急性冠脈綜合癥的識(shí)別及處理1精品醫(yī)學(xué)ppt

概念發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)急救處理護(hù)理路徑

內(nèi)容提要

2精品醫(yī)學(xué)ppt概念內(nèi)容提要2精品醫(yī)學(xué)ppt急性冠脈綜合征（ACS）

：是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋(不穩(wěn)定），伴隨著血小板聚集、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。概念3精品醫(yī)學(xué)ppt急性冠脈綜合征（ACS）：是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破為非閉塞性的，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEMI）。損傷嚴(yán)重：繼續(xù)發(fā)展形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓—紅色血栓，并有血管痙攣的參與。其共同的病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變：損傷較輕：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板為主—白色血栓。

發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈血流完全中斷，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（STEMI）。4精品醫(yī)學(xué)ppt為非閉塞性的，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞急性冠脈綜合癥（ACS）5精品醫(yī)學(xué)ppt不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞急性

形成附壁血栓發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死

繼續(xù)發(fā)展形成阻塞性血栓發(fā)生ST段抬高心肌梗死

動(dòng)脈粥樣硬化

粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的破裂ACS共同病理過程6精品醫(yī)學(xué)ppt繼續(xù)發(fā)展形成阻塞性血栓ACS共同病理過程6精品醫(yī)學(xué)pp心肌酶譜心電圖血管腔診斷預(yù)后

非ST段持續(xù)抬高血管未完全閉塞（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞（紅色）CK-MBST段持續(xù)抬高ST段抬高心梗死亡/猝死7精品醫(yī)學(xué)ppt心肌酶譜心電圖血管腔診斷預(yù)后非ST段持續(xù)抬高血管未完全冠狀動(dòng)脈病變部位：1.左冠狀動(dòng)脈前降支2.左冠狀動(dòng)脈回旋支3.右冠狀動(dòng)脈4.左冠狀動(dòng)脈主干最多見，可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗死。引起左心室、后間隔及右心室梗死。引起左心室廣泛梗死。8精品醫(yī)學(xué)ppt冠狀動(dòng)脈病變部位：引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗死。引起左

梗死面積范圍大小及嚴(yán)重程度：取決于冠脈閉塞的部位、程度、速度、側(cè)枝循環(huán)的溝通情況。9精品醫(yī)學(xué)ppt梗死面積范圍大小及嚴(yán)重程度：9精品醫(yī)學(xué)ppt急性心肌梗死是心肌的缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。10精品醫(yī)學(xué)ppt急性心肌梗死10精品醫(yī)學(xué)ppt

發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

粥樣斑塊破潰血管持續(xù)痙攣管腔閉塞心肌缺血壞死11精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破潰血管發(fā)病誘因

1.飽餐:

2.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙攣。3.左心室負(fù)荷劇增:4.心排量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常）（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、用力排便、血壓劇增12精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)病誘因

1.飽餐:（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血

臨床表現(xiàn)先兆心絞痛發(fā)作較前頻繁性質(zhì)劇烈持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯癥狀疼痛胃腸道癥狀全身癥狀心律失常低血壓休克心力衰竭

體征

心率增加心律不齊第一心音減弱三四心音奔馬律13精品醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)先兆心絞痛發(fā)作癥狀疼痛體征

臨床表現(xiàn)

隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥,位于下頜或頸部，14精品醫(yī)學(xué)ppt14精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖特征性改變：

在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，病理性Q波（寬而深），T波倒置。

15精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖特征性改變：15精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖定位診斷：

（參考）1.廣泛前壁：V1-V52.下壁：ⅡⅢaVF3.前間壁：V1V2V34.局限前壁：V3-V55.高側(cè)壁：ⅠaVL6.正后壁：V7-V87.下壁并發(fā)右室：ⅡⅢaVFV3R-V5R16精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖定位診斷：

（參考）16精品醫(yī)學(xué)ppt急性前壁心肌梗死17精品醫(yī)學(xué)ppt急性前壁心肌梗死17精品醫(yī)學(xué)ppt急性下壁心肌梗死18精品醫(yī)學(xué)ppt急性下壁心肌梗死18精品醫(yī)學(xué)ppt1．所有胸部不適患者（類似心絞痛）或有STEMI其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后必須做12導(dǎo)聯(lián)ECG，通知醫(yī)師。2．如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時(shí)，應(yīng)每隔5～10分鐘做一次心電圖，（采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)ST段變化，以便檢測(cè)到進(jìn)展中的ST抬高。）3．對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便發(fā)現(xiàn)右心室梗死。

