21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀急性胰腺炎的診斷與處理國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀杭州市一醫(yī)院蘇俊前言大創(chuàng)傷的同時(shí)epancreatitis,AP病情復(fù)雜多變,在給患者帶來(lái)性胰也給臨床診療工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。1猩在美國(guó)亞特蘭大制訂的AP分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為AP發(fā)展史上2012年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(International.Association,。fan.creatongy,IAP發(fā)布了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》3:單醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)跳腺病學(xué)組制訂(《中國(guó)急性騰摩炎診◆2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)一、背景新課標(biāo)給語(yǔ)文教學(xué)帶來(lái)了新的活力和挑戰(zhàn)。為了在教學(xué)中體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，讓語(yǔ)文課堂氣氛活躍，語(yǔ)文教師使盡了渾身解數(shù)。不少老師采用了老師表演、多媒體展示、學(xué)生演唱等展示形式，老師學(xué)生都放開(kāi)手腳，課堂的?夥棧鈐玖耍?上課的形式豐富了。但是隨之而來(lái)的問(wèn)題顯而易見(jiàn)：老師們精心準(zhǔn)備的課，一節(jié)課下來(lái)學(xué)生反倒沒(méi)有什么收獲。二、現(xiàn)狀1.快要上課時(shí)匆匆忙忙地瀏覽一下課本，不經(jīng)過(guò)前期認(rèn)真的準(zhǔn)備，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)仔細(xì)的研究、閱讀，緊接著趕緊寫(xiě)教案，下載課堂上要用的課件。2.備課中自己的一些想法沒(méi)有灌輸，幾乎全部引用外來(lái)的資源，甚至是結(jié)論都來(lái)自引用，導(dǎo)致整理備課都是在借鑒和參考別人的想法，沒(méi)有個(gè)人的意見(jiàn)和思路。3.樂(lè)于尋找創(chuàng)新的教學(xué)方法，浪費(fèi)了很多時(shí)間。網(wǎng)上查找的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了自己構(gòu)思寫(xiě)作的時(shí)間，太過(guò)于重視形式而沒(méi)有對(duì)內(nèi)在進(jìn)行很好的把控。4.不善于接受相反的意見(jiàn)，一旦形成自己的認(rèn)識(shí)，別人的想法很難引入，甚至好的意見(jiàn)也會(huì)受排斥。三、原因1.語(yǔ)文教學(xué)附帶了更多的功利色彩，總想著嘩眾取寵博得聽(tīng)課人的認(rèn)可，語(yǔ)文的真實(shí)味兒變了。2.當(dāng)今的教育大環(huán)境是應(yīng)試教育，家長(zhǎng)把孩子交到學(xué)校，想要讓孩子成才，校長(zhǎng)把孩子們分配給教師，想讓每個(gè)孩子取得好成績(jī)，這就把所有的壓力放在了教師身上，教師的責(zé)任本來(lái)是教書(shū)育人，但卻硬生生成為教學(xué)機(jī)器，觀念上也漸漸被同化，忘記了真正的教學(xué)之根本。3.對(duì)課本沒(méi)有用充分的時(shí)間進(jìn)行解讀，研究不夠深入，在面對(duì)學(xué)生時(shí)不知道用什么樣的教學(xué)方法，也不能自信地進(jìn)行教學(xué)。4.“終身教育”這一術(shù)語(yǔ)自1965年在聯(lián)合國(guó)教科文組織主持召開(kāi)的成人教育促進(jìn)國(guó)際會(huì)議期間，由聯(lián)合國(guó)教科文組織成人教育局局長(zhǎng)法國(guó)的保羅?朗格朗（ParlLengrand）正式提出。當(dāng)今很多教師走上了崗位卻總是以沒(méi)有時(shí)間為借口放棄學(xué)習(xí)，也慢慢喪失了學(xué)習(xí)意志，不會(huì)為一堂課努力下功夫。四、策略《義務(wù)教育語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》：“閱讀教學(xué)是學(xué)生、教師、文本之間對(duì)話的過(guò)程?！憋@然，文本承載著大量的人文精神，承載著大量的知識(shí)信息，承載著人類(lèi)文明的間接經(jīng)驗(yàn)，是課堂教學(xué)的主要憑借，文本解讀，教師通過(guò)教材的認(rèn)真閱讀，進(jìn)行細(xì)致、精確的分析，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)教材意義準(zhǔn)確、透辟的理解和把握。于漪曾說(shuō)過(guò)，解讀文本應(yīng)該“扣住文本、品味語(yǔ)言、體悟思想內(nèi)容和情感”。要做到這一點(diǎn)，就要細(xì)讀文本。文本解讀中要注意避免泛讀，必須要在整體把控的基礎(chǔ)上將文本的重點(diǎn)把握，緊抓細(xì)節(jié)，反復(fù)斟酌：這篇文章為什么要這樣來(lái)寫(xiě)？這樣寫(xiě)的用意在哪里？在一次次的問(wèn)中，將文本掰開(kāi)，最后，消化、吸收。1.推敲字詞，深入研究重點(diǎn)字詞是文章中的文眼，理解了它們就可以激活課本的生命。推敲，就是反復(fù)琢磨、反復(fù)斟酌。推敲字詞，就是要對(duì)文中字詞進(jìn)行聯(lián)系分析，從而掌握文字所想表達(dá)的意思。葉圣陶先生說(shuō)過(guò)：“一字未宜忽，語(yǔ)語(yǔ)悟其神。”所以在備課的時(shí)候一定要注重字詞推敲，對(duì)重點(diǎn)字詞進(jìn)行深入的研究。2.注重細(xì)節(jié)，注意品味文章閱讀要求對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行推敲。但是文章一些細(xì)節(jié)也應(yīng)該引起注意，細(xì)節(jié)之處往往是文中最為細(xì)致的部分，有的時(shí)候還是整篇文章的關(guān)鍵點(diǎn)。通過(guò)細(xì)節(jié)閱讀可以鍛煉我們形成縝密的思維，細(xì)細(xì)品味文章的美。3.掌握文章整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行文章閱讀的時(shí)候首先要對(duì)文章結(jié)構(gòu)進(jìn)行大致的理解，從文章的整體結(jié)構(gòu)可以看出一篇文章的整體思路，所以說(shuō)掌握了文章的整體結(jié)構(gòu)就相當(dāng)于站在樓頂俯視大局。4.仔細(xì)揣摩、感悟每一篇文章都有著不一樣的寫(xiě)作背景，作者想法不同，寫(xiě)出來(lái)的文章也不同。那么我們?cè)谶M(jìn)行閱讀的時(shí)候就要對(duì)作者的想法“為什么要這么寫(xiě)”進(jìn)行研究和分析。只有體會(huì)到作者寫(xiě)作時(shí)的心情和意境，才能充分理解整篇文章想要傳遞和表達(dá)的意思。劉勰《文心雕龍》：“操千曲而后曉聲，觀千劍而后識(shí)器?！庇蒙ネ诰?、敲打文本中的一個(gè)詞、一個(gè)句子、一個(gè)片段，開(kāi)掘言語(yǔ)的多層內(nèi)涵，并將自己的感悟與他人的觀點(diǎn)融會(huì)貫通，然后走向課堂，課堂就會(huì)精彩不斷。