肺部感染性疾病

肺部感染性疾病

肺炎（pneumonia）概述

肺炎（pneumonia）概述

一、肺炎的定義：

肺炎是指遠(yuǎn)端肺組織的炎癥，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等炎癥

。

由感染、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。

細(xì)菌性肺炎最多見

臨床常有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、肺侵潤等一、肺炎的定義：

肺炎是指遠(yuǎn)端肺組織的炎癥，包括流行病學(xué)：發(fā)病率：CAP12‰,HAP5-10‰,

病死率：門診＜1－5﹪，住院12﹪，ICU40﹪。

流行病學(xué)：

發(fā)病因素：

病原體變遷

易感人群結(jié)構(gòu)改變HAP增加

病原診斷困難

抗生素不合理應(yīng)用

部分人群貧困化加重

發(fā)病因素：6

二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理

正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主因素。病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。6二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸77

（一）、肺炎的病因?qū)W分類

1．感染因素：

細(xì)菌：G+球菌、G-桿菌、厭氧菌

（多見）

病毒：（小兒多見）

真菌

非典型病原體：軍團(tuán)菌、支原體

、衣原體

其他病原體：肺吸蟲、肺血吸蟲、肺包蟲原蟲-Pneumocystiscarinii

（一）、肺炎的病因?qū)W分類

9病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。9病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：10病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。10病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、

2．非感染性（理化因素所致）肺炎①放射性肺炎②化學(xué)性肺炎，③過敏性肺炎④結(jié)締組織病肺炎⑤藥物性肺炎

2．非感染性（理化因素所致）肺炎（二）、按解剖學(xué)分類

按發(fā)病部位和范圍不同可分為

1.大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變，典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變，通常并不累及支氣管。（二）、按解剖學(xué)分類按發(fā)病部位和范圍不同可分為內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，多發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等。2.小葉性（支氣管性）肺炎內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件3.間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。3.間質(zhì)性肺炎x-ray胸片：間質(zhì)性肺炎

x-ray胸片：間質(zhì)性肺炎

18（三）、患病環(huán)境分類由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。18（三）、患病環(huán)境分類191、社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired．pneumonia，CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。191、社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired20臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。20臨床診斷依據(jù)是：21以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。21以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、22X線胸片常呈節(jié)段性或小片狀模糊影，部位不定，以下葉多見。WBC變化不定，可以升高、正常或降低，但中性粒細(xì)胞大都升高并常見中毒顆粒。部分病人可沒有上呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴全身中毒癥狀，如頭痛、倦怠、胃納不佳甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。一般預(yù)后較好，并發(fā)癥較少。22X線胸片常呈節(jié)段性或小片狀模糊影，部位不定，以下葉多見。23(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomiapneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。23(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired24

無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；

有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。24無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌25診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生肺炎前至少住院48小時(shí)以上；②肺炎癥狀和體征出現(xiàn)于出院后8天內(nèi)；③患病前至少48小時(shí)，每天在醫(yī)院停留數(shù)小時(shí)的門診患者或住院患者的探視者；④因肺部炎癥而住院，經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，但以后再現(xiàn)發(fā)熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的浸潤影；⑤痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌。25診斷標(biāo)準(zhǔn)：26【臨床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。26【臨床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于27早期肺部體征無明顯異常;重癥患者可有呼吸頻率增快。鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。27早期肺部體征無明顯異常;

社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別

社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

患者

健康人多有基礎(chǔ)病起病急緩慢癥狀典型不典型病變多局限多在雙下肺病原菌以肺炎球菌多見以G-桿菌多見對(duì)抗生素的反應(yīng)敏感耐藥菌多病程短遷延預(yù)后好差

29

三、診斷與鑒別診斷肺炎的診斷程序包括：（一）、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸部X線檢查可鑒別。

其次，必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別：29三、診斷與鑒別診斷肺炎的診斷程序包括：30

1、肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻。消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無效。301、肺結(jié)核312、肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。

肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部同一部位再出現(xiàn)肺炎，炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后又出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)其中有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。312、肺癌32

3、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈;

X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，

動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。323、肺血栓栓塞癥33

4、非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。334、非感染性肺部浸潤34

（二）、評(píng)估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：34（二）、評(píng)估嚴(yán)重程度35

1、病史年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝??；一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營養(yǎng)不良。351、病史36

2、體征呼吸頻率>30次／分；脈搏≥120次／分；血壓<90／60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。362、體征37

3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L或<4×109/L?；蛑行粤＜?xì)胞計(jì)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、：氧合指數(shù)：PaO2／FiO2(吸入氧比例)<300，或PaCO2>50mmHg；

血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mrml/L；

血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白<25g/L；373、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常38重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)。38重癥肺炎:39

