老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理1（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理2概況在美國每年發(fā)生率超過25萬例，總花費超過80億美元。中國預(yù)計每年超過100萬例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折，10-15%出院后必需長期護理，25-35%出院后日常生活不能自理。概況3

治療的難點

高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。機體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。骨折愈合時間長，負重時間晚。再骨折發(fā)生率高。

治療的難點

高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。4目前治療趨勢早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機和方式的選擇應(yīng)該是個性化的。老年髖部首次骨折預(yù)防再次骨折的最佳時機治療骨質(zhì)疏松的最好楔機目前治療趨勢早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平5一、圍術(shù)期的評估二、治療選擇一、圍術(shù)期的評估6診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷）手術(shù)指證明確術(shù)前充分評估：

全身情況（手術(shù)耐受性）局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度疼痛評分及超前鎮(zhèn)痛病人及家屬的要求手術(shù)時機手術(shù)方式麻醉方式術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、圍術(shù)期的評估一、圍術(shù)期的評估7手術(shù)耐受性的評估心血管系統(tǒng)評估呼吸系統(tǒng)評估腎臟功能評估肝臟功能評估糖皮質(zhì)激素替代治療的評估營養(yǎng)狀況的評估精神狀態(tài)和傷前功能的評估實驗室評估手術(shù)耐受性的評估心血管系統(tǒng)評估8主要影響心血管系統(tǒng)因素不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥近期有急性心肌梗死（6個月內(nèi)）不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛代償失調(diào)充血性心力衰竭嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病顯著的心律不齊高階段房室傳導(dǎo)阻滯1、心血管系統(tǒng)評估主要影響心血管系統(tǒng)因素不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥1、心血管系統(tǒng)評9次要影響心血管系統(tǒng)因素輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級）充血性心力衰竭史或代償期糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）腎功能不全異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯)中風(fēng)史高血壓病1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估次要影響心血管系統(tǒng)因素輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級）1、心血管系統(tǒng)10心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分風(fēng)險因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上>5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡>70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔或主動脈手術(shù)3顯著的主動脈狹窄3健康情況差3Ⅰ級：0-5分，危險系數(shù)小于1%Ⅱ級：6-12分，危險系數(shù)為7%Ⅲ級：13-25分，危險系數(shù)為13%Ⅳ級：≥26分，危險系數(shù)為78%CRIS的分級與危險因素K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2＜60mmHgPaCO2﹥50mmHg

（以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評估心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分11心血管系統(tǒng)基本要求心功能臨床表現(xiàn)正常心電圖正常心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應(yīng)給予積極處理和預(yù)防。例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器①左束支完全傳導(dǎo)阻滯左前支傳導(dǎo)阻滯②右束支完全傳導(dǎo)阻滯+左后支傳導(dǎo)阻滯

BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林）｛1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估心血管系統(tǒng)基本要求心功能臨床表現(xiàn)正常｛1、心血管系統(tǒng)評估心12呼吸系統(tǒng)評估肺心?。òl(fā)作期）支氣管哮喘（發(fā)作期）肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)濕羅音、肺紋理改變的胸片血氣胸基本要求臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音胸片無肺紋理改變，無血氣胸改變

PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%

若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲留2、呼吸系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估呼吸系統(tǒng)評估肺心?。òl(fā)作期）基本要求臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)13腎臟功能評估手術(shù)耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄裕蚨景Y綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無尿伴容量負荷過重）3、腎臟功能評估腎臟功能評估手術(shù)耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小144、肝臟功能評估必須要有麻醉師來進行評估麻醉藥對肝臟的損害有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血）高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。黃疸患者術(shù)后腎衰發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達64.1%基本要求臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀

ALT和AST正?；蜉p度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)

ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.6-12.8秒)手術(shù)耐受性評估4、肝臟功能評估必須要有麻醉師來進行評估麻醉藥對肝臟的損害15根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。OsteoporosInt.JBoneJointSurg.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達64.5、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kgl，隔日l次骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間HaoYJBone41(2007)631-638（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理近期有急性心肌梗死（6個月內(nèi)）1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”術(shù)前實驗室評估有利于病人的評價。圍骨折期應(yīng)重視綜合治療12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。髓腔再通早PT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估

HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。

HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。手術(shù)耐受性評估長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。（2天維持劑量）老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w基本要求根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。5、糖皮質(zhì)激素替代治療的166、營養(yǎng)狀況的評估營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達20%，這與發(fā)病率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風(fēng)險明顯增加。研究表明：手術(shù)前后補充白蛋白是有益的。病人在傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時間?；疽驢b≥10-12g/LALP≥30-35g/L手術(shù)耐受性評估6、營養(yǎng)狀況的評估營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達20%17

7、精神狀態(tài)和功能的評估

精神狀態(tài)是預(yù)測傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)?？焖倬駹顟B(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個單詞，這是比時間和方向感定位更敏感的評價方法。受傷前的功能評估是預(yù)測傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以及其自身在社交活動中積極程度。研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生死亡的幾率達50%。手術(shù)耐受性評估

7、精神狀態(tài)和功能的評估

精神狀態(tài)是預(yù)測傷后死亡率和功能18腦卒中偏癱病人腦血管意外：腦血流不低于75%；上、下肢自主運動；心血管及糖尿病并發(fā)癥良好控制后手術(shù)相對安全帕金森氏病、老年性癡呆術(shù)后有加重可能腦卒中偏癱病人198、實驗室評估術(shù)前實驗室評估有利于病人的評價。術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。但應(yīng)包括：①全血圖+凝血全套②生化1+4③大小便常規(guī)④胸片、心電圖

⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）

[⑥血氣分析+肺功能檢查。]手術(shù)耐受性評估8、實驗室評估術(shù)前實驗室評估有利于病人的評價。手術(shù)耐受性評20二、治療選擇：（一）藥物治療（二）手術(shù)治療二、治療選擇：21（一）圍骨折期的藥物治療

（一）圍骨折期的藥物治療

221、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害（1）制動后骨量快速丟失（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延遲（3）骨質(zhì)疏松易致其骨折再發(fā)的風(fēng)險增高1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害（1）制動后骨量快速丟失23（1）制動后骨丟失急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”

急性制動引起鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35（1）制動后骨丟失急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，24骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個月6個月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50股骨頸脛骨ＢＲ（1）制動后骨丟失骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個月6個月******251、TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-402、JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8圍手術(shù)期制動后急性骨吸收ＢＲ尿鈣變化11周+10.11% 2周+43.53%尿CTx215天6.07% 45天+20.47%尿羥脯氨酸11周+22.57% 2周+53.73%（1）制動后骨丟失1、TsakalakosNetal.Osteopor26骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點不同？骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷性骨折（2）骨折愈合時間延遲骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點不同？骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷性骨折（27動物模型的建立

大鼠去卵巢法骨質(zhì)疏松動物模型的建立

骨質(zhì)疏松性骨折動物模型的建立

HaoYJBone41(2007)631-638動物模型的建立大鼠去卵巢法HaoYJBone28⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）JBoneJointSurg.糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間③大小便常規(guī)急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后急性制動引起鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，病人及家屬的要求閉合復(fù)位+外固定支架固定明顯延長骨質(zhì)疏松性骨折動物模型的建立虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、新生骨小梁明顯增粗，連續(xù)性好，排列較緊密有序（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理Hb≥10-12g/L創(chuàng)傷性骨折組骨質(zhì)疏松性骨折組術(shù)后1周術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)后12周HaoYJBone41(2007)631-638⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）創(chuàng)傷性骨折組骨質(zhì)疏松性骨折組術(shù)后129骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響血腫機化延遲纖維骨痂形成少骨質(zhì)疏松性骨折組創(chuàng)傷性骨折組骨折術(shù)后1周×400HaoYJBone41(2007)631-638骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響血腫機化延遲骨質(zhì)疏松性骨折組創(chuàng)傷性30骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折組骨折術(shù)后12周×40創(chuàng)傷性骨折組12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接12周創(chuàng)傷性骨折組骨折愈合，髓腔已再通HaoYJBone41(2007)631-638骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折組骨折術(shù)后12周31骨質(zhì)疏松組創(chuàng)傷組4周8周12周Micro-CT檢測骨折愈合創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，髓腔再通早骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間長，髓腔再通晚HaoYJBone41(2007)631-638骨質(zhì)疏松組創(chuàng)傷組4周8周12周Micro-CT檢測骨折愈合創(chuàng)32軟骨內(nèi)成骨為主軟骨性骨痂生成量增多軟骨內(nèi)成骨速度緩慢破骨細胞骨吸收活躍骨礦物沉積減少骨痂質(zhì)量差骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間明顯延長HaoYJBone41(2007)631-638軟骨內(nèi)成骨為主骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折愈合33KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后的1年之內(nèi)（3）骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致骨折再發(fā)的風(fēng)險增加KarachaliosT,etal.Theeffe34抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？抗骨吸收藥骨質(zhì)疏松骨折愈合有無影響？促骨形成藥抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？抗骨吸收藥骨質(zhì)疏松骨折35實驗動物分組及給藥方法1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.1ml/只2、骨質(zhì)疏松性骨折模型組，ip雙蒸水0.1ml/只/天3、易維特組，ip易維特10mg/kgl/d14、甲狀旁腺激素組，iprhPTH(134)20μg/kgl·d15、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kgl，隔日l次6、福善美組，10mg/kgl/d1福善美蒸餾水溶解，1ml/只灌胃。除密蓋息組，其他各組均為每周治療6次。實驗動物分組及給藥方法1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水036

