老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考1目錄

老年人群血脂異常特點

血脂異常與老年冠心病防治老年人群調(diào)脂治療的風險與效益目錄老年人群血脂異常特點2最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件3最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件4最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件5最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件6最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件7最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件84S：有效提高老年患者生存率－28％－34％4S：有效提高老年患者生存率－28％－34％9CARE：有效降低老年患者冠心病事件CARE：有效降低老年患者冠心病事件10PROSPER:有效降低老年患者冠心病事件n=2913n=2891n=2913n=2891PROSPER:有效降低老年患者冠心病事件n=2913n=211東方人群

(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差別血脂水平CHD發(fā)病率死亡率膳食遺傳基因生活方式東西方人群存在差異，應重視東方人群的循證醫(yī)學證據(jù)東方人群西方人群差別血脂水平CHD發(fā)病率膳食遺傳基因生活12ChinaCoronarySecondaryPreventionStudyCCSPS：中國冠心病二級預防研究中國冠心病二級預防研究.中華心血管病雜志2005年2月,33(2):109-115血脂康對老年人冠心病二級預防的作用.中華老年醫(yī)學雜志2005年11月,24(11):805-808中國老年冠心病人群唯一循證醫(yī)學研究課題牽頭單位：阜外心血管病醫(yī)院課題協(xié)作單位：全國19省市自治區(qū)66家醫(yī)療中心入選病例：正式入選4870例；18～75歲中國心梗后存活者老年亞組病例：60-75歲共計2550例，對照組1270人,治療組1280人試驗用藥：血脂康或安慰劑0.6g隨訪時間：平均隨訪4年,最長隨訪達7年多中國冠心病二級預防研究.中華心血管雜志2005,33(2):109-115ChinaCoronarySecondaryPreve13降低百分比(%)CCSPS老年亞組血脂康降低臨床事件情況P=0.0004P<0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008降低百分比(%)CCSPS老年亞組P=0.0004P<0.014CCSPS研究小結(jié)中國老年患者發(fā)生冠心病事件及死亡危險增高；CCSPS研究：老年患者用血脂康調(diào)脂治療，可以有效地減少冠心病事件、冠心病死亡、總死亡、腫瘤死亡的危險；使中國老年患者在降低死亡危險獲益更大；血脂康常規(guī)劑量安全有效，適合老年冠心病一、二級預防長期治療選擇。CCSPS研究小結(jié)中國老年患者發(fā)生冠心病事件及死亡危險增高；15遵循《中國成人血脂異常防治指南》積極謹慎的基本原則進行調(diào)脂治療中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版2007年6月

關注高危人群調(diào)脂治療的同時，也應關注中、低危人群的早期干預針對不同危險人群，進行個體化治療、分層達標在更加廣泛、盡早進行調(diào)脂治療的同時，也應關注藥物安全性遵循《中國成人血脂異常防治指南》積極謹慎的基本原則進行調(diào)脂16目錄

老年人群血脂異常特點血脂異常與老年冠心病防治老年人群調(diào)脂治療的風險與效益目錄老年人群血脂異常特點17老年人發(fā)生藥物相互作用的危險因素危險因素年齡47%>75歲患者使用

5種藥物疾病的嚴重程度慢性病100藥物數(shù)量相互作用的可能性(%)025507524818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.老年人發(fā)生藥物相互作用的危險因素危險因素100藥物數(shù)量相互作18中國老年人群血脂普查情況大部分老年高脂血癥患者以輕中度水平增高為主，大部分使用標準劑量他汀類藥物就可有效達標。中國老年男性高膽固醇血癥中國老年女性高膽固醇血癥Circulation.2004;110:405-41175.2%24.8%38.2%61.9%中國老年人群血脂普查情況大部分老年高脂血癥患者以輕中度水平增19他汀類藥物降脂療效“5-7定律”劑量增加1倍,調(diào)脂療效在原有基礎上僅增加約5-7%

