疾病編碼與出院診斷填寫村夫制作疾病編碼與出院診斷填寫一、ICD-10的基礎(chǔ)知識2精選文本一、ICD-10的基礎(chǔ)知識2精選文本（一）ICD-10的全稱是什么？

ICD-10是疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本的簡稱。3精選文本（一）ICD-10的全稱是什么？3精選文本（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

由三卷書組成(類目表、手冊、索引)字母數(shù)字編碼形式(A00.0-Z99.9)

第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字

A00.04精選文本（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

由三卷書組成(類目表、手第二卷指導(dǎo)手冊（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類的說明2、如何使用ICD3、疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)4、統(tǒng)計(jì)報(bào)告5、ICD的發(fā)展史5精選文本第二卷指導(dǎo)手冊（第二版）5精選文本第一卷類目表（第二版）主要內(nèi)容：1、三位數(shù)類目表2、內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目3、腫瘤的形態(tài)學(xué)4、死亡和疾病的特殊類目表6精選文本第一卷類目表（第二版）6精選文本第三卷字母順序索引（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引2、損傷的外部原因索引3、藥物和化學(xué)制劑表索引

7精選文本第三卷字母順序索引（第二版）7精選文本國際疾病分類結(jié)構(gòu)ICD-1022章261節(jié)2046類目3位數(shù)9479亞目4位數(shù)2萬余擴(kuò)展編碼6位數(shù)8精選文本國際疾病分類結(jié)構(gòu)ICD-1022章261節(jié)2046類目947第一章某些傳染病和寄生蟲病*第二章腫瘤*第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患第四章內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病第五章精神和行為障礙*第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病9精選文本第一章某些傳染病和寄生蟲病*9精選文本第十一章消化系統(tǒng)疾病第十二章皮膚和皮下組織疾病第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的并發(fā)癥第十六章起源于圍生期的某些情況第十七章先天性畸形、變形和染色體異常*第十八章癥狀、體征、和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者▼第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果*第二十章疾病和死亡的外因●第二十一章影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素▼第二十二章用于特殊目的的編碼10精選文本第十一章消化系統(tǒng)疾病10精選文本261節(jié)標(biāo)題11精選文本261節(jié)標(biāo)題11精選文本2046類目標(biāo)題12精選文本2046類目標(biāo)題12精選文本9479亞目標(biāo)題13精選文本9479亞目標(biāo)題13精選文本特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。特殊組合章有按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)，如第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期；也有按某種特定的疾病分類，如：第二章腫瘤；甚至還有按癥狀、體征來分類的，如第十八章癥狀、體征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可分類于他處者；但主要還是病因分類的章節(jié)。對于特殊組合章，有不同的分類順序，如下：

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：如第十五章一般優(yōu)先分類章：如第一、二、五、十六、十七、十九章

最后分類章：如第十八章、第二十一章

附加編碼章：如第二十章14精選文本特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。特殊疾病分類的使用范圍與機(jī)構(gòu)（1）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)院（2）CDC與防疫站（3）公安局（4）醫(yī)保部門（三）我國開展國際疾病分類現(xiàn)狀15精選文本疾病分類的使用范圍與機(jī)構(gòu)（三）我國開展國際疾病分類現(xiàn)狀15精22214擴(kuò)展編碼16精選文本22214擴(kuò)展編碼16精選文本

隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評審、醫(yī)院評審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測等各方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。17精選文本隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管（四）疾病分類應(yīng)用范籌（1）住院病人病案首頁（2）臨床路徑表（3）醫(yī)院評審報(bào)表（4）醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表（5）手術(shù)分級管理報(bào)表（6）腫瘤報(bào)告（7）傳染病報(bào)告（8）死因證明書（9）單病種結(jié)算

18精選文本（四）疾病分類應(yīng)用范籌18精選文本（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類與代碼表

在我國衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國性深度采用的國際標(biāo)準(zhǔn)是國際疾病分類ICD-10。19精選文本（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類與代碼表

國際疾病分類是國際標(biāo)準(zhǔn)，也是國家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對疾病的稱呼不同，地區(qū)對疾病的稱呼也有差別，名稱存在標(biāo)準(zhǔn)化問題，編碼就存在對應(yīng)問題，數(shù)據(jù)就會存在質(zhì)量問題。20精選文本國際疾病分類是國際標(biāo)準(zhǔn)，也是國家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名1、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理結(jié)合本地區(qū)情況各自開發(fā)研制ICD-10編碼庫，各地編碼的不統(tǒng)一影響醫(yī)療行政管理。（如：臨床路徑、醫(yī)院管理年考核、合理用藥的檢測、醫(yī)療付費(fèi)制度的改革：單病種付費(fèi)、DRG等）。21精選文本1、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理21精選文本