重在課文文本的解讀，訓(xùn)練學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，讓學(xué)生大膽表達(dá)，敢于表達(dá)。《義務(wù)教育語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》要求：“能借助語(yǔ)言文字，體會(huì)作者的思想感情，初步領(lǐng)悟文章基本的表達(dá)方法。能具體明確、文從字順地表述自己的意思。”這些要求就需要我們?nèi)コZ(yǔ)文課堂的浮華，讓它更加真實(shí)而高效。在所有語(yǔ)言類(lèi)學(xué)科的教學(xué)中，教師都不能忽視一個(gè)問(wèn)題就是如何培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)感，英語(yǔ)也不能例外。在英語(yǔ)教學(xué)中，學(xué)生的語(yǔ)感形成是至關(guān)重要的，我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生能選對(duì)選項(xiàng)，但是卻不能說(shuō)清楚理由，這恰恰是語(yǔ)感發(fā)揮的作用?！罢Z(yǔ)感是對(duì)言語(yǔ)對(duì)象的感知和理解”。語(yǔ)感是一種綜合語(yǔ)言直覺(jué)能力，包括對(duì)語(yǔ)音、詞匯、語(yǔ)法、語(yǔ)義、語(yǔ)用等許多方面的敏感的直覺(jué)能力。語(yǔ)感的過(guò)程就是“語(yǔ)感主體通過(guò)感知言語(yǔ)作品的形式，進(jìn)而理解其內(nèi)容的過(guò)程，即人們?cè)诮涣鬟^(guò)程中，通過(guò)話語(yǔ)和字面了解別人的表達(dá)意圖的過(guò)程”。語(yǔ)感影響閱讀速度和理解，對(duì)語(yǔ)篇的理解有輔助作用；聽(tīng)和說(shuō)的活動(dòng)常常是在感覺(jué)的層面上――“不假思索”或“脫口而出”；人們?cè)趯?xiě)作過(guò)程中或?qū)懗芍笠彩菓{語(yǔ)感來(lái)修改和完善的。有研究者提出“語(yǔ)感技能”的概念，認(rèn)為語(yǔ)感必須經(jīng)過(guò)語(yǔ)言的指導(dǎo)，語(yǔ)感技能的形成離不開(kāi)練習(xí)，只有經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)，才能形成語(yǔ)感。第一、筆者通過(guò)多年農(nóng)村中學(xué)的教學(xué)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)感的培養(yǎng)對(duì)于農(nóng)村中學(xué)的學(xué)生尤為重要。1.農(nóng)村的條件有限，在小學(xué)階段，學(xué)生很少接觸英語(yǔ)或者干脆沒(méi)有接觸過(guò)英語(yǔ)。到了初中階段才開(kāi)始系統(tǒng)地學(xué)習(xí)英語(yǔ)，這個(gè)時(shí)候，他們的母語(yǔ)習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)英語(yǔ)的時(shí)候很大程度上受到母語(yǔ)的干擾。表現(xiàn)在記單詞的時(shí)候，學(xué)生會(huì)不自覺(jué)地采用漢字諧音法來(lái)記住單詞的讀音；在背誦課文時(shí)，往往先把它翻譯成漢語(yǔ)再背下來(lái)，背下來(lái)之后再轉(zhuǎn)化為英語(yǔ)，而這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程中往往又是頻繁出錯(cuò)；在中文翻譯成英文時(shí)，不顧及英語(yǔ)的語(yǔ)法，而是將一個(gè)個(gè)的中文單詞翻譯成一個(gè)個(gè)的英文單詞，卻不加以組合；說(shuō)出來(lái)的英語(yǔ)又都是“中國(guó)式英語(yǔ)”。2.農(nóng)村學(xué)生能接觸到的英語(yǔ)語(yǔ)言環(huán)境相當(dāng)少。在這樣的條件下學(xué)習(xí)，給學(xué)生帶來(lái)了很多難處。城市里的學(xué)生能通過(guò)媒體、網(wǎng)絡(luò)，甚至是外教來(lái)接觸英語(yǔ)，而農(nóng)村的學(xué)生從小就比較少接觸電腦，而且缺乏家長(zhǎng)正確的引導(dǎo)，導(dǎo)致電腦對(duì)他們來(lái)說(shuō)也只是一個(gè)游戲機(jī)，而不是用來(lái)輔助學(xué)習(xí)的工具。而外教就更無(wú)從談起了，他們接觸英語(yǔ)的途徑就是通過(guò)課堂教師的講解來(lái)了解這個(gè)他們未知的世界。第二、如何才能幫助農(nóng)村學(xué)生更好地形成語(yǔ)感、更好地學(xué)習(xí)好英語(yǔ)呢？1.我們應(yīng)該讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)接觸英語(yǔ)。現(xiàn)在是一個(gè)科技發(fā)達(dá)通訊發(fā)達(dá)的時(shí)代，只要我們對(duì)學(xué)生加以引導(dǎo)，他們能通過(guò)多種手段接觸到英語(yǔ)的語(yǔ)言環(huán)境。比如電視上有時(shí)候會(huì)播放一些有英語(yǔ)的節(jié)目，教師可以介紹學(xué)生多去看看這樣有益的電視節(jié)目。也可以在課余時(shí)間，在學(xué)校的多媒體教室里播放一些有意思的英語(yǔ)電影，讓他們?cè)谌宋锏膶?duì)話中揣摩英語(yǔ)的表達(dá)方法。多看這樣的電影，不僅可以讓他們多接觸英語(yǔ)引起興趣、培養(yǎng)語(yǔ)感，也能鍛煉他們的英語(yǔ)聽(tīng)力，更能讓他們了解一些西方的故事、西方的文化環(huán)境，讓學(xué)生在表達(dá)時(shí)更能夠根據(jù)西方的文化環(huán)境而做出比較恰當(dāng)?shù)幕卮稹３踔猩挲g不大，有的還很有童心，也可以適當(dāng)播放一些有意思的動(dòng)畫(huà)片，比如《馬達(dá)加斯加》《小鹿斑比》《玩具總動(dòng)員》《叢林大反攻》等動(dòng)畫(huà)片，這類(lèi)動(dòng)畫(huà)片故事生動(dòng)有趣、情節(jié)簡(jiǎn)單、對(duì)話簡(jiǎn)單，對(duì)于農(nóng)村英語(yǔ)接觸不多的初中生來(lái)說(shuō)，是很好的學(xué)習(xí)方式。筆者在所任教的初中里曾經(jīng)做過(guò)這方面的嘗試，事實(shí)證明效果不錯(cuò)。學(xué)生通過(guò)影片學(xué)到一些基本的句式，比教師在課堂上講的效果要好很多。2.要讓學(xué)生有良好的語(yǔ)言氛圍。有的教師認(rèn)為要讓學(xué)生有語(yǔ)言氛圍，教師就要在課堂上進(jìn)行純英語(yǔ)教學(xué)，而這對(duì)于大學(xué)生而言或者是重點(diǎn)中學(xué)的高中生而言，也許是適用的。但是對(duì)于接觸英語(yǔ)不多、時(shí)間不長(zhǎng)的初中生來(lái)說(shuō)，其實(shí)是很不好的方法。學(xué)生在課堂上聽(tīng)不懂，漸漸地也就失去了學(xué)習(xí)興趣。那么，要如何創(chuàng)造氛圍呢？這個(gè)辦法其實(shí)很傳統(tǒng)，就是在班里或者是年段里甚至是全校設(shè)立一個(gè)英語(yǔ)角。這個(gè)理念來(lái)自于大學(xué)的英語(yǔ)學(xué)習(xí)，但是初中其實(shí)也是可以設(shè)立的，初中設(shè)立的這個(gè)英語(yǔ)角需要教師付出更多的心血。學(xué)生可以從簡(jiǎn)單的對(duì)話入手，慢慢地加深難度。