我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次／分；③PaO2<60mmHg、PaO2／FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；④血壓<90／60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。39我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：40（三）、確定病原體

1、影響因素：上呼吸道粘膜正常菌群；應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意：在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染。及時(shí)送檢。3、常用的獲取標(biāo)本的方法有：40（三）、確定病原體41

1、痰痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥l04cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/d，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。411、痰422、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

3、防污染樣本毛刷(PSB)：如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。422、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：43

4、支氣管肺泡灌洗(BAL)：如細(xì)菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是致病菌。

5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸(PFNA)：這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。434、支氣管肺泡灌洗(BAL)：44

6、血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。446、血和胸腔積液培養(yǎng)：45

早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計(jì)可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。也可根據(jù)各種肺炎的臨床特征和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體見表2-6-1(P44)。45早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得46

四、治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。46四、治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。47

青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等。

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。

醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。47青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，48重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。

社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。

醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素。48重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。充血水腫期：肺泡壁毛細(xì)血管充血、水腫。肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出，并含有少量紅、白細(xì)胞。

充血水腫期：肺泡壁毛細(xì)血管充血、水腫。肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出紅色肝變期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)大量纖維素和紅、白細(xì)胞。

紅色肝變期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)大量纖維素和紅、51抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。用藥72小時(shí)后癥狀無改善。主要原因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。51抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)

肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎53

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎鏈球菌所引起的急性肺泡炎癥，占社區(qū)獲得性肺炎的首位。好發(fā)于健康的青壯年；臨床特征為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛和血痰，近年來以輕癥和不典型者較多見。53肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneu

肺炎球菌呈短鏈狀或成對(duì)排列

G+雙球菌，86個(gè)血清型致病菌多屬1~9及12型，以第三型毒力最強(qiáng)。不產(chǎn)生毒素是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群在干燥痰中能存活數(shù)月陽光直射1小時(shí)，或加熱52℃10分鐘殺滅，對(duì)消毒劑敏感。肺炎球菌呈短鏈狀或成對(duì)排列內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件G（+）雙球菌

G（+）雙球菌

57

上呼吸道病毒感染→支氣管粘膜受損→影響纖毛運(yùn)動(dòng)→細(xì)菌侵入肺部而導(dǎo)致感染。冬春季呼吸道病毒感染流行時(shí)最易發(fā)生肺炎，此外受寒、淋雨、醉酒、勞累、吸入有害氣體或心力衰竭、長(zhǎng)期臥床、全身麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜藥過量等均可成為肺炎的誘因。57上呼吸道病毒感染→支氣管粘膜受損→影響纖毛運(yùn)動(dòng)→細(xì)菌58病理充血期發(fā)病后的第1-2天，侵入肺泡的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，引起肺泡充血水腫及少量漿液滲出，并經(jīng)肺泡間孔向鄰近蔓延。紅色肝樣變期約第3-4天，肺泡內(nèi)充滿滲出的纖維蛋白、中性粒細(xì)胞，進(jìn)行吞噬活動(dòng)，同時(shí)大量紅細(xì)胞充滿肺泡腔而使患病的肺葉或肺段實(shí)變，外觀呈暗紅色。58病理充血期發(fā)病后的第1-2天，侵入肺泡的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖59

灰色肝樣變期約在第5天充血開始緩解，實(shí)變更為明顯，肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌和細(xì)胞碎片，肺組織由紅色轉(zhuǎn)為灰黃色，此期為炎癥發(fā)展的最高峰。消散期第7-12天肺泡內(nèi)纖維蛋白被中性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白酶溶解，由淋巴和血液吸收，部分經(jīng)氣道咳出，細(xì)菌和細(xì)胞碎片被巨噬細(xì)胞吞噬，肺泡重新充氣。由于肺炎鏈球菌未造成肺組織的化膿壞死，故在病變消散后不留痕跡。59灰色肝樣變期約在第5天充血開始緩解，實(shí)變更為明顯60

上述病變往往相互重疊，因早期應(yīng)用抗菌藥物治療使典型病理分期已少見；因病變始于外周肺泡，不通過支氣管擴(kuò)散，故葉間分界清楚，并易累及胸膜。一般病程7-12天。老人及嬰幼兒感染該菌也可表現(xiàn)支氣管肺炎。60上述病變往往相互重疊，因早期應(yīng)用抗菌藥物治療使典61

臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、疲勞、病毒感染等誘因，大部分有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。61臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、62

（一）、癥狀1、全身癥狀

起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，體溫可在數(shù)小時(shí)上升至39~40°C，多呈稽留熱，伴有全身酸痛、疲乏無力。部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，在下葉波及膈胸膜時(shí)可有上腹痛，少數(shù)病人疼痛劇烈類似急腹癥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。62（一）、癥狀1、全身癥狀63