心電圖機(jī)操作及心電圖相關(guān)知識(shí)是急診科護(hù)士的核心技能！

急診科的初步識(shí)別:19精品醫(yī)學(xué)ppt1．所有胸部不適患者（類似心絞痛）或有STEMI其他癥狀的患

（一）血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。C反映蛋白增高。

（二）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：

①心肌肌鈣蛋白I（cTnT）和T（cTnI）↑，特異性指標(biāo)。3h-后4h↑。②肌紅蛋白起病后2h內(nèi)↑，12h內(nèi)達(dá)高峰，特異性不強(qiáng)。③肌酸激酶（CK）在起病6h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰。④肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h內(nèi)升高↑⑤天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST)在起病6～10h后升高↑實(shí)驗(yàn)室檢查：

20精品醫(yī)學(xué)ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：20精品醫(yī)學(xué)ppt急救處理STEMI急救原則：

保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死

一、急救處理，監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量2、休息：絕對(duì)臥床休息3、吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4-6L/分4、阿斯匹林：首次劑量150～300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或嗎啡，硝酸甘油

21精品醫(yī)學(xué)ppt急救處理STEMI急救原則：21精品醫(yī)學(xué)ppt三、心肌血液再灌注治療

1.溶栓治療：

2.介入治療：臨床路徑急性心肌梗死患者---急救護(hù)理路徑

就診—開始溶栓時(shí)間<30min就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min22精品醫(yī)學(xué)ppt三、心肌血液再灌注治療22精品醫(yī)學(xué)ppt

溶栓治療的適應(yīng)癥：

2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv23精品醫(yī)學(xué)ppt

溶栓治療的適應(yīng)癥：

2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢溶栓治療的禁忌證①兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血）②高血壓病患者經(jīng)治療后血壓仍≥160/100mmHg者，③高度懷疑有夾層動(dòng)脈留者，④半年內(nèi)有缺血性腦卒中史，腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤有出血性視網(wǎng)膜病史，⑥各種血液病、出血性疾病或有出血性傾向者，⑦嚴(yán)重的肝腎功能或惡性腫瘤患者。24精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療的禁忌證24精品醫(yī)學(xué)ppt

1、療效隨開始用藥時(shí)間延長(zhǎng)而降低

2、適應(yīng)癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓

3、IRA開通率低，僅50%達(dá)TIMI3級(jí)血流

4、再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高

5、死亡率較高溶栓治療的局限性：25精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療的局限性：25精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓劑的使用方法

常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。尿激酶：劑量為150萬U，于30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶：

150萬U于60min內(nèi)靜脈滴注

26精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓劑的使用方法

常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。26精品醫(yī)學(xué)溶栓治療心電圖觀察：每半小時(shí)檢查心電圖一次，2小時(shí)內(nèi)ST段回落≥50%。再灌注性心律失常，多為室性早搏，室性心律失常（室性二聯(lián)律）27精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療心電圖觀察：27精品醫(yī)學(xué)ppt室性早搏28精品醫(yī)學(xué)ppt室性早搏28精品醫(yī)學(xué)ppt成對(duì)室早、短陣室速29精品醫(yī)學(xué)ppt成對(duì)室早、短陣室速29精品醫(yī)學(xué)ppt

是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血液灌注的方法。

介入治療（PCI)包括：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入術(shù)。30精品醫(yī)學(xué)ppt是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）通過穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。31精品醫(yī)學(xué)ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）31精品醫(yī)學(xué)ppt

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）32精品醫(yī)學(xué)ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）32精品醫(yī)學(xué)ppt支架植入33精品醫(yī)學(xué)ppt支架植入33精品醫(yī)學(xué)ppt急診PCI適應(yīng)癥：(1)急性ST段抬高心肌梗死(2)需要再灌注治療但有溶栓禁忌證(3)非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，血流減慢者(4)并發(fā)心源性休克

介入治療前提：醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院～球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)34精品醫(yī)學(xué)ppt急診PCI適應(yīng)癥：介入治療前提：醫(yī)院有急診介入治療條件和

PCI治療

優(yōu)點(diǎn)：

IRA開通率>95%，其中達(dá)TIMI3級(jí)者90%

死亡率低（30天死亡率<3%）腦卒中率低再閉塞率低適應(yīng)癥寬

局限：隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高35精品醫(yī)學(xué)pptPCI治療35精品醫(yī)學(xué)ppt

優(yōu)先溶栓治療

①發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)行介入治療）

②不能選擇介入治療：導(dǎo)管室被占用或不能使用，血管進(jìn)入困難、缺乏熟練PCI技術(shù)

