自20世紀(jì)初開始，人們就為治療冠心病進(jìn)行不懈地努力，人類最初從緩解癥狀來解決其帶來的痛苦，之后逐漸發(fā)展出手術(shù)根治和球囊支架治療等手段。順應(yīng)當(dāng)今科技發(fā)展潮流，藥物緩釋支架應(yīng)運(yùn)而生。人們一時(shí)沉浸于找到治療冠心病“終極方法”的喜悅之中，一夜之間掀起了藥物緩釋支架治療的熱潮。但是，隨著藥物支架的大量使用，術(shù)后心臟不良事件暴露和增加，引起了國內(nèi)外醫(yī)生和患者的廣泛關(guān)注。冠心病治療格局并未改變對(duì)于冠心病的藥物治療、介入治療和手術(shù)治療并舉的格局并未根本改變。藥物緩釋支架進(jìn)入臨床應(yīng)用時(shí)間短，其臨床安全性及遠(yuǎn)期療效仍有爭(zhēng)議。藥物、支架植入和搭橋手術(shù)是冠心病治療的三大手段。提起藥物，人們已習(xí)以為常，然而藥物本身無法解決與遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)的血運(yùn)重建。搭橋手術(shù)，是已經(jīng)得到證實(shí)的、長期有效的治療手段，然而人們往往聯(lián)想到大創(chuàng)傷、大出血而感到恐懼。因此，人們也對(duì)冠脈搭橋手術(shù)產(chǎn)生了移情別戀的想法，開始尋找下一位女神。早在20世紀(jì)70年代，醫(yī)務(wù)工作者嘗試用球囊來擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，但單純的擴(kuò)張容易發(fā)生術(shù)后的再次狹窄，人們敏銳地發(fā)現(xiàn)，血管被擴(kuò)張后植入金屬支架能很好地防止血管的再次“塌方”。但是不安分的病變血管會(huì)很快生長出過多的細(xì)胞來包繞浸蝕金屬支架，使其發(fā)生再狹窄。那什么是藥物緩釋支架呢？聰明的研究者發(fā)現(xiàn)給金屬裸支架穿上一層化療藥物的“外衣”可以降低再狹窄的發(fā)生，稱之為藥物緩釋支架。人們似乎在這場(chǎng)冠心病治療的拉鋸戰(zhàn)中看到了勝利，人們開始慶祝與疾病斗爭(zhēng)中的又一勝果。因此有人輕言：“‘藥物緩釋支架時(shí)代'已經(jīng)來臨！”“冠脈搭橋手術(shù)即將退出歷史的舞臺(tái)！”但是，實(shí)際情況是，藥物緩釋支架只是較金屬裸支架可降低術(shù)后早期支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，它的遠(yuǎn)期療效尚未認(rèn)定，且遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率高于金屬裸支架。所以，藥物緩釋支架并不是完全取代了金屬裸支架，更談不上取代藥物治療和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)在冠心病治療中的作用和地位。就目前階段而言，不論是藥物治療，還是外科方式或介入治療，仍然是冠心病治療不可或缺的重要部分，每一種治療方式都有各自的適應(yīng)征，相互之間是互補(bǔ)的，是不可替代的。臨床研究和實(shí)踐還是處于“初級(jí)階段”不可否認(rèn)，早期藥物緩釋支架臨床試驗(yàn)獲得了令人鼓舞的結(jié)果，許多患者趨之若鶩，但是一部分醫(yī)生仍在觀望，一部分醫(yī)生充滿疑惑，一部分醫(yī)生卻在積極地研究探索。目前針對(duì)藥物支架的臨床研究和實(shí)踐還是處于“初級(jí)階段”，還遠(yuǎn)未到下結(jié)論的時(shí)刻，敏銳的學(xué)者發(fā)現(xiàn)了這一點(diǎn)，讓醫(yī)生對(duì)治療方式的選擇又回到了十字路口，重新思考。2006年歐洲心臟病學(xué)年會(huì)和世界心臟病學(xué)大會(huì)上，對(duì)藥物支架應(yīng)用的安全性和有效性的討論終于爆發(fā)。一個(gè)個(gè)的研究結(jié)果像炸彈一樣驚醒了沉浸在喜悅中的人們，隨即成為全球?qū)W術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。從近期的研究數(shù)據(jù)中我們獲悉，經(jīng)藥物支架治療的患者可能由于支架血栓（支架內(nèi)有血凝塊）而導(dǎo)致死亡和心梗發(fā)生率發(fā)生了較明顯的增加，可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。盡管經(jīng)皮球囊擴(kuò)張加藥物支架植入術(shù)曾一度讓醫(yī)生和患者熱烈追捧，微小的創(chuàng)傷和迅速的康復(fù)贏得了大家的青睞。然而遠(yuǎn)期卻難以擺脫再狹窄和再次植入或手術(shù)的夢(mèng)魘。費(fèi)用問題依舊無法忽略此外，費(fèi)用是藥物支架使用中無法忽略的重要問題。高昂的醫(yī)療費(fèi)用成為每個(gè)家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。瑞典的報(bào)道顯示使用藥物緩釋支架半年醫(yī)療費(fèi)用并沒有因?yàn)槠浏熜Ф档?