2、呼吸系統(tǒng)癥狀主要為咳嗽、咳痰和胸痛。初起為干咳或伴有少量粘液痰，2-3天后常有鐵銹色痰，在第4-5天轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，至消散期有較多量的稀薄淡黃色痰。胸膜受累可有胸痛，常為刺痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕。632、呼吸系統(tǒng)癥狀64

（二）、體征病人呈急性熱病容，面頰緋紅，皮膚灼熱、干燥，呼吸困難，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，約1/3的病人出現(xiàn)口鼻周圍單純皰疹。有敗血癥者皮膚、粘膜可出現(xiàn)出血點(diǎn)，鞏膜黃染。累及腦膜可有頸抵抗及出現(xiàn)病理反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。64（二）、體征病人呈急性熱病容，面頰緋65肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；

實(shí)變期有典型體征如叩診濁音、語顫增強(qiáng)及病理性支氣管呼吸音等；

可聞及濕羅音。胸膜受累可聞及胸膜摩擦音。65肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；66

由于抗菌藥物的早期應(yīng)用，上述典型癥狀、體征目前已不多見，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道癥狀而僅有消化道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意鑒別。66由于抗菌藥物的早期應(yīng)用，上述典型癥狀、67

并發(fā)癥（一）、感染性休克是由于嚴(yán)重的毒血癥或菌血癥所致微循環(huán)障礙而引起的休克

病人表現(xiàn)：四肢濕冷、發(fā)紺、血壓下降，心率增快、少尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，血?dú)夥治隹捎泻粑詨A中毒及代謝性酸中毒，

常稱之為中毒型或休克型肺炎。67并發(fā)癥（一）、感染性休68（二）、滲出性胸膜炎部分病人可伴發(fā)纖維素性胸膜炎，少量胸水隨病情好轉(zhuǎn)自行吸收，胸水量多時(shí)需抽液；個(gè)別病人繼發(fā)其他化膿菌感染而并發(fā)膿胸。（三）、中毒性心肌炎出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。（四）、中毒性腦病可出現(xiàn)頭痛、譫妄、幻覺、昏迷、驚厥等，伴腦膜刺激征。68（二）、滲出性胸膜炎部分病人可伴發(fā)纖維素性胸膜炎，少69

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)(10-30)×109/L，分類中性粒細(xì)胞在80％以上，可有核左移或胞漿內(nèi)中毒顆粒。老年病人有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞比例仍增高。

2、痰痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌，在漱口后取深部咳出的黃色或鐵銹色痰，最好在用藥之前采集，避免污染。痰涂片可見成對(duì)的革蘭染色陽性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。69實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高70

3、血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽性，為菌血癥所致。

4、血?dú)夥治黾把瘷z查可有低氧血癥和酸堿平衡失調(diào)。703、血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽性，為菌血癥所71

5、X線檢查

充血期僅有肺紋理增加，或在病變的葉或段出現(xiàn)淡薄、均勻的陰影；

實(shí)變期病變部位有大片均勻致密的陰影，常以葉間胸膜為界，邊界清楚；

消散期陰影密度逐漸減低，透亮度逐漸增加，呈現(xiàn)大小不等的小片狀陰影，隨后出現(xiàn)條索狀陰影。2-3周后陰影完全吸收。極少數(shù)病人陰影消散不全可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。還可有肋膈角變鈍及少量胸腔積液。715、X線檢查內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件73診斷73診斷74診斷要點(diǎn)：①有受涼、淋雨或上呼吸道感染等誘因；②急性起病，高熱、寒戰(zhàn)；③咳嗽、咳鐵銹色痰或粘液膿性痰、氣急、胸痛④具備肺實(shí)變的體征或有水泡音；⑤x線可見葉、段性均勻的大片密度增高陰影；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高；⑦血或痰培養(yǎng)出肺炎鏈球菌可確診，早期應(yīng)用抗菌藥物可影響細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。74診斷要點(diǎn)：75

治療（一）、一般治療臥床休息，多飲水，每日l～2L,確有失水者可輸液，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol／L以下。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)休克指征。物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋冷敷等。呼吸困難及發(fā)紺明顯者鼻導(dǎo)管吸氧。劇烈胸痛者，可用少量鎮(zhèn)痛藥。75治療（一）、一般治療76有刺激性干咳者可給予可待因15~30mg口服，痰多的用祛痰劑如鹽酸氨溴索15-30mg口服或靜脈滴注，一日2-3次。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。76有刺激性干咳者可給予可待因15~30mg口服，痰77