③不能及時(shí)行介入治療：轉(zhuǎn)運(yùn)延遲

④就診—球囊擴(kuò)張比就診—開始溶栓治療時(shí)間要延遲1小時(shí)以上

⑤就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90分鐘以上36精品醫(yī)學(xué)ppt優(yōu)先溶栓治療①發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)優(yōu)先介入治療①有熟練的PCI技術(shù)及條件：就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間小于90分鐘、就診—球囊擴(kuò)張比就診—開始溶栓治療時(shí)間小于1小時(shí)②有溶栓禁忌證③非早期發(fā)?。òY狀出現(xiàn)超過3小時(shí)）37精品醫(yī)學(xué)ppt優(yōu)先介入治療①有熟練的PCI技術(shù)及條件：37精品醫(yī)學(xué)ppt

急救護(hù)理路徑

38精品醫(yī)學(xué)ppt急救護(hù)理路徑

38精品醫(yī)學(xué)ppt

急救護(hù)理路徑

10分鐘15分鐘30分鐘

40分鐘5分鐘（綠色通道）39精品醫(yī)學(xué)ppt

急救護(hù)理路徑

10分鐘15分鐘305分鐘內(nèi)

評(píng)估，吸氧（２～５/min）血壓、血氧監(jiān)測(cè)，心電圖檢查（初步診斷）40精品醫(yī)學(xué)ppt5分鐘內(nèi)評(píng)估，吸氧（10分鐘內(nèi)左上肢建立靜脈留置通路，同時(shí)采集血液標(biāo)本查心肌酶譜、血常規(guī)、凝血象等其它相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5ｍｇ舌下含服及阿司匹林３００ｍｇ嚼服。41精品醫(yī)學(xué)ppt10分鐘內(nèi)左上肢建立靜脈留置通路，同時(shí)采集血液標(biāo)本15分鐘內(nèi)15min內(nèi)如癥狀不能緩解給予嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸甘油靜脈滴注、口服氯吡格雷300mg，并通知心導(dǎo)管室準(zhǔn)備并做碘過敏試驗(yàn)。42精品醫(yī)學(xué)ppt15分鐘內(nèi)42精品醫(yī)學(xué)ppt30分鐘內(nèi)

30min內(nèi)通過綠色通道辦理住院手續(xù)，完成護(hù)理記錄。同時(shí)，根據(jù)患者恐懼、焦慮狀況做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)；在急診室期間心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心肌梗死的并發(fā)癥，及時(shí)處理心律失常、休克和心力衰竭。43精品醫(yī)學(xué)ppt30分鐘內(nèi)

30min內(nèi)通過綠色通道辦理住院手續(xù)，

40min內(nèi)患者在吸氧和心電監(jiān)護(hù)下由急診護(hù)士和醫(yī)師送入心導(dǎo)管室。

填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單！

心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單！

40分鐘左右44精品醫(yī)學(xué)ppt40分鐘左右44精品醫(yī)學(xué)ppt時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命!冠狀動(dòng)脈閉塞

18min心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死; 3h后壞死區(qū)擴(kuò)展至全層的2/3,6h可引起透壁性心肌壞死;在急救的”時(shí)間窗”內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通可挽救頻死的缺血心肌45精品醫(yī)學(xué)ppt時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命!45精品醫(yī)學(xué)ppt急救護(hù)理路徑

診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化使搶救開始到確定性救治的時(shí)間最小化能夠以最快的速度明確診斷和排除心肌梗死。避免了掛號(hào)、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)造成的時(shí)間浪費(fèi)，將術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查前移，由急診護(hù)士將患者直接護(hù)送至導(dǎo)管室，節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少搬動(dòng)次數(shù)，減少心肌耗氧，使大部分患者能在治療有效時(shí)間窗內(nèi)得到治療。急診護(hù)士有預(yù)見地、有標(biāo)準(zhǔn)地、主動(dòng)地沿路徑內(nèi)容進(jìn)行工作，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理。盡早開通閉塞血管!46精品醫(yī)學(xué)ppt急救護(hù)理路徑診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化使搶救開ST段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管完全閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PCI“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，血小板成分為主不完全閉塞，血流減少，或者間歇中斷；穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的心梗ST不抬高的心梗47精品醫(yī)學(xué)pptST段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主ST段不抬高病歷分析1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)，患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有室性期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。48精品醫(yī)學(xué)ppt病歷分析1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐（一）診斷：急性前壁心肌梗死室性期前收縮

（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S449精品醫(yī)學(xué)ppt（一）診斷：49精品醫(yī)學(xué)ppt（三）進(jìn)一步檢查（4分）

