胸主動(dòng)脈夾層診治進(jìn)展

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科1胸主動(dòng)脈夾層診治進(jìn)展內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院11761年Morgagni首次描述主動(dòng)脈夾層特點(diǎn)：外膜下血腫；1819年ReneLaennec，法國醫(yī)生，聽診器發(fā)明者冠名“DissectingAneurysm1822年Shekelton發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的“雙桶”現(xiàn)象；1933年Kellogg報(bào)道65％主動(dòng)脈夾層病例死于瘤體破裂；1935年Gurin用右髂動(dòng)脈開窗術(shù)治療主動(dòng)脈夾層獲成功；歷史回顧21761年Morgagni首次描述主動(dòng)脈夾層特點(diǎn)：外膜下1954年DeBakey采用主動(dòng)脈弓降部切除治療主動(dòng)脈夾層；1958年Bahason成功施行升主動(dòng)脈替換術(shù)；1965年DeBakey胸腹主動(dòng)脈替換獲得成功；1968年Bentall成功施行Bentall手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層；1981年Carpentier曠置主動(dòng)脈夾層和將降主動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)的血栓曠置術(shù)；1982年Crawford提出主動(dòng)脈夾層分期手術(shù)；1993年Massimo提出對主動(dòng)脈夾層進(jìn)行I期全主動(dòng)脈置換術(shù)。歷史回顧31954年DeBakey采用主動(dòng)脈弓降部切除治療主動(dòng)脈夾發(fā)病率：

美國：根據(jù)大組尸檢結(jié)果，估計(jì)發(fā)病率為0.2％～0.8％，年發(fā)病率為20～30／100萬人口,大約每年9000例，50～70歲多見，男>女。中國：尚未見確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字，未治高血壓上升，發(fā)病更年輕。

4發(fā)病率：美國：根據(jù)大組尸檢結(jié)果，估計(jì)發(fā)病率為0.2％～0.

諸多因素可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，包括高血壓、Marfan’s綜合征、主動(dòng)脈縮窄、先天性主動(dòng)脈狹窄、妊娠、動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、外傷等。病因：5諸多因素可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，包括高血壓、Marfan’s綜合發(fā)病機(jī)制：以主動(dòng)脈中層變性為病理改變，使動(dòng)脈壁的承受能力減少，其中以升主動(dòng)脈和弓降部轉(zhuǎn)折處變化最明顯，造成動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入血管壁間形成夾層。6發(fā)病機(jī)制：以主動(dòng)脈中層變性為病理改變，使動(dòng)脈壁的承受能力減少有以下幾種情形：一個(gè)破口，血流不斷進(jìn)入，假腔逐漸擴(kuò)大，壓迫真腔，甚至使真腔完全閉合，下半身缺血，疼痛明顯。一個(gè)破入口，并有一個(gè)或多個(gè)出口，疼痛可緩解。弓降部夾層逆行撕裂至升主動(dòng)脈（StanfordB型→StanfordA型）。夾層壓迫或撕裂冠狀動(dòng)脈開口，造成急性心梗。動(dòng)脈壁間血腫。滲血：心包積液、胸水。夾層穿破血管外膜：縱隔血腫。發(fā)病機(jī)制：7有以下幾種情形：發(fā)病機(jī)制：7主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置:98例中5例有兩處破口發(fā)病機(jī)制：8主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置:98例中5例有兩處破口發(fā)病機(jī)制：8分型：

發(fā)病時(shí)間：<2周為急性；>2周為慢性。9分型：發(fā)病時(shí)間：<2周為急性；>2周為慢性。9主動(dòng)脈夾層的預(yù)后極差：

A型：50％在發(fā)病后48h內(nèi)死亡；

70％在1周內(nèi)死亡；

90％在3個(gè)月內(nèi)死亡。

B型：情況復(fù)雜。自然病程：10主動(dòng)脈夾層的預(yù)后極差：自然病程：10臨床表現(xiàn)和診斷：

突發(fā)劇烈胸痛

EKG、酶

CT、UCG

明確診斷11臨床表現(xiàn)和診斷：突發(fā)劇烈胸痛

EKG、酶

CT、UC內(nèi)科保守治療：降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等。手術(shù)指征：急診手術(shù)：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主動(dòng)脈關(guān)閉不全。

B型手術(shù)時(shí)間尚有爭議。治療：12內(nèi)科保守治療：治療：12手術(shù)方式的選擇：HowMuchisEnough?

