臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

第三章臨床研究原則

鄭全慶

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

趙一鳴

北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

12第一節(jié)臨床研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)一、群體的特點(diǎn)臨床研究中的各種研究方法，是以群體為特征開展研究的，是以患者及其患病的群體為主要研究對象的科學(xué)。二、回顧性研究方法的基本特點(diǎn)臨床研究的前期是探索性研究階段，探索性臨床研究最常用是回顧性研究。但回顧性研究由于不能用隨機(jī)分配的方法來平衡混雜因素的影響，研究者只能被動(dòng)地分析，因此回顧性研究結(jié)果往往存在很多偏倚。2第一節(jié)臨床研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)2三、在臨床研究中實(shí)驗(yàn)性研究方法的基本特點(diǎn)1．實(shí)驗(yàn)性研究必須施加一種或多種干預(yù)措施。2．實(shí)驗(yàn)性研究是前瞻性研究3．研究對象必須是來自一個(gè)總體的隨機(jī)抽樣

人群，并隨機(jī)分組。4．必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對照組3三、在臨床研究中實(shí)驗(yàn)性研究方法的基本特點(diǎn)33四、臨床研究對象依從性臨床上若患者忠實(shí)地執(zhí)行了醫(yī)囑，接受了相應(yīng)的醫(yī)療研究措施，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)要求如回答問題、按時(shí)復(fù)查或接受隨訪等，稱依從性較好，否則稱不依從。在臨床實(shí)踐和臨床科研中及時(shí)了解患者的依從情況，建立依從性監(jiān)測系統(tǒng)，采取必要的措施以提高依從性是非常必要的。4四、臨床研究對象依從性44第二節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的基本要素

臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的基本組成部分是研究因素、研究對象和效應(yīng)指標(biāo)。5第二節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的基本要素55第三節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本原則對照，隨機(jī)分組和盲法是臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)的三項(xiàng)基本原則。6第三節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本原則66一、設(shè)置對照:設(shè)置對照是科學(xué)地評價(jià)一項(xiàng)治療措施時(shí)必不可少的，因?yàn)橛斜容^才有鑒別。設(shè)立對照的意義1．科學(xué)地評定藥物療效或措施效果2．排除非研究因素對療效的影響3．確定治療的毒副反應(yīng)7一、設(shè)置對照:設(shè)置對照是科學(xué)地評價(jià)一項(xiàng)治療措施時(shí)必不可少的7二、隨機(jī)化分組：將隨機(jī)抽樣的樣本或非隨機(jī)抽樣的樣本應(yīng)用隨機(jī)化分組的方法，使每一個(gè)研究對象都有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)人實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的試驗(yàn)處理。隨機(jī)分組的目的將研究對象隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組，從理論上講可使已知和未知的影響療效的因素在兩組間均衡分布，以便實(shí)驗(yàn)組和對照組具有相似的人口學(xué)特征、臨床特征和預(yù)后因素，保證兩組具備充分的可比性，減少選擇偏倚和混雜偏倚的影響。8二、隨機(jī)化分組：將隨機(jī)抽樣的樣本或非隨機(jī)抽樣的樣本應(yīng)用隨機(jī)化8三、盲法的原則：盲法就是患者和/或研究人員不知道各組患者分在哪一組、所接受的是哪種治療。