1.心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.心肌酶譜，血脂、血糖、腎功能

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療50精品醫(yī)學(xué)ppt（三）進(jìn)一步檢查（4分）50精品醫(yī)學(xué)ppt（四）治療原則1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶溶栓；口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療51精品醫(yī)學(xué)ppt（四）治療原則51精品醫(yī)學(xué)ppt病歷分析2患者楊衛(wèi)啟,男,55歲,反復(fù)胸悶1周,加重11小時(shí),暈厥1次?；颊?周來無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)堵塞感，持續(xù)幾小時(shí)可以緩解，今晨8時(shí)許，上述胸悶再次發(fā)作，加重伴頭暈、視物模糊、全身出汗、黑朦既而暈厥在地?？h醫(yī)院120送入。心電圖竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V5RST段抬高。體檢：T36℃，心率48次/分，R20次/分，血壓125/84mmHg。心肌酶譜：CK-509IU/L(參考值：38～174IU/L)，CK-MB22IU/L（參考值：0～24IU/L），肌鈣蛋白陽性52精品醫(yī)學(xué)ppt病歷分析2患者楊衛(wèi)啟,男,55歲,反復(fù)胸悶1周,

診斷：急性下壁＋右室心肌梗塞急診冠脈造影示:回旋支（LCX）４０％狹窄，右冠（RCA）２處９０％狹窄置入支架２根53精品醫(yī)學(xué)ppt53精品醫(yī)學(xué)ppt謝謝!54精品醫(yī)學(xué)ppt謝謝!54精品醫(yī)學(xué)ppt（一）先兆

突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失常或血壓有較大波動(dòng)等，都可能是心肌梗塞的先兆。

臨床表現(xiàn)

55精品醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)

55精品醫(yī)學(xué)ppt（二）癥狀

隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

1

疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。

在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜或頸部，臨床表現(xiàn)

56精品醫(yī)學(xué)ppt（二）癥狀

隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的2

全身癥狀

主要是發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。3

胃腸道癥狀

約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也不少見4

心律失常

見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)57精品醫(yī)學(xué)ppt2

全身癥狀

主要是發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24-48小ACS概述5

低血壓和休克

疼痛期中血壓下降常見，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平，如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。6

心力衰竭

主要是急性左心衰竭，發(fā)生率約為20%-48%，為梗塞后心臟收縮力顯著減弱和順應(yīng)性降低所致。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。58精品醫(yī)學(xué)pptACS概述5

低血壓和休克

疼痛期中血壓下降常心電圖特征性改變：（1）在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，病理性Q波（寬而深），T波倒置。

（2）在背向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。59精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖特征性改變：（2）在背向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的急診科的初步識(shí)別和處理:

將ECG在急診科的作用定為Ⅰ類：1．所有胸部不適患者（或類似心絞痛患者）或有STEMI其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后的10分鐘之內(nèi)必須行12導(dǎo)ECG檢測(cè)，并送給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生。2．如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時(shí)，應(yīng)每隔5－10分鐘做一次心電圖，或采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)ST段變化，以便檢測(cè)到進(jìn)展中的ST抬高。3．對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)獲取右胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖，以便發(fā)現(xiàn)提示右心室梗死的ST段抬高。12導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決策過程的核心！

60精品醫(yī)學(xué)ppt急診科的初步識(shí)別和處理:12導(dǎo)ECG在急診科是整個(gè)治療決策過三、心肌血液再灌注治療

1.溶栓治療：

2.介入治療：開通急性心肌梗死患者---急救護(hù)理路徑治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。要求：

就診—開始溶栓時(shí)間<30min就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min61精品醫(yī)學(xué)ppt三、心肌血液再灌注治療61精品醫(yī)學(xué)ppt室性早搏提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時(shí)限大于0.12s、其前無P波；配對(duì)間期恒定；完全代償間期62精品醫(yī)學(xué)ppt室性早搏提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時(shí)限大于0.12s、其室早三聯(lián)律63精品醫(yī)學(xué)ppt室早三聯(lián)律63精品醫(yī)學(xué)ppt成對(duì)室早、短陣室速64精品醫(yī)學(xué)ppt成對(duì)室早、短陣室速64精品醫(yī)學(xué)pptAMI鏈?zhǔn)郊本茸o(hù)理路徑診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化是在臨床護(hù)理路徑的基礎(chǔ)上，針對(duì)急診科及AMI患者的特點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)采取規(guī)范的急救護(hù)理措施，達(dá)到預(yù)定的急救護(hù)理目標(biāo)，目的就是盡最大可能縮短AMI患者在急診室的治療護(hù)理時(shí)間，從而縮短冠狀動(dòng)脈開通時(shí)間。

急診護(hù)士有預(yù)見地、有標(biāo)準(zhǔn)地、主動(dòng)地沿路徑內(nèi)容進(jìn)行工作，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，爭(zhēng)取在有效的治療有效時(shí)間窗內(nèi)挽救患者的生命。能夠以最快的速度明確診斷和排除心肌梗死。避免了掛號(hào)、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)造成的時(shí)間浪費(fèi)，將術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查前移，由急診護(hù)士將患者直接護(hù)送至導(dǎo)管室，節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少搬動(dòng)次數(shù)，減少心肌耗氧，搶救和檢查及術(shù)前準(zhǔn)備工作明顯縮短，使大部分患者在治療有效期得到治療65精品醫(yī)學(xué)pptAMI鏈?zhǔn)郊本茸o(hù)理路徑診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化65精品醫(yī)學(xué)

