(一)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

注：無論初治、復(fù)治或者耐多藥患者，只要在本轄區(qū)均需管理；戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；管理患者遷出本轄區(qū)，及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，做好后續(xù)銜接工作。一、

結(jié)核病耐/多藥患者健康管理(一)服務(wù)對(duì)象一、結(jié)核病耐/多藥患者健康管理1(二)服務(wù)內(nèi)容

結(jié)核病/耐多藥患者健康管理1.篩查及推介轉(zhuǎn)診2.第一次入戶隨訪3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理4.結(jié)案評(píng)估(二)服務(wù)內(nèi)容結(jié)核病/耐多藥患者健康管理1.篩查及推介轉(zhuǎn)2識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查；1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀；3.注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。1.篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；肺結(jié)核可疑癥狀1.篩查及推介轉(zhuǎn)診3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬；對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)；對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育；告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診；若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)4原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)。家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上；具備小學(xué)及以上文化程度；經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上；具備初中及以上文化程度；經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)人員選擇原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人5患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。咳嗽習(xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩?；颊呔幼…h(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情6（1）督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核（1）督導(dǎo)服藥3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核7隨機(jī)抽取10例已完成治療的患者服藥記錄（例數(shù)不足，全部抽?。瞬橐淹瓿芍委煹幕颊咭?guī)則服藥情況有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。強(qiáng)化期 繼續(xù)期規(guī)則服藥率由70%到90%有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；規(guī)則服藥率<90%，得分=規(guī)則服藥率/90%×1.數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。13結(jié)核?。投嗨帲┗颊呓】倒芾恚?.每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；（2）隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理隨機(jī)抽取10例已完成治療的患者服藥記錄（例數(shù)不足，全部抽取）8異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程-（初治）異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇019（3）分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理（3）分類干預(yù)3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理10當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。4.結(jié)案評(píng)估肺結(jié)核當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括4.結(jié)案評(píng)估11“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“肺結(jié)核患者治療記錄卡”12肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖13肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核14在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告(四)服務(wù)要求在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)(四)服務(wù)151.肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”。(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核1.肺結(jié)核患者管理率(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核162.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%注：規(guī)則服藥是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上；應(yīng)在已經(jīng)完成治療的人數(shù)中統(tǒng)計(jì)規(guī)則服藥患者數(shù)（初治患者療程為6個(gè)月，復(fù)治患者為8個(gè)月，耐多藥為24個(gè)月）。(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核2.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核17A考核指標(biāo)B資料來源C評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄二、考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表DA考核指標(biāo)B資料來源C評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄二、考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表D18肺結(jié)核患者治療療程-（初治）每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。0123456強(qiáng)化期 繼續(xù)期無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；（規(guī)則服藥：是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者居住房間需定期開窗通風(fēng)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。強(qiáng)化期 繼續(xù)期規(guī)則服藥率由70%到90%有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享?；颊咴谂c其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。規(guī)則服藥率由70%到90%若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室

結(jié)核病患者健康管理3.13結(jié)核病/耐多藥患者健康管理（考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）指標(biāo)說明：結(jié)核病患者的管理包括：篩查及推介轉(zhuǎn)診、第一次入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和隨訪管理、結(jié)案評(píng)估。其中督導(dǎo)服藥，可以是醫(yī)務(wù)人員，也可以是家庭成員督導(dǎo)服藥?？己藢?duì)象：_____________市______________縣/區(qū)/市______________（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）考核指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄扣分原因得分3.13結(jié)核病（耐多藥）患者健康管理（2.0分）由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或結(jié)核病防治門診（疾控/定點(diǎn)醫(yī)院）提供轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診登記本及相關(guān)管理記錄。隨機(jī)抽取10例已完成治療的患者服藥記錄（例數(shù)不足，全部抽?。瞬橐淹瓿芍委煹幕颊咭?guī)則服藥情況肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者管理率≥99%，得1.0分；肺結(jié)核患者管理率<99%，得分=肺結(jié)核患者管理率/99%×1.0分。轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：肺結(jié)核患者管理率（%）：抽查服藥記錄數(shù)：規(guī)則服藥數(shù)：規(guī)則服藥率（%）：肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%（規(guī)則服藥：是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）規(guī)則服藥率≥90%，得1.0分；規(guī)則服藥率<90%，得分=規(guī)則服藥率/90%×1.0分考核人：考核時(shí)間：年月日管理率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)提高：由90%到99%規(guī)則服藥率由70%到90%肺結(jié)核患者治療療程-（初治）結(jié)核病患者健康管理3.13192022/12/1820謝謝！2022/12/1420謝謝！(一)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

注：無論初治、復(fù)治或者耐多藥患者，只要在本轄區(qū)均需管理；戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；管理患者遷出本轄區(qū)，及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，做好后續(xù)銜接工作。一、