2、疾病診斷不規(guī)范（1）一病多名假膜性腸炎，偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎

壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎

22精選文本2、疾病診斷不規(guī)范22精選文本（2）分類過細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染A31.802瘰疬分枝桿菌感染A31.803偶然分枝桿菌感染A31.804龜分枝桿菌感染

A31.805土地分枝桿菌感染

23精選文本（2）分類過細(xì)23精選文本二、ICD-10字典庫24精選文本二、ICD-10字典庫24精選文本

3、自命名現(xiàn)象X-現(xiàn)象Y-現(xiàn)象結(jié)腸閘門綜合征胃手術(shù)后綜合征

25精選文本3、自命名現(xiàn)象25精選文本4、區(qū)域差別

血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎26精選文本4、區(qū)域差別

血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-CM-3字典庫是醫(yī)療改革、按病種付費(fèi)、臨床路徑實(shí)施的需要，全國統(tǒng)一勢在必行。27精選文本因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-（3）分類過粗

Q43.1 先天性巨結(jié)腸 Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸 Q43.102先天性常見型巨結(jié)腸Q43.103先天性長段型巨結(jié)腸

Q43.104先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸Q43.106先天性巨結(jié)腸類源病28精選文本（3）分類過粗

Q43.1 先天性巨結(jié)腸28精選文本（二）具體章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例第一章“某些傳染病和寄生蟲病”中有五處細(xì)化，擴(kuò)充到第五位細(xì)，以其中一組細(xì)化為例：

29精選文本（二）具體章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例第一章“某29精選文本第一章有結(jié)合?？漆t(yī)院的特色：如病毒性肝炎的診斷名稱較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師診斷時根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）確診肝炎病例命名原則，即以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后，例如：病毒性肝炎乙型慢性中度。同時還兼顧非?？漆t(yī)院的診斷習(xí)慣。例如：慢性乙型病毒性肝炎30精選文本第一章有結(jié)合?？漆t(yī)院的特色：如病毒性肝炎3031精選文本31精選文本傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，但在傳染病的診斷中常常包括臨床分型，有些疾病的臨床分型與疾病的預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)有著密切的關(guān)系，但I(xiàn)CD-10WHO版中沒有給予分類，臨床版中給予增加。32精選文本傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，33精選文本33精選文本

例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二章“腫瘤”與WHOICD-10的差別包括：

1、臨床版中有五處在亞目上作出細(xì)化，擴(kuò)充到第五位數(shù)細(xì)目，具體如下：（1）顱骨和面骨惡性腫瘤（C41.0）規(guī)定細(xì)目：1：顱面骨；2：頜面骨34精選文本例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì)34精選文本（2）其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）規(guī)定細(xì)目：1：乳腺繼發(fā)；2：生殖器繼發(fā)；

8：其他特指部位的繼發(fā)（3）惡性免疫增生疾病、多發(fā)骨髓瘤及白血病等（C88～C95）規(guī)定細(xì)目：0：未提及緩解的；1：有緩解的（4）顱骨和面骨良性腫瘤（D16.4）規(guī)定細(xì)目：1：頭面骨良性腫瘤；

2：上頜骨良性腫瘤35精選文本（2）其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）35精選文本（5）血管瘤，任何部位（D18.0）規(guī)定細(xì)目：0：未特指部位；

1：皮膚及皮下組織；

2：顱內(nèi)組織；

3：肝膽管和胰腺組織，肝；

4：消化系統(tǒng)組織，脾；

5：耳、鼻、口和咽喉組織；

6：其他部位36精選文本（5）血管瘤，任何部位（D18.0）36精選文本2、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》（ICD-O）的第三版。有少部分形態(tài)學(xué)被重新分類，動態(tài)發(fā)生變化，為與WHOICD-10保持一致，臨床版第二章D45～D47類目繼續(xù)使用，但所引用的形態(tài)學(xué)編碼動態(tài)由/1更改為/3。37精選文本2、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì)臨床版第四章“內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病”中對其他葡萄糖調(diào)節(jié)和胰腺內(nèi)分泌的疾患（E15～E16）中的糖耐量受損E16.8×進(jìn)行了細(xì)化，具體見下表：38精選文本例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì)38精選文本39精選文本39精選文本例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二十一章“影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”中根據(jù)需要進(jìn)行了某些特殊設(shè)計(jì)，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情況的觀察下，擴(kuò)充細(xì)目Z03.8×7觀察并評估新生兒是否存在未確定的可疑疾病，具體見下表：40精選文本例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì)40精選文本41精選文本41精選文本

