無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科白沖機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

機(jī)械通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸驟停手術(shù)麻醉定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1980's—負(fù)壓通氣重新崛起無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機(jī)觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補(bǔ)償功能2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法3、呼呼吸機(jī)機(jī)工作作模式式持續(xù)氣氣道正正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)壓力支支持(PressureSurpportVentilation,PSV)間歇正正壓通通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)雙水平平氣道道正壓壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例輔輔助通通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理理作用用PEEP與肺肺水腫腫并不減減少肺肺水腫腫的水水腫量量防止大大潮氣氣量所所致的的肺損損傷、、水腫腫抵消水水腫區(qū)區(qū)的重重量，，防止止基底底區(qū)肺肺泡的的萎陷陷肺容量量增加FRC肺泡復(fù)復(fù)張可復(fù)張張肺泡泡區(qū)可可用中中等PEEP改善，，基底底區(qū)肺泡需需高水水平PEEP肺順應(yīng)應(yīng)性可引起起肺順順應(yīng)性性的增增加、、減低低或保保持不不變PVPEEP與心臟臟減低前前負(fù)荷荷，減減少心心輸出出量(與肺肺的彈彈性負(fù)負(fù)相關(guān))降低左左心跨跨壁壓壓,減減低后后負(fù)荷荷對(duì)心肌肌收縮縮力無無直接接影響響(除除外原原有心心臟基基礎(chǔ)疾病病)PEEP與V/Q減少心心輸出出量，，減少少分流流Q，總體V/Q不變PaO2肺泡復(fù)復(fù)張，，改善善V/Q，PaO2PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)內(nèi)壓(PEEPi)上游段段下游段段氣道壓壓臨界壓壓臨界壓壓PEEP肺泡復(fù)復(fù)張肺肺泡過過度擴(kuò)擴(kuò)張(氣壓壓傷)改善PaO2心輸出出量減減少（（氧輸輸送量量減少少）保護(hù)肺肺免受受通氣氣機(jī)肺肺損傷傷吸吸氣氣肌用用力減減少減少吸吸氣功功減減少少腦血血流灌灌注改善肺肺順應(yīng)應(yīng)性需需加強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)護(hù)輔助助左心心室支撐穩(wěn)穩(wěn)定胸胸壁驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)端氣氣道分分泌物物益處害處PEEP益處與與害處處之間間的平平衡CPAP有PEEP的各種種優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)與類類似并并發(fā)癥癥CPAP有自主主呼吸吸，平平均胸胸內(nèi)壓壓低，，心輸出量量影響響小。。無創(chuàng)正正壓通通氣的的應(yīng)用用適應(yīng)證證與禁禁忌證證適應(yīng)證證1、任任何中中重度度呼衰衰無禁禁忌證證者2、各各種呼呼衰無無指證證或拒拒絕有有創(chuàng)通通氣者者3、預(yù)預(yù)防呼呼衰：：如外外科術(shù)術(shù)后支支持4、康康復(fù)治治療，，家庭庭機(jī)械械通氣氣禁忌證證1、病病情需需要保保證氣氣道安安全2、非非高碳碳酸血血癥所所致神神志改改變3、頻頻繁嘔嘔吐、、嚴(yán)重重腹脹脹、近近期胃胃部損損傷4、急急性面面部損損傷5、心心血管管情況況不穩(wěn)穩(wěn)定通氣模模式選選擇壓力：：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換：：TSS/T鼻/面面罩選選擇鼻罩：：清醒、、配合合病人人保留上上呼吸吸道加加溫、、加濕濕作用用保留開開口死腔小小面罩：：不清醒醒、不不能配配合的的病人人鼻道阻阻力>5cmH2O/L/S漏氣少少不能開開口，，必要要時(shí)需需加胃胃管夜眠時(shí)時(shí)壓力設(shè)設(shè)置根據(jù)疾疾病與與病人人情況況一一般般<30cmH2O嬰兒<25cmH2O（上段食食道括括約肌肌張力力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適適++CO2排泄有持續(xù)續(xù)氣流流沖洗洗高PCO2可在面面罩開開單向向口、、PEEP適當(dāng)減減小可允許許高碳碳酸血血癥監(jiān)護(hù)護(hù)面罩舒舒適度度，漏漏氣，，氣道道分泌泌物，，神志志，呼呼吸頻頻率，，脈氧氧，血血壓，，心率率，血血?dú)?