退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療1定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟2多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為2:1臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為3全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國(guó)有5千萬(wàn)患者65歲以上男性58%患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68%患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國(guó)有5千萬(wàn)患者65歲以上男性54分類(lèi)OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等分類(lèi)OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)5病因1、個(gè)體因素女性多見(jiàn)，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為1243%骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占1245%.男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)增加1.9倍,女性超重者危險(xiǎn)性增加3.2倍.2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒(méi)有血管，其營(yíng)養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進(jìn)展。

3、免疫學(xué)異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴(lài)T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過(guò)程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運(yùn)減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細(xì)胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。

病因1、個(gè)體因素女性多見(jiàn)，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體6病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

5、生物力學(xué)因素穿高跟鞋

6、醫(yī)源性因素長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物，尤其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。

病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

7易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員手工勞動(dòng)者拳擊手足球運(yùn)動(dòng)員籃球運(yùn)動(dòng)員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員手工勞動(dòng)者拳擊手足球運(yùn)動(dòng)員8病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切1、軟骨的變性和崩潰2、骨內(nèi)高壓所致3、軟骨下骨質(zhì)僵硬4、力學(xué)上變化病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

9臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn)癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動(dòng)后緩解，持續(xù)時(shí)間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)30分鐘。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼11臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)軟腿或不能完全伸直或活動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成12骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負(fù)重時(shí)疼痛滑膜摩擦與嵌夾起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負(fù)重時(shí)疼痛13輔助檢查X線(xiàn)檢查非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形。標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)片成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于3cm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于2cm為狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。輔助檢查X線(xiàn)檢查非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊14X線(xiàn)片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一期只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說(shuō)明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒(méi)有改變；

2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說(shuō)明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；

3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說(shuō)明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；

4)第四期關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。X線(xiàn)片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一15中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-815．晨僵≤30分鐘物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。（1）總體評(píng)估（無(wú)痛、輕度、中度及骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開(kāi)放手術(shù)。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系改變負(fù)重力角線(xiàn)根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）人體滑膜關(guān)節(jié)6、醫(yī)源性因素長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物，尤其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。X線(xiàn)片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說(shuō)明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變?。?、免疫學(xué)異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS但不主張隨意應(yīng)用，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3～4次是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成。3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說(shuō)明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無(wú)痛、輕度、中度及重度）（2）視覺(jué)模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):716膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見(jiàn)以?xún)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)時(shí)加重,上下樓梯時(shí)明顯,尤其是下樓.伸曲活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見(jiàn)17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查放射學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷18膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線(xiàn)片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線(xiàn)19退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件20膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點(diǎn)21

人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少22骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎早期23骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化24骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄25骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻26

骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位271．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線(xiàn)片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線(xiàn)片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿(mǎn)足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h28另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。此類(lèi)藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。作用緩解關(guān)節(jié)急性腫痛臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。擇COX2抑制劑骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素5、使用抗凝藥①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科病擇COX2抑制劑2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒(méi)有血管，其營(yíng)養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇近期研究顯示氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。弱阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇伸曲活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變X線(xiàn)表現(xiàn)——髖關(guān)節(jié)另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、29X線(xiàn)表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)X線(xiàn)表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)30鑒別診斷(1)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)?；顒?dòng)期血沉增快，類(lèi)風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性，X線(xiàn)片?？梢?jiàn)骨質(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯(cuò)誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。

鑒別診斷(1)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨31梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形32鑒別診斷(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動(dòng)期血沉增快，抗鏈“O”陽(yáng)性。X線(xiàn)檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很?chē)?yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線(xiàn)片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。

(4)強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)生于年輕男性，主要病變?cè)陧g帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤(pán)則很少累及，X線(xiàn)表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變?yōu)橹鳌?/p>

鑒別診斷(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球33骨關(guān)節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎治療目的34骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會(huì)心理治療物理/職業(yè)治療減重

鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥

關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸

改善癥狀和病情的慢作用藥手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù)