他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4%-8%15%-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207他汀類藥物降脂療效“5-7定律”阿托伐辛伐洛伐普伐氟20老年心血管病患者應慎重降脂醫(yī)學論壇報對比年輕患者，服用相同劑量的他汀類藥物，老年人比年輕患者血脂水平要多降低3%-5%；老年患者老化、多臟器功能減退、心血管危險因素并存，尤其對80歲以上的瘦弱老年患者更應細加評估。老年人對他汀類劑量反應老年心血管病患者應慎重降脂醫(yī)學論壇報對比年輕患者，服用相21他汀類藥物療效和安全性的總體評價指南同時指出：他汀類藥物隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反應也會增加。因此，不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。我國已有個別因他汀類藥物不良反應而造成死亡的事件。說明在積極推廣應用他汀類藥物的同時，需要按規(guī)定進行嚴格監(jiān)測，謹慎使用以達到安全。作為東方人，可能治療用合適劑量甚至藥代學會與西方人有所不同，今后要繼續(xù)探索不同他汀類藥物在我國人群中最合適的治療劑量，包括療效和安全性。中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版2007年6月他汀類藥物療效和安全性的總體評價指南同時指出：他汀類藥物隨劑22可能增加他汀類藥物副作用的因素高齡身體瘦小女性肝腎功能障礙圍手術期甲狀腺機能減退多系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿。┬锞瓶赡茉黾铀☆愃幬锔弊饔玫囊蛩馗啐g23AtoZ:早期強化治療與延遲常規(guī)劑量治療的主要終點無顯著差異

安慰劑/辛伐他汀.20mg(n=2232)

辛伐他汀40/80mg(n=2265)2015105

0014812162024(月）16.7%14.4%HR.0.89(95%CI.0.76-1.04);P=0.12主要終點的發(fā)生率（%）AtoZ.JAMA.2004;292:1307-16.AtoZ:早期強化治療與延遲常規(guī)劑量治療的主要終點無顯24AtoZ

早期強化治療的不良反應發(fā)生率增高ESC2004,ACC2004不良反應安慰劑/辛伐他汀20mg(%)辛伐他汀40mg/辛伐他汀80mg(%)ASTorALT>3xULN0.40.9因肌肉相關不良反應而停止試驗藥物1.51.8肌病(肌酸激酶>10xULN)0.040.4(n=9)肌溶解(CK>10000units/L)--9例肌病中有3例肌溶解“80mg/d的辛伐他汀劑量應該謹慎地使用，因為有其他有效的藥物可用”

-StevenENissen博士，克里夫蘭臨床基金會JAMA.2004;292:1365-1367AtoZ

早期強化治療的不良反應發(fā)生率增高ESC200425研究未能觀測到具有統(tǒng)計學意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5%vs1.7%)

TNT研究主要結(jié)果（TreatofNewTarget）10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.研究未能觀測到具有統(tǒng)計學意義的總死亡率差異TNT研究主要結(jié)果26TNT:強化降脂的不良反應發(fā)生率增高總的不良反應事件

肌痛ALT/AST阿托伐他汀10mg/天289(5.8%)234(4.7%)9(0.2%)阿托伐他汀80mg/天406(8.1%)241(4.8%)60(1.2%)P值<0.001=0.72<0.001BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.“雖然阿托伐他汀80mg組心血管死亡人數(shù)降低了29例，但非心血管原因死亡卻升高了31例…在80mg的療效和安全性得到證實前，臨床醫(yī)生和患者需要認真權衡其降低心血管危險的益處和非心血管死亡的升高之間的利弊”－BertramPitt博士.密歇根大學醫(yī)學院.NEnglJMed,2004---阿托伐他汀10mg和80mg治療組分別出現(xiàn)3例和2例橫紋肌溶解TNT:強化降脂的不良反應發(fā)生率增高總的不良反應事件肌27CCSPS老年亞組：實驗室安全指標

指標

對照組(n=1270)血脂康組(n=1280)P-值

例數(shù)%例數(shù)%ALT>ULN×380.6360.470.5818CK>ULN×5

10.08

00.000.4980>ULN×1010.08

00.000.4980CCSPS老年亞組：實驗室安全指標指標對照組(n28血脂康可以與多種降壓藥安全合用CCSPS：中國冠心病患者合并高血壓用藥情況合并用藥合并用藥人數(shù)合并用藥比例阿司匹林127793.69%β受體阻斷劑79158.03%ACEI71052.09%鈣拮抗劑59843.87%硝酸酯128189.36%血脂康可以與多種降壓藥安全合用CCSPS：中國冠心病患者合并29CCSPS高血壓亞組:實驗室安全指標指標安慰劑組(n=1341)血脂康組(n=1363)P值例數(shù)(%)例數(shù)(%)ALT(>ULN×3)13(0.97)7(0.51)0.1666CK>ULN×51(0.07)0(0)0.4959>ULN×101(0.07)0(0)0.4959Cr(>ULN)57(4.25)60(4.40)0.8465BUN(>ULN)80(5.97)74(5.43)0.5473血脂康聯(lián)用降壓藥

擁有更卓越的安全性中華心血管病雜志.