盲法的目的：不讓受試者、相關(guān)研究工作人員知曉受試者的分組和接受干預(yù)措施的具體狀態(tài)，以避免他們的行為或決定對信息測量、反饋及效果評價(jià)等的干擾和影響，保證測量的一致性，避免測量過程中的主觀干擾。9三、盲法的原則：盲法就是患者和/或研究人員不知道各組患者分在910第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理及其在臨床研究中的應(yīng)用一、概述二、典型案例三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則四、臨床研究項(xiàng)目倫理評價(jià)五、幾個(gè)重要文件簡介10第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理及其在臨床研究中的應(yīng)用1011一、概述長期以來醫(yī)學(xué)家和科學(xué)家更多地關(guān)注臨床研究中的臨床問題和科學(xué)問題。但在臨床研究中如果不注意倫理問題，有可能會(huì)給患者造成傷害，這是倫理不能允許的。11一、概述1112一、概述經(jīng)過20多年的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，我國醫(yī)學(xué)家、倫理學(xué)家和政府管理部門已經(jīng)注意到臨床研究倫理問題的重要性，并開始按國際慣例對臨床研究進(jìn)行倫理管理。12一、概述1213二、典型案例Tuskegee梅毒研究1932年美國Alabama州的Tuskegee研究所和Macon縣衛(wèi)生局在該縣的Tuskegee對當(dāng)?shù)?99名患梅毒的男性黑種人患者進(jìn)行了梅毒自然病史的追蹤觀察研究。13二、典型案例1314二、典型案例該研究項(xiàng)目給每位患者提供免費(fèi)食物，給他們做詳盡的檢查、記錄和細(xì)致的護(hù)理，但不給患者做明確的診斷。14二、典型案例1415二、典型案例40年代后期出現(xiàn)了特異性治療梅毒的藥物（青霉素），但該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人隱瞞了這些情況，沒有給患者做特異性的治療，反而要求患者及其家屬同意患者死后捐獻(xiàn)器官和組織供研究使用。15二、典型案例1516二、典型案例該案件1972年后被披露，司法訴訟費(fèi)高達(dá)180萬美元，賠償金額高達(dá)1000萬美元。2019年，克林頓總統(tǒng)代表美國政府向幸存的8位患者、患者家屬和美國黑種人致歉。16二、典型案例1617二、典型案例該案例提示，在臨床研究中如果不把患者的健康利益放在最高位置，為了某些目的（如為了科學(xué)目的）進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究有可能危害患者的健康，違反倫理，造成嚴(yán)重后果。17二、典型案例1718二、典型案例Willowbrook病毒性肝炎研究1956年SaulKrugman教授在紐約州的WillowbrookStateSchool通過給在校青少年注射含溫和性肝炎病毒的血清預(yù)防肝炎，但造成了肝炎的傳播。18二、典型案例1819二、典型案例該研究在注射前給每個(gè)孩子的家長發(fā)了一份知情同意書，有家長的簽字，但當(dāng)時(shí)沒有專門的委員會(huì)對該項(xiàng)目進(jìn)行倫理學(xué)審查。19二、典型案例1920二、典型案例該案例提示，在臨床研究中僅有知情同意及簽字并不一定能有效地保護(hù)受試者的利益。由一個(gè)有能力的，獨(dú)立的委員會(huì)對臨床研究是否符合倫理把關(guān)是有必要的。20二、典型案例2021三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則

三個(gè)基本特征

普遍性

決定性

利他性21三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則2122三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則

四項(xiàng)基本原則

不傷害

有利

尊重

公正22三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則2223四、臨床研究項(xiàng)目倫理評價(jià)

臨床研究項(xiàng)目倫理

患者與受試者

受益與風(fēng)險(xiǎn)

倫理委員會(huì)

受試者知情同意23四、臨床研究項(xiàng)目倫理評價(jià)2324五、幾個(gè)重要文件簡介

赫爾辛基宣言

人類遺傳資源管理暫行辦法藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）Belmont報(bào)告24五、幾個(gè)重要文件簡介24臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

第三章臨床研究原則

鄭全慶

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

趙一鳴

北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology

2526第一節(jié)臨床研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)一、群體的特點(diǎn)臨床研究中的各種研究方法，是以群體為特征開展研究的，是以患者及其患病的群體為主要研究對象的科學(xué)。二、回顧性研究方法的基本特點(diǎn)臨床研究的前期是探索性研究階段，探索性臨床研究最常用是回顧性研究。但回顧性研究由于不能用隨機(jī)分配的方法來平衡混雜因素的影響，研究者只能被動(dòng)地分析，因此回顧性研究結(jié)果往往存在很多偏倚。2第一節(jié)臨床研究設(shè)計(jì)的特點(diǎn)26三、在臨床研究中實(shí)驗(yàn)性研究方法的基本特點(diǎn)1．實(shí)驗(yàn)性研究必須施加一種或多種干預(yù)措施。2．實(shí)驗(yàn)性研究是前瞻性研究3．研究對象必須是來自一個(gè)總體的隨機(jī)抽樣

人群，并隨機(jī)分組。4．必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對照組27三、在臨床研究中實(shí)驗(yàn)性研究方法的基本特點(diǎn)327四、臨床研究對象依從性臨床上若患者忠實(shí)地執(zhí)行了醫(yī)囑，接受了相應(yīng)的醫(yī)療研究措施，并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)要求如回答問題、按時(shí)復(fù)查或接受隨訪等，稱依從性較好，否則稱不依從。在臨床實(shí)踐和臨床科研中及時(shí)了解患者的依從情況，建立依從性監(jiān)測系統(tǒng)，采取必要的措施以提高依從性是非常必要的。28四、臨床研究對象依從性428第二節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的基本要素

臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的基本組成部分是研究因素、研究對象和效應(yīng)指標(biāo)。29第二節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究的基本要素529第三節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本原則對照，隨機(jī)分組和盲法是臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)的三項(xiàng)基本原則。30第三節(jié)臨床流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本原則630一、設(shè)置對照:設(shè)置對照是科學(xué)地評價(jià)一項(xiàng)治療措施時(shí)必不可少的，因?yàn)橛斜容^才有鑒別。設(shè)立對照的意義1．科學(xué)地評定藥物療效或措施效果2．排除非研究因素對療效的影響3．確定治療的毒副反應(yīng)31一、設(shè)置對照:設(shè)置對照是科學(xué)地評價(jià)一項(xiàng)治療措施時(shí)必不可少的31二、隨機(jī)化分組：將隨機(jī)抽樣的樣本或非隨機(jī)抽樣的樣本應(yīng)用隨機(jī)化分組的方法，使每一個(gè)研究對象都有同等的機(jī)會(huì)進(jìn)人實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，接受相應(yīng)的試驗(yàn)處理。隨機(jī)分組的目的將研究對象隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組，從理論上講可使已知和未知的影響療效的因素在兩組間均衡分布，以便實(shí)驗(yàn)組和對照組具有相似的人口學(xué)特征、臨床特征和預(yù)后因素，保證兩組具備充分的可比性，減少選擇偏倚和混雜偏倚的影響。32二、隨機(jī)化分組：將隨機(jī)抽樣的樣本或非隨機(jī)抽樣的樣本應(yīng)用隨機(jī)化32三、盲法的原則：盲法就是患者和/或研究人員不知道各組患者分在哪一組、所接受的是哪種治療。

盲法的目的：不讓受試者、相關(guān)研究工作人員知曉受試者的分組和接受干預(yù)措施的具體狀態(tài)，以避免他們的行為或決定對信息測量、反饋及效果評價(jià)等的干擾和影響，保證測量的一致性，避免測量過程中的主觀干擾。33三、盲法的原則：盲法就是患者和/或研究人員不知道各組患者分在3334第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理及其在臨床研究中的應(yīng)用一、概述二、典型案例三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則四、臨床研究項(xiàng)目倫理評價(jià)五、幾個(gè)重要文件簡介10第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理及其在臨床研究中的應(yīng)用3435一、概述長期以來醫(yī)學(xué)家和科學(xué)家更多地關(guān)注臨床研究中的臨床問題和科學(xué)問題。但在臨床研究中如果不注意倫理問題，有可能會(huì)給患者造成傷害，這是倫理不能允許的。11一、概述3536一、概述經(jīng)過20多年的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，我國醫(yī)學(xué)家、倫理學(xué)家和政府管理部門已經(jīng)注意到臨床研究倫理問題的重要性，并開始按國際慣例對臨床研究進(jìn)行倫理管理。12一、概述3637二、典型案例Tuskegee梅毒研究1932年美國Alabama州的Tuskegee研究所和Macon縣衛(wèi)生局在該縣的Tuskegee對當(dāng)?shù)?99名患梅毒的男性黑種人患者進(jìn)行了梅毒自然病史的追蹤觀察研究。13二、典型案例3738二、典型案例該研究項(xiàng)目給每位患者提供免費(fèi)食物，給他們做詳盡的檢查、記錄和細(xì)致的護(hù)理，但不給患者做明確的診斷。14二、典型案例3839二、典型案例40年代后期出現(xiàn)了特異性治療梅毒的藥物（青霉素），但該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人隱瞞了這些情況，沒有給患者做特異性的治療，反而要求患者及其家屬同意患者死后捐獻(xiàn)器官和組織供研究使用。15二、典型案例3940二、典型案例該案件1972年后被披露，司法訴訟費(fèi)高達(dá)180萬美元，賠償金額高達(dá)1000萬美元。2019年，克林頓總統(tǒng)代表美國政府向幸存的8位患者、患者家屬和美國黑種人致歉。16二、典型案例4041二、典型案例該案例提示，在臨床研究中如果不把患者的健康利益放在最高位置，為了某些目的（如為了科學(xué)目的）進(jìn)行的醫(yī)學(xué)研究有可能危害患者的健康，違反倫理，造成嚴(yán)重后果。17二、典型案例4142二、典型案例Willowbrook病毒性肝炎研究1956年SaulKrugman教授在紐約州的WillowbrookStateSchool通過給在校青少年注射含溫和性肝炎病毒的血清預(yù)防肝炎，但造成了肝炎的傳播。18二、典型案例4243二、典型案例該研究在注射前給每個(gè)孩子的家長發(fā)了一份知情同意書，有家長的簽字，但當(dāng)時(shí)沒有專門的委員會(huì)對該項(xiàng)目進(jìn)行倫理學(xué)審查。19二、典型案例4344二、典型案例該案例提示，在臨床研究中僅有知情同意及簽字并不一定能有效地保護(hù)受試者的利益。由一個(gè)有能力的，獨(dú)立的委員會(huì)對臨床研究是否符合倫理把關(guān)是有必要的。20二、典型案例4445三、醫(yī)學(xué)倫理的特征和原則

三個(gè)基本特征

普遍性