手術(shù)原則：首先考慮救治病人，其次考慮是否再手術(shù)。危險(xiǎn)因素：高血壓、少尿、昏迷、血管畸形。。治療：13手術(shù)方式的選擇：HowMuchisEnough?治療

單純升主動(dòng)脈替換：

破口明確在升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈瓣環(huán)正常，根據(jù)情況可在不停循環(huán)下手術(shù)，血管遠(yuǎn)端用“三明治”法進(jìn)行吻合。手術(shù)方式：14單純升主動(dòng)脈替換：手術(shù)方式：14手術(shù)方式：

半弓替換：停循環(huán)、開放吻合，術(shù)中需探查遠(yuǎn)端破口。15手術(shù)方式：半弓替換：15手術(shù)方式：

全弓替換：單純?nèi)鎿Q16手術(shù)方式：全弓替換：單純?nèi)鎿Q16手術(shù)方式：

全弓替換：象鼻干手術(shù)17手術(shù)方式：全弓替換：象鼻干手術(shù)17手術(shù)方式：

全弓替換：三支分別吻合18手術(shù)方式：全弓替換：三支分別吻合18手術(shù)方式(支架象鼻手術(shù)）19手術(shù)方式(支架象鼻手術(shù)）19手術(shù)方式：主動(dòng)脈根部處理很重要，保留主動(dòng)脈瓣的手術(shù)有“三明治”法和David手術(shù)。“三明治”法David術(shù)20手術(shù)方式：主動(dòng)脈根部處理很重要，保留主動(dòng)脈瓣的手術(shù)有“三明治手術(shù)方式：

Bentall手術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開口撕裂可進(jìn)行直接縫合或CABG。21手術(shù)方式：Bentall手術(shù)。21體外循環(huán)的選擇：

要考慮到深低溫停循環(huán)；腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管；上下腔靜脈插管。22體外循環(huán)的選擇：要考慮到深低溫停循環(huán)；22DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層或II型主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓需同期處理時(shí)，必須在腦保護(hù)的措施下手術(shù)。目前普遍采用的腦保護(hù)方法包括：藥物冰帽降溫腦灌注：順灌或逆灌術(shù)中腦保護(hù)：23DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層或II型主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓嚴(yán)格控制血壓；吻合口縫合嚴(yán)密，運(yùn)用毛氈條或生物膠可有助于減少出血；輸血小板可改善凝血功能；纖維蛋白原或凝血酶復(fù)合物的應(yīng)用。止血措施：24嚴(yán)格控制血壓；止血措施：24呼吸機(jī)支持：預(yù)防術(shù)后急性呼吸功能衰竭；糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。術(shù)后處理：25呼吸機(jī)支持：術(shù)后處理：25急性A型主動(dòng)脈夾層：手術(shù)死亡率：5％～27％；術(shù)后1年生存率：91％；術(shù)后5年生存率：75％；術(shù)后隨訪中，15％～30％患者又出現(xiàn)新的破口，需終身隨訪，嚴(yán)格控制血壓。預(yù)后：26急性A型主動(dòng)脈夾層：預(yù)后：26

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；急性腎功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出血等。手術(shù)并發(fā)癥：27神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；手術(shù)并發(fā)癥：27目前基本共識急性A型夾層盡早手術(shù)手術(shù)方式個(gè)體化主動(dòng)脈瓣盡量保留腦保護(hù)：順灌或逆灌是有效的雜交技術(shù)的應(yīng)用28目前基本共識急性A型夾層盡早手術(shù)28

主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型

及其應(yīng)用

29主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型

及其應(yīng)用29阜外醫(yī)院完成主動(dòng)脈手術(shù)1782例1994年1月1日～2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%30阜外醫(yī)院完成主動(dòng)脈手術(shù)1782例1994年1月1日～2006完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)977例1994年1月1日～2006年7月31日572293679977例(3.89%)手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方式判定預(yù)后基本方法治療策略細(xì)化分型62%38%2.39%4.83%31完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)977例1994年1月1日～2006年7月我國主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動(dòng)脈夾層合并巨大和廣泛的主動(dòng)脈瘤預(yù)期壽命長于西方國家