2006,10(34):890-894CCSPS高血壓亞組:實驗室安全指標指標安慰劑組(n=1330有降脂活性。抑制HMG-COA還原酶血脂康膠囊天然復合他汀6mg/粒不飽和脂肪酸24mg/粒多種氨基酸25.7mg/粒麥角甾醇0.9mg/粒多種微量元素黃酮類物質(zhì)0.135mg/粒生物堿1.23mg/粒降低TC、LDL-C、TG水平增加抗氧化酶活性減少機體內(nèi)自由基脂質(zhì)超氧化物的作用可增強機體免疫力促進老年人鈣、磷吸收抑制腫瘤細胞生長抗炎等作用作用廣泛，通過不同機制預防癌癥發(fā)生作用廣泛，有止痛作用有廣泛的生理保護作用調(diào)節(jié)免疫功能、抗氧化鎂參與免疫球蛋白合成，補體激活；硒參與機體重要的生理、生化活動血脂康膠囊——主要有效成分及含量有降脂活性。抑制HMG-COA還原酶血脂康天然不飽和多31血脂康膠囊臨床應用中國專家共識推薦血脂康膠囊的臨床適應證如下：用于輕、中度膽固醇升高患者，治療以膽固醇升高為主的混合性血脂異常，用于TG輕度升高及高密度脂蛋白降低的患者，用于冠心病的二級預防，也可用于血脂水平邊緣升高或不高的冠心病患者，用于高?；颊叩恼{(diào)脂治療，治療糖尿病、高血壓、代謝綜合征及老年人群的血脂異常，試用于其他他汀類藥物不能耐受或引起肝酶和肌酶升高的血脂異?；颊摺Ｑ的z囊臨床應用中國專家共識推薦血脂康膠囊的臨床適應證如下322007中國”指南”：安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的問題:

不足-------應用面不夠廣積極不規(guī)范-----安全掌握不夠謹慎指南要求嚴格注意事項:

--根據(jù)不同對象進行危險評估,設定起始要求、治療目標值

--按降脂強度和安全性合理選用藥物

--達標或降低LDL-C30%～40%--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量2007中國”指南”：安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的33

大部分中國老年高脂血癥患者以輕中度水平增高為主，調(diào)脂藥首選常規(guī)劑量；

CCSPS研究：中國老年患者用常規(guī)劑量血脂康溫和調(diào)脂，即可獲得主要心血管事件及總死亡的明顯降低，安全性良好；鑒于老年群體的特殊性，應充分評估藥物劑量、藥物間的相互作用、因人而異的個性化治療；對中國冠心病患者調(diào)脂治療，應重視循證醫(yī)學，尤其是東方人群循證醫(yī)學證據(jù)?？偨Y(jié)總結(jié)34最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件35

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！36

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。。?6老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考37目錄

老年人群血脂異常特點

血脂異常與老年冠心病防治老年人群調(diào)脂治療的風險與效益目錄老年人群血脂異常特點38最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件39最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件40最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件41最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件42最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件43最新老調(diào)脂治療防治冠心病研究現(xiàn)況與思考課件444S：有效提高老年患者生存率－28％－34％4S：有效提高老年患者生存率－28％－34％45CARE：有效降低老年患者冠心病事件CARE：有效降低老年患者冠心病事件46PROSPER:有效降低老年患者冠心病事件n=2913n=2891n=2913n=2891PROSPER:有效降低老年患者冠心病事件n=2913n=247東方人群

(CCSPS)西方人群

(WOS、TexCAPS、4S、CARE、LIPID)