而教師需要長(zhǎng)時(shí)間地、耐心地對(duì)學(xué)生加以引導(dǎo)，慢慢培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)感和表達(dá)習(xí)慣。第三，要讓學(xué)生多看英語(yǔ)方面的書(shū)籍。農(nóng)村初中的學(xué)生接觸英語(yǔ)的機(jī)會(huì)不多，如果只是靠課堂45分鐘，那么他的語(yǔ)感是很難培養(yǎng)起來(lái)的。所以我們平時(shí)要多引導(dǎo)學(xué)生去看書(shū)。一開(kāi)始接觸時(shí)，我們可以要求他看一些他熟悉的故事。先看一些很出名的童話故事，純英文版的，比如《睡美人》《白雪公主》，學(xué)生原本就已經(jīng)熟悉這些故事，熟悉情節(jié)與對(duì)話，在看的時(shí)候遇到的障礙相對(duì)就會(huì)比較少一些。能看的懂自然就有興趣往下看，多看一些書(shū)之后，閱讀層次提高了，就可以讓他們接觸一些外國(guó)著名的小說(shuō)。從易到難，慢慢加深難度。現(xiàn)在市面上流行的一個(gè)英語(yǔ)閱讀系列，叫書(shū)蟲(chóng)系列。它就是把一些世界名著縮減到一本較薄的書(shū)里，故事精彩，語(yǔ)言表達(dá)也比較簡(jiǎn)單，容易被學(xué)生接受。第四，要培養(yǎng)學(xué)生的積累習(xí)慣。“不積小流無(wú)以成江海，不積跬步無(wú)以至千里”。語(yǔ)言類(lèi)的學(xué)習(xí)都很注重積累。英語(yǔ)更是如此，如果不積累，就談不上形成語(yǔ)感。要找到感覺(jué)，起碼也要先認(rèn)識(shí)大量的單詞。有的學(xué)生希望走捷徑，不下苦功夫去背單詞，反而耍小聰明去尋找一些所謂的捷徑。這好比是在建空中樓閣，單詞好比是基礎(chǔ)，不打好地基，怎么能建起高樓大廈呢？所以在教學(xué)中，要讓學(xué)生明白這個(gè)道理，每天記上幾個(gè)單詞，三年的時(shí)間下來(lái)，他也能記住幾千個(gè)單詞了。如果加上學(xué)生養(yǎng)成好的閱讀習(xí)慣，那么他能記住的單詞就不止這些了。在記單詞的時(shí)候要注意引導(dǎo)學(xué)生有好的查找字典的習(xí)慣。英語(yǔ)的學(xué)習(xí)是很瑣碎的，不可能步步都要依賴于教師的指導(dǎo)，他們要有一定的自學(xué)能力。要培養(yǎng)他們的自學(xué)能力，就要讓他們先學(xué)會(huì)查找字典。筆者通過(guò)多年的教學(xué)發(fā)現(xiàn)，如果教師不強(qiáng)調(diào)的話，三年初中下來(lái)，大部分的學(xué)生是連字典都不去買(mǎi)一本的，更不用說(shuō)查找字典了，遇到不懂的單詞往往就是胡亂混過(guò)去。而頻繁的蒙混過(guò)去之后，往往會(huì)成為習(xí)慣了，這樣會(huì)導(dǎo)致他們的學(xué)習(xí)成績(jī)直線下滑。總之，語(yǔ)感是衡量語(yǔ)言水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。語(yǔ)感強(qiáng)的人理解力強(qiáng)，聽(tīng)別人說(shuō)話時(shí)能抓得住要點(diǎn)，語(yǔ)言表達(dá)流暢得體，反應(yīng)迅速，表現(xiàn)出來(lái)就是外語(yǔ)學(xué)習(xí)的高效率?？梢哉f(shuō)，語(yǔ)感是英語(yǔ)教學(xué)的重要支點(diǎn)。在教學(xué)中，如果我們能找好這個(gè)支點(diǎn)，那么我們就能撬起整個(gè)英語(yǔ)的教學(xué)，讓學(xué)生輕輕松松地學(xué)習(xí)，快快樂(lè)樂(lè)地學(xué)習(xí)。所以，教師要特別注重培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)感。21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩1急性胰腺炎的診斷與處理國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀杭州市一醫(yī)院蘇俊急性胰腺炎的診斷與處理2前言大創(chuàng)傷的同時(shí)epancreatitis,AP病情復(fù)雜多變,在給患者帶來(lái)性胰也給臨床診療工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。1猩在美國(guó)亞特蘭大制訂的AP分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為AP發(fā)展史上2012年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(International.Association,。fan.creatongy,IAP發(fā)布了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》3:單醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)跳腺病學(xué)組制訂(《中國(guó)急性騰摩炎診◆2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)前言3急性胰腺炎的診斷體系的變化1診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。認(rèn)為確診AP至少須要符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng):(1)與AP相一致的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像學(xué)特征由于膽源性胰腺炎的高發(fā)生率(約占A的40%一70%)及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2013AGG及IAP/APA均推薦對(duì)所有AP患者入院時(shí)行腹部B超檢查?！吨袊?guó)急性胰腺炎診治指南》認(rèn)為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,并且有助于判斷有無(wú)膽道疾病,但易受胃腸道積氣的影響對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷,因而推薦0T掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法我們建議腹部B超和CT掃描兩者結(jié)合。急性胰腺炎的診斷體系的變化4急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2AP的并發(fā)癥和嚴(yán)重度分級(jí)1.2.1主要的局部并發(fā)癥既往依據(jù)胰腺周?chē)囊簛斗e聚情況將AP局部并發(fā)癥分為:急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況,容易引起混淆?！秮喬靥m大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》(1)將病程4周內(nèi)急性液體積聚是否伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死區(qū)分為急性胰周液體積聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性壞死性液體積聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成為包裹性壞死(wald-offnecroses,W),如果并感染則定義為胰腺膿腫(增強(qiáng)CT提示氣泡征,細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性)。