32我國主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多32主動(dòng)脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)治療是唯一有效手段急性期手術(shù)死亡率高（IRAD統(tǒng)計(jì)）總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層細(xì)化分型33主動(dòng)脈疾病中常見的災(zāi)難性病變StanfordA型夾層細(xì)化分分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層細(xì)化分型34分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層細(xì)化分型3A1型竇部正常型

病理改變竇管交界和其近端正常無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī)病情較緩手術(shù)方式升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后方法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝長期效果好StanfordA型夾層細(xì)化分型35A1型竇部正常型病理改變StanfordA型夾層細(xì)化A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層細(xì)化分型36A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方A2型根部中度受累型病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層細(xì)化分型37A2型根部中度受累型病理改變StanfordA型夾層細(xì)手術(shù)時(shí)機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式主動(dòng)脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A2型根部中度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型38手術(shù)時(shí)機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)A2型根部中度受累型StaA2型根部成形StanfordA型夾層細(xì)化分型39A2型根部成形StanfordA型夾層細(xì)化分型39StanfordA型夾層細(xì)化分型David手術(shù)（A2型）40StanfordA型夾層細(xì)化分型David手術(shù)（A2型）4病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型41病理改變A3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較小需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差A(yù)3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型42手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)A3型根部重度受累型StanfoA3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型43A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型4分型依據(jù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列任意一項(xiàng)者）1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈不合并以上情況StanfordA型夾層細(xì)化分型44分型依據(jù)—弓部病變C型—ComplexType（符StanfordA型夾層細(xì)化分型S型—部分弓部替換45StanfordA型夾層細(xì)化分型S型—部分弓部替換45C型－支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型46C型－支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型46自膨脹特性封閉內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔擠壓消滅假腔促進(jìn)血栓形成容易置入中期隨訪胸降主動(dòng)脈重塑支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點(diǎn)

StanfordA型夾層細(xì)化分型47自膨脹特性封閉內(nèi)膜破口支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點(diǎn)StStanfordA型夾層細(xì)化分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后48StanfordA型夾層細(xì)化分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)A型主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)臨床資料A

型夾層手術(shù)臨床資料49A型主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)臨床資料A型夾層手術(shù)臨床資料49A型主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)臨床資料（601例）A

型夾層手術(shù)臨床資料50A型主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)臨床資料（601例）A型夾層手術(shù)臨床StanfordA型主動(dòng)脈夾層手術(shù)分析StanfordA夾層弓部病變升主動(dòng)脈替換S型根部病變A3C型合并胸腹主動(dòng)脈擴(kuò)張根部替換術(shù)根部成形術(shù)保留根部全弓替換支架象鼻A2A1全主動(dòng)脈替換次全弓替換或51StanfordA型主動(dòng)脈夾層手術(shù)分析Stanford結(jié)論StanfordA型夾層的改良分型有助于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證指導(dǎo)制定手術(shù)方案對判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義StanfordA型夾層細(xì)化分型52結(jié)論StanfordA型夾層的改良分型有助于Stanfor傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪結(jié)果不理想15年生存率20%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB型夾層53傳統(tǒng)治療策略StanfordB型夾層53如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)確定介入、手術(shù)治療的指征StanfordB型夾層54如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療StanfordB型夾層降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無受累StanfordB型夾層細(xì)化分型分型依據(jù)55降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位StanfordB型夾層細(xì)化分型分型依據(jù)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型

B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張StanfordB型夾層細(xì)化分型56根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型B1型（降主動(dòng)脈近端型分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部