結(jié)核病耐/多藥患者健康管理(一)服務(wù)對(duì)象一、結(jié)核病耐/多藥患者健康管理21識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查；1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀；3.注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。1.篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；肺結(jié)核可疑癥狀1.篩查及推介轉(zhuǎn)診22（2）隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理（2）隨訪評(píng)估3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理23異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程-（初治）異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0124肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核25數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；肺結(jié)核患者治療療程-（初治）肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或結(jié)核病防治門診（疾控/定點(diǎn)醫(yī)院）提供轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診登記本及相關(guān)管理記錄。0123456肺結(jié)核患者管理率<99%，得分=肺結(jié)核患者管理率/99%×1.1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：“肺結(jié)核患者治療記錄卡”轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)；注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病?；颊呒抑惺欠衲軌虮３滞L(fēng)良好注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好規(guī)則服藥率<90%，得分=規(guī)則服藥率/90%×1.對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)；有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室肺結(jié)核患者管理率≥99%，得1.對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或結(jié)核病防治門診（疾控/定點(diǎn)醫(yī)院）提供轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診登記本及相關(guān)管理記錄。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：強(qiáng)化期 繼續(xù)期原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.居住房間需定期開窗通風(fēng)“肺結(jié)核患者治療記錄卡”具備初中及以上文化程度；痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中?；颊咴谂c其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。管理率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)提高：由90%到99%是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰0123456數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查；規(guī)則服藥率由70%到90%患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。一、結(jié)核病耐/多藥患者健康管理（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；肺結(jié)核患者治療療程-（初治）每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)居住房間需定期開窗通風(fēng)結(jié)核病/耐多藥患者健康管理對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。肺結(jié)核患者管理率≥99%，得1.有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室規(guī)則服藥率由70%到90%1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查；強(qiáng)化期 繼續(xù)期轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者應(yīng)在已經(jīng)完成治療的人數(shù)中統(tǒng)計(jì)規(guī)則服藥患者數(shù)（初治患者療程為6個(gè)月，復(fù)治患者為8個(gè)月，耐多藥為24個(gè)月）?；颊呒抑惺欠衲軌虮３滞L(fēng)良好每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。管理率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)提高：由90%到99%肺結(jié)核患者管理率（%）：（規(guī)則服藥：是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。（規(guī)則服藥：是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；2022/12/1826謝謝！數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；注意鑒別慢性支氣(一)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

注：無論初治、復(fù)治或者耐多藥患者，只要在本轄區(qū)均需管理；戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；管理患者遷出本轄區(qū)，及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，做好后續(xù)銜接工作。一、

結(jié)核病耐/多藥患者健康管理(一)服務(wù)對(duì)象一、結(jié)核病耐/多藥患者健康管理27(二)服務(wù)內(nèi)容

結(jié)核病/耐多藥患者健康管理1.篩查及推介轉(zhuǎn)診2.第一次入戶隨訪3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理4.結(jié)案評(píng)估(二)服務(wù)內(nèi)容結(jié)核病/耐多藥患者健康管理1.篩查及推介轉(zhuǎn)28識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查；1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀；3.注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。1.篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；肺結(jié)核可疑癥狀1.篩查及推介轉(zhuǎn)診29鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬；對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)；對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育；告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診；若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。2.第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)30原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)。家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上；具備小學(xué)及以上文化程度；經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上；具備初中及以上文化程度；經(jīng)過醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)人員選擇原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)，耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人31患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨(dú)居住在一個(gè)臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。咳嗽習(xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估后指導(dǎo)居室分配情32（1）督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核（1）督導(dǎo)服藥3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核33隨機(jī)抽取10例已完成治療的患者服藥記錄（例數(shù)不足，全部抽?。?，核查已完成治療的患者規(guī)則服藥情況有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病?；颊咴谂c其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。強(qiáng)化期 繼續(xù)期規(guī)則服藥率由70%到90%有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；規(guī)則服藥率<90%，得分=規(guī)則服藥率/90%×1.數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會(huì)隨地吐痰對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。13結(jié)核?。投嗨帲┗颊呓】倒芾恚?.每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；（2）隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理隨機(jī)抽取10例已完成治療的患者服藥記錄（例數(shù)不足，全部抽?。?4異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程-（初治）異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0135（3）分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?；颊呶窗炊c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理（3）分類干預(yù)3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理36當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。4.結(jié)案評(píng)估肺結(jié)核當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括4.結(jié)案評(píng)估37“肺結(jié)核患者治療記錄卡”“肺結(jié)核患者治療記錄卡”38肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖39肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核40在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告(四)服務(wù)要求在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)(四)服務(wù)411.肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子：轄區(qū)內(nèi)確診的、具有第一次入戶隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”。(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核1.肺結(jié)核患者管理率(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核422.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%注：規(guī)則服藥是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上；應(yīng)在已經(jīng)完成治療的人數(shù)中統(tǒng)計(jì)規(guī)則服藥患者數(shù)（初治患者療程為6個(gè)月，復(fù)治患者為8個(gè)月，耐多藥為24個(gè)月）。(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核2.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率(五)工作指標(biāo)肺結(jié)核43A考核指標(biāo)B資料來源C評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄二、考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表DA考核指標(biāo)B資料來源C評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄二、考核現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表D44肺結(jié)核患者治療療程-（初治）每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。0123456強(qiáng)化期 繼續(xù)期無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；（規(guī)則服藥：是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）有條件時(shí)，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者居住房間需定期開窗通風(fēng)肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)必須進(jìn)行接觸時(shí)，患者需佩戴外科口罩。強(qiáng)化期 繼續(xù)期規(guī)則服藥率由70%到90%有條件時(shí)，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享?；颊咴谂c其他人同處一個(gè)房間時(shí)，盡量減少與家人直接面對(duì)面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時(shí)。對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。規(guī)則服藥率由70%到90%若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；有條件，患者應(yīng)單獨(dú)居住在一個(gè)臥室