急性胰腺炎的診斷體系的變化5急性胰腺炎的診斷體系的變化◆區(qū)分上述局部并發(fā)癥的意義在于◆(1)大多數(shù)APFC會(huì)自行吸收,APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀時(shí)考慮穿刺引流◆(2)無(wú)菌性的AN或WN須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)◆(3)與假性囊腫不同,AN或WoN包含壞死的胰腺組織或脂肪,一旦發(fā)生感染通常須要經(jīng)皮穿刺引流,必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)淸除,而假性囊腫為液體成分,即使感染,大多數(shù)情況下也只須引流即可急性胰腺炎的診斷體系的變化6急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)AP的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(A?S)、胰性腦病。其中0F是最重要的全身并發(fā)癥0F:依據(jù)改良Marsha|評(píng)分系呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個(gè)評(píng)分≥2分就可認(rèn)為存在0F。0F是影響AP預(yù)后的主要因素。最新的國(guó)內(nèi)外指南對(duì)AP嚴(yán)重度的分級(jí)均采用了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》,依據(jù)σF是否岀現(xiàn)及其持續(xù)的時(shí)間將A分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重癥急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP為無(wú)0F,不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的AP,為臨床最常見(jiàn)的類(lèi)MSAP為一過(guò)性的0F(48h內(nèi)可以恢復(fù)),或伴有局部或身并發(fā)癥而存在持續(xù)性的0FSAP為0F捷續(xù)時(shí)間>48上的AP。急性胰腺炎的診斷體系的變化7急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)腹腔間隔室綜合征(ACS):AP引起的炎癥滲岀和臟器體積的增加,可以引起腹腔內(nèi)壓力的急性升高,導(dǎo)致循壞障礙和鉏織壞死《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》指岀當(dāng)膀胱壓(UB)≥20mmHg,伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS。ACS多發(fā)生在SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的過(guò)程中,是SAP預(yù)后的重要指標(biāo)。降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng),在臨床上表現(xiàn)為SIRS。若SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加0F的風(fēng)險(xiǎn),符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上可以診斷為S|RS:(率>90次min;(2)體溫<36C或>38℃C;(3)白細(xì)胞總數(shù)<4×109/或>12L;(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的診斷體系的變化8急性胰腺炎的診斷體系的變化2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)◆“暴發(fā)性胰腺炎(fu|-minantacutepancreatitis,FAP)◆目前國(guó)內(nèi)外指南均不建議繼續(xù)使用“暴發(fā)性胰腺炎(fu丨--minantacutepancreatitis,FAP)”這一概念,因該術(shù)語(yǔ)提及的起病時(shí)間“72h內(nèi)”不能準(zhǔn)確反映AP預(yù)后,并且其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一的SRS也只是部分胛P的臨床表現(xiàn),不能反映病情的嚴(yán)重度。急性胰腺炎的診斷體系的變化9急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2.3AP的臨床分期依據(jù)A的2個(gè)死亡高峰,《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》將AP病程分為2個(gè)可重疊的區(qū)間◆(1)早期,多為發(fā)病1周內(nèi)(<7d)可延長(zhǎng)至第2周,為胰酶的異常激活引起細(xì)胞因子的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng),臨床表現(xiàn)為SIRS,持續(xù)存在的SIRS可發(fā)展為0F。早期病情的嚴(yán)重程度主要由是否伴有OF及0F持續(xù)的時(shí)間決◆(2)后期,發(fā)病1周后

7d),病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月。僅MSA或SAP才有后期,臨床表現(xiàn)為局部并發(fā)癥和/或全身并發(fā)癥的持續(xù)存在,局部并發(fā)癥的性質(zhì)和0持續(xù)的時(shí)間決定病情的嚴(yán)重程度急性胰腺炎的診斷體系的變化10早期治療體系2.以非手術(shù)治療為主體的早期治療體系的形成◆國(guó)內(nèi)外指南在AP早期診治方面的意見(jiàn)不盡相同:2013ACG、2013|APAPA強(qiáng)調(diào)了初始評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層、及時(shí)轉(zhuǎn)診、早期復(fù)蘇與靜脈補(bǔ)液的重要性,提出了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在A中的應(yīng)用指征《中國(guó)胰腺炎診治指南》則強(qiáng)調(diào)了臟器功能(早期液體復(fù)蘇、肺功能、腎功能、肝功能、以及腸道和凝血功能等)的維護(hù),提及了抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用。