S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端StanfordB型夾層細(xì)化分型57分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexTypeStStanfordB型主動(dòng)脈夾層手術(shù)結(jié)果單純手術(shù)介入治療支架象鼻49%367例(2.39%)153522186301994年1月1日～2006年7月31日42%9%1.06%3.16%6.25%58StanfordB型主動(dòng)脈夾層手術(shù)結(jié)果單純手術(shù)介入治療支StanfordB型主動(dòng)脈夾層手術(shù)分析StanfordB夾層BS胸降替換支架象鼻全胸降主動(dòng)脈替換胸腹主動(dòng)脈替換B2SB3SBCB1CB2CB3CB1S主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)合并根升部病變?nèi)鎿Q支架象鼻全弓替換支架象鼻全主動(dòng)脈替換胸腹主動(dòng)脈替換或59StanfordB型主動(dòng)脈夾層手術(shù)分析Stanford臨床意義（1）—確定治療手段B1S型介入治療其余手術(shù)治療StanfordB型夾層細(xì)化分型術(shù)前術(shù)后60臨床意義（1）—確定治療手段B1S型介入治療Stanfor臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法B1C型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)＋遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B2（C）型部分胸降主動(dòng)脈替換＋遠(yuǎn)端血管成形術(shù)血管壁質(zhì)量很差的2型：全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3（C）型全胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型61臨床意義（2）—選擇手術(shù)方法B1C型StanfordB型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)B1型62部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型部分胸StanfordB型夾層細(xì)化分型B1型—部分胸降主動(dòng)脈替換術(shù)+遠(yuǎn)端支架植入術(shù)術(shù)前術(shù)后63StanfordB型夾層細(xì)化分型B1型—部分胸降主動(dòng)脈替換StanfordB型夾層細(xì)化分型B2型—全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)64StanfordB型夾層細(xì)化分型B2型—全胸降主動(dòng)脈替換術(shù)B3型—胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型65B3型—胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型6臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法BC、B3型深低溫停循環(huán)B1S、B2S型常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動(dòng)/靜脈輸入技術(shù)”股－股轉(zhuǎn)流技術(shù)StanfordB型夾層細(xì)化分型66臨床意義（3）—選擇體外循環(huán)方法BC、B3型StanfordB型主動(dòng)脈夾層手術(shù)臨床資料B

型夾層手術(shù)臨床資料67B型主動(dòng)脈夾層手術(shù)臨床資料B型夾層手術(shù)臨床資料67結(jié)論StanfordB型夾層應(yīng)積極干預(yù)治療StanfordB型夾層的改良分型指導(dǎo)治療方法的選擇—介入？手術(shù)？決定手術(shù)方式和體外循環(huán)方法StanfordB型夾層細(xì)化分型68結(jié)論StanfordB型夾層應(yīng)積極干預(yù)治療StanforStanfordA型夾層根部病變的程度A1、A2、A3弓部病變C型、S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合如A1CStanfordB型夾層降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位B1、B2、B3主動(dòng)脈弓部有無受累C型、S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合如B1C小結(jié)69StanfordA型夾層小結(jié)69謝謝70謝謝70知識回顧KnowledgeReview祝您成功！知識回顧KnowledgeReview祝您成功！胸主動(dòng)脈夾層診治進(jìn)展

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科72胸主動(dòng)脈夾層診治進(jìn)展內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院11761年Morgagni首次描述主動(dòng)脈夾層特點(diǎn)：外膜下血腫；1819年ReneLaennec，法國醫(yī)生，聽診器發(fā)明者冠名“DissectingAneurysm1822年Shekelton發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的“雙桶”現(xiàn)象；1933年Kellogg報(bào)道65％主動(dòng)脈夾層病例死于瘤體破裂；1935年Gurin用右髂動(dòng)脈開窗術(shù)治療主動(dòng)脈夾層獲成功；歷史回顧731761年Morgagni首次描述主動(dòng)脈夾層特點(diǎn)：外膜下1954年DeBakey采用主動(dòng)脈弓降部切除治療主動(dòng)脈夾層；1958年Bahason成功施行升主動(dòng)脈替換術(shù)；1965年DeBakey胸腹主動(dòng)脈替換獲得成功；1968年Bentall成功施行Bentall手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層；1981年Carpentier曠置主動(dòng)脈夾層和將降主動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)的血栓曠置術(shù)；1982年Crawford提出主動(dòng)脈夾層分期手術(shù)；1993年Massimo提出對主動(dòng)脈夾層進(jìn)行I期全主動(dòng)脈置換術(shù)。歷史回顧741954年DeBakey采用主動(dòng)脈弓降部切除治療主動(dòng)脈夾發(fā)病率：

美國：根據(jù)大組尸檢結(jié)果，估計(jì)發(fā)病率為0.2％～0.8％，年發(fā)病率為20～30／100萬人口,大約每年9000例，50～70歲多見，男>女。中國：尚未見確切統(tǒng)計(jì)數(shù)字，未治高血壓上升，發(fā)病更年輕。

75發(fā)病率：美國：根據(jù)大組尸檢結(jié)果，估計(jì)發(fā)病率為0.2％～0.