溶栓治療的適應(yīng)癥：

2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv沒有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運(yùn)行急診介入治療會(huì)延誤時(shí)間66精品醫(yī)學(xué)ppt

溶栓治療的適應(yīng)癥：

2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢患者胡小胡，男，53歲，10小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、呈壓迫窒息感，嘔吐胃內(nèi)物，無明顯胸痛，無頭暈、黑朦。在望江縣中醫(yī)院檢查心肌酶譜：CK-1391IU/L，CK-MB216IU/L。心電圖Ⅱ、Ⅲ、AvF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。體檢：神志清楚，表情痛苦，T36℃，心率86次/分，R20/分，血壓128/86mmHg。病例分析267精品醫(yī)學(xué)ppt患者胡小胡，男，53歲，10小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、呈壓診斷：冠心病，急性下壁＋右室心肌梗塞急診冠脈造影示:左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）正常，右冠（RCA）完全閉塞，置入3.5×23mm、3.0×33mm支架2根住院7天出院68精品醫(yī)學(xué)ppt診斷：冠心病，急性下壁＋右室心肌梗塞68精品醫(yī)學(xué)ppt

急性冠脈綜合癥的識(shí)別及處理69精品醫(yī)學(xué)ppt

概念發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)急救處理護(hù)理路徑

內(nèi)容提要

70精品醫(yī)學(xué)ppt概念內(nèi)容提要2精品醫(yī)學(xué)ppt急性冠脈綜合征（ACS）

：是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋(不穩(wěn)定），伴隨著血小板聚集、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。概念71精品醫(yī)學(xué)ppt急性冠脈綜合征（ACS）：是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破為非閉塞性的，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEMI）。損傷嚴(yán)重：繼續(xù)發(fā)展形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓—紅色血栓，并有血管痙攣的參與。其共同的病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變：損傷較輕：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板為主—白色血栓。

發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈血流完全中斷，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（STEMI）。72精品醫(yī)學(xué)ppt為非閉塞性的，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞急性冠脈綜合癥（ACS）73精品醫(yī)學(xué)ppt不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞急性

形成附壁血栓發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死

繼續(xù)發(fā)展形成阻塞性血栓發(fā)生ST段抬高心肌梗死

動(dòng)脈粥樣硬化

粥樣斑塊的形成粥樣斑塊的破裂ACS共同病理過程74精品醫(yī)學(xué)ppt繼續(xù)發(fā)展形成阻塞性血栓ACS共同病理過程6精品醫(yī)學(xué)pp心肌酶譜心電圖血管腔診斷預(yù)后

非ST段持續(xù)抬高血管未完全閉塞（白色）不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞（紅色）CK-MBST段持續(xù)抬高ST段抬高心梗死亡/猝死75精品醫(yī)學(xué)ppt心肌酶譜心電圖血管腔診斷預(yù)后非ST段持續(xù)抬高血管未完全冠狀動(dòng)脈病變部位：1.左冠狀動(dòng)脈前降支2.左冠狀動(dòng)脈回旋支3.右冠狀動(dòng)脈4.左冠狀動(dòng)脈主干最多見，可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗死。引起左心室、后間隔及右心室梗死。引起左心室廣泛梗死。76精品醫(yī)學(xué)ppt冠狀動(dòng)脈病變部位：引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗死。引起左

梗死面積范圍大小及嚴(yán)重程度：取決于冠脈閉塞的部位、程度、速度、側(cè)枝循環(huán)的溝通情況。77精品醫(yī)學(xué)ppt梗死面積范圍大小及嚴(yán)重程度：9精品醫(yī)學(xué)ppt急性心肌梗死是心肌的缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。78精品醫(yī)學(xué)ppt急性心肌梗死10精品醫(yī)學(xué)ppt

發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

粥樣斑塊破潰血管持續(xù)痙攣管腔閉塞心肌缺血壞死79精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破潰血管發(fā)病誘因

1.飽餐:

2.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙攣。3.左心室負(fù)荷劇增:4.心排量驟降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常）（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、用力排便、血壓劇增80精品醫(yī)學(xué)ppt發(fā)病誘因

1.飽餐:（特別是進(jìn)食多量脂肪后）血脂增高，血

臨床表現(xiàn)先兆心絞痛發(fā)作較前頻繁性質(zhì)劇烈持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯癥狀疼痛胃腸道癥狀全身癥狀心律失常低血壓休克心力衰竭