綜合相關(guān)指南,目前以非手術(shù)治療為主體的AP早期診治體系正在逐步形成:強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化,有效的早期液體復(fù)蘇,臟器功能的維持及替代,必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作讒早期治療體系11急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理12急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理13急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理14急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理15急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理16急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理17急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理18急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理19急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理20急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理21急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理22急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理23急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理24急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理25急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理26急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理27急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理28急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理29急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理30急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理31急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理32急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理33急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理34急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理35急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理36急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理37急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀課件整理3851、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動(dòng)。——盧梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責(zé)任感?！撞飞?/p>

54、唯書(shū)籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書(shū)?！芏鱽?lái)謝謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、3921、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。急性胰腺炎的診斷與處理：國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀急性胰腺炎的診斷與處理國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀杭州市一醫(yī)院蘇俊前言大創(chuàng)傷的同時(shí)epancreatitis,AP病情復(fù)雜多變,在給患者帶來(lái)性胰也給臨床診療工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。1猩在美國(guó)亞特蘭大制訂的AP分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為AP發(fā)展史上2012年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(International.Association,。fan.creatongy,IAP發(fā)布了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》3:單醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)跳腺病學(xué)組制訂(《中國(guó)急性騰摩炎診◆2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)一、背景新課標(biāo)給語(yǔ)文教學(xué)帶來(lái)了新的活力和挑戰(zhàn)。為了在教學(xué)中體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，讓語(yǔ)文課堂氣氛活躍，語(yǔ)文教師使盡了渾身解數(shù)。不少老師采用了老師表演、多媒體展示、學(xué)生演唱等展示形式，老師學(xué)生都放開(kāi)手腳，課堂的?夥棧鈐玖耍?上課的形式豐富了。但是隨之而來(lái)的問(wèn)題顯而易見(jiàn)：老師們精心準(zhǔn)備的課，一節(jié)課下來(lái)學(xué)生反倒沒(méi)有什么收獲。二、現(xiàn)狀1.快要上課時(shí)匆匆忙忙地瀏覽一下課本，不經(jīng)過(guò)前期認(rèn)真的準(zhǔn)備，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)仔細(xì)的研究、閱讀，緊接著趕緊寫(xiě)教案，下載課堂上要用的課件。2.備課中自己的一些想法沒(méi)有灌輸，幾乎全部引用外來(lái)的資源，甚至是結(jié)論都來(lái)自引用，導(dǎo)致整理備課都是在借鑒和參考別人的想法，沒(méi)有個(gè)人的意見(jiàn)和思路。3.樂(lè)于尋找創(chuàng)新的教學(xué)方法，浪費(fèi)了很多時(shí)間。網(wǎng)上查找的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了自己構(gòu)思寫(xiě)作的時(shí)間，太過(guò)于重視形式而沒(méi)有對(duì)內(nèi)在進(jìn)行很好的把控。4.不善于接受相反的意見(jiàn)，一旦形成自己的認(rèn)識(shí)，別人的想法很難引入，甚至好的意見(jiàn)也會(huì)受排斥。三、原因1.語(yǔ)文教學(xué)附帶了更多的功利色彩，總想著嘩眾取寵博得聽(tīng)課人的認(rèn)可，語(yǔ)文的真實(shí)味兒變了。2.當(dāng)今的教育大環(huán)境是應(yīng)試教育，家長(zhǎng)把孩子交到學(xué)校，想要讓孩子成才，校長(zhǎng)把孩子們分配給教師，想讓每個(gè)孩子取得好成績(jī)，這就把所有的壓力放在了教師身上，教師的責(zé)任本來(lái)是教書(shū)育人，但卻硬生生成為教學(xué)機(jī)器，觀念上也漸漸被同化，忘記了真正的教學(xué)之根本。3.對(duì)課本沒(méi)有用充分的時(shí)間進(jìn)行解讀，研究不夠深入，在面對(duì)學(xué)生時(shí)不知道用什么樣的教學(xué)方法，也不能自信地進(jìn)行教學(xué)。4.“終身教育”這一術(shù)語(yǔ)自1965年在聯(lián)合國(guó)教科文組織主持召開(kāi)的成人教育促進(jìn)國(guó)際會(huì)議期間，由聯(lián)合國(guó)教科文組織成人教育局局長(zhǎng)法國(guó)的保羅?