（二）、抗菌素治療輕癥可用青霉素G80萬U肌內(nèi)注射，q8h。重癥可給400萬U靜滴，Bid，或改用第一、二代頭孢菌素，如頭孢唑啉鈉2-3g靜滴，Bid。對(duì)青霉素過敏者，輕癥可用紅霉素0.5g口服，q6h，或1.5g/d靜滴；亦可用潔霉素或氟喹諾酮類藥物治療。若抗菌藥物選擇合理，一般用藥3天開始退熱，退熱3天即可停止靜脈用藥改為口服，至血常規(guī)恢復(fù)正常、臨床癥狀明顯改善停藥。77（二）、抗菌素治療787879

耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等79耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟80（三）、休克型肺炎的治療休克型肺炎是以微循環(huán)功能嚴(yán)重障礙為主要表現(xiàn)的重癥肺炎，是由感染造成的毒血癥直接損害微循環(huán)功能及損害心肌而使心輸出量降低所導(dǎo)致的休克。常于發(fā)病后的2-3天出現(xiàn)休克，部分病人無發(fā)熱、咳嗽等而突然發(fā)生休克。病原菌多為肺炎鏈球菌。

治療原則為積極控制感染和抗休克。80（三）、休克型肺炎的治療81

1、控制感染致病菌為肺炎球菌時(shí)應(yīng)加大青霉素G用量至1000萬U/d，或用第一代頭孢菌素。

對(duì)病因不明的嚴(yán)重感染，應(yīng)首選足量有效的廣譜殺菌藥物，并需聯(lián)合用藥，如第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物，待病原菌明確后再適當(dāng)調(diào)整。

均應(yīng)靜脈給藥。811、控制感染822、抗休克治療（1）擴(kuò)容藥物包括膠體液和晶體液。膠體液首選低分子右旋糖酐，可提高血漿膠體滲透壓，拮抗血漿外滲，從而擴(kuò)充血容量，同時(shí)還可降低血液粘滯度，疏通微循環(huán)，防止DIC。為盡快擴(kuò)容常以較快的速度靜滴500ml，有腎功能不全或出血傾向者慎用。羥乙基淀粉(代血漿)也可提高血容量。822、抗休克治療83晶體液宜選用碳酸氫鈉林格液或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，因其所含離子濃度更接近生理水平，可提高細(xì)胞外液容量而且可以部分糾正酸中毒。補(bǔ)液原則是先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀，根據(jù)液體出入量及電解質(zhì)指標(biāo)維持水電解質(zhì)平衡。擴(kuò)容治療要求達(dá)到病人神志轉(zhuǎn)清，口唇紅潤、肢端溫暖、發(fā)紺消失，收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg，脈搏＜100次/min，尿量>30ml/h。83晶體液宜選用碳酸氫鈉林格液或乳酸鈉林格液等平衡84

（2）血管活性藥物另一靜脈通路加用血管活性藥物以幫助恢復(fù)血壓，保證重要器官的血液供應(yīng)臨床常用多巴胺加間羥胺，每l00ml液體中各10-30mg，15-20滴/min靜滴，使收縮壓維持在90-100mmHg。

在補(bǔ)足血容量的情況下，亦可應(yīng)用抗膽堿能藥物以改善微循環(huán)，如山莨菪堿(654-2)10-20mg靜滴，一日1次。84（2）血管活性藥物85

（3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂

監(jiān)測(cè)血鉀、鈉及氯，血?dú)夥治龌駽02CP，發(fā)現(xiàn)紊亂及時(shí)糾正。有明顯代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)給予5％碳酸氫鈉200ml靜脈滴注，然后根據(jù)血?dú)夥治龌駽02CP測(cè)定值酌情用藥。85（3）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂86（4）糖皮質(zhì)激素有利于緩解中毒癥狀，改善病情及回升血壓，可在有效抗菌藥物使用的前提下短期應(yīng)用，如氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg靜滴，一日1次，重癥休克可加大劑量。86（4）糖皮質(zhì)激素87

（5）維護(hù)重要臟器的功能休克型肺炎常因心肌缺氧、酸中毒等或因輸液不當(dāng)而引起心功能不全，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能，必要時(shí)給予快速強(qiáng)心劑、能量合劑等。要注意防治ARDS、腎功能不全及DIC等并發(fā)癥。87（5）維護(hù)重要臟器的功能88

（四）、并發(fā)癥的處理若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等。持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)或混合細(xì)菌感染、藥物熱或并存其他疾病。腫瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。約10％～20%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì)。若治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。88（四）、并發(fā)癥的處理灰色肝變期：肺泡腔內(nèi)大量纖維素滲出，肺泡壁毛細(xì)血管受擠壓，紅細(xì)胞已大部溶解消失。相鄰肺泡中的纖維素通過kohn's孔相連。

灰色肝變期：肺泡腔內(nèi)大量纖維素滲出，肺泡壁毛細(xì)血管受擠壓，紅吸收消散期：中性粒細(xì)胞大部變性、崩解，纖維素溶解，肺泡壁毛細(xì)血管重新開放。