諸多因素可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，包括高血壓、Marfan’s綜合征、主動(dòng)脈縮窄、先天性主動(dòng)脈狹窄、妊娠、動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、外傷等。病因：76諸多因素可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，包括高血壓、Marfan’s綜合發(fā)病機(jī)制：以主動(dòng)脈中層變性為病理改變，使動(dòng)脈壁的承受能力減少，其中以升主動(dòng)脈和弓降部轉(zhuǎn)折處變化最明顯，造成動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入血管壁間形成夾層。77發(fā)病機(jī)制：以主動(dòng)脈中層變性為病理改變，使動(dòng)脈壁的承受能力減少有以下幾種情形：一個(gè)破口，血流不斷進(jìn)入，假腔逐漸擴(kuò)大，壓迫真腔，甚至使真腔完全閉合，下半身缺血，疼痛明顯。一個(gè)破入口，并有一個(gè)或多個(gè)出口，疼痛可緩解。弓降部夾層逆行撕裂至升主動(dòng)脈（StanfordB型→StanfordA型）。夾層壓迫或撕裂冠狀動(dòng)脈開口，造成急性心梗。動(dòng)脈壁間血腫。滲血：心包積液、胸水。夾層穿破血管外膜：縱隔血腫。發(fā)病機(jī)制：78有以下幾種情形：發(fā)病機(jī)制：7主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置:98例中5例有兩處破口發(fā)病機(jī)制：79主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位置:98例中5例有兩處破口發(fā)病機(jī)制：8分型：

發(fā)病時(shí)間：<2周為急性；>2周為慢性。80分型：發(fā)病時(shí)間：<2周為急性；>2周為慢性。9主動(dòng)脈夾層的預(yù)后極差：

A型：50％在發(fā)病后48h內(nèi)死亡；

70％在1周內(nèi)死亡；

90％在3個(gè)月內(nèi)死亡。

B型：情況復(fù)雜。自然病程：81主動(dòng)脈夾層的預(yù)后極差：自然病程：10臨床表現(xiàn)和診斷：

突發(fā)劇烈胸痛

EKG、酶

CT、UCG

明確診斷82臨床表現(xiàn)和診斷：突發(fā)劇烈胸痛

EKG、酶

CT、UC內(nèi)科保守治療：降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸氧等。手術(shù)指征：急診手術(shù)：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主動(dòng)脈關(guān)閉不全。

B型手術(shù)時(shí)間尚有爭議。治療：83內(nèi)科保守治療：治療：12手術(shù)方式的選擇：HowMuchisEnough?

手術(shù)原則：首先考慮救治病人，其次考慮是否再手術(shù)。危險(xiǎn)因素：高血壓、少尿、昏迷、血管畸形。。治療：84手術(shù)方式的選擇：HowMuchisEnough?治療

單純升主動(dòng)脈替換：

破口明確在升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈瓣環(huán)正常，根據(jù)情況可在不停循環(huán)下手術(shù)，血管遠(yuǎn)端用“三明治”法進(jìn)行吻合。手術(shù)方式：85單純升主動(dòng)脈替換：手術(shù)方式：14手術(shù)方式：

半弓替換：停循環(huán)、開放吻合，術(shù)中需探查遠(yuǎn)端破口。86手術(shù)方式：半弓替換：15手術(shù)方式：

全弓替換：單純?nèi)鎿Q87手術(shù)方式：全弓替換：單純?nèi)鎿Q16手術(shù)方式：

全弓替換：象鼻干手術(shù)88手術(shù)方式：全弓替換：象鼻干手術(shù)17手術(shù)方式：

全弓替換：三支分別吻合89手術(shù)方式：全弓替換：三支分別吻合18手術(shù)方式(支架象鼻手術(shù)）90手術(shù)方式(支架象鼻手術(shù)）19手術(shù)方式：主動(dòng)脈根部處理很重要，保留主動(dòng)脈瓣的手術(shù)有“三明治”法和David手術(shù)。“三明治”法David術(shù)91手術(shù)方式：主動(dòng)脈根部處理很重要，保留主動(dòng)脈瓣的手術(shù)有“三明治手術(shù)方式：

Bentall手術(shù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開口撕裂可進(jìn)行直接縫合或CABG。92手術(shù)方式：Bentall手術(shù)。21體外循環(huán)的選擇：