朗格朗（ParlLengrand）正式提出。當(dāng)今很多教師走上了崗位卻總是以沒(méi)有時(shí)間為借口放棄學(xué)習(xí)，也慢慢喪失了學(xué)習(xí)意志，不會(huì)為一堂課努力下功夫。四、策略《義務(wù)教育語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》：“閱讀教學(xué)是學(xué)生、教師、文本之間對(duì)話的過(guò)程。”顯然，文本承載著大量的人文精神，承載著大量的知識(shí)信息，承載著人類(lèi)文明的間接經(jīng)驗(yàn)，是課堂教學(xué)的主要憑借，文本解讀，教師通過(guò)教材的認(rèn)真閱讀，進(jìn)行細(xì)致、精確的分析，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)教材意義準(zhǔn)確、透辟的理解和把握。于漪曾說(shuō)過(guò)，解讀文本應(yīng)該“扣住文本、品味語(yǔ)言、體悟思想內(nèi)容和情感”。要做到這一點(diǎn)，就要細(xì)讀文本。文本解讀中要注意避免泛讀，必須要在整體把控的基礎(chǔ)上將文本的重點(diǎn)把握，緊抓細(xì)節(jié)，反復(fù)斟酌：這篇文章為什么要這樣來(lái)寫(xiě)？這樣寫(xiě)的用意在哪里？在一次次的問(wèn)中，將文本掰開(kāi)，最后，消化、吸收。1.推敲字詞，深入研究重點(diǎn)字詞是文章中的文眼，理解了它們就可以激活課本的生命。推敲，就是反復(fù)琢磨、反復(fù)斟酌。推敲字詞，就是要對(duì)文中字詞進(jìn)行聯(lián)系分析，從而掌握文字所想表達(dá)的意思。葉圣陶先生說(shuō)過(guò)：“一字未宜忽，語(yǔ)語(yǔ)悟其神?！彼栽趥湔n的時(shí)候一定要注重字詞推敲，對(duì)重點(diǎn)字詞進(jìn)行深入的研究。2.注重細(xì)節(jié)，注意品味文章閱讀要求對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行推敲。但是文章一些細(xì)節(jié)也應(yīng)該引起注意，細(xì)節(jié)之處往往是文中最為細(xì)致的部分，有的時(shí)候還是整篇文章的關(guān)鍵點(diǎn)。通過(guò)細(xì)節(jié)閱讀可以鍛煉我們形成縝密的思維，細(xì)細(xì)品味文章的美。3.掌握文章整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行文章閱讀的時(shí)候首先要對(duì)文章結(jié)構(gòu)進(jìn)行大致的理解，從文章的整體結(jié)構(gòu)可以看出一篇文章的整體思路，所以說(shuō)掌握了文章的整體結(jié)構(gòu)就相當(dāng)于站在樓頂俯視大局。4.仔細(xì)揣摩、感悟每一篇文章都有著不一樣的寫(xiě)作背景，作者想法不同，寫(xiě)出來(lái)的文章也不同。那么我們?cè)谶M(jìn)行閱讀的時(shí)候就要對(duì)作者的想法“為什么要這么寫(xiě)”進(jìn)行研究和分析。只有體會(huì)到作者寫(xiě)作時(shí)的心情和意境，才能充分理解整篇文章想要傳遞和表達(dá)的意思。劉勰《文心雕龍》：“操千曲而后曉聲，觀千劍而后識(shí)器?！庇蒙ネ诰颉⑶么蛭谋局械囊粋€(gè)詞、一個(gè)句子、一個(gè)片段，開(kāi)掘言語(yǔ)的多層內(nèi)涵，并將自己的感悟與他人的觀點(diǎn)融會(huì)貫通，然后走向課堂，課堂就會(huì)精彩不斷。重在課文文本的解讀，訓(xùn)練學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，讓學(xué)生大膽表達(dá)，敢于表達(dá)?！读x務(wù)教育語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》要求：“能借助語(yǔ)言文字，體會(huì)作者的思想感情，初步領(lǐng)悟文章基本的表達(dá)方法。能具體明確、文從字順地表述自己的意思?！边@些要求就需要我們?nèi)コZ(yǔ)文課堂的浮華，讓它更加真實(shí)而高效。在所有語(yǔ)言類(lèi)學(xué)科的教學(xué)中，教師都不能忽視一個(gè)問(wèn)題就是如何培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)感，英語(yǔ)也不能例外。在英語(yǔ)教學(xué)中，學(xué)生的語(yǔ)感形成是至關(guān)重要的，我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)，學(xué)生能選對(duì)選項(xiàng)，但是卻不能說(shuō)清楚理由，這恰恰是語(yǔ)感發(fā)揮的作用?！罢Z(yǔ)感是對(duì)言語(yǔ)對(duì)象的感知和理解”。語(yǔ)感是一種綜合語(yǔ)言直覺(jué)能力，包括對(duì)語(yǔ)音、詞匯、語(yǔ)法、語(yǔ)義、語(yǔ)用等許多方面的敏感的直覺(jué)能力。語(yǔ)感的過(guò)程就是“語(yǔ)感主體通過(guò)感知言語(yǔ)作品的形式，進(jìn)而理解其內(nèi)容的過(guò)程，即人們?cè)诮涣鬟^(guò)程中，通過(guò)話語(yǔ)和字面了解別人的表達(dá)意圖的過(guò)程”。語(yǔ)感影響閱讀速度和理解，對(duì)語(yǔ)篇的理解有輔助作用；聽(tīng)和說(shuō)的活動(dòng)常常是在感覺(jué)的層面上――“不假思索”或“脫口而出”；人們?cè)趯?xiě)作過(guò)程中或?qū)懗芍笠彩菓{語(yǔ)感來(lái)修改和完善的。有研究者提出“語(yǔ)感技能”的概念，認(rèn)為語(yǔ)感必須經(jīng)過(guò)語(yǔ)言的指導(dǎo)，語(yǔ)感技能的形成離不開(kāi)練習(xí)，只有經(jīng)過(guò)反復(fù)練習(xí)，才能形成語(yǔ)感。第一、筆者通過(guò)多年農(nóng)村中學(xué)的教學(xué)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)感的培養(yǎng)對(duì)于農(nóng)村中學(xué)的學(xué)生尤為重要。1.農(nóng)村的條件有限，在小學(xué)階段，學(xué)生很少接觸英語(yǔ)或者干脆沒(méi)有接觸過(guò)英語(yǔ)。到了初中階段才開(kāi)始系統(tǒng)地學(xué)習(xí)英語(yǔ)，這個(gè)時(shí)候，他們的母語(yǔ)習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)英語(yǔ)的時(shí)候很大程度上受到母語(yǔ)的干擾。表現(xiàn)在記單詞的時(shí)候，學(xué)生會(huì)不自覺(jué)地采用漢字諧音法來(lái)記住單詞的讀音；在背誦課文時(shí)，往往先把它翻譯成漢語(yǔ)再背下來(lái)，背下來(lái)之后再轉(zhuǎn)化為英語(yǔ)，而這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程中往往又是頻繁出錯(cuò)；在中文翻譯成英文時(shí)，不顧及英語(yǔ)的語(yǔ)法，而是將一個(gè)個(gè)的中文單詞翻譯成一個(gè)個(gè)的英文單詞，卻不加以組合；說(shuō)出來(lái)的英語(yǔ)又都是“中國(guó)式英語(yǔ)”。2.農(nóng)村學(xué)生能接觸到的英語(yǔ)語(yǔ)言環(huán)境相當(dāng)少。在這樣的條件下學(xué)習(xí)，給學(xué)生帶來(lái)了很多難處。