BMD測定實驗組大鼠前4周各時間段BMD值與2組無差異，至骨折術(shù)后8周時較2組顯著升高BMD測定實驗組大鼠前4周各時間段BMD值與2組無差異374周8周12周4周8周12周易維特組甲狀旁腺激素組4周4周8周8周12周12周密蓋息組福善美組4周8周12周4周8周12周易維特組甲狀旁腺激素組4周4周838血清BALP檢測

3組、5組、6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥物治療后，血清BALP水平呈下降趨勢，4組（甲狀旁腺素組）血清BALP水平呈升高趨勢，4周后明顯高于2組血清BAP水平血清BALP檢測3組、5組、6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥391、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害ClinSci1983:64:537-401、TsakalakosNetal.（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。疼痛評分及超前鎮(zhèn)痛2umol/L(3mg/L)5、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kgl，隔日l次1、TsakalakosNetal.OsteoporosInt.態(tài)，又縮短住院時間?？构鞘杷伤幬锱c骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)濕羅音、肺紋理改變的胸片濕羅音、肺紋理改變的胸片老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響血清CTX檢測

3組、5組和6組（抗骨吸收劑）經(jīng)相應(yīng)藥物治療后，CTX水平呈下降趨勢，

4組(PTH組)

CTX水平無明顯變化1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害血清CTX檢測3組、5組和640抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合促進炎癥細胞聚集毛細血管增生明顯較多纖維骨痂充填斷端血腫機化增快抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折早期愈合促進炎癥細胞聚集41骨量增加新生骨小梁明顯增粗，連續(xù)性好，排列較緊密有序軟骨內(nèi)骨化過程加快減緩新生骨的吸收過程骨吸收與骨形成平衡，促進骨改建抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合骨量增加抗骨疏松藥物與骨質(zhì)疏松性骨折中晚期愈合42抗骨吸收藥物無明顯抑制骨折愈合促骨形成藥物促進骨折愈合抗骨疏松藥對骨折愈合影響的小結(jié)抗骨吸收藥物無明顯抑制骨折愈合抗骨疏松藥對骨折愈合影響的小結(jié)43快速解除骨痛逆轉(zhuǎn)急性骨丟失對骨折愈合無不良影響減少骨折再發(fā)風(fēng)險2、圍骨折期藥物治療目標(biāo)快速解除骨痛2、圍骨折期藥物治療目標(biāo)44圍骨折期應(yīng)重視綜合治療鎮(zhèn)痛藥加強營養(yǎng)補充鈣、活性維生素D抗骨質(zhì)疏松治療康復(fù)治療圍骨折期應(yīng)重視綜合治療45骨質(zhì)疏松癥：鈣劑800-1200mg/d，po活性VitD30.25-0.5ug/d，po