要考慮到深低溫停循環(huán)；腋動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管；上下腔靜脈插管。93體外循環(huán)的選擇：要考慮到深低溫停循環(huán)；22DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層或II型主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓需同期處理時(shí)，必須在腦保護(hù)的措施下手術(shù)。目前普遍采用的腦保護(hù)方法包括：藥物冰帽降溫腦灌注：順灌或逆灌術(shù)中腦保護(hù)：94DeBakeyI型主動(dòng)脈夾層或II型主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓嚴(yán)格控制血壓；吻合口縫合嚴(yán)密，運(yùn)用毛氈條或生物膠可有助于減少出血；輸血小板可改善凝血功能；纖維蛋白原或凝血酶復(fù)合物的應(yīng)用。止血措施：95嚴(yán)格控制血壓；止血措施：24呼吸機(jī)支持：預(yù)防術(shù)后急性呼吸功能衰竭；糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。術(shù)后處理：96呼吸機(jī)支持：術(shù)后處理：25急性A型主動(dòng)脈夾層：手術(shù)死亡率：5％～27％；術(shù)后1年生存率：91％；術(shù)后5年生存率：75％；術(shù)后隨訪中，15％～30％患者又出現(xiàn)新的破口，需終身隨訪，嚴(yán)格控制血壓。預(yù)后：97急性A型主動(dòng)脈夾層：預(yù)后：26

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；急性腎功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出血等。手術(shù)并發(fā)癥：98神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；手術(shù)并發(fā)癥：27目前基本共識急性A型夾層盡早手術(shù)手術(shù)方式個(gè)體化主動(dòng)脈瓣盡量保留腦保護(hù)：順灌或逆灌是有效的雜交技術(shù)的應(yīng)用99目前基本共識急性A型夾層盡早手術(shù)28

主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型

及其應(yīng)用

100主動(dòng)脈夾層細(xì)化分型

及其應(yīng)用29阜外醫(yī)院完成主動(dòng)脈手術(shù)1782例1994年1月1日～2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%101阜外醫(yī)院完成主動(dòng)脈手術(shù)1782例1994年1月1日～2006完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)977例1994年1月1日～2006年7月31日572293679977例(3.89%)手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方式判定預(yù)后基本方法治療策略細(xì)化分型62%38%2.39%4.83%102完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)977例1994年1月1日～2006年7月我國主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高知曉率、控制率低經(jīng)濟(jì)水平有限衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動(dòng)脈夾層合并巨大和廣泛的主動(dòng)脈瘤預(yù)期壽命長于西方國家

103我國主動(dòng)脈夾層的特點(diǎn)總體發(fā)病率高青壯年發(fā)病多32主動(dòng)脈疾病中常見的災(zāi)難性病變手術(shù)治療是唯一有效手段急性期手術(shù)死亡率高（IRAD統(tǒng)計(jì)）總圍手術(shù)期25.1%非穩(wěn)定病例31.4%穩(wěn)定病例16.7%StanfordA型夾層細(xì)化分型104主動(dòng)脈疾病中常見的災(zāi)難性病變StanfordA型夾層細(xì)化分分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層細(xì)化分型105分型依據(jù)—根部病變的程度StanfordA型夾層細(xì)化分型3A1型竇部正常型

病理改變竇管交界和其近端正常無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)時(shí)機(jī)病情較緩手術(shù)方式升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換預(yù)后方法簡單容易操作圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較小不用抗凝長期效果好StanfordA型夾層細(xì)化分型106A1型竇部正常型病理改變StanfordA型夾層細(xì)化A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方StanfordA型夾層細(xì)化分型107A1型：升主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的替換近端吻合口位于竇管交界上方A2型根部中度受累型病理改變主動(dòng)脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫有1個(gè)或2個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕—中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全StanfordA型夾層細(xì)化分型108A2型根部中度受累型病理改變StanfordA型夾層細(xì)手術(shù)時(shí)機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式主動(dòng)脈竇或瓣成形David手術(shù)預(yù)后手術(shù)難度大技術(shù)操作復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大不用抗凝生存質(zhì)量較高有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全加重需換瓣的風(fēng)險(xiǎn)A2型根部中度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型109手術(shù)時(shí)機(jī)出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術(shù)A2型根部中度受累型StaA2型根部成形StanfordA型夾層細(xì)化分型110A2型根部成形StanfordA型夾層細(xì)化分型39StanfordA型夾層細(xì)化分型David手術(shù)（A2型）111StanfordA型夾層細(xì)化分型David手術(shù)（A2型）4病理改變竇部直徑大于5厘米或3.5—5厘米但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全A3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型112病理改變A3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)心包積血—心臟壓塞—低心排冠狀動(dòng)脈受累—急性心肌供血障礙嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全—急性左心衰竭手術(shù)方式Bentall手術(shù)預(yù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較小需長期抗凝生存質(zhì)量相對較差A(yù)3型根部重度受累型StanfordA型夾層細(xì)化分型113手術(shù)時(shí)機(jī)大多需急診手術(shù)A3型根部重度受累型StanfoA3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型114A3型—主動(dòng)脈根部替換術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型4分型依據(jù)—弓部病變