差別血脂水平CHD發(fā)病率死亡率膳食遺傳基因生活方式東西方人群存在差異，應重視東方人群的循證醫(yī)學證據(jù)東方人群西方人群差別血脂水平CHD發(fā)病率膳食遺傳基因生活48ChinaCoronarySecondaryPreventionStudyCCSPS：中國冠心病二級預防研究中國冠心病二級預防研究.中華心血管病雜志2005年2月,33(2):109-115血脂康對老年人冠心病二級預防的作用.中華老年醫(yī)學雜志2005年11月,24(11):805-808中國老年冠心病人群唯一循證醫(yī)學研究課題牽頭單位：阜外心血管病醫(yī)院課題協(xié)作單位：全國19省市自治區(qū)66家醫(yī)療中心入選病例：正式入選4870例；18～75歲中國心梗后存活者老年亞組病例：60-75歲共計2550例，對照組1270人,治療組1280人試驗用藥：血脂康或安慰劑0.6g隨訪時間：平均隨訪4年,最長隨訪達7年多中國冠心病二級預防研究.中華心血管雜志2005,33(2):109-115ChinaCoronarySecondaryPreve49降低百分比(%)CCSPS老年亞組血脂康降低臨床事件情況P=0.0004P<0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008降低百分比(%)CCSPS老年亞組P=0.0004P<0.050CCSPS研究小結(jié)中國老年患者發(fā)生冠心病事件及死亡危險增高；CCSPS研究：老年患者用血脂康調(diào)脂治療，可以有效地減少冠心病事件、冠心病死亡、總死亡、腫瘤死亡的危險；使中國老年患者在降低死亡危險獲益更大；血脂康常規(guī)劑量安全有效，適合老年冠心病一、二級預防長期治療選擇。CCSPS研究小結(jié)中國老年患者發(fā)生冠心病事件及死亡危險增高；51遵循《中國成人血脂異常防治指南》積極謹慎的基本原則進行調(diào)脂治療中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版2007年6月

關注高危人群調(diào)脂治療的同時，也應關注中、低危人群的早期干預針對不同危險人群，進行個體化治療、分層達標在更加廣泛、盡早進行調(diào)脂治療的同時，也應關注藥物安全性遵循《中國成人血脂異常防治指南》積極謹慎的基本原則進行調(diào)脂52目錄

老年人群血脂異常特點血脂異常與老年冠心病防治老年人群調(diào)脂治療的風險與效益目錄老年人群血脂異常特點53老年人發(fā)生藥物相互作用的危險因素危險因素年齡47%>75歲患者使用

5種藥物疾病的嚴重程度慢性病100藥物數(shù)量相互作用的可能性(%)025507524818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.老年人發(fā)生藥物相互作用的危險因素危險因素100藥物數(shù)量相互作54中國老年人群血脂普查情況大部分老年高脂血癥患者以輕中度水平增高為主，大部分使用標準劑量他汀類藥物就可有效達標。中國老年男性高膽固醇血癥中國老年女性高膽固醇血癥Circulation.2004;110:405-41175.2%24.8%38.2%61.9%中國老年人群血脂普查情況大部分老年高脂血癥患者以輕中度水平增55他汀類藥物降脂療效“5-7定律”劑量增加1倍,調(diào)脂療效在原有基礎上僅增加約5-7%

他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4%-8%15%-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%Circulation,2000;101:207他汀類藥物降脂療效“5-7定律”阿托伐辛伐洛伐普伐氟56老年心血管病患者應慎重降脂醫(yī)學論壇報對比年輕患者，服用相同劑量的他汀類藥物，老年人比年輕患者血脂水平要多降低3%-5%；老年患者老化、多臟器功能減退、心血管危險因素并存，尤其對80歲以上的瘦弱老年患者更應細加評估。老年人對他汀類劑量反應老年心血管病患者應慎重降脂醫(yī)學論壇報對比年輕患者，服用相57他汀類藥物療效和安全性的總體評價指南同時指出：他汀類藥物隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反應也會增加。因此，不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量。我國已有個別因他汀類藥物不良反應而造成死亡的事件。說明在積極推廣應用他汀類藥物的同時，需要按規(guī)定進行嚴格監(jiān)測，謹慎使用以達到安全。作為東方人，可能治療用合適劑量甚至藥代學會與西方人有所不同，今后要繼續(xù)探索不同他汀類藥物在我國人群中最合適的治療劑量，包括療效和安全性。中國成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版2007年6月他汀類藥物療效和安全性的總體評價指南同時指出：他汀類藥物隨劑58可能增加他汀類藥物副作用的因素高齡身體瘦小女性肝腎功能障礙圍手術期甲狀腺機能減退多系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿。┬锞瓶赡茉黾铀☆愃幬锔弊饔玫囊蛩馗啐g59AtoZ:早期強化治療與延遲常規(guī)劑量治療的主要終點無顯著差異