結(jié)核病患者健康管理3.13結(jié)核病/耐多藥患者健康管理（考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）指標(biāo)說明：結(jié)核病患者的管理包括：篩查及推介轉(zhuǎn)診、第一次入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和隨訪管理、結(jié)案評(píng)估。其中督導(dǎo)服藥，可以是醫(yī)務(wù)人員，也可以是家庭成員督導(dǎo)服藥?？己藢?duì)象：_____________市______________縣/區(qū)/市______________（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）考核指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核記錄扣分原因得分3.13結(jié)核?。投嗨帲┗颊呓】倒芾恚?.0分）由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或結(jié)核病防治門診（疾控/定點(diǎn)醫(yī)院）提供轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診登記本及相關(guān)管理記錄。隨機(jī)抽取10例已完成治療的患者服藥記錄（例數(shù)不足，全部抽?。?，核查已完成治療的患者規(guī)則服藥情況肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%肺結(jié)核患者管理率≥99%，得1.0分；肺結(jié)核患者管理率<99%，得分=肺結(jié)核患者管理率/99%×1.0分。轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：肺結(jié)核患者管理率（%）：抽查服藥記錄數(shù)：規(guī)則服藥數(shù)：規(guī)則服藥率（%）：肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%（規(guī)則服藥：是指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上）規(guī)則服藥率≥90%，得1.0分；規(guī)則服藥率<90%，得分=規(guī)則服藥率/90%×1.0分考核人：考核時(shí)間：年月日管理率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)提高：由90%到99%規(guī)則服藥率由70%到90%肺結(jié)核患者治療療程-（初治）結(jié)核病患者健康管理3.13452022/12/1846謝謝！2022/12/1420謝謝！(一)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

注：無論初治、復(fù)治或者耐多藥患者，只要在本轄區(qū)均需管理；戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；管理患者遷出本轄區(qū)，及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告，做好后續(xù)銜接工作。一、

結(jié)核病耐/多藥患者健康管理(一)服務(wù)對(duì)象一、結(jié)核病耐/多藥患者健康管理47識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；初步的鑒別診斷后，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦患者到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查；1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。肺結(jié)核可疑癥狀

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；

2、胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀；3.注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。1.篩查及推介轉(zhuǎn)診識(shí)別肺結(jié)核可疑癥狀者；肺結(jié)核可疑癥狀1.篩查及推介轉(zhuǎn)診48（2）隨訪評(píng)估頻次：對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。內(nèi)容：（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理（2）隨訪評(píng)估3.督導(dǎo)服藥和隨訪管理49異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0123456月份強(qiáng)化期

繼續(xù)期診斷強(qiáng)化期治療結(jié)束判斷治療失敗完成肺結(jié)核患者治療療程-（初治）異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0150肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖(三)服務(wù)流程肺結(jié)核51數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；肺結(jié)核患者治療療程-（初治）肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或結(jié)核病防治門診（疾控/定點(diǎn)醫(yī)院）提供轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診登記本及相關(guān)管理記錄。0123456肺結(jié)核患者管理率<99%，得分=肺結(jié)核患者管理率/99%×1.1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者；注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；戶籍在本轄區(qū)，不在轄區(qū)居住的患者不在管理范圍之內(nèi)；數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；5km，或者村級(jí)醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時(shí)間應(yīng)不少于60分鐘。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：“肺結(jié)核患者治療記錄卡”轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)：咳嗽時(shí)，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)；注意鑒別慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病?；颊?/p>