xì)胞不宜給患者回輸。對(duì)止血功能的影響當(dāng)患者手術(shù)時(shí)大量失血而使用回收式自身輸血，可能導(dǎo)致患者止血功能受到損害。這是因?yàn)榛颊咦陨硌?jīng)細(xì)胞回收機(jī)收集、分離和洗滌后，僅能回收紅細(xì)胞。如果大量的洗凈后紅細(xì)胞回輸給患者時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生稀釋性止血功能障礙，因此在這種情況下就應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿和血小板。注意事項(xiàng)輸注回收血綜合征患者輸注洗凈后的自身紅細(xì)胞可發(fā)生

第四節(jié)失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

休克的定義失血性休克的病理生理特點(diǎn)臨床分期及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)第四節(jié)失血性休克的病理生理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

休克的休克的定義休克是指因各種嚴(yán)重致病原因（如大出血、創(chuàng)傷、感染、過(guò)敏、心臟輸出功能障礙等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。休克的定義休克是指因各種嚴(yán)重致病原因（如大出血、創(chuàng)傷、感染、休克的本質(zhì)

盡管對(duì)休克定義、概念、本質(zhì)的表述在字面上不盡一致，但在組成的關(guān)鍵詞匯上卻不約而同，表明對(duì)休克的理解基本是一致的。微循環(huán)障礙組織器官血液低灌流細(xì)胞代謝綜合征休克的本質(zhì)盡管對(duì)休克定義、概念、本質(zhì)的表述

休克的概念和本質(zhì)應(yīng)當(dāng)包括：（1）有多系統(tǒng)、器官低灌流存在，就會(huì)發(fā)生休克。休克是由一種或多種病因引起的，急性循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。不是獨(dú)立的疾病。（2）微循環(huán)障礙是休克的主要特征，休克有微循環(huán)的障礙，但有微循環(huán)障礙不一定是休克。（3）休克的本質(zhì)是足以引起組織細(xì)胞的代謝、結(jié)構(gòu)、功能紊亂時(shí)的微循環(huán)灌流量的危急性銳減。（有個(gè)“量化”的問題？）（4）休克時(shí)不僅有血液動(dòng)力學(xué)的改變，同時(shí)有血液流變學(xué)的變化。細(xì)胞缺氧和組織器官損害造成的代謝及形態(tài)學(xué)的改變是休克的基本病理過(guò)程。處理好細(xì)胞的氧耗與氧供（或氧運(yùn)輸）的關(guān)系是休克治療的重要基礎(chǔ)。休克的概念和本質(zhì)應(yīng)當(dāng)包括：休克的病理生理特點(diǎn)誘因主要是循環(huán)血量的驟減微循環(huán)的變化體液代謝改變內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害休克的病理生理特點(diǎn)誘因主要是循環(huán)血量的驟減臨床表現(xiàn)休克前期輕度休克期中度休克期重度休克期臨床表現(xiàn)休克前期診斷原則出血史結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷盡快尋找出血病灶熟悉休克前期患者的臨床表現(xiàn)密切注意患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化診斷原則出血史結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷第五節(jié)大量輸血大量輸血概述定義大量輸血的原因和預(yù)后大量輸血時(shí)的血液成分選擇和使用大量輸血的并發(fā)癥第五節(jié)大量輸血大量輸血概述一、大量輸血定義

大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸血量等于或超過(guò)病人自身總血容量、或者3小時(shí)之內(nèi)輸血量超過(guò)病人自身血容量的一半。一、大量輸血定義大量輸血是指24小時(shí)內(nèi)輸血量6:4:1fixedratioofuncrossmatchedRBCs,plasma,andPLTsIncidenceandmortalityofmassivetransfusioninauniversityhospital:studyoftheperiod2001-2005死亡率48％survivalratewas56.9%288patientsrupturedaorticaneurism(n=62),poly-trauma(n=57),upperdigestivebleeding(n=51),cardiacsurgery(n=41),electivesurgery(n=36),emergencysurgery(n=30),6:4:1fixe