鮭魚降鈣素50IU/d，im；200IU/d，鼻噴阿倫磷酸鈉70mg/wor10mg/d骨質(zhì)疏松癥：鈣劑800-1200mg/d，p46（二）手術(shù)選擇（二）手術(shù)選擇47局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度骨質(zhì)強度，骨質(zhì)疏松程度骨損傷的程度骨折分型局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度骨質(zhì)強度，骨質(zhì)疏松程度48手術(shù)方式選擇閉合復(fù)位+內(nèi)固定開放復(fù)位+內(nèi)固定閉合復(fù)位+外固定支架固定骨水泥加強全髖或半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時限和出血量最好在1小時內(nèi)完成，原則上不超過1.5小時出血量應(yīng)控制在400ml以內(nèi)手術(shù)方式選擇閉合復(fù)位+內(nèi)固定手術(shù)時限和出血量最好在1小時49麻醉方式的選擇全身麻醉腰麻持續(xù)硬膜外麻醉周圍神經(jīng)阻滯麻醉基礎(chǔ)+局麻麻醉方式的選擇全身麻醉50老年股骨頸骨折的治療策決略非移位股骨頸骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型）：三枚空心螺釘內(nèi)固定移位股骨頸骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）：①預(yù)計壽命長者：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)②預(yù)計壽命不長或年齡>75歲，且骨質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者人工股骨頭置換術(shù)保守治療無法耐受手術(shù)者無需特殊骨科治療，支持治療治療和并發(fā)癥防治老年股骨頸骨折的治療策決略非移位股骨頸骨折（Garden51老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理52（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理53概況在美國每年發(fā)生率超過25萬例，總花費超過80億美元。中國預(yù)計每年超過100萬例。70%以上為老年人，由輕微暴力造成常合并多種并發(fā)癥。20%的患者會在一年內(nèi)死亡，20%將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折，10-15%出院后必需長期護理，25-35%出院后日常生活不能自理。概況54

治療的難點

高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。骨質(zhì)量差，骨質(zhì)疏松性粉碎骨折多見。復(fù)位內(nèi)固定困難，植入物易松脫而失敗。機體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢。骨折愈合時間長，負重時間晚。再骨折發(fā)生率高。

治療的難點

高齡，全身狀況差，免疫功能低，并存癥多。55目前治療趨勢早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平的重要因素。圍術(shù)期評估與處理極為重要，手術(shù)時機和方式的選擇應(yīng)該是個性化的。老年髖部首次骨折預(yù)防再次骨折的最佳時機治療骨質(zhì)疏松的最好楔機目前治療趨勢早期手術(shù)和早期活動是影響病人恢復(fù)到骨折前功能水平56一、圍術(shù)期的評估二、治療選擇一、圍術(shù)期的評估57診斷明確（包括并存疾病、并發(fā)癥診斷）手術(shù)指證明確術(shù)前充分評估：

全身情況（手術(shù)耐受性）局部骨質(zhì)條件及骨損傷程度疼痛評分及超前鎮(zhèn)痛病人及家屬的要求手術(shù)時機手術(shù)方式麻醉方式術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及對策手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)的預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理一、圍術(shù)期的評估一、圍術(shù)期的評估58手術(shù)耐受性的評估心血管系統(tǒng)評估呼吸系統(tǒng)評估腎臟功能評估肝臟功能評估糖皮質(zhì)激素替代治療的評估營養(yǎng)狀況的評估精神狀態(tài)和傷前功能的評估實驗室評估手術(shù)耐受性的評估心血管系統(tǒng)評估59主要影響心血管系統(tǒng)因素不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥近期有急性心肌梗死（6個月內(nèi)）不穩(wěn)定或嚴(yán)重的心絞痛代償失調(diào)充血性心力衰竭嚴(yán)重的心臟瓣膜疾病顯著的心律不齊高階段房室傳導(dǎo)阻滯1、心血管系統(tǒng)評估主要影響心血管系統(tǒng)因素不穩(wěn)定冠狀動脈綜合癥1、心血管系統(tǒng)評60次要影響心血管系統(tǒng)因素輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級）充血性心力衰竭史或代償期糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）腎功能不全異常心電圖（左心室肥大，左束支傳導(dǎo)阻滯)中風(fēng)史高血壓病1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估次要影響心血管系統(tǒng)因素輕度心絞痛（Ⅰ或Ⅱ級）1、心血管系統(tǒng)61心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分風(fēng)險因素得分收縮期第二心音奔馬律或高靜脈壓11近6個月內(nèi)的心肌梗死10心電圖任何導(dǎo)聯(lián)上>5次/分鐘室性期前收縮7非竇性節(jié)律或最后一次心電圖上出現(xiàn)房性期前收縮7年齡>70歲5急診手術(shù)4胸腔、腹腔或主動脈手術(shù)3顯著的主動脈狹窄3健康情況差3Ⅰ級：0-5分，危險系數(shù)小于1%Ⅱ級：6-12分，危險系數(shù)為7%Ⅲ級：13-25分，危險系數(shù)為13%Ⅳ級：≥26分，危險系數(shù)為78%CRIS的分級與危險因素K+＜3mmol/L血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)肌酐﹥265.2umol/L(3mg/L)PaO2＜60mmHgPaCO2﹥50mmHg