吸收消散期：中性粒細(xì)胞大部變性、崩解，纖維素溶解，肺泡壁毛細(xì)

金黃色葡萄球菌肺炎

金黃色葡萄球菌肺炎

一、病原菌：

金黃色葡萄球菌：(Staphylococcusaureus)，G+球菌，產(chǎn)生血漿凝固酶，使細(xì)菌周圍形成纖維蛋白，保護(hù)細(xì)菌不受吞噬，毒素和多種酶造成組織的壞死。

一、病原菌：

金黃色葡萄球菌：

二、臨床表現(xiàn)

二、臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)或繼發(fā)于其他部位的感染，通過血行播散到肺臟（下圖）

1.原發(fā)或繼發(fā)于其他部位的感染，通過血行播散到肺臟（下圖）2.肺實(shí)變伴壞死，大葉性或融合的支氣管肺炎伴壞死（下圖）

2.肺實(shí)變伴壞死，大葉性或融合的支氣管肺炎伴壞死（下圖）3.痰量多，膿血痰

4.易形成空洞、膿胸和敗血癥，敗血癥可有出血性皮疹

WBC顯著升高，可達(dá)5萬/ul

3.痰量多，膿血痰

4.

三、治療：

1.90%的金葡產(chǎn)青霉素酶，故用苯唑青霉素、鄰氯青霉素等半合成青霉素；

2.其他：頭孢菌素，萬古霉素，環(huán)丙沙星

3.MRSA：首選萬古，可選擇環(huán)丙、利福平、SMZ、丁胺卡那

療程：4-6周跳轉(zhuǎn)（MRSA鏈接文檔耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）

三、治療：

1.90%的金葡產(chǎn)青

克雷白桿菌肺炎克雷白桿菌肺炎一、病原菌：肺炎克雷白桿菌(Klebsiellapneumoniae)，G-桿菌，有莢膜，腸桿菌屬，可產(chǎn)生ESBL。

一、病原菌：肺炎克雷白桿菌(Klebsiellapneum

二、臨床表現(xiàn)：

1.危險(xiǎn)因素：老年，過度勞累，慢性病，酗酒，住院

2.典型的痰：磚紅色膠凍狀

3.病變可有實(shí)變和壞死，好發(fā)于右上葉

4.X線：大葉實(shí)變，可有小透亮區(qū)，多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，膿液稠厚，導(dǎo)致葉間裂下墜二、臨床表現(xiàn)：

1.危險(xiǎn)因素：老內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件5.并發(fā)癥：膿胸，敗血癥

WBC：可升高、正常、下降知識(shí)點(diǎn)（克雷白桿菌肺炎典型臨床表現(xiàn)）

5.并發(fā)癥：

三、治療：

首選氨基糖苷類+頭孢菌素類

環(huán)丙沙星或阿莫西林亦可

療程：大于2周

三、治療：

首選氨基糖苷類

支原體肺炎

支原體肺炎

一、肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae)

為能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的最小微生物，引起非典型肺炎

一、肺炎支原體(Mycoplasmapneu

二、臨床表現(xiàn)及治療：

1.青年，兒童，秋季易發(fā)病

2.干咳少痰

3.可有多系統(tǒng)受累：頭痛、肌痛，中耳炎，周圍神經(jīng)炎、腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)損二、臨床表現(xiàn)及治療：

1.青年，兒童，秋季4.X線：多種形態(tài)的浸潤影，從肺門向外（下圖）

4.X線：多種形態(tài)的浸潤影，從肺門向外（下圖）

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性，外周血白細(xì)胞正常或稍高

6.首選紅霉素，也可四環(huán)素

7.治療7-10天消散

5.實(shí)驗(yàn)室檢查：

軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎

一、病原菌：嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionellapneumophila)

15個(gè)血清型，為G-桿菌，須特殊培養(yǎng)，在含L-半胱氨酸亞鐵酵母浸膏和活性酵母浸膏的瓊脂培養(yǎng)基（B-CYE）生長(zhǎng)，1、5、8、12型常見

。

一、病原菌：嗜肺軍團(tuán)桿菌(Legionella

二、臨床分型：

流感樣型（Pontiacfever）

肺炎型（死亡率15～20%）

二、臨床分型：

流感樣型（Pont

三、臨床表現(xiàn)及治療：

1．夏秋發(fā)病，水源、空調(diào)、霧化器傳播

2．干咳，痰中帶血絲，可伴有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對(duì)緩脈

3．有融合的支氣管肺炎伴小膿腫，斑片影，單側(cè)或雙側(cè)三、臨床表現(xiàn)及治療：

1．夏秋發(fā)病，水源、空入院日入院第3日入院第5日入院日入院第3日入院第5日4．并發(fā)癥：空洞形成，膿胸，心內(nèi)膜炎，心包炎

5．實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1～2萬/mm3；間接熒光抗體大于等于1：128或恢復(fù)期血清大于等于1：256；兩次抗體滴度增加4倍以上；檢測(cè)痰液、組織和尿中的抗原有重要的診斷價(jià)值；BAL等的Gimsa染色可以發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