，雖然降低了術(shù)后的再狹窄率，但為此要多花費(fèi)18000美元。以上充分說明，藥物支架女神并不像人們想象得那般完美無瑕，選擇藥物支架治療冠心病是需要謹(jǐn)慎和小心的，不能盲目跟從“潮流”。冠心病治療的基石冠心病的治療是一個(gè)復(fù)雜而長期的“工程”，藥物治療和危險(xiǎn)因素的控釋依然是目前冠心病治療的基石。目前，冠心病的基本藥物治療主要包括抗血小板藥物、硝酸酯類藥物、0受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素ii受體拮抗劑和他汀類調(diào)脂藥物。長期服用抗血小板藥物可明顯降低冠心病患者心血管時(shí)間。常用的口服抗血小板藥物包括阿司匹林和氯吡格雷。即使對(duì)于已經(jīng)接受支架或搭橋的患者而言，抗血小板藥物的應(yīng)用更為重要。而對(duì)于冠心病高危人群來說，調(diào)脂治療是一級(jí)預(yù)防關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。藥物治療應(yīng)因人而異相對(duì)于“治標(biāo)”的支架和搭橋來講，藥物治療仍然是基本而且非常重要的“治本”的方法。冠心病的藥物治療是一個(gè)復(fù)雜而長期的“工程”，既要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和指南的規(guī)定制定切實(shí)有效的治療原則，又要根據(jù)具體情況具體分析制定個(gè)體化的治療方案，并在隨訪過程中進(jìn)行調(diào)整。另外，控制冠心病的危險(xiǎn)因素也是不容忽視的重要方面，例如戒煙、控制飲食、改變不良的生活習(xí)慣，并使之積極配合控制血糖、血脂、血壓，這樣才能真正改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。冠心病的治療在朝著正確方向發(fā)展冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和藥物緩釋支架是兩項(xiàng)不能相互替代的技術(shù)，二者都有各自的臨床應(yīng)用范圍和適應(yīng)征。天平總是在讓患者接受最小的創(chuàng)傷和獲得最大的受益之間搖擺。20世紀(jì)60年代，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)成為冠心病治療有效的治療措施，通過大量的臨床試驗(yàn)對(duì)比，證實(shí)外科治療冠心病三支病變、左主干病變和糖尿病等比單純藥物治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，因?yàn)樾Ч鞔_和創(chuàng)傷小，得到迅速普及，并很快超過外科治療的數(shù)量。縱觀冠心病治療發(fā)展的歷史，人類應(yīng)用了眾多治療手段，但冠心病的治療始終在朝著一個(gè)方向發(fā)展，那就是更加安全、更加有效、更加經(jīng)濟(jì)和微創(chuàng)。搭橋手術(shù)是不錯(cuò)選擇搭橋手術(shù)是目前唯一經(jīng)過20余年臨床應(yīng)用并得到證實(shí)了的治療方法，尤其是動(dòng)脈材料用作旁路其遠(yuǎn)期通暢率是“藥物支架”遠(yuǎn)所不及的。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的發(fā)展，越來越多的簡單病變的冠心病患者選擇了介入治療，而接受外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的多是復(fù)雜病變和有合并癥的患者，以阜外心血管病醫(yī)院近幾年的臨床病例為例，接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的病例大多是無法進(jìn)行介入治療的病例，或者是估計(jì)療效不佳的病例，如慢性完全閉塞病變、三支病變、左主干病變、糖尿病和左心功能不全的病例。盡管接受外科治療病例的危險(xiǎn)程度越來越高，但是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)際的手術(shù)死亡率卻越來越低，阜外心血管病醫(yī)院近幾年的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡率穩(wěn)定在0.7%?0.8%。手術(shù)和現(xiàn)代科技的結(jié)合大大縮短了患者的住院時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥，更為患者所接受。通常術(shù)后的疼痛，氣管插管輔助呼吸帶來的不適，患者術(shù)后的精神焦慮，緊張，都為患者選擇手術(shù)治療帶來了擔(dān)憂、恐懼。而麻醉的發(fā)展，進(jìn)一步完善了手術(shù)后康復(fù)的效果。