（以上各指標(biāo)均為3分）1、心血管系統(tǒng)評估心臟病手術(shù)風(fēng)險Goldman指數(shù)（CRIS)評分62心血管系統(tǒng)基本要求心功能臨床表現(xiàn)正常心電圖正常心電圖或動態(tài)心電圖或超聲心動圖有異常，應(yīng)給予積極處理和預(yù)防。例如：下例情況需要安裝心臟臨時起搏器①左束支完全傳導(dǎo)阻滯左前支傳導(dǎo)阻滯②右束支完全傳導(dǎo)阻滯+左后支傳導(dǎo)阻滯

BP≤160/90-100mmHg，空腹血糖≤8-10mmol/L心臟瓣膜置換者，術(shù)前2-3天停用抗凝藥（華法林）｛1、心血管系統(tǒng)評估心血管系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估心血管系統(tǒng)基本要求心功能臨床表現(xiàn)正常｛1、心血管系統(tǒng)評估心63呼吸系統(tǒng)評估肺心病（發(fā)作期）支氣管哮喘（發(fā)作期）肺炎、肺水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙側(cè)濕羅音、肺紋理改變的胸片血氣胸基本要求臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀查體無明顯痰液，呼吸道通暢，雙肺無濕羅音胸片無肺紋理改變，無血氣胸改變

PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%

若有問題，應(yīng)做肺功能檢查：FVC、FEV1、有無CO2儲留2、呼吸系統(tǒng)評估手術(shù)耐受性評估呼吸系統(tǒng)評估肺心?。òl(fā)作期）基本要求臨床上無明顯呼吸系統(tǒng)64腎臟功能評估手術(shù)耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小時肌酐廓清率（ml/min）51-8021-50<20血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.7基本要求輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性重度損害者：在有效透析療法的保護下仍有相當(dāng)?shù)哪褪苄裕蚨景Y綜合癥：心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀癥、嚴(yán)重代酸、無尿伴容量負荷過重）3、腎臟功能評估腎臟功能評估手術(shù)耐受性評估測定法腎功能損害輕度中度重度24小654、肝臟功能評估必須要有麻醉師來進行評估麻醉藥對肝臟的損害有無肝性凝血障礙（檢測胃腸道出血）高膽紅素血癥易導(dǎo)致圍手術(shù)期低血壓及腎功衰。黃疸患者術(shù)后腎衰發(fā)生率為8.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達64.1%基本要求臨床上無明顯肝臟及消化系統(tǒng)癥狀

ALT和AST正?；蜉p度增高（一般不超過2倍）膽紅素≤34umol/L(5-28umol/L)

ALP≥30-35g/LPT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.6-12.8秒)手術(shù)耐受性評估4、肝臟功能評估必須要有麻醉師來進行評估麻醉藥對肝臟的損害66根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。OsteoporosInt.JBoneJointSurg.4%，術(shù)后并發(fā)腎功衰時死亡率高達64.5、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kgl，隔日l次骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間HaoYJBone41(2007)631-638（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理近期有急性心肌梗死（6個月內(nèi)）1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害輕、中度損害者：有較好的手術(shù)耐受性糖尿病（尤其是胰島素依賴性）急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”術(shù)前實驗室評估有利于病人的評價。圍骨折期應(yīng)重視綜合治療12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。髓腔再通早PT≤14秒或延長時間不超過3秒(9.5、糖皮質(zhì)激素替代治療的評估

HPA軸的抑制在少于5mg/d潑尼松或使用時間少于3周治療的病人很少發(fā)生。一年內(nèi)超過5mg/d治療3周以上者可能造成HPA軸的抑制，需1年的時間來恢復(fù)。