又如：在Z98.8亞目下，手術(shù)后狀態(tài)按系統(tǒng)制定細(xì)目結(jié)構(gòu)化進(jìn)行擴(kuò)充，主要結(jié)構(gòu)細(xì)目如下：Z98.80呼吸系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.81消化系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.82泌尿生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.83女性生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.84心血管循環(huán)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.85內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.86耳和眼特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.89其他特指的手術(shù)后狀態(tài)42精選文本又如：在Z98.8亞目下，手術(shù)后狀態(tài)按系統(tǒng)制定42精選文本三、編碼存在問題43精選文本三、編碼存在問題43精選文本（一）疾病編碼錯誤主要診斷選擇問題

_操作技術(shù)問題

_遺漏診斷編碼

_疾病知識問題

30％的編碼錯誤率44精選文本（一）疾病編碼錯誤主要診斷選擇問題44精選文本（二）編碼人員編碼水平參差不齊

原因：（1）缺少規(guī)范的ICD-10的培訓(xùn)（2）人員更換過頻（3）不完全了解國際疾病分類構(gòu)架、編碼規(guī)則的情況下過度依賴計(jì)算機(jī)字典庫。

造成的結(jié)果工作中屢屢發(fā)生編碼的混亂、錯誤，在一定程度上羈絆著醫(yī)療改革的順利執(zhí)行。45精選文本（二）編碼人員編碼水平參差不齊原因：45精選文本例1臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好）上消化道出血K92.8乙肝后肝硬化K74.6門靜脈高壓癥K76.6食道靜脈曲張破裂I85實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血）46精選文本例1臨床診斷：46精選文本例2臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好）高血壓病III期I10高血壓性心臟病I11.9心功能不全，III級I50.9高血壓性腎病I12.9腎功能衰竭N18.9實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：I13.2（高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭）47精選文本例2臨床診斷：47精選文本四、疾病分類與代碼表與臨床診斷的區(qū)別48精選文本四、疾病分類與代碼表48精選文本（一）醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：（1）

部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌（2）

固有的傳統(tǒng)寫法：急性闌尾炎

闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎

（3）合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎

49精選文本（一）醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：（1）部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)（二）分類名稱的特點(diǎn)（1）聚類

腰椎結(jié)核（2）

合并一些緊密相關(guān)情況

急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎

膽囊炎伴膽結(jié)石

流感伴肺炎（3）

腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)

肺上葉惡性腫瘤

小細(xì)胞癌50精選文本（二）分類名稱的特點(diǎn)（1）聚類50精選文本（三）如何實(shí)施疾病分類與代碼51精選文本（三）如何實(shí)施疾病分類與代碼51精選文本1、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在這個基礎(chǔ)上修改診斷名稱；2、把醫(yī)師的診斷接收過來，分類人員做編碼對照；3、分類與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代52精選文本1、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在五、出院診斷與手術(shù)及操作的填寫53精選文本五、出院診斷53精選文本

（一）

ICD-10編碼原則

主要診斷只選一個并且準(zhǔn)確編碼，診斷書寫和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則，其它診斷完整填寫并完整編碼?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷。

54精選文本（一）ICD-10編碼原則54精選文本（二）主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求

疾病診斷的構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成份描述清楚，否則會直接影響編碼的結(jié)果。

55精選文本（二）主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求55精選文本

1、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其它診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。56精選文本1、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所2、主要診斷選擇原則（1）主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。57精選文本2、主要診斷選擇原則57精選文本（2）主要診斷一般應(yīng)該是：

1）對患者健康危害最大

2）消耗醫(yī)療資源最多

3）影響住院時間最長58精選文本（2）主要診斷一般應(yīng)該是：58精選文本（3）該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。（4）一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。（5）急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。59精選文本（3）該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，（6）擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。（7）根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。

（8）當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。60精選文本（6）擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫

（9）除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與有一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（10）極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。61精選文本61精選文本

（11）當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷；對比的診斷作為其它診斷編碼。（12）當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定并發(fā)癥。62精選文本62精選文本T81.203 腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作T81.204 操作中輸尿管損傷 T81.205 操作中腸損傷T81.206 操作中腹壁血管破裂 T81.207 操作中膽管損傷 T81.208 操作中膀胱撕裂 T81.209 操作中肌腱斷裂 T81.210 操作中血管損傷 T81.211 操作中神經(jīng)損傷 T81.212 操作中器官損傷 63精選文本T81.203 腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作63精選文本

（13）如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。64精選文本64精選文本（14）從留觀室入院：

1）留觀后入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。

2）從術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。65精選文本（14）從留觀室入院：65精選文本（15）當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：

1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。

2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。

3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因?yàn)橹饕\斷。66精選文本（15）當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入?。?6）多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。（17）多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。（18）中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。（19）產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。67精選文本（16）多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為判斷是否歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)：1）凡孕產(chǎn)婦到產(chǎn)科醫(yī)療的疾病2）主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)師參與對于微小的伴隨疾病，如皮炎、手指切傷等，可歸類于相應(yīng)的身體系統(tǒng)或損傷章節(jié)。68精選文本判斷是否歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)：68精選文本（20）腫瘤：

1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。

2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。

3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。69精選文本（20）腫瘤：69精選文本

4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。

5)當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的診斷腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。

6)當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其它診斷首選。70精選文本4）即使患者做了放療或（三）其它診斷及病案首頁填寫要求

1、其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。71精選文本（三）其它診斷及病案首頁填寫要求71精選文本2、其它診斷填寫原則（1）填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。（2）在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。（3）患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。72精選文本2、其它診斷填寫原則72精選文本（4）如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其它診斷。（5）除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其它診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。（6）如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。73精選文本（4）如果既往史或家族史對本次治療有影響時，IC

（四）主要手術(shù)及操作選擇原則

廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本的診斷名稱的分類。

74精選文本

（四）主要手術(shù)及操作選擇原則

廣義的手術(shù)分類可定手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系：

手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼。因此完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下：部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)75精選文本手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系：手術(shù)操作名稱的各個組成解剖部位對編碼的影響：作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類。不指出部位的情況鮮有發(fā)生。

手術(shù)術(shù)式對編碼的影響：手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。

76精選文本解剖部位對編碼的影響：作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份

1、主要手術(shù)及操作：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-10臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。77精選文本1、主要手術(shù)及操作：一般是指患者本次住院期間，針對臨3、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求（1）填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)。（2）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則:在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)?首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。78精選文本3、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求78精選文本2、主要手術(shù)和操作的選擇原則：（1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。（2）一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。79精選文本2、主要手術(shù)和操作的選擇原則：79精選文本病案數(shù)據(jù)質(zhì)量存在以下問題：

1、病案首頁的書寫存在較大問題，部分臨床醫(yī)師對于主要診斷的選擇仍然沿用以往的書寫習(xí)慣，造成主要診斷選擇不準(zhǔn)確，同時存在漏填其他診斷或手術(shù)操作項(xiàng)目的現(xiàn)象，不同程度的影響到DRGS分組。

80精選文本病案數(shù)據(jù)質(zhì)量存在以下問題：

1、病案首頁的書（3）對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），然后依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。之后，依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫，之后，依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。81精選文本（3）對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多2、在病案首頁的錄入（或編碼）過程中，錄入（或編碼）人員將疾病和手術(shù)操作編碼錯誤或沒有使用衛(wèi)生部統(tǒng)一下發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)字典庫。3、統(tǒng)計(jì)信息平臺上報(bào)接口新舊病案首頁內(nèi)容不對稱，新住院病案首頁，老首頁接口標(biāo)準(zhǔn)。82精選文本2、在病案首頁的錄入（或編碼）過程中，錄入（或編碼病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是客觀、有效評價(jià)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績效的關(guān)鍵點(diǎn)。如果在不真實(shí)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行評價(jià)，不僅沒有任何意義，還會給決策者帶來誤導(dǎo)，產(chǎn)生不良影響。在一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，信息上報(bào)工作不是一個部門就能完成的，涉及到醫(yī)院多個部門，充分體現(xiàn)了一個醫(yī)院的綜合管理和協(xié)調(diào)能力。信息上報(bào)工作流程是由一個開始點(diǎn)、一個結(jié)束點(diǎn)及若干個工作環(huán)節(jié)組成，每個中間環(huán)節(jié)的操作人員所具備的專業(yè)知識、業(yè)務(wù)水平以及崗位能力對其上報(bào)的信息質(zhì)量有著重要影響。因此，醫(yī)院管理者要明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，確保上報(bào)信息流的通暢；同時，應(yīng)加強(qiáng)組織醫(yī)院相關(guān)人員培訓(xùn)以及病案信息上報(bào)質(zhì)量的督導(dǎo)工作。83精選文本病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是客觀、有效評價(jià)各謝謝！84精選文本謝謝！84精選文本感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，疾病編碼與出院診斷填寫村夫制作疾病編碼與出院診斷填寫一、ICD-10的基礎(chǔ)知識87精選文本一、ICD-10的基礎(chǔ)知識2精選文本（一）ICD-10的全稱是什么？