體征

心率增加心律不齊第一心音減弱三四心音奔馬律81精品醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)先兆心絞痛發(fā)作癥狀疼痛體征

臨床表現(xiàn)

隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥,位于下頜或頸部，82精品醫(yī)學(xué)ppt14精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖特征性改變：

在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高呈弓背向上型，病理性Q波（寬而深），T波倒置。

83精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖特征性改變：15精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖定位診斷：

（參考）1.廣泛前壁：V1-V52.下壁：ⅡⅢaVF3.前間壁：V1V2V34.局限前壁：V3-V55.高側(cè)壁：ⅠaVL6.正后壁：V7-V87.下壁并發(fā)右室：ⅡⅢaVFV3R-V5R84精品醫(yī)學(xué)ppt心電圖定位診斷：

（參考）16精品醫(yī)學(xué)ppt急性前壁心肌梗死85精品醫(yī)學(xué)ppt急性前壁心肌梗死17精品醫(yī)學(xué)ppt急性下壁心肌梗死86精品醫(yī)學(xué)ppt急性下壁心肌梗死18精品醫(yī)學(xué)ppt1．所有胸部不適患者（類似心絞痛）或有STEMI其他癥狀的患者在到達(dá)急診科后必須做12導(dǎo)聯(lián)ECG，通知醫(yī)師。2．如果初始心電圖不能診斷STEMI，但患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷疑為STEMI時(shí)，應(yīng)每隔5～10分鐘做一次心電圖，（采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)ST段變化，以便檢測(cè)到進(jìn)展中的ST抬高。）3．對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便發(fā)現(xiàn)右心室梗死。

心電圖機(jī)操作及心電圖相關(guān)知識(shí)是急診科護(hù)士的核心技能！

急診科的初步識(shí)別:87精品醫(yī)學(xué)ppt1．所有胸部不適患者（類似心絞痛）或有STEMI其他癥狀的患

（一）血象：起病24－48小時(shí)后白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞增多，血沉增快。C反映蛋白增高。

（二）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：

①心肌肌鈣蛋白I（cTnT）和T（cTnI）↑，特異性指標(biāo)。3h-后4h↑。②肌紅蛋白起病后2h內(nèi)↑，12h內(nèi)達(dá)高峰，特異性不強(qiáng)。③肌酸激酶（CK）在起病6h內(nèi)升高，12h達(dá)高峰。④肌酸肌酶的同工酶(CK-MB)在起病4h內(nèi)升高↑⑤天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST)在起病6～10h后升高↑實(shí)驗(yàn)室檢查：

88精品醫(yī)學(xué)ppt實(shí)驗(yàn)室檢查：20精品醫(yī)學(xué)ppt急救處理STEMI急救原則：

保護(hù)和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥防止猝死

一、急救處理，監(jiān)護(hù)和一般治療：1、監(jiān)護(hù)：心電、血壓及呼吸、心率、心律、尿量2、休息：絕對(duì)臥床休息3、吸氧：一般鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4-6L/分4、阿斯匹林：首次劑量150～300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或嗎啡，硝酸甘油

89精品醫(yī)學(xué)ppt急救處理STEMI急救原則：21精品醫(yī)學(xué)ppt三、心肌血液再灌注治療

1.溶栓治療：

2.介入治療：臨床路徑急性心肌梗死患者---急救護(hù)理路徑

就診—開始溶栓時(shí)間<30min就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min90精品醫(yī)學(xué)ppt三、心肌血液再灌注治療22精品醫(yī)學(xué)ppt

溶栓治療的適應(yīng)癥：

2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv91精品醫(yī)學(xué)ppt

溶栓治療的適應(yīng)癥：

2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢溶栓治療的禁忌證①兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血）②高血壓病患者經(jīng)治療后血壓仍≥160/100mmHg者，③高度懷疑有夾層動(dòng)脈留者，④半年內(nèi)有缺血性腦卒中史，腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤有出血性視網(wǎng)膜病史，⑥各種血液病、出血性疾病或有出血性傾向者，⑦嚴(yán)重的肝腎功能或惡性腫瘤患者。92精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療的禁忌證24精品醫(yī)學(xué)ppt

1、療效隨開始用藥時(shí)間延長(zhǎng)而降低

2、適應(yīng)癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓

3、IRA開通率低，僅50%達(dá)TIMI3級(jí)血流

4、再閉塞和復(fù)發(fā)缺血事件高

5、死亡率較高溶栓治療的局限性：93精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療的局限性：25精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓劑的使用方法

常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。尿激酶：劑量為150萬U，于30min內(nèi)靜脈滴注鏈激酶：