C型—ComplexType（符合下列任意一項(xiàng)者）1、原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠(yuǎn)端夾層逆行剝離2、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成3、頭臂動(dòng)脈有夾層剝離4、病因?yàn)轳R凡綜合征

S型—SimpleType內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈不合并以上情況StanfordA型夾層細(xì)化分型115分型依據(jù)—弓部病變C型—ComplexType（符StanfordA型夾層細(xì)化分型S型—部分弓部替換116StanfordA型夾層細(xì)化分型S型—部分弓部替換45C型－支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型117C型－支架象鼻手術(shù)StanfordA型夾層細(xì)化分型46自膨脹特性封閉內(nèi)膜破口擴(kuò)大真腔擠壓消滅假腔促進(jìn)血栓形成容易置入中期隨訪胸降主動(dòng)脈重塑支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點(diǎn)

StanfordA型夾層細(xì)化分型118自膨脹特性封閉內(nèi)膜破口支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點(diǎn)StStanfordA型夾層細(xì)化分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)后119StanfordA型夾層細(xì)化分型全弓替換+象鼻手術(shù)術(shù)前術(shù)A型主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)臨床資料A

型夾層手術(shù)臨床資料120A型主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)臨床資料A型夾層手術(shù)臨床資料49A型主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)臨床資料（601例）A

型夾層手術(shù)臨床資料121A型主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)臨床資料（601例）A型夾層手術(shù)臨床StanfordA型主動(dòng)脈夾層手術(shù)分析StanfordA夾層弓部病變升主動(dòng)脈替換S型根部病變A3C型合并胸腹主動(dòng)脈擴(kuò)張根部替換術(shù)根部成形術(shù)保留根部全弓替換支架象鼻A2A1全主動(dòng)脈替換次全弓替換或122StanfordA型主動(dòng)脈夾層手術(shù)分析Stanford結(jié)論StanfordA型夾層的改良分型有助于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證指導(dǎo)制定手術(shù)方案對判斷預(yù)后亦有指導(dǎo)意義StanfordA型夾層細(xì)化分型123結(jié)論StanfordA型夾層的改良分型有助于Stanfor傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術(shù)存在問題外科手術(shù)死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪結(jié)果不理想15年生存率20%新技術(shù)應(yīng)用改變治療策略介入治療StanfordB型夾層124傳統(tǒng)治療策略StanfordB型夾層53如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)確定介入、手術(shù)治療的指征StanfordB型夾層125如何改善B型夾層預(yù)后積極的干預(yù)治療StanfordB型夾層降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位主動(dòng)脈弓部有無受累StanfordB型夾層細(xì)化分型分型依據(jù)126降主動(dòng)脈的擴(kuò)張部位StanfordB型夾層細(xì)化分型分型依據(jù)根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型

B1型（降主動(dòng)脈近端型）降主動(dòng)脈近端擴(kuò)張中—遠(yuǎn)端直徑接近正常B2型（全胸降主動(dòng)脈型）整個(gè)胸降主動(dòng)脈都擴(kuò)張腹主動(dòng)脈直徑接近正常B3型（全胸降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈型）胸降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈都擴(kuò)張StanfordB型夾層細(xì)化分型127根據(jù)降主動(dòng)脈擴(kuò)張部位將其分成三個(gè)亞型B1型（降主動(dòng)脈近端型分型依據(jù)—弓部有無受累C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部

S型—SimpleType遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端StanfordB型夾層細(xì)化分型1