ICD-10是疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本的簡稱。88精選文本（一）ICD-10的全稱是什么？3精選文本（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

由三卷書組成(類目表、手冊、索引)字母數(shù)字編碼形式(A00.0-Z99.9)

第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點(diǎn)＋數(shù)字

A00.089精選文本（二）ICD-10的基本結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

由三卷書組成(類目表、手第二卷指導(dǎo)手冊（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類的說明2、如何使用ICD3、疾病和死亡編碼的規(guī)則和指導(dǎo)4、統(tǒng)計(jì)報(bào)告5、ICD的發(fā)展史90精選文本第二卷指導(dǎo)手冊（第二版）5精選文本第一卷類目表（第二版）主要內(nèi)容：1、三位數(shù)類目表2、內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目3、腫瘤的形態(tài)學(xué)4、死亡和疾病的特殊類目表91精選文本第一卷類目表（第二版）6精選文本第三卷字母順序索引（第二版）主要內(nèi)容：1、疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引2、損傷的外部原因索引3、藥物和化學(xué)制劑表索引

92精選文本第三卷字母順序索引（第二版）7精選文本國際疾病分類結(jié)構(gòu)ICD-1022章261節(jié)2046類目3位數(shù)9479亞目4位數(shù)2萬余擴(kuò)展編碼6位數(shù)93精選文本國際疾病分類結(jié)構(gòu)ICD-1022章261節(jié)2046類目947第一章某些傳染病和寄生蟲病*第二章腫瘤*第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患第四章內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病第五章精神和行為障礙*第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章眼和附器疾病第八章耳和乳突疾病第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病第十章呼吸系統(tǒng)疾病94精選文本第一章某些傳染病和寄生蟲病*9精選文本第十一章消化系統(tǒng)疾病第十二章皮膚和皮下組織疾病第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的并發(fā)癥第十六章起源于圍生期的某些情況第十七章先天性畸形、變形和染色體異常*第十八章癥狀、體征、和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者▼第十九章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果*第二十章疾病和死亡的外因●第二十一章影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素▼第二十二章用于特殊目的的編碼95精選文本第十一章消化系統(tǒng)疾病10精選文本261節(jié)標(biāo)題96精選文本261節(jié)標(biāo)題11精選文本2046類目標(biāo)題97精選文本2046類目標(biāo)題12精選文本9479亞目標(biāo)題98精選文本9479亞目標(biāo)題13精選文本特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。特殊組合章有按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)，如第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期；也有按某種特定的疾病分類，如：第二章腫瘤；甚至還有按癥狀、體征來分類的，如第十八章癥狀、體征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可分類于他處者；但主要還是病因分類的章節(jié)。對于特殊組合章，有不同的分類順序，如下：

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：如第十五章一般優(yōu)先分類章：如第一、二、五、十六、十七、十九章

最后分類章：如第十八章、第二十一章

附加編碼章：如第二十章99精選文本特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章外，余者是特殊組合章。特殊疾病分類的使用范圍與機(jī)構(gòu)（1）社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)院（2）CDC與防疫站（3）公安局（4）醫(yī)保部門（三）我國開展國際疾病分類現(xiàn)狀100精選文本疾病分類的使用范圍與機(jī)構(gòu)（三）我國開展國際疾病分類現(xiàn)狀15精22214擴(kuò)展編碼101精選文本22214擴(kuò)展編碼16精選文本

隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越強(qiáng)烈。今天，國際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評審、醫(yī)院評審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測等各方面應(yīng)用越來越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。102精選文本隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管（四）疾病分類應(yīng)用范籌（1）住院病人病案首頁（2）臨床路徑表（3）醫(yī)院評審報(bào)表（4）醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表（5）手術(shù)分級管理報(bào)表（6）腫瘤報(bào)告（7）傳染病報(bào)告（8）死因證明書（9）單病種結(jié)算

103精選文本（四）疾病分類應(yīng)用范籌18精選文本（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類與代碼表

在我國衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國性深度采用的國際標(biāo)準(zhǔn)是國際疾病分類ICD-10。104精選文本（一）衛(wèi)生部為什么要統(tǒng)一疾病分類與代碼表

國際疾病分類是國際標(biāo)準(zhǔn)，也是國家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對疾病的稱呼不同，地區(qū)對疾病的稱呼也有差別，名稱存在標(biāo)準(zhǔn)化問題，編碼就存在對應(yīng)問題，數(shù)據(jù)就會存在質(zhì)量問題。105精選文本國際疾病分類是國際標(biāo)準(zhǔn)，也是國家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名1、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理結(jié)合本地區(qū)情況各自開發(fā)研制ICD-10編碼庫，各地編碼的不統(tǒng)一影響醫(yī)療行政管理。（如：臨床路徑、醫(yī)院管理年考核、合理用藥的檢測、醫(yī)療付費(fèi)制度的改革：單病種付費(fèi)、DRG等）。106精選文本1、不能滿足衛(wèi)生部醫(yī)療行政管理21精選文本

2、疾病診斷不規(guī)范（1）一病多名假膜性腸炎，偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎

壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎

107精選文本2、疾病診斷不規(guī)范22精選文本（2）分類過細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染A31.802瘰疬分枝桿菌感染A31.803偶然分枝桿菌感染A31.804龜分枝桿菌感染

A31.805土地分枝桿菌感染

108精選文本（2）分類過細(xì)23精選文本二、ICD-10字典庫109精選文本二、ICD-10字典庫24精選文本

3、自命名現(xiàn)象X-現(xiàn)象Y-現(xiàn)象結(jié)腸閘門綜合征胃手術(shù)后綜合征

110精選文本3、自命名現(xiàn)象25精選文本4、區(qū)域差別

血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎111精選文本4、區(qū)域差別

血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-CM-3字典庫是醫(yī)療改革、按病種付費(fèi)、臨床路徑實(shí)施的需要，全國統(tǒng)一勢在必行。112精選文本因此，建立統(tǒng)一的ICD-10與ICD-9-（3）分類過粗

Q43.1 先天性巨結(jié)腸 Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸 Q43.102先天性常見型巨結(jié)腸Q43.103先天性長段型巨結(jié)腸

Q43.104先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸Q43.106先天性巨結(jié)腸類源病113精選文本（3）分類過粗

Q43.1 先天性巨結(jié)腸28精選文本（二）具體章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例第一章“某些傳染病和寄生蟲病”中有五處細(xì)化，擴(kuò)充到第五位細(xì)，以其中一組細(xì)化為例：

114精選文本（二）具體章節(jié)編碼特點(diǎn)舉例第一章“某29精選文本第一章有結(jié)合?？漆t(yī)院的特色：如病毒性肝炎的診斷名稱較為復(fù)雜，臨床醫(yī)師診斷時根據(jù)《病毒性肝炎防治方案》（2000年西安）確診肝炎病例命名原則，即以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果附后，例如：病毒性肝炎乙型慢性中度。同時還兼顧非?？漆t(yī)院的診斷習(xí)慣。例如：慢性乙型病毒性肝炎115精選文本第一章有結(jié)合?？漆t(yī)院的特色：如病毒性肝炎30116精選文本31精選文本傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，但在傳染病的診斷中常常包括臨床分型，有些疾病的臨床分型與疾病的預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)有著密切的關(guān)系，但I(xiàn)CD-10WHO版中沒有給予分類，臨床版中給予增加。117精選文本傳染病章節(jié)首先強(qiáng)調(diào)的是疾病的病因，118精選文本33精選文本