4．并發(fā)癥：空洞形成，膿胸，心內(nèi)膜炎，心包炎

6．首選紅霉素每日2～4g，可聯(lián)用利福平；還可選用強(qiáng)力霉素、SMZ；

7．療程：大于3周。

6．首選紅霉素每日2～4g，可聯(lián)用利福平；還可

肺部感染性疾病

肺部感染性疾病

肺炎（pneumonia）概述

肺炎（pneumonia）概述

一、肺炎的定義：

肺炎是指遠(yuǎn)端肺組織的炎癥，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等炎癥

。

由感染、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。

細(xì)菌性肺炎最多見

臨床常有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促、肺侵潤等一、肺炎的定義：

肺炎是指遠(yuǎn)端肺組織的炎癥，包括流行病學(xué)：發(fā)病率：CAP12‰,HAP5-10‰,

病死率：門診＜1－5﹪，住院12﹪，ICU40﹪。

流行病學(xué)：

發(fā)病因素：

病原體變遷

易感人群結(jié)構(gòu)改變HAP增加

病原診斷困難

抗生素不合理應(yīng)用

部分人群貧困化加重

發(fā)病因素：121

二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理

正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主因素。病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。6二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸1227

（一）、肺炎的病因?qū)W分類

1．感染因素：

細(xì)菌：G+球菌、G-桿菌、厭氧菌

（多見）

病毒：（小兒多見）

真菌

非典型病原體：軍團(tuán)菌、支原體

、衣原體

其他病原體：肺吸蟲、肺血吸蟲、肺包蟲原蟲-Pneumocystiscarinii

（一）、肺炎的病因?qū)W分類

124病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。9病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：125病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。10病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、

2．非感染性（理化因素所致）肺炎①放射性肺炎②化學(xué)性肺炎，③過敏性肺炎④結(jié)締組織病肺炎⑤藥物性肺炎

2．非感染性（理化因素所致）肺炎（二）、按解剖學(xué)分類

按發(fā)病部位和范圍不同可分為

1.大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎變，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變，典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變，通常并不累及支氣管。（二）、按解剖學(xué)分類按發(fā)病部位和范圍不同可分為內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，多發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等。2.小葉性（支氣管性）肺炎內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件3.間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥，細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。3.間質(zhì)性肺炎x-ray胸片：間質(zhì)性肺炎

x-ray胸片：間質(zhì)性肺炎

133（三）、患病環(huán)境分類由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。18（三）、患病環(huán)境分類1341、社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired．pneumonia，CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。191、社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired135臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。20臨床診斷依據(jù)是：136以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。21以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、137X線胸片常呈節(jié)段性或小片狀模糊影，部位不定，以下葉多見。WBC變化不定，可以升高、正?；蚪档停行粤＜?xì)胞大都升高并常見中毒顆粒。部分病人可沒有上呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴全身中毒癥狀，如頭痛、倦怠、胃納不佳甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。一般預(yù)后較好，并發(fā)癥較少。22X線胸片常呈節(jié)段性或小片狀模糊影，部位不定，以下葉多見。138(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomiapneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。23(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired139

無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；

有感染高危因素患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。24無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌140診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生肺炎前至少住院48小時(shí)以上；②肺炎癥狀和體征出現(xiàn)于出院后8天內(nèi)；③患病前至少48小時(shí)，每天在醫(yī)院停留數(shù)小時(shí)的門診患者或住院患者的探視者；④因肺部炎癥而住院，經(jīng)治療一度好轉(zhuǎn)，但以后再現(xiàn)發(fā)熱及肺炎癥狀，體征更明顯，白血球再度升高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的浸潤影；⑤痰培養(yǎng)連續(xù)2次分離出相同病原菌。25診斷標(biāo)準(zhǔn)：141【臨床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。26【臨床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于142早期肺部體征無明顯異常;重癥患者可有呼吸頻率增快。鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。27早期肺部體征無明顯異常;

社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別

社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

患者

健康人多有基礎(chǔ)病起病急緩慢癥狀典型不典型病變多局限多在雙下肺病原菌以肺炎球菌多見以G-桿菌多見對(duì)抗生素的反應(yīng)敏感耐藥菌多病程短遷延預(yù)后好差