關(guān)節(jié)置換

骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療藥物治療手術(shù)35治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動(dòng)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車(chē)等)功能訓(xùn)練如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動(dòng)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)36治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等行動(dòng)支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負(fù)重力角線(xiàn)根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針37治療藥物治療用藥原則①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科?、诟鶕?jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。治療藥物治療用藥原則38治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用對(duì)乙酰氨基酚，最大量不超過(guò)4g/d，②對(duì)乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可使用NSAIDs，若胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選擇COX2抑制劑③NSAIDs治療無(wú)效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法39實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素錯(cuò)誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。注：滿(mǎn)足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎改變負(fù)重力角線(xiàn)根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋心、腦、腎3、心血管病史病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切治療藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素選擇性COX2NSAIDs藥物患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過(guò)４克。骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車(chē)等)①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科病對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于有慢性肝病的患者或有長(zhǎng)期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過(guò)４克。對(duì)乙酰氨基酚能延長(zhǎng)抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)腎臟的影響小，美國(guó)腎臟學(xué)會(huì)將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。

實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)40NSAIDs藥物FDA分類(lèi)奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物NSAIDs藥物FDA分類(lèi)奈普生塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)NS41COX概念花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥和疼痛非甾體類(lèi)藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護(hù)功能損傷、炎癥因子抑制抑制激活COX-1COX-2COX概念花生四烯酸血栓素A2 前列42NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長(zhǎng)期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無(wú)不良影響,甚至有促進(jìn)合成作用,適于選用。

NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對(duì)43退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件44NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1)胃腸道安全性

2)腎臟安全性

3)心血管安全性4)對(duì)血小板的影響

NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1)胃腸道安全性

45評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素

部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素1、高齡（≥65歲）

2、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎3、心血管病史

4、同時(shí)使用ACEI及利尿劑

5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素部位不良反應(yīng)46患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇NSAIDs+H2受體拮抗劑

NSAIDs+質(zhì)子泵抑制劑

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制劑或中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇47患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇高血壓充血性心力衰竭腎臟功能不全Cox2抑制劑

慎用患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇高48鹽酸曲馬多

弱阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥有一定成癮性惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)鹽酸曲馬多弱阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥49治療藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類(lèi)黏彈性補(bǔ)充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液糖皮質(zhì)激素對(duì)NSAIDs治療4～6周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但不主張隨意應(yīng)用，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3～4次治療藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透50透明質(zhì)酸2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個(gè)療程療效可持續(xù)半年左右注意無(wú)菌操作透明質(zhì)酸2ml關(guān)節(jié)腔注射,每周1次,5周一個(gè)療程51糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證膝OA急性膝關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后作用緩解關(guān)節(jié)急性腫痛注意事項(xiàng)免疫力降低膝關(guān)節(jié)感染軟骨營(yíng)養(yǎng)失衡掩蓋癥狀目前仍存在爭(zhēng)議多次用藥加速關(guān)節(jié)退變糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證膝OA急性膝關(guān)節(jié)痛52退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件53退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件54治療藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑

軟骨保護(hù)劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等。此類(lèi)藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀治療藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑

軟骨保護(hù)劑包括雙醋瑞因、氨55氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一種氨基單糖是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成。理論上有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程的作用近期研究顯示氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。氨基葡萄糖氨基葡萄糖是一種氨基單糖56退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件57治療外科治療（1）OA外科治療的目的①進(jìn)一步協(xié)助診斷；②減輕或消除疼痛；③防止或矯正畸形；④防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重；⑤改善關(guān)節(jié)功能；⑥綜合治療的一部分。治療外科治療（1）OA外科治療的目的58治療外科治療（2）OA外科治療的方法①游離體摘除術(shù)；②關(guān)節(jié)清理術(shù)；③截骨術(shù)；④關(guān)節(jié)融合術(shù)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療的途徑關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開(kāi)放手術(shù)。治療外科治療（2）OA外科治療的方法59退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件60期望炎性細(xì)胞因子的抑制劑基因治療骨關(guān)節(jié)炎的基因治療自體軟骨細(xì)胞移植其他期望炎性細(xì)胞因子的抑制劑61（1）激光針刀微創(chuàng)技術(shù)

激光針刀治療是富有中國(guó)特色的微創(chuàng)技術(shù)，很受早中期患者歡迎。其針頭前端是0.5毫米左右的針刀模式，用來(lái)剝離松解關(guān)節(jié)粘連，緩解神經(jīng)根壓迫，連接上激光消炎止痛，可預(yù)防粘連（1）激光針刀微創(chuàng)技術(shù)激光針刀治療是富有中國(guó)特色的微創(chuàng)62（2）臭氧洗滌術(shù)