例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二章“腫瘤”與WHOICD-10的差別包括：

1、臨床版中有五處在亞目上作出細(xì)化，擴(kuò)充到第五位數(shù)細(xì)目，具體如下：（1）顱骨和面骨惡性腫瘤（C41.0）規(guī)定細(xì)目：1：顱面骨；2：頜面骨119精選文本例二：臨床版第二章的某些設(shè)計(jì)34精選文本（2）其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）規(guī)定細(xì)目：1：乳腺繼發(fā)；2：生殖器繼發(fā)；

8：其他特指部位的繼發(fā)（3）惡性免疫增生疾病、多發(fā)骨髓瘤及白血病等（C88～C95）規(guī)定細(xì)目：0：未提及緩解的；1：有緩解的（4）顱骨和面骨良性腫瘤（D16.4）規(guī)定細(xì)目：1：頭面骨良性腫瘤；

2：上頜骨良性腫瘤120精選文本（2）其他特指部位的繼發(fā)性惡性腫瘤（C79.8）35精選文本（5）血管瘤，任何部位（D18.0）規(guī)定細(xì)目：0：未特指部位；

1：皮膚及皮下組織；

2：顱內(nèi)組織；

3：肝膽管和胰腺組織，肝；

4：消化系統(tǒng)組織，脾；

5：耳、鼻、口和咽喉組織；

6：其他部位121精選文本（5）血管瘤，任何部位（D18.0）36精選文本2、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》（ICD-O）的第三版。有少部分形態(tài)學(xué)被重新分類，動態(tài)發(fā)生變化，為與WHOICD-10保持一致，臨床版第二章D45～D47類目繼續(xù)使用，但所引用的形態(tài)學(xué)編碼動態(tài)由/1更改為/3。122精選文本2、第二章結(jié)合使用的形態(tài)學(xué)編碼引用《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì)臨床版第四章“內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病”中對其他葡萄糖調(diào)節(jié)和胰腺內(nèi)分泌的疾患（E15～E16）中的糖耐量受損E16.8×進(jìn)行了細(xì)化，具體見下表：123精選文本例三：臨床版第四章的某些設(shè)計(jì)38精選文本124精選文本39精選文本例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì)臨床版第二十一章“影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”中根據(jù)需要進(jìn)行了某些特殊設(shè)計(jì)，例如：在Z03.8其他可疑疾病和情況的觀察下，擴(kuò)充細(xì)目Z03.8×7觀察并評估新生兒是否存在未確定的可疑疾病，具體見下表：125精選文本例四：臨床版第二十一章的某些設(shè)計(jì)40精選文本126精選文本41精選文本

又如：在Z98.8亞目下，手術(shù)后狀態(tài)按系統(tǒng)制定細(xì)目結(jié)構(gòu)化進(jìn)行擴(kuò)充，主要結(jié)構(gòu)細(xì)目如下：Z98.80呼吸系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.81消化系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.82泌尿生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.83女性生殖系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.84心血管循環(huán)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.85內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.86耳和眼特指的手術(shù)后狀態(tài)Z98.89其他特指的手術(shù)后狀態(tài)127精選文本又如：在Z98.8亞目下，手術(shù)后狀態(tài)按系統(tǒng)制定42精選文本三、編碼存在問題128精選文本三、編碼存在問題43精選文本（一）疾病編碼錯誤主要診斷選擇問題

_操作技術(shù)問題

_遺漏診斷編碼

_疾病知識問題

30％的編碼錯誤率129精選文本（一）疾病編碼錯誤主要診斷選擇問題44精選文本（二）編碼人員編碼水平參差不齊

原因：（1）缺少規(guī)范的ICD-10的培訓(xùn)（2）人員更換過頻（3）不完全了解國際疾病分類構(gòu)架、編碼規(guī)則的情況下過度依賴計(jì)算機(jī)字典庫。

造成的結(jié)果工作中屢屢發(fā)生編碼的混亂、錯誤，在一定程度上羈絆著醫(yī)療改革的順利執(zhí)行。130精選文本（二）編碼人員編碼水平參差不齊原因：45精選文本例1臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好）上消化道出血K92.8乙肝后肝硬化K74.6門靜脈高壓癥K76.6食道靜脈曲張破裂I85實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：K74.6+I98.3*（肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血）131精選文本例1臨床診斷：46精選文本例2臨床診斷：依賴計(jì)算機(jī)字典庫（編碼規(guī)則掌握不好）高血壓病III期I10高血壓性心臟病I11.9心功能不全，III級I50.9高血壓性腎病I12.9腎功能衰竭N18.9實(shí)際按編碼規(guī)則得到編碼為：I13.2（高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭）132精選文本例2臨床診斷：47精選文本四、疾病分類與代碼表與臨床診斷的區(qū)別133精選文本四、疾病分類與代碼表48精選文本（一）醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：（1）