144

三、診斷與鑒別診斷肺炎的診斷程序包括：（一）、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸部X線檢查可鑒別。

其次，必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別：29三、診斷與鑒別診斷肺炎的診斷程序包括：145

1、肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻。消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無效。301、肺結(jié)核1462、肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。

肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部同一部位再出現(xiàn)肺炎，炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后又出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)其中有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。312、肺癌147

3、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈;

X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，

動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。323、肺血栓栓塞癥148

4、非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。334、非感染性肺部浸潤149

（二）、評(píng)估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：34（二）、評(píng)估嚴(yán)重程度150

1、病史年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病；一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營養(yǎng)不良。351、病史151

2、體征呼吸頻率>30次／分；脈搏≥120次／分；血壓<90／60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。362、體征152

3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L或<4×109/L?；蛑行粤＜?xì)胞計(jì)<1×109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg、：氧合指數(shù)：PaO2／FiO2(吸入氧比例)<300，或PaCO2>50mmHg；

血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mrml/L；

血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白<25g/L；373、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常153重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)。38重癥肺炎:154

我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次／分；③PaO2<60mmHg、PaO2／FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療；④血壓<90／60mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。39我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：155（三）、確定病原體

1、影響因素：上呼吸道粘膜正常菌群；應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意：在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染。及時(shí)送檢。3、常用的獲取標(biāo)本的方法有：40（三）、確定病原體156

1、痰痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1:2.5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥l04cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/d，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。411、痰1572、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

3、防污染樣本毛刷(PSB)：如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。422、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：158

4、支氣管肺泡灌洗(BAL)：如細(xì)菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是致病菌。

5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸(PFNA)：這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。434、支氣管肺泡灌洗(BAL)：159

6、血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果需排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。446、血和胸腔積液培養(yǎng)：160

早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計(jì)可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。也可根據(jù)各種肺炎的臨床特征和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體見表2-6-1(P44)。45早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得161

四、治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素。根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。46四、治療抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。162

青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等。

老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氨基糖苷類。

醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類。47青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，163重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。

社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類；青霉素過敏者用喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。

醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素。48重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。充血水腫期：肺泡壁毛細(xì)血管充血、水腫。肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出，并含有少量紅、白細(xì)胞。

充血水腫期：肺泡壁毛細(xì)血管充血、水腫。肺泡腔內(nèi)大量漿液性滲出紅色肝變期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)大量纖維素和紅、白細(xì)胞。

紅色肝變期：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)大量纖維素和紅、166抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。用藥72小時(shí)后癥狀無改善。主要原因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。51抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)

肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎168

肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)是由肺炎鏈球菌所引起的急性肺泡炎癥，占社區(qū)獲得性肺炎的首位。好發(fā)于健康的青壯年；臨床特征為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛和血痰，近年來以輕癥和不典型者較多見。53肺炎球菌肺炎(pneumococcalpneu

肺炎球菌呈短鏈狀或成對(duì)排列

G+雙球菌，86個(gè)血清型致病菌多屬1~9及12型，以第三型毒力最強(qiáng)。不產(chǎn)生毒素是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群在干燥痰中能存活數(shù)月陽光直射1小時(shí)，或加熱52℃10分鐘殺滅，對(duì)消毒劑敏感。肺炎球菌呈短鏈狀或成對(duì)排列內(nèi)科學(xué)--肺部感染性疾病課件G（+）雙球菌

G（+）雙球菌

172

上呼吸道病毒感染→支氣管粘膜受損→影響纖毛運(yùn)動(dòng)→細(xì)菌侵入肺部而導(dǎo)致感染。冬春季呼吸道病毒感染流行時(shí)最易發(fā)生肺炎，此外受寒、淋雨、醉酒、勞累、吸入有害氣體或心力衰竭、長(zhǎng)期臥床、全身麻醉術(shù)后、鎮(zhèn)靜藥過量等均可成為肺炎的誘因。57上呼吸道病毒感染→支氣管粘膜受損→影響纖毛運(yùn)動(dòng)→細(xì)菌173病理充血期發(fā)病后的第1-2天，侵入肺泡的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，引起肺泡充血水腫及少量漿液滲出，并經(jīng)肺泡間孔向鄰近蔓延。紅色肝樣變期約第3-4天，肺泡內(nèi)充滿滲出的纖維蛋白、中性粒細(xì)胞，進(jìn)行吞噬活動(dòng)，同時(shí)大量紅細(xì)胞充滿肺泡腔而使患病的肺葉或肺段實(shí)變，外觀呈暗紅色。58病理充血期發(fā)病后的第1-2天，侵入肺泡的細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖174