臭氧洗滌術(shù)是在歐美比較流行的技術(shù)，在X光或CT導(dǎo)向下，將0.5毫米左右的穿刺針介入病變關(guān)節(jié)，注入一定濃度的醫(yī)用臭氧消除關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)菌性炎癥，并達(dá)到抗炎、止痛的目的（2）臭氧洗滌術(shù)臭氧洗滌術(shù)是在歐美比較流行的技術(shù)，在X63退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療64定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。定義骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟65多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為2:1臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。多發(fā)生于中年以后,好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性／男性比為66全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國(guó)有5千萬(wàn)患者65歲以上男性58%患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68%患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國(guó)有5千萬(wàn)患者65歲以上男性567分類(lèi)OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等分類(lèi)OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)68病因1、個(gè)體因素女性多見(jiàn)，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高，肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為1243%骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占1245%.男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)增加1.9倍,女性超重者危險(xiǎn)性增加3.2倍.2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒(méi)有血管，其營(yíng)養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致和加重本病的進(jìn)展。

3、免疫學(xué)異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴(lài)T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過(guò)程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運(yùn)減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細(xì)胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。

病因1、個(gè)體因素女性多見(jiàn)，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體69病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

5、生物力學(xué)因素穿高跟鞋

6、醫(yī)源性因素長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物，尤其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。

病因4、氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高

70易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員手工勞動(dòng)者拳擊手足球運(yùn)動(dòng)員籃球運(yùn)動(dòng)員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員手工勞動(dòng)者拳擊手足球運(yùn)動(dòng)員71病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切1、軟骨的變性和崩潰2、骨內(nèi)高壓所致3、軟骨下骨質(zhì)僵硬4、力學(xué)上變化病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

72臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn)癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

臨床上以疼痛、變形或活動(dòng)受限為特點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)73臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動(dòng)后緩解，持續(xù)時(shí)間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)30分鐘。臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，疼74臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)軟腿或不能完全伸直或活動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成75骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負(fù)重時(shí)疼痛滑膜摩擦與嵌夾起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損負(fù)重時(shí)疼痛76輔助檢查X線(xiàn)檢查非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形。標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)片成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于3cm為狹窄。60歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于2cm為狹窄。實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。輔助檢查X線(xiàn)檢查非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊77X線(xiàn)片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一期只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說(shuō)明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒(méi)有改變；

2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說(shuō)明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變薄；

3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說(shuō)明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；

4)第四期關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。X線(xiàn)片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期

1)第一78中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-815．晨僵≤30分鐘物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。（1）總體評(píng)估（無(wú)痛、輕度、中度及骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻關(guān)節(jié)鏡(窺鏡)和開(kāi)放手術(shù)。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系改變負(fù)重力角線(xiàn)根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）人體滑膜關(guān)節(jié)6、醫(yī)源性因素長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物，尤其在疼痛早期治療時(shí)，使用皮質(zhì)醇類(lèi)藥物進(jìn)行痛點(diǎn)注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。X線(xiàn)片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。2)第二期除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說(shuō)明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；3、免疫學(xué)異常在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS但不主張隨意應(yīng)用，更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3～4次是關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成。3)第三期除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說(shuō)明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無(wú)痛、輕度、中度及重度）（2）視覺(jué)模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):779膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見(jiàn)以?xún)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)時(shí)加重,上下樓梯時(shí)明顯,尤其是下樓.伸曲活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見(jiàn)80膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查放射學(xué)檢查膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷81膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線(xiàn)片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者(年齡≥40歲)5．晨僵≤30分鐘

6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線(xiàn)檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2．X線(xiàn)82退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件83膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點(diǎn)關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點(diǎn)84

人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦人體滑膜關(guān)節(jié)正常軟骨可以減少85骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎早期86骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化87骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄88骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻89

骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位901．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h3．X線(xiàn)片示骨贅形成、髖臼緣增生4．X線(xiàn)片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿(mǎn)足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2．血沉≤20mm/1h91另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改變，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。此類(lèi)藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。作用緩解關(guān)節(jié)急性腫痛臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀，在發(fā)達(dá)國(guó)家中年以上人群是慢性致殘的主要原因。擇COX2抑制劑骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素5、使用抗凝藥①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科病擇COX2抑制劑2、飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒(méi)有血管，其營(yíng)養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷患者使用NSAIDs藥物心血管及腎臟危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇近期研究顯示氨基葡萄糖療效并不優(yōu)于安慰劑。弱阿片類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇伸曲活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)有摩擦聲,可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大.髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變X線(xiàn)表現(xiàn)——髖關(guān)節(jié)另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時(shí)髖、92X線(xiàn)表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)X線(xiàn)表現(xiàn)——手指間關(guān)節(jié)93鑒別診斷(1)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)。活動(dòng)期血沉增快，類(lèi)風(fēng)濕因子多為陽(yáng)性，X線(xiàn)片?？梢?jiàn)骨質(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯(cuò)誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。