HPA軸抑制的病人無法對創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等做出哼唱反應(yīng)。虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、低血壓等癥狀可能會突然發(fā)生。手術(shù)耐受性評估長期超過5mg/d潑尼松的患者：維持劑量。正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。（2天維持劑量）老年腎上腺功能低下：潑尼松5mg/d,po×1-2w基本要求根據(jù)應(yīng)急反應(yīng)決定激素用量和停藥時間。5、糖皮質(zhì)激素替代治療的676、營養(yǎng)狀況的評估營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達20%，這與發(fā)病率和死亡率相關(guān)，常常被醫(yī)生忽略。白蛋白水平低于30g/L，一年內(nèi)死亡的風(fēng)險明顯增加。研究表明：手術(shù)前后補充白蛋白是有益的。病人在傷后6個月時可以獲得較好的結(jié)果，即改善了營養(yǎng)狀態(tài)，又縮短住院時間?；疽驢b≥10-12g/LALP≥30-35g/L手術(shù)耐受性評估6、營養(yǎng)狀況的評估營養(yǎng)不良在老年髖部骨折的發(fā)生率高達20%68

7、精神狀態(tài)和功能的評估

精神狀態(tài)是預(yù)測傷后死亡率和功能康復(fù)結(jié)果的良好指標(biāo)。尤其是記憶力，記憶力喪失或降低是癡呆的最早表現(xiàn)?？焖倬駹顟B(tài)評估方法是詢問病人在2min內(nèi)記憶3個單詞，這是比時間和方向感定位更敏感的評價方法。受傷前的功能評估是預(yù)測傷后功能康復(fù)結(jié)果的重要指標(biāo)。需要特別注意患者受傷前的生活自理能力、行走距離以及其自身在社交活動中積極程度。研究表明：老年癡呆的髖部骨折患者在骨折后6-12個月發(fā)生死亡的幾率達50%。手術(shù)耐受性評估

7、精神狀態(tài)和功能的評估

精神狀態(tài)是預(yù)測傷后死亡率和功能69腦卒中偏癱病人腦血管意外：腦血流不低于75%；上、下肢自主運動；心血管及糖尿病并發(fā)癥良好控制后手術(shù)相對安全帕金森氏病、老年性癡呆術(shù)后有加重可能腦卒中偏癱病人708、實驗室評估術(shù)前實驗室評估有利于病人的評價。術(shù)前常規(guī)檢查范圍存在一些爭議。但應(yīng)包括：①全血圖+凝血全套②生化1+4③大小便常規(guī)④胸片、心電圖

⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）

[⑥血氣分析+肺功能檢查。]手術(shù)耐受性評估8、實驗室評估術(shù)前實驗室評估有利于病人的評價。手術(shù)耐受性評71二、治療選擇：（一）藥物治療（二）手術(shù)治療二、治療選擇：72（一）圍骨折期的藥物治療

（一）圍骨折期的藥物治療

731、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害（1）制動后骨量快速丟失（2）骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延遲（3）骨質(zhì)疏松易致其骨折再發(fā)的風(fēng)險增高1、骨質(zhì)疏松性骨折后的危害（1）制動后骨量快速丟失74（1）制動后骨丟失急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”

急性制動引起鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣急性制動后骨吸收率短期迅速升高，并伴隨骨形成受到持續(xù)抑制，導(dǎo)致骨丟失KrolnerBetal.ClinSci1983:64:537-40TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40RiggsBL.etal.,JClinInvest1981:67:328-35（1）制動后骨丟失急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，75骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個月6個月*******P=0.0002**P=0.003骨密度降低百分比（％）-9.6-22.1-13.7-18.6-25-20-15-10-50股骨頸脛骨ＢＲ（1）制動后骨丟失骨折后局部骨密度的變化股骨頸脛骨近端3個月6個月******761、TsakalakosNetal.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-402、JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8圍手術(shù)期制動后急性骨吸收ＢＲ尿鈣變化11周+10.11% 2周+43.53%尿CTx215天6.07% 45天+20.47%尿羥脯氨酸11周+22.57% 2周+53.73%（1）制動后骨丟失1、TsakalakosNetal.Osteopor77骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點不同？骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷性骨折（2）骨折愈合時間延遲骨質(zhì)疏松性骨折愈合的病理特點不同？骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)傷性骨折（78動物模型的建立