城市里的學(xué)生能通過(guò)媒體、網(wǎng)絡(luò)，甚至是外教來(lái)接觸英語(yǔ)，而農(nóng)村的學(xué)生從小就比較少接觸電腦，而且缺乏家長(zhǎng)正確的引導(dǎo)，導(dǎo)致電腦對(duì)他們來(lái)說(shuō)也只是一個(gè)游戲機(jī)，而不是用來(lái)輔助學(xué)習(xí)的工具。而外教就更無(wú)從談起了，他們接觸英語(yǔ)的途徑就是通過(guò)課堂教師的講解來(lái)了解這個(gè)他們未知的世界。第二、如何才能幫助農(nóng)村學(xué)生更好地形成語(yǔ)感、更好地學(xué)習(xí)好英語(yǔ)呢？1.我們應(yīng)該讓學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)接觸英語(yǔ)?，F(xiàn)在是一個(gè)科技發(fā)達(dá)通訊發(fā)達(dá)的時(shí)代，只要我們對(duì)學(xué)生加以引導(dǎo)，他們能通過(guò)多種手段接觸到英語(yǔ)的語(yǔ)言環(huán)境。比如電視上有時(shí)候會(huì)播放一些有英語(yǔ)的節(jié)目，教師可以介紹學(xué)生多去看看這樣有益的電視節(jié)目。也可以在課余時(shí)間，在學(xué)校的多媒體教室里播放一些有意思的英語(yǔ)電影，讓他們?cè)谌宋锏膶?duì)話中揣摩英語(yǔ)的表達(dá)方法。多看這樣的電影，不僅可以讓他們多接觸英語(yǔ)引起興趣、培養(yǎng)語(yǔ)感，也能鍛煉他們的英語(yǔ)聽(tīng)力，更能讓他們了解一些西方的故事、西方的文化環(huán)境，讓學(xué)生在表達(dá)時(shí)更能夠根據(jù)西方的文化環(huán)境而做出比較恰當(dāng)?shù)幕卮?。初中生年齡不大，有的還很有童心，也可以適當(dāng)播放一些有意思的動(dòng)畫(huà)片，比如《馬達(dá)加斯加》《小鹿斑比》《玩具總動(dòng)員》《叢林大反攻》等動(dòng)畫(huà)片，這類(lèi)動(dòng)畫(huà)片故事生動(dòng)有趣、情節(jié)簡(jiǎn)單、對(duì)話簡(jiǎn)單，對(duì)于農(nóng)村英語(yǔ)接觸不多的初中生來(lái)說(shuō)，是很好的學(xué)習(xí)方式。筆者在所任教的初中里曾經(jīng)做過(guò)這方面的嘗試，事實(shí)證明效果不錯(cuò)。學(xué)生通過(guò)影片學(xué)到一些基本的句式，比教師在課堂上講的效果要好很多。2.要讓學(xué)生有良好的語(yǔ)言氛圍。有的教師認(rèn)為要讓學(xué)生有語(yǔ)言氛圍，教師就要在課堂上進(jìn)行純英語(yǔ)教學(xué)，而這對(duì)于大學(xué)生而言或者是重點(diǎn)中學(xué)的高中生而言，也許是適用的。但是對(duì)于接觸英語(yǔ)不多、時(shí)間不長(zhǎng)的初中生來(lái)說(shuō)，其實(shí)是很不好的方法。學(xué)生在課堂上聽(tīng)不懂，漸漸地也就失去了學(xué)習(xí)興趣。那么，要如何創(chuàng)造氛圍呢？這個(gè)辦法其實(shí)很傳統(tǒng)，就是在班里或者是年段里甚至是全校設(shè)立一個(gè)英語(yǔ)角。這個(gè)理念來(lái)自于大學(xué)的英語(yǔ)學(xué)習(xí)，但是初中其實(shí)也是可以設(shè)立的，初中設(shè)立的這個(gè)英語(yǔ)角需要教師付出更多的心血。學(xué)生可以從簡(jiǎn)單的對(duì)話入手，慢慢地加深難度。而教師需要長(zhǎng)時(shí)間地、耐心地對(duì)學(xué)生加以引導(dǎo)，慢慢培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)感和表達(dá)習(xí)慣。第三，要讓學(xué)生多看英語(yǔ)方面的書(shū)籍。農(nóng)村初中的學(xué)生接觸英語(yǔ)的機(jī)會(huì)不多，如果只是靠課堂45分鐘，那么他的語(yǔ)感是很難培養(yǎng)起來(lái)的。所以我們平時(shí)要多引導(dǎo)學(xué)生去看書(shū)。一開(kāi)始接觸時(shí)，我們可以要求他看一些他熟悉的故事。先看一些很出名的童話故事，純英文版的，比如《睡美人》《白雪公主》，學(xué)生原本就已經(jīng)熟悉這些故事，熟悉情節(jié)與對(duì)話，在看的時(shí)候遇到的障礙相對(duì)就會(huì)比較少一些。能看的懂自然就有興趣往下看，多看一些書(shū)之后，閱讀層次提高了，就可以讓他們接觸一些外國(guó)著名的小說(shuō)。從易到難，慢慢加深難度。現(xiàn)在市面上流行的一個(gè)英語(yǔ)閱讀系列，叫書(shū)蟲(chóng)系列。它就是把一些世界名著縮減到一本較薄的書(shū)里，故事精彩，語(yǔ)言表達(dá)也比較簡(jiǎn)單，容易被學(xué)生接受。第四，要培養(yǎng)學(xué)生的積累習(xí)慣?！安环e小流無(wú)以成江海，不積跬步無(wú)以至千里”。語(yǔ)言類(lèi)的學(xué)習(xí)都很注重積累。英語(yǔ)更是如此，如果不積累，就談不上形成語(yǔ)感。要找到感覺(jué)，起碼也要先認(rèn)識(shí)大量的單詞。有的學(xué)生希望走捷徑，不下苦功夫去背單詞，反而耍小聰明去尋找一些所謂的捷徑。這好比是在建空中樓閣，單詞好比是基礎(chǔ)，不打好地基，怎么能建起高樓大廈呢？所以在教學(xué)中，要讓學(xué)生明白這個(gè)道理，每天記上幾個(gè)單詞，三年的時(shí)間下來(lái)，他也能記住幾千個(gè)單詞了。如果加上學(xué)生養(yǎng)成好的閱讀習(xí)慣，那么他能記住的單詞就不止這些了。在記單詞的時(shí)候要注意引導(dǎo)學(xué)生有好的查找字典的習(xí)慣。英語(yǔ)的學(xué)習(xí)是很瑣碎的，不可能步步都要依賴于教師的指導(dǎo)，他們要有一定的自學(xué)能力。要培養(yǎng)他們的自學(xué)能力，就要讓他們先學(xué)會(huì)查找字典。筆者通過(guò)多年的教學(xué)發(fā)現(xiàn)，如果教師不強(qiáng)調(diào)的話，三年初中下來(lái)，大部分的學(xué)生是連字典都不去買(mǎi)一本的，更不用說(shuō)查找字典了，遇到不懂的單詞往往就是胡亂混過(guò)去。而頻繁的蒙混過(guò)去之后，往往會(huì)成為習(xí)慣了，這樣會(huì)導(dǎo)致他們的學(xué)習(xí)成績(jī)直線下滑?？傊?，語(yǔ)感是衡量語(yǔ)言水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。語(yǔ)感強(qiáng)的人理解力強(qiáng)，聽(tīng)別人說(shuō)話時(shí)能抓得住要點(diǎn)，語(yǔ)言表達(dá)流暢得體，反應(yīng)迅速，表現(xiàn)出來(lái)就是外語(yǔ)學(xué)習(xí)的高效率?？梢哉f(shuō)，語(yǔ)感是英語(yǔ)教學(xué)的重要支點(diǎn)。在教學(xué)中，如果我們能找好這個(gè)支點(diǎn)，那么我們就能撬起整個(gè)英語(yǔ)的教學(xué)，讓學(xué)生輕輕松松地學(xué)習(xí)，快快樂(lè)樂(lè)地學(xué)習(xí)。所以，教師要特別注重培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)感。21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩40急性胰腺炎的診斷與處理國(guó)內(nèi)外主要指南的比較與解讀杭州市一醫(yī)院蘇俊急性胰腺炎的診斷與處理41前言大創(chuàng)傷的同時(shí)epancreatitis,AP病情復(fù)雜多變,在給患者帶來(lái)性胰也給臨床診療工作帶來(lái)挑戰(zhàn)。