鑒別診斷(1)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨94梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形95鑒別診斷(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動(dòng)期血沉增快，抗鏈“O”陽(yáng)性。X線(xiàn)檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很?chē)?yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。X線(xiàn)片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。

(4)強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)生于年輕男性，主要病變?cè)陧g帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤(pán)則很少累及，X線(xiàn)表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線(xiàn)改變?yōu)橹鳌?/p>

鑒別診斷(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球96骨關(guān)節(jié)炎治療目的

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎治療目的97骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會(huì)心理治療物理/職業(yè)治療減重

鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥

關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸

改善癥狀和病情的慢作用藥手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù)

關(guān)節(jié)置換

骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療藥物治療手術(shù)98治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動(dòng)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車(chē)等)功能訓(xùn)練如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)治療非藥物治療（1）

自我行為療法適量活動(dòng)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)99治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、TENS等行動(dòng)支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等改變負(fù)重力角線(xiàn)根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療非藥物治療（2）

物理治療:熱療、水療、超聲波、針100治療藥物治療用藥原則①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科?、诟鶕?jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用④用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。治療藥物治療用藥原則101治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法①一般選用對(duì)乙酰氨基酚，最大量不超過(guò)4g/d，②對(duì)乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可使用NSAIDs，若胃腸道危險(xiǎn)性較高，可加胃黏膜保護(hù)劑或選擇COX2抑制劑③NSAIDs治療無(wú)效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥用藥方法102實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素錯(cuò)誤診斷系由于Heberder‘s結(jié)節(jié)和Bouchard’s結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點(diǎn)。注：滿(mǎn)足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎改變負(fù)重力角線(xiàn)根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋心、腦、腎3、心血管病史病理機(jī)制關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因

軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切治療藥物治療（3）軟骨保護(hù)劑晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時(shí)尤明顯；骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個(gè)以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素選擇性COX2NSAIDs藥物患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高時(shí)的藥物選擇改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過(guò)４克。骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙狹窄減肥有氧鍛煉(如游泳、自行車(chē)等)①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科病對(duì)乙酰氨基酚對(duì)于有慢性肝病的患者或有長(zhǎng)期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過(guò)４克。對(duì)乙酰氨基酚能延長(zhǎng)抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)腎臟的影響小，美國(guó)腎臟學(xué)會(huì)將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。

實(shí)驗(yàn)室檢查伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)103NSAIDs藥物FDA分類(lèi)奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。。。塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)羅非昔布(萬(wàn)絡(luò))依托考昔(安康信)帕瑞昔布(特耐)NSAIDs選擇性COX2NSAIDs藥物非選擇性NSAIDs藥物NSAIDs藥物FDA分類(lèi)奈普生塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)NS104COX概念花生四烯酸

血栓素A2

前列環(huán)素 前列腺素E2(血小板) (胃腸粘膜)(腎)炎性前列腺素促發(fā)炎癥和疼痛非甾體類(lèi)藥物副作用抗炎鎮(zhèn)痛作用生理保護(hù)功能損傷、炎癥因子抑制抑制激活COX-1COX-2COX概念花生四烯酸血栓素A2 前列105NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用,至少不應(yīng)長(zhǎng)期使用。另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無(wú)不良影響,甚至有促進(jìn)合成作用,適于選用。

NSAIDs阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,對(duì)106退行性骨關(guān)節(jié)疾病的診斷治療示范課件107NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1)胃腸道安全性

2)腎臟安全性

3)心血管安全性4)對(duì)血小板的影響

NSAIDs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1)胃腸道安全性

108評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素

部位不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素1、高齡（≥65歲）

2、長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs上消化道3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4、上消化道潰瘍、出血病史

5、使用抗凝藥

6、醺酒史

1、高齡（≥65歲）

2、腦