護理記錄中潛在的法律問題

護理記錄中潛在的法律問題1護理文件概念：

是護理人員對病人在住院過程中執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、實施治療、護理、搶救的客觀記錄。

護理文件概念：

2內(nèi)容：體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑執(zhí)行單規(guī)范中必須有的護理文件一般護理記錄單危重護理記錄單手術(shù)護理記錄單

內(nèi)容：體溫單3護理文件的內(nèi)容其它：?？铺厥庾o理記錄單，健康教育計

劃單、護理評估單、護理計劃單、床邊翻身卡、輸液巡視卡、吸氧記錄單等。

護理文件的內(nèi)容其它：專科特殊護理記錄單，健康教育計4意義可以作為病人狀訴醫(yī)院的法律依據(jù)也可以作為護理人員澄清事實、維護自身權(quán)益的法律武器具有重要的舉證作用！

意義具有重要的舉證作用！5相關(guān)法律條例潛在的法律問題對策

相關(guān)法律條例6相關(guān)法律條例依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國護士管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》

相關(guān)法律條例依據(jù)：7《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第五條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第五條8《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)9《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第九條

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第九條10《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門11《醫(yī)療事故處理條例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)簽定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)簽定所需的材料。（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件。（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件。

《醫(yī)療事故處理條例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)12《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條

未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。

《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注13《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十條

護理員只能在護士的指導(dǎo)下從事臨床生活護理工作

《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十條護理員只能在護14《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十一條護士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學(xué)的護理。遇緊急情況應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的搶救措施。

《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十一條護士在執(zhí)業(yè)中15《中華人民共和國護士管理辦法》第五章第二十九條護士執(zhí)行違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，由衛(wèi)生行政部門視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正、中止注冊直至取消其注冊。

《中華人民共和國護士管理辦法》第五章第二十九條護士執(zhí)行違反16《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實17《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，18《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容19《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、時間，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改20潛在的法律問題

（體溫單）1、虛假記錄缺乏舉證的原始性、可靠性、真實性2、漏測量、記錄缺乏舉證的完整性3、皮試結(jié)果漏記錄

潛在的法律問題

（體溫單）1、虛假記錄21潛在的法律問題

（醫(yī)囑單）1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生未補開醫(yī)囑2、醫(yī)生口頭吩咐停用某治療，但醫(yī)囑未停。3、醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名，代簽名。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間漏、不及時、不真實。5、因特殊原因未執(zhí)行醫(yī)囑未匯報醫(yī)生、未記錄。

潛在的法律問題

（醫(yī)囑單）1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生未補開醫(yī)囑22潛在的法律問題

（護理記錄單）1、字跡不清，有涂改。舉證不力，缺乏真實性。2、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范。未按要求記錄生命體征。不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、記錄日期、時間有誤。4、客觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計不準(zhǔn)確、不具體。

潛在的法律問題

（護理記錄單）1、字跡不清，有涂改。舉證不力23潛在的法律問題

（護理記錄單）5、醫(yī)護記錄不符。6、護理措施無記錄或未實施。7、護理過程記錄不全。缺乏舉證完整性8、非注冊護士及未經(jīng)護理部認(rèn)定的進修護士簽名無上級護士簽名。9、用詞不妥。

潛在的法律問題

（護理記錄單）5、醫(yī)護記錄不符。24潛在的法律問題

（手術(shù)護理記錄單）內(nèi)容填寫不全時間與醫(yī)生及麻醉師不同提前記錄代簽名

潛在的法律問題

（手術(shù)護理記錄單）內(nèi)容填寫不全25潛在的法律問題

（長期靜脈執(zhí)行單）1、漏記。2、記錄時間不符（與輸液卡）3、由非執(zhí)行護士簽名。

潛在的法律問題

（長期靜脈執(zhí)行單）1、漏記。26潛在的法律問題

（輸液卡）1、漏記，漏寫瓶次、漏時間、漏簽名、未簽全名。2、滴速不符。

潛在的法律問題

（輸液卡）1、漏記，漏寫瓶次、漏時間、漏簽名27對策加強法律知識學(xué)習(xí)，提高護理書寫的自我保護意識。加強責(zé)任心，規(guī)范護理行為加強護理書寫能力培養(yǎng)，規(guī)范護理記錄。加強護理書寫質(zhì)量控制，提高書寫質(zhì)量。加強醫(yī)護交流，避免記錄差異。