1猩在美國(guó)亞特蘭大制訂的AP分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)被譽(yù)為AP發(fā)展史上2012年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)(International.Association,。fan.creatongy,IAP發(fā)布了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》3:單醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)跳腺病學(xué)組制訂(《中國(guó)急性騰摩炎診◆2013年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology炎治療指南》/APA)前言42急性胰腺炎的診斷體系的變化1診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。認(rèn)為確診AP至少須要符合以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng):(1)與AP相一致的腹痛癥狀;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶≥3倍正常值上限;(③)符合AP的影像學(xué)特征由于膽源性胰腺炎的高發(fā)生率(約占A的40%一70%)及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。2013AGG及IAP/APA均推薦對(duì)所有AP患者入院時(shí)行腹部B超檢查?！吨袊?guó)急性胰腺炎診治指南》認(rèn)為超聲檢查雖然可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化,并且有助于判斷有無(wú)膽道疾病,但易受胃腸道積氣的影響對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷,因而推薦0T掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法我們建議腹部B超和CT掃描兩者結(jié)合。急性胰腺炎的診斷體系的變化43急性胰腺炎的診斷體系的變化1.2AP的并發(fā)癥和嚴(yán)重度分級(jí)1.2.1主要的局部并發(fā)癥既往依據(jù)胰腺周?chē)囊簛斗e聚情況將AP局部并發(fā)癥分為:急性液體積聚、胰腺壞死、假性囊腫和胰腺膿腫4種情況,容易引起混淆?！秮喬靥m大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》(1)將病程4周內(nèi)急性液體積聚是否伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死區(qū)分為急性胰周液體積聚(acuteperipancre-aticfIuidcollection,APFC)和急性壞死性液體積聚acutenecroticcollectionANc)(2)在病程4周后,APFC一旦形成囊壁包裹即為胰腺假性囊胂,ANG被囊壁包裹成為包裹性壞死(wald-offnecroses,W),如果并感染則定義為胰腺膿腫(增強(qiáng)CT提示氣泡征,細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性)。急性胰腺炎的診斷體系的變化44急性胰腺炎的診斷體系的變化◆區(qū)分上述局部并發(fā)癥的意義在于◆(1)大多數(shù)APFC會(huì)自行吸收,APFC和假性囊腫僅在感染或有癥狀時(shí)考慮穿刺引流◆(2)無(wú)菌性的AN或WN須依據(jù)臨床癥狀綜合判斷是否干預(yù)◆(3)與假性囊腫不同,AN或WoN包含壞死的胰腺組織或脂肪,一旦發(fā)生感染通常須要經(jīng)皮穿刺引流,必要時(shí)進(jìn)行腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術(shù)淸除,而假性囊腫為液體成分,即使感染,大多數(shù)情況下也只須引流即可急性胰腺炎的診斷體系的變化45急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)AP的全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭(organfailure,0F)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinfiammatoryresponsesyndromeSIRS)、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(A?S)、胰性腦病。其中0F是最重要的全身并發(fā)癥0F:依據(jù)改良Marsha|評(píng)分系呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)中任意一個(gè)評(píng)分≥2分就可認(rèn)為存在0F。0F是影響AP預(yù)后的主要因素。最新的國(guó)內(nèi)外指南對(duì)AP嚴(yán)重度的分級(jí)均采用了《亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》,依據(jù)σF是否岀現(xiàn)及其持續(xù)的時(shí)間將A分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati.tis,MSAP)和重癥急性胰腺R(severeacutepancreatitis,SAP)●MAP為無(wú)0F,不伴有局部或系統(tǒng)并發(fā)癥的AP,為臨床最常見(jiàn)的類(lèi)MSAP為一過(guò)性的0F(48h內(nèi)可以恢復(fù)),或伴有局部或身并發(fā)癥而存在持續(xù)性的0FSAP為0F捷續(xù)時(shí)間>48上的AP。急性胰腺炎的診斷體系的變化46急性胰腺炎的診斷體系的變化◆1.2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)腹腔間隔室綜合征(ACS):AP引起的炎癥滲岀和臟器體積的增加,可以引起腹腔內(nèi)壓力的急性升高,導(dǎo)致循壞障礙和鉏織壞死《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》指岀當(dāng)膀胱壓(UB)≥20mmHg,伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮為ACS。ACS多發(fā)生在SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的過(guò)程中,是SAP預(yù)后的重要指標(biāo)。降低腹內(nèi)壓對(duì)改善癥狀、逆轉(zhuǎn)器官功能以及提高患者的存活率有一定作用SIRS:AP激活了細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng),在臨床上表現(xiàn)為SIRS。若SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加0F的風(fēng)險(xiǎn),符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上可以診斷為S|RS:(率>90次min;(2)體溫<36C或>38℃C;(3)白細(xì)胞總數(shù)<4×109/或>12L;(4)呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mHg。急性胰腺炎的診斷體系的變化47急性胰腺炎的診斷體系的變化2.2AP全身并發(fā)癥及嚴(yán)重度分級(jí)◆“