安慰劑/辛伐他汀.20mg(n=2232)

辛伐他汀40/80mg(n=2265)2015105

0014812162024(月）16.7%14.4%HR.0.89(95%CI.0.76-1.04);P=0.12主要終點的發(fā)生率（%）AtoZ.JAMA.2004;292:1307-16.AtoZ:早期強化治療與延遲常規(guī)劑量治療的主要終點無顯60AtoZ

早期強化治療的不良反應發(fā)生率增高ESC2004,ACC2004不良反應安慰劑/辛伐他汀20mg(%)辛伐他汀40mg/辛伐他汀80mg(%)ASTorALT>3xULN0.40.9因肌肉相關不良反應而停止試驗藥物1.51.8肌病(肌酸激酶>10xULN)0.040.4(n=9)肌溶解(CK>10000units/L)--9例肌病中有3例肌溶解“80mg/d的辛伐他汀劑量應該謹慎地使用，因為有其他有效的藥物可用”

-StevenENissen博士，克里夫蘭臨床基金會JAMA.2004;292:1365-1367AtoZ

早期強化治療的不良反應發(fā)生率增高ESC200461研究未能觀測到具有統(tǒng)計學意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5%vs1.7%)

TNT研究主要結(jié)果（TreatofNewTarget）10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀P值主要心血管事件10.9%（155）8.7%（121）0.0002冠心病死亡2.5%（127）2.0%（101）0.09總死亡5.6%（127）5.5%（158）0.92BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.研究未能觀測到具有統(tǒng)計學意義的總死亡率差異TNT研究主要結(jié)果62TNT:強化降脂的不良反應發(fā)生率增高總的不良反應事件

肌痛ALT/AST阿托伐他汀10mg/天289(5.8%)234(4.7%)9(0.2%)阿托伐他汀80mg/天406(8.1%)241(4.8%)60(1.2%)P值<0.001=0.72<0.001BertramPitt.NEnglJMed.2005;352.PublishedonlinebeforeprintMarch8.“雖然阿托伐他汀80mg組心血管死亡人數(shù)降低了29例，但非心血管原因死亡卻升高了31例…在80mg的療效和安全性得到證實前，臨床醫(yī)生和患者需要認真權衡其降低心血管危險的益處和非心血管死亡的升高之間的利弊”－BertramPitt博士.密歇根大學醫(yī)學院.NEnglJMed,2004---阿托伐他汀10mg和80mg治療組分別出現(xiàn)3例和2例橫紋肌溶解TNT:強化降脂的不良反應發(fā)生率增高總的不良反應事件肌63CCSPS老年亞組：實驗室安全指標

指標

對照組(n=1270)血脂康組(n=1280)P-值

例數(shù)%例數(shù)%ALT>ULN×380.6360.470.5818CK>ULN×5

10.08

00.000.4980>ULN×1010.08

00.000.4980CCSPS老年亞組：實驗室安全指標指標對照組(n64血脂康可以與多種降壓藥安全合用CCSPS：中國冠心病患者合并高血壓用藥情況合并用藥合并用藥人數(shù)合并用藥比例阿司匹林127793.69%β受體阻斷劑79158.03%ACEI71052.09%鈣拮抗劑59843.87%硝酸酯128189.36%血脂康可以與多種降壓藥安全合用CCSPS：中國冠心病患者合并65CCSPS高血壓亞組:實驗室安全指標指標安慰劑組(n=1341)血脂康組(n=1363)P值例數(shù)(%)例數(shù)(%)ALT(>ULN×3)13(0.97)7(0.51)0.1666CK>ULN×51(0.07)0(0)0.4959>ULN×101(0.07)0(0)0.4959Cr(>ULN)57(4.25)60(4.40)0.8465BUN(>ULN)80(5.