部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)核

左肺上葉小細(xì)胞癌（2）

固有的傳統(tǒng)寫法：急性闌尾炎

闌尾穿孔

彌漫性腹膜炎

（3）合并情況一般分別列出：

膽結(jié)石

膽囊炎

134精選文本（一）醫(yī)師臨床診斷名稱特點(diǎn)：（1）部位詳細(xì)準(zhǔn)確：第一腰椎結(jié)（二）分類名稱的特點(diǎn)（1）聚類

腰椎結(jié)核（2）

合并一些緊密相關(guān)情況

急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎

膽囊炎伴膽結(jié)石

流感伴肺炎（3）

腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)

肺上葉惡性腫瘤

小細(xì)胞癌135精選文本（二）分類名稱的特點(diǎn)（1）聚類50精選文本（三）如何實(shí)施疾病分類與代碼136精選文本（三）如何實(shí)施疾病分類與代碼51精選文本1、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在這個基礎(chǔ)上修改診斷名稱；2、把醫(yī)師的診斷接收過來，分類人員做編碼對照；3、分類與命名有一定相關(guān)，但相互不能替代137精選文本1、把衛(wèi)生部的疾病分類與代碼作為醫(yī)師臨床字典庫的基礎(chǔ)，可以在五、出院診斷與手術(shù)及操作的填寫138精選文本五、出院診斷53精選文本

（一）

ICD-10編碼原則

主要診斷只選一個并且準(zhǔn)確編碼，診斷書寫和編碼要求必須符合ICD-10編碼原則，其它診斷完整填寫并完整編碼?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€主要診斷。

139精選文本（一）ICD-10編碼原則54精選文本（二）主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求

疾病診斷的構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要盡量將上述的成份描述清楚，否則會直接影響編碼的結(jié)果。

140精選文本（二）主要診斷選擇原則及病案首頁填寫要求55精選文本

1、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其它診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。141精選文本1、出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所2、主要診斷選擇原則（1）主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。142精選文本2、主要診斷選擇原則57精選文本（2）主要診斷一般應(yīng)該是：

1）對患者健康危害最大

2）消耗醫(yī)療資源最多

3）影響住院時間最長143精選文本（2）主要診斷一般應(yīng)該是：58精選文本（3）該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。（4）一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。（5）急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。144精選文本（3）該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，（6）擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。（7）根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則（2）正確選擇主要診斷。

（8）當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版第18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。145精選文本（6）擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫

（9）除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10臨床版章節(jié)或明顯與有一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（10）極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。146精選文本61精選文本

（11）當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷；對比的診斷作為其它診斷編碼。（12）當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定并發(fā)癥。147精選文本62精選文本T81.203 腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作T81.204 操作中輸尿管損傷 T81.205 操作中腸損傷T81.206 操作中腹壁血管破裂 T81.207 操作中膽管損傷 T81.208 操作中膀胱撕裂 T81.209 操作中肌腱斷裂 T81.210 操作中血管損傷 T81.211 操作中神經(jīng)損傷 T81.212 操作中器官損傷 148精選文本T81.203 腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作63精選文本

（13）如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。149精選文本64精選文本（14）從留觀室入院：

1）留觀后入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。

2）從術(shù)后觀察室入院：當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。150精選文本（14）從留觀室入院：65精選文本（15）當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院作為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：

1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。

2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。

3）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因?yàn)橹饕\斷。151精選文本（15）當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入?。?6）多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。（17）多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。（18）中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。（19）產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。152精選文本（16）多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為判斷是否歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)：1）凡孕產(chǎn)婦到產(chǎn)科醫(yī)療的疾病2）主要醫(yī)療操作有產(chǎn)科醫(yī)師參與對于微小的伴隨疾病，如皮炎、手指切傷等，可歸類于相應(yīng)的身體系統(tǒng)或損傷章節(jié)。153精選文本判斷是否歸于此章的標(biāo)準(zhǔn)：68精選文本（20）腫瘤：

1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。

2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。

3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。154精選文本（20）腫瘤：69精選文本

4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。

5)當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的診斷腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。

6)當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其它診斷首選。155精選文本4）即使患者做了放療或（三）其它診