，，呼出出氣潮潮氣量量，腹腹部膨膨脹，，面部部皮膚膚60分分鐘后后配合合良好好可不不需始始終床床旁監(jiān)監(jiān)護(hù)中斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、不不能耐耐受面面罩2、不不能改改善氣氣體交交換或或呼吸吸困難難3、需需氣管管插管管來處處理分分泌物物或保保護(hù)氣氣道4、血血流動(dòng)動(dòng)力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定5、心心電圖圖不穩(wěn)穩(wěn)定，，有心心肌缺缺血跡跡象或或顯著著室性心心律失失常6、因因CO2潴留而而神志志不清清病人人，治治療30分分鐘后神神志志無改改善療效的的預(yù)估估高CO2病人1、不不能根根據(jù)基基礎(chǔ)病病的嚴(yán)嚴(yán)重性性或治治療前前的血血?dú)鈦韥眍A(yù)估估治療療的反反應(yīng)和和插管管的需需要。。2、治治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、、pH上升，，預(yù)示示治療療時(shí)間間較短短。3、面面罩漏漏氣影影響治治療效效果。。低O2病人與治療療開始始前低低O2程度、、治療療開始始后的的反應(yīng)應(yīng)有關(guān)關(guān)撤機(jī)機(jī)逐步減減低壓壓力到到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)導(dǎo)管、、面罩吸吸氧。。部分病病人不不需持持續(xù)治治療。。優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)1、無無創(chuàng)：：應(yīng)用用方便便、保保留口口腔2、避避免插插管的的氣流流阻力力3、避避免插插管并并發(fā)癥癥4、并并發(fā)癥癥發(fā)生生率低低（結(jié)膜膜炎、、胃脹脹、肺肺炎、、分泌泌物潴潴留、、面部皮皮膚壞壞死））5、節(jié)節(jié)約費(fèi)費(fèi)用缺點(diǎn)（無人人工氣氣道））1、起起效慢慢、耗耗時(shí)長長2、漏漏氣：：眼刺刺激、、低PO23、胃脹、、面部部皮膚膚壞死死4、深深部分分泌物物不能能吸引引、易易誤吸吸常見見疾疾病病應(yīng)應(yīng)用用睡眠呼呼吸暫暫停綜綜合癥癥（SAS）CPAP8~12cmH2O多導(dǎo)睡睡眠儀儀監(jiān)測測下設(shè)設(shè)定工工作壓壓力少數(shù)種種病人人或CPAP耐受差差的病病人可可改用用BiPAP，多有良良好效效果。。COPD克服PEEPi占呼吸吸功的的43%5%PEEPi穩(wěn)定期期2.41.6cmH2O急性期期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)行行治療療+++CPAP以CPAP<PEEPi減低呼呼吸功功，較較少吸吸氣功功，改改善通通氣V/Q短時(shí)間間(<15min)無明顯顯作用用，2~4小時(shí)時(shí)后逐逐步改改善。。部分病病人ARF緩解后后可增增加肺肺泡死死腔、、加重重CO2潴留。。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸吸氣動(dòng)動(dòng)力更更有效效，PCO2下降快快EPAP>0(PSV+PEEP)具有兩兩者長長處，，高度度有效避免插插管>80%改善血血?dú)?gt;95%存活>90%壓力調(diào)調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷斷治療療>6h/d有充血血性心心力衰衰竭或或肺沿沿者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差差、需需插管管可作為為拔管管后支支持不能糾糾正氣氣體交交換也也不必必然導(dǎo)導(dǎo)致插插管可進(jìn)行行家庭庭治療療首選呼呼吸支支持方方法哮喘持持續(xù)狀狀態(tài)小氣道道阻塞塞大大氣氣道阻阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌肌疲勞勞FEV1<25%預(yù)計(jì)值值CO2產(chǎn)生>排出CPAP作用擴(kuò)張支支氣管管，降降低氣氣道阻阻力萎陷肺肺復(fù)張張，促促進(jìn)氣氣道分分泌物物清除除抵消PEEPi，吸氣肌肌休息息減少胸胸腔負(fù)負(fù)壓對(duì)對(duì)血流流動(dòng)力力學(xué)的的不良良影響響CPAP壓力62cmH2O初期癥癥狀好好轉(zhuǎn)，，血?dú)鈿鉄o明明顯改改善+BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O氣體交交換更更迅速速可配霧霧化器器吸入入藥物物++低水平平CPAP即有確確切作作用BiPAP作用更更迅速速對(duì)致命命性惡惡化無無大宗宗成功功報(bào)道道心源性性肺水水腫肺順應(yīng)應(yīng)性減減低，，呼呼吸功功增加加，胸胸內(nèi)負(fù)負(fù)壓升高高，左左室跨跨壁壓壓、后后負(fù)荷荷增加加，心輸出出量減減少CPAP,BiPAP1、減減輕、、抵消消胸腔腔負(fù)壓壓促進(jìn)肺肺靜脈脈回流流(前前負(fù)荷荷)減小左左室跨跨壁壓壓(后后負(fù)荷荷)增加CO2、增增加肺肺順應(yīng)應(yīng)性PaO2減低呼呼吸功功，O2耗3、肺肺膨脹脹、迷迷走興興奮、、心率率下降降4、靜靜脈回回流減減少CPAP8~12cmH2O迅速改改善各各項(xiàng)指指標(biāo)<30min