麻醉快通道技術(shù)就是要求術(shù)后即刻或術(shù)后1小時(shí)內(nèi)拔管氣管插管，以便病人盡早回到普通病房，而術(shù)后鎮(zhèn)痛的普遍采用，消除了疼痛給病人帶來的不便和痛苦，麻醉方法的改進(jìn)讓患者能盡早下床活動(dòng)，加快院內(nèi)的康復(fù)，減少心理負(fù)擔(dān)和身體上的痛苦，讓患者更舒適、安全、快速地康復(fù)出院。非體外循環(huán)技下冠脈搭橋術(shù)（opcab）就是在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行手術(shù)操作，減使用的乳內(nèi)動(dòng)脈橋具有極高的遠(yuǎn)期通暢率，這是目前任何一種治療方式都還無法比擬的。研究顯示乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支的血管橋5年通暢率達(dá)96%，而10年仍高達(dá)93%，這比目前幾個(gè)有關(guān)藥物緩釋支架臨床研究的一年通暢率還高，并且對(duì)于冠心病患者而言，通暢的左前降支是維系生命最重要的血管。因此，在目前的“藥物支架時(shí)代”，仍是冠心病治療的最有效的治療手段之一。兩種手術(shù)融合已是必然從競(jìng)爭(zhēng)到融合：由于單一學(xué)科的局限性，藥物支架或搭橋手術(shù)都難以滿足患者追求療效最佳創(chuàng)傷最小的要求。從競(jìng)爭(zhēng)走向融合，是順應(yīng)時(shí)代潮流的必然。近年來冠心病的治療手段日新月異，而“患者利益至上”這一原則卻是永恒不變的。所有患者都渴望一種最適合于自己的，創(chuàng)傷小療效佳的治療手段。為了追求微創(chuàng)，胸部切口的縮短和隱蔽，體外循環(huán)技術(shù)的避免是近年來心臟外科學(xué)發(fā)展的主要方向之一；與此同時(shí)，心臟內(nèi)科學(xué)最近幾年腔內(nèi)介入治療技術(shù)也在尋求改進(jìn)，以期提高介入治療的遠(yuǎn)期療效。然而，受單一學(xué)科的局限性，藥物支架或搭橋手術(shù)都難以滿足患者更高的要求，從競(jìng)爭(zhēng)走向融合，是順應(yīng)時(shí)代潮流的必然。一種融合了心臟內(nèi)外科優(yōu)勢(shì)并結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)的技術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生,這便是hybrid技術(shù)。困惑藥物支架的兩大問題困惑藥物支架最大的問題之一就是支架植入后遠(yuǎn)期通暢率的問題。對(duì)于冠心病患者而言，通暢的左前降支是維系生命最主要的血管。目前搭橋手術(shù)的內(nèi)乳動(dòng)脈橋是目前任何藥物支架所無法比擬的。同時(shí)融合外科內(nèi)乳動(dòng)脈橋和內(nèi)科藥物支架微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，那么將無疑是冠心病多支病變患者的一個(gè)最佳的選擇。冠心病一站式hybrid手術(shù)，其特點(diǎn)是，維系生命最重要的血管一一前降支采用內(nèi)乳動(dòng)脈橋，非前降支病變植入藥物支架，并且在一個(gè)手術(shù)臺(tái)上由內(nèi)外科醫(yī)生同臺(tái)獻(xiàn)藝，而無需騰挪手術(shù)間，從而給患者帶來最大的近期和遠(yuǎn)期獲益。困惑藥物支架最大的問題之二就是無保護(hù)左主干病變行介入治療的高風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，我們探索了hybrid技術(shù)在左主干病變的治療中的應(yīng)用。首先由心外科醫(yī)師做小切口前降支內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋，然后由心內(nèi)科醫(yī)生完成左主干及其分叉病變的介入治療，從而將無保護(hù)左主干介入治療轉(zhuǎn)變成了內(nèi)乳動(dòng)脈橋保護(hù)下的左主干介入治療。而且，即使出現(xiàn)意外情況，外科醫(yī)生可以迅速在同一手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行處理，從而將風(fēng)險(xiǎn)控制在最低。2007年10月在美國華盛頓舉辦的tct(transcathetercardiovasculartherapeutics)2007年會(huì)上，阜外醫(yī)院的內(nèi)乳動(dòng)脈橋保護(hù)下的左主干pci策略及現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示經(jīng)衛(wèi)星向主會(huì)場(chǎng)同步轉(zhuǎn)播，受到了tct大會(huì)主席及主會(huì)場(chǎng)特邀嘉賓們的好評(píng)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，內(nèi)乳動(dòng)脈橋保護(hù)下的左主干pc