對策加強法律知識學(xué)習(xí)，提高護理書寫的自我保護意識。28謝謝！

謝謝！29本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！

本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！30護理記錄中潛在的法律問題

護理記錄中潛在的法律問題31護理文件概念：

是護理人員對病人在住院過程中執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、實施治療、護理、搶救的客觀記錄。

護理文件概念：

32內(nèi)容：體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑執(zhí)行單規(guī)范中必須有的護理文件一般護理記錄單危重護理記錄單手術(shù)護理記錄單

內(nèi)容：體溫單33護理文件的內(nèi)容其它：?？铺厥庾o理記錄單，健康教育計

劃單、護理評估單、護理計劃單、床邊翻身卡、輸液巡視卡、吸氧記錄單等。

護理文件的內(nèi)容其它：專科特殊護理記錄單，健康教育計34意義可以作為病人狀訴醫(yī)院的法律依據(jù)也可以作為護理人員澄清事實、維護自身權(quán)益的法律武器具有重要的舉證作用！

意義具有重要的舉證作用！35相關(guān)法律條例潛在的法律問題對策

相關(guān)法律條例36相關(guān)法律條例依據(jù)：《醫(yī)療事故處理條例》《中華人民共和國護士管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》

相關(guān)法律條例依據(jù)：37《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第五條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第五條38《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)39《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第九條

嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第九條40《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

《醫(yī)療事故處理條例》

第二章第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門41《醫(yī)療事故處理條例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)簽定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進行醫(yī)療事故技術(shù)簽定所需的材料。（二）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告），醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件。（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件。

《醫(yī)療事故處理條例》

第三章第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)42《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條

未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護士工作。

《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第十九條未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注43《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十條

護理員只能在護士的指導(dǎo)下從事臨床生活護理工作

《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十條護理員只能在護44《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十一條護士在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學(xué)的護理。遇緊急情況應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的搶救措施。

《中華人民共和國護士管理辦法》第四章第二十一條護士在執(zhí)業(yè)中45《中華人民共和國護士管理辦法》第五章第二十九條護士執(zhí)行違反醫(yī)療護理規(guī)章制度及技術(shù)規(guī)范的，由衛(wèi)生行政部門視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正、中止注冊直至取消其注冊。

《中華人民共和國護士管理辦法》第五章第二十九條護士執(zhí)行違反46《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第三條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實47《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，48《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容49《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、時間，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

《病歷書寫基本規(guī)范》

第一章第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改50潛在的法律問題

（體溫單）1、虛假記錄缺乏舉證的原始性、可靠性、真實性2、漏測量、記錄缺乏舉證的完整性3、皮試結(jié)果漏記錄

潛在的法律問題

（體溫單）1、虛假記錄51潛在的法律問題

（醫(yī)囑單）1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生未補開醫(yī)囑2、醫(yī)生口頭吩咐停用某治療，但醫(yī)囑未停。3、醫(yī)囑執(zhí)行漏簽名，代簽名。4、醫(yī)囑執(zhí)行時間漏、不及時、不真實。5、因特殊原因未執(zhí)行醫(yī)囑未匯報醫(yī)生、未記錄。

潛在的法律問題

（醫(yī)囑單）1、執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生未補開醫(yī)囑52潛在的法律問題

（護理記錄單）1、字跡不清，有涂改。舉證不力，缺乏真實性。2、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范。未按要求記錄生命體征。不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、記錄日期、