灰色肝樣變期約在第5天充血開始緩解，實(shí)變更為明顯，肺泡內(nèi)充滿大量白細(xì)胞、纖維蛋白、死菌和細(xì)胞碎片，肺組織由紅色轉(zhuǎn)為灰黃色，此期為炎癥發(fā)展的最高峰。消散期第7-12天肺泡內(nèi)纖維蛋白被中性粒細(xì)胞釋放的纖維蛋白酶溶解，由淋巴和血液吸收，部分經(jīng)氣道咳出，細(xì)菌和細(xì)胞碎片被巨噬細(xì)胞吞噬，肺泡重新充氣。由于肺炎鏈球菌未造成肺組織的化膿壞死，故在病變消散后不留痕跡。59灰色肝樣變期約在第5天充血開始緩解，實(shí)變更為明顯175

上述病變往往相互重疊，因早期應(yīng)用抗菌藥物治療使典型病理分期已少見；因病變始于外周肺泡，不通過支氣管擴(kuò)散，故葉間分界清楚，并易累及胸膜。一般病程7-12天。老人及嬰幼兒感染該菌也可表現(xiàn)支氣管肺炎。60上述病變往往相互重疊，因早期應(yīng)用抗菌藥物治療使典176

臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、疲勞、病毒感染等誘因，大部分有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。61臨床表現(xiàn)多數(shù)病人發(fā)病前有受涼、淋雨、177

（一）、癥狀1、全身癥狀

起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，體溫可在數(shù)小時(shí)上升至39~40°C，多呈稽留熱，伴有全身酸痛、疲乏無力。部分病人有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，在下葉波及膈胸膜時(shí)可有上腹痛，少數(shù)病人疼痛劇烈類似急腹癥。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等。62（一）、癥狀1、全身癥狀178

2、呼吸系統(tǒng)癥狀主要為咳嗽、咳痰和胸痛。初起為干咳或伴有少量粘液痰，2-3天后常有鐵銹色痰，在第4-5天轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，至消散期有較多量的稀薄淡黃色痰。胸膜受累可有胸痛，常為刺痛，咳嗽、深呼吸時(shí)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕。632、呼吸系統(tǒng)癥狀179

（二）、體征病人呈急性熱病容，面頰緋紅，皮膚灼熱、干燥，呼吸困難，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺，約1/3的病人出現(xiàn)口鼻周圍單純皰疹。有敗血癥者皮膚、粘膜可出現(xiàn)出血點(diǎn)，鞏膜黃染。累及腦膜可有頸抵抗及出現(xiàn)病理反射。心率增快，有時(shí)心律不齊。64（二）、體征病人呈急性熱病容，面頰緋180肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；

實(shí)變期有典型體征如叩診濁音、語顫增強(qiáng)及病理性支氣管呼吸音等；

可聞及濕羅音。胸膜受累可聞及胸膜摩擦音。65肺部早期僅有輕度叩診濁音，呼吸音減弱；181

由于抗菌藥物的早期應(yīng)用，上述典型癥狀、體征目前已不多見，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道癥狀而僅有消化道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)注意鑒別。66由于抗菌藥物的早期應(yīng)用，上述典型癥狀、182

并發(fā)癥（一）、感染性休克是由于嚴(yán)重的毒血癥或菌血癥所致微循環(huán)障礙而引起的休克

病人表現(xiàn)：四肢濕冷、發(fā)紺、血壓下降，心率增快、少尿、意識(shí)障礙、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，血?dú)夥治隹捎泻粑詨A中毒及代謝性酸中毒，

常稱之為中毒型或休克型肺炎。67并發(fā)癥（一）、感染性休183（二）、滲出性胸膜炎部分病人可伴發(fā)纖維素性胸膜炎，少量胸水隨病情好轉(zhuǎn)自行吸收，胸水量多時(shí)需抽液；個(gè)別病人繼發(fā)其他化膿菌感染而并發(fā)膿胸。（三）、中毒性心肌炎出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯甚至心力衰竭。（四）、中毒性腦病可出現(xiàn)頭痛、譫妄、幻覺、昏迷、驚厥等，伴腦膜刺激征。68（二）、滲出性胸膜炎部分病人可伴發(fā)纖維素性胸膜炎，少184

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可達(dá)(10-30)×109/L，分類中性粒細(xì)胞在80％以上，可有核左移或胞漿內(nèi)中毒顆粒。老年病人有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)不高，但中性粒細(xì)胞比例仍增高。

2、痰痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌，在漱口后取深部咳出的黃色或鐵銹色痰，最好在用藥之前采集，避免污染。痰涂片可見成對(duì)的革蘭染色陽性球菌，細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。69實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高185

3、血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽性，為菌血癥所致。

4、血?dú)夥治黾把瘷z查可有低氧血癥和酸堿平衡失調(diào)。703、血培養(yǎng)有20％的重癥肺炎血培養(yǎng)陽性，為菌血癥所1