大鼠去卵巢法骨質(zhì)疏松動物模型的建立

骨質(zhì)疏松性骨折動物模型的建立

HaoYJBone41(2007)631-638動物模型的建立大鼠去卵巢法HaoYJBone79⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）JBoneJointSurg.糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴性）正在激素治療或近期曾治療3周以上者：術(shù)前2天氫化可骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間③大小便常規(guī)急性制動后患者每周骨丟失約占骨總量的1％，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個人一年的“生理性骨丟失量”骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響的松100mg/d，手術(shù)當(dāng)日300mg，若病情穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后急性制動引起鈣吸收負平衡，以每天150－200mg的速度丟失骨鈣質(zhì)條件較好，未合并骨關(guān)節(jié)炎者創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，病人及家屬的要求閉合復(fù)位+外固定支架固定明顯延長骨質(zhì)疏松性骨折動物模型的建立虛弱、疲乏、惡心、發(fā)燒、精神異常、低血糖、新生骨小梁明顯增粗，連續(xù)性好，排列較緊密有序（優(yōu)選）老年髖部骨折圍手術(shù)期的評估與處理Hb≥10-12g/L創(chuàng)傷性骨折組骨質(zhì)疏松性骨折組術(shù)后1周術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)后12周HaoYJBone41(2007)631-638⑤骨密度測定（健側(cè)肢體）創(chuàng)傷性骨折組骨質(zhì)疏松性骨折組術(shù)后180骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響血腫機化延遲纖維骨痂形成少骨質(zhì)疏松性骨折組創(chuàng)傷性骨折組骨折術(shù)后1周×400HaoYJBone41(2007)631-638骨質(zhì)疏松對骨折愈合早期影響血腫機化延遲骨質(zhì)疏松性骨折組創(chuàng)傷性81骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折組骨折術(shù)后12周×40創(chuàng)傷性骨折組12周骨質(zhì)疏松性骨折未完全愈合，骨折端大量纖維骨痂連接12周創(chuàng)傷性骨折組骨折愈合，髓腔已再通HaoYJBone41(2007)631-638骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折組骨折術(shù)后12周82骨質(zhì)疏松組創(chuàng)傷組4周8周12周Micro-CT檢測骨折愈合創(chuàng)傷組：骨痂形成多，骨小梁致密，骨折愈合快，髓腔再通早骨質(zhì)疏松組：骨痂形成少，骨小梁稀疏，愈合時間長，髓腔再通晚HaoYJBone41(2007)631-638骨質(zhì)疏松組創(chuàng)傷組4周8周12周Micro-CT檢測骨折愈合創(chuàng)83軟骨內(nèi)成骨為主軟骨性骨痂生成量增多軟骨內(nèi)成骨速度緩慢破骨細胞骨吸收活躍骨礦物沉積減少骨痂質(zhì)量差骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折愈合時間明顯延長HaoYJBone41(2007)631-638軟骨內(nèi)成骨為主骨質(zhì)疏松對骨折愈合中晚期影響骨質(zhì)疏松性骨折愈合84KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制動引起急性骨量丟失，患者骨密度進一步下降，加重患者骨質(zhì)疏松程度20％的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后的1年之內(nèi)（3）骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致骨折再發(fā)的風(fēng)險增加KarachaliosT,etal.Theeffe85抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？抗骨吸收藥骨質(zhì)疏松骨折愈合有無影響？促骨形成藥抗骨疏松藥是否抑制骨質(zhì)疏松性骨折愈合？抗骨吸收藥骨質(zhì)疏松骨折86實驗動物分組及給藥方法1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水0.1ml/只2、骨質(zhì)疏松性骨折模型組，ip雙蒸水0.1ml/只/天3、易維特組，ip易維特10mg/kgl/d14、甲狀旁腺激素組，iprhPTH(134)20μg/kgl·d15、密蓋息組，每次ip密蓋息15IU/kgl，隔日l次6、福善美組，10mg/kgl/d1福善美蒸餾水溶解，1ml/只灌胃。除密蓋息組，其他各組均為每周治療6次。實驗動物分組及給藥方法1、創(chuàng)傷性骨折模型組，每天ip雙蒸水087

BMD測定實驗組大鼠前4周各時間段BMD值與2組無差異，至骨折術(shù)后8周時較2組顯著升高BMD測定實驗組大鼠前4周各時間段BMD值與2組無差異884周8周12周4周8周12周易維特組甲狀旁腺激素組4周4周8周8周12周12周密蓋息組福善美組4周8周12周4周8周12周易維特組甲狀旁腺激素組4周4周889血清