150萬U于60min內(nèi)靜脈滴注

94精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓劑的使用方法

常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。26精品醫(yī)學(xué)溶栓治療心電圖觀察：每半小時(shí)檢查心電圖一次，2小時(shí)內(nèi)ST段回落≥50%。再灌注性心律失常，多為室性早搏，室性心律失常（室性二聯(lián)律）95精品醫(yī)學(xué)ppt溶栓治療心電圖觀察：27精品醫(yī)學(xué)ppt室性早搏96精品醫(yī)學(xué)ppt室性早搏28精品醫(yī)學(xué)ppt成對(duì)室早、短陣室速97精品醫(yī)學(xué)ppt成對(duì)室早、短陣室速29精品醫(yī)學(xué)ppt

是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血液灌注的方法。

介入治療（PCI)包括：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架植入術(shù)。98精品醫(yī)學(xué)ppt是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）通過穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動(dòng)脈送至冠狀動(dòng)脈相應(yīng)的狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。99精品醫(yī)學(xué)ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）31精品醫(yī)學(xué)ppt

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）100精品醫(yī)學(xué)ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）32精品醫(yī)學(xué)ppt支架植入101精品醫(yī)學(xué)ppt支架植入33精品醫(yī)學(xué)ppt急診PCI適應(yīng)癥：(1)急性ST段抬高心肌梗死(2)需要再灌注治療但有溶栓禁忌證(3)非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重，血流減慢者(4)并發(fā)心源性休克

介入治療前提：醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(shù)(入院～球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)102精品醫(yī)學(xué)ppt急診PCI適應(yīng)癥：介入治療前提：醫(yī)院有急診介入治療條件和

PCI治療

優(yōu)點(diǎn)：

IRA開通率>95%，其中達(dá)TIMI3級(jí)者90%

死亡率低（30天死亡率<3%）腦卒中率低再閉塞率低適應(yīng)癥寬

局限：隊(duì)伍、經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備要求高103精品醫(yī)學(xué)pptPCI治療35精品醫(yī)學(xué)ppt

優(yōu)先溶栓治療

①發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)行介入治療）

②不能選擇介入治療：導(dǎo)管室被占用或不能使用，血管進(jìn)入困難、缺乏熟練PCI技術(shù)

③不能及時(shí)行介入治療：轉(zhuǎn)運(yùn)延遲

④就診—球囊擴(kuò)張比就診—開始溶栓治療時(shí)間要延遲1小時(shí)以上

⑤就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90分鐘以上104精品醫(yī)學(xué)ppt優(yōu)先溶栓治療①發(fā)病早期（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)優(yōu)先介入治療①有熟練的PCI技術(shù)及條件：就診—球囊擴(kuò)張時(shí)間小于90分鐘、就診—球囊擴(kuò)張比就診—開始溶栓治療時(shí)間小于1小時(shí)②有溶栓禁忌證③非早期發(fā)病（癥狀出現(xiàn)超過3小時(shí)）105精品醫(yī)學(xué)ppt優(yōu)先介入治療①有熟練的PCI技術(shù)及條件：37精品醫(yī)學(xué)ppt

急救護(hù)理路徑

106精品醫(yī)學(xué)ppt急救護(hù)理路徑

38精品醫(yī)學(xué)ppt

急救護(hù)理路徑

10分鐘15分鐘30分鐘

40分鐘5分鐘（綠色通道）107精品醫(yī)學(xué)ppt

急救護(hù)理路徑

10分鐘15分鐘305分鐘內(nèi)

評(píng)估，吸氧（２～５/min）血壓、血氧監(jiān)測(cè)，心電圖檢查（初步診斷）108精品醫(yī)學(xué)ppt5分鐘內(nèi)評(píng)估，吸氧（10分鐘內(nèi)左上肢建立靜脈留置通路，同時(shí)采集血液標(biāo)本查心肌酶譜、血常規(guī)、凝血象等其它相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油0.5ｍｇ舌下含服及阿司匹林３００ｍｇ嚼服。109精品醫(yī)學(xué)ppt10分鐘內(nèi)左上肢建立靜脈留置通路，同時(shí)采集血液標(biāo)本15分鐘內(nèi)15min內(nèi)如癥狀不能緩解給予嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸甘油靜脈滴注、口服氯吡格雷300mg，并通知心導(dǎo)管室準(zhǔn)備并做碘過敏試驗(yàn)。110精品醫(yī)學(xué)ppt15分鐘內(nèi)42精品醫(yī)學(xué)ppt30分鐘內(nèi)

30min內(nèi)通過綠色通道辦理住院手續(xù)，完成護(hù)理記錄。同時(shí)，根據(jù)患者恐懼、焦慮狀況做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)；在急診室期間心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心肌梗死的并發(fā)癥，及時(shí)處理心律失常、休克和心力衰竭。111精品醫(yī)學(xué)ppt30分鐘內(nèi)

30min內(nèi)通過綠色通道辦理住院手續(xù)，

40min內(nèi)患者在吸氧和心電監(jiān)護(hù)下由急診護(hù)士和醫(yī)師送入心導(dǎo)管室。

填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單！

心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單！

40分鐘左右112精品醫(yī)學(xué)ppt40分鐘左右44精品醫(yī)學(xué)ppt時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命!冠狀動(dòng)脈閉塞

18min心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死; 3h后壞死區(qū)擴(kuò)展至全層的2/3,6h可引起透壁性心肌壞死;在急救的”時(shí)間窗”內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通可挽救頻死的缺血心肌113精品醫(yī)學(xué)ppt時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命!45精品醫(yī)學(xué)ppt急救護(hù)理路徑

診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化使搶救開始到確定性救治的時(shí)間最小化能夠以最快的速度明確診斷和排除心肌梗死。避免了掛號(hào)、等待醫(yī)囑、繳費(fèi)造成的時(shí)間浪費(fèi)，將術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查前移，由急診護(hù)士將患者直接護(hù)送至導(dǎo)管室，節(jié)省轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，減少搬動(dòng)次數(shù)，減少心肌耗氧，使大部分患者能在治療有效時(shí)間窗內(nèi)得到治療。急診護(hù)士有預(yù)見地、有標(biāo)準(zhǔn)地、主動(dòng)地沿路徑內(nèi)容進(jìn)行工作，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理。盡早開通閉塞血管!114精品醫(yī)學(xué)ppt急救護(hù)理路徑診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)過程一體化使搶救開ST段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管完全閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PCI“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛，血小板成分為主不完全閉塞，血流減少，或者間歇中斷；穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠脈呈開通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的心梗ST不抬高的心梗115精品醫(yī)學(xué)pptST段抬高的心肌梗死閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主ST段不抬高病歷分析1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)，患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有室性期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。116精品醫(yī)學(xué)ppt病歷分析1男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐（一）診斷：急性前壁心肌梗死室性期前收縮

（二）診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險(xiǎn)因素）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4117精品醫(yī)學(xué)ppt（一）診斷：49精品醫(yī)學(xué)ppt（三）進(jìn)一步檢查（4分）

1.心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.心肌酶譜，血脂、血糖、腎功能

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療118精品醫(yī)學(xué)ppt（三）進(jìn)一步檢查（4分）50精品醫(yī)學(xué)ppt（四）治療原則1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶溶栓；口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療119精品醫(yī)學(xué)ppt（四）治療原則51精品醫(yī)學(xué)ppt病歷分析2患者楊衛(wèi)啟,男,55歲,反復(fù)胸悶1周,加重11小時(shí),暈厥1次?；颊?周來無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)堵塞感，持續(xù)幾小時(shí)可以緩解，今晨8時(shí)許，上述胸悶再次發(fā)作，加重伴頭暈、視物模糊、全身出汗、黑朦既而暈厥在地?？h醫(yī)院120送入。心電圖竇性心動(dòng)過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V5RST段抬高。體檢：T36℃，心率48次/分，R20次/分，血壓125/84mmHg。心肌酶譜：CK-509IU/L(參考值：38～174IU/L)，CK-MB22IU/L（參考值：0～24IU/L），肌鈣蛋白陽性120精品醫(yī)學(xué)ppt病歷分析2患者楊衛(wèi)啟,男,55歲,反復(fù)胸悶1周,

診斷：急性下壁＋右室心肌梗塞急診冠脈造影示:回旋支（LCX）４０％狹窄，右冠（RCA）２處９０％狹窄置入支架２根121精品醫(yī)學(xué)ppt53精品醫(yī)學(xué)ppt謝謝!122精品醫(yī)學(xué)ppt謝謝!54精品醫(yī)學(xué)ppt（一）先兆

突然發(fā)生或出現(xiàn)較以往更劇烈而頻繁的心絞痛，心絞痛持續(xù)時(shí)間較以往長(zhǎng)，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大波動(dòng)等，都可能是心肌梗塞的先兆。

臨床表現(xiàn)

123精品醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)

55精品醫(yī)學(xué)ppt（二）癥狀

隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等而輕重不同。

1

疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死之感。

在我國約1/6-1/3的病人疼痛的性質(zhì)及部位不典型，如位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜或頸部，臨床表現(xiàn)

124精品醫(yī)學(xué)ppt（二）癥狀

隨梗塞部位、面積的大小、發(fā)展速度和原來心臟的2

全身癥狀

主要是發(fā)熱，一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗塞范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。3

胃腸道癥狀

約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病早期伴有惡心、嘔吐