拿什么拯救你：我的糖心孝義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李小麗糖尿病病例分享拿什么拯救你：孝義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李小麗糖尿病病例分享入院時(shí)間2017年5月17日

主訴口干多飲6年，心悸胸悶2月，頭暈納差1周基本信息男，68歲一般情況入院時(shí)間2017年5月17日主訴口干多飲6年，心悸胸現(xiàn)病史6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，每日飲水約3000ml，伴消瘦乏力，偶測(cè)血糖高(具體值不詳)，未予以重視。同年因膽囊結(jié)石手術(shù)，測(cè)空腹血糖16moL，餐后2h血糖27mmo/L，短期胰島素治療，出院后自行停藥。平素?zé)o規(guī)律體育鍛煉，飲食控制差，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。2月前勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛，未予以重視?，F(xiàn)病史6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，每日飲水約3000ml，現(xiàn)病史一周前出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，無惡心嘔吐，自測(cè)血糖19.1mmol/L，為進(jìn)一步診治收住我科?；颊甙l(fā)病以來，精神狀況一般，飲食、睡眠尚可，夜尿4-5次，大便干結(jié),1次/2-3日，體重減輕約10公斤。現(xiàn)病史一周前出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，無惡心嘔吐，自測(cè)血糖19.既往史高血壓病史7年，血壓最高170/100mmHg，口服“氯沙坦鉀”降壓，血壓控制在120-130/80-90mmHg。有高脂血癥病史，未予以干預(yù)。6年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。既往史高血壓病史7年，血壓最高170/100mmHg，口服“個(gè)人史、家族史個(gè)人史足月順產(chǎn)，否認(rèn)牛乳添加史。生長(zhǎng)于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史。家族史母親患有糖尿病，死于心肌梗死，父親患有高血壓病，死于腦出血。否認(rèn)其他家族性遺傳病史。個(gè)人史、家族史個(gè)人史足月順產(chǎn)，否認(rèn)牛乳添加史。生長(zhǎng)于原籍，體格檢查查體神志清楚，精神好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率82次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，雙足皮溫正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。雙足淺感覺減退。生命體征T:36.5℃P:82次/分R:20次/分BP:130/80mmHg身高:165cm體重:87KgBMI:

31.96Kg/m2

體格檢查查體神志清楚，精神好，生命體征T:3輔助檢查即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L；尿常規(guī)：尿葡萄糖2+，尿蛋白(-)，尿酮體(+)；糖化血紅蛋白:12.9%；胰島素抗體檢查：IAA、ICA、GAD陰性空腹C肽：2.15ng/ml↓(1.1-4.4ng/ml)尿微量白蛋白：17.9mg/L(0-14.9mg/L）血脂:TC3.61mmol/L,TG2.44

mmol/L↑HDL0.81mmol/L↓,LDL1.88mmo/L↓輔助檢查即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L輔助檢查肌酶:AST13.5UL↓,LDH139.1U/L,CK86.0U/L,CK-MB6.4U/L,HBDH103.2UL；心梗三項(xiàng)：心肌肌鈣蛋白<0.10ng/ml

心肌肌紅蛋白<30.0ng/ml

肌酸激酶同工酶<2.50ng/ml電解質(zhì)：K

3.30mmol/L↓血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒏喂?、腎功、甲功等其他生化指標(biāo)均大致正常。輔助檢查肌酶:AST13.5UL↓,LDH檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果頸部血管彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)軟斑，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常眼底檢查未見異常心電圖竇性心律，電軸左偏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平、正負(fù)雙向。胸部正側(cè)位片心肺隔未見明顯異常腹部B超脂肪肝（中度），膽囊切除術(shù)后胰脾雙腎未見明顯異常。心臟彩超左室擴(kuò)大，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，EF52%。輔助檢查檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果頸部血管彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)軟斑，雙側(cè)椎動(dòng)脈未初步診斷2型糖尿病糖尿病酮癥

糖尿病血管病變糖尿病腎損害冠狀動(dòng)脈性心臟病

勞累性心絞痛電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）高甘油三酯血癥膽囊切除術(shù)后

初步診斷2型糖尿病治療方案一般治療：持續(xù)低流量吸氧，血壓監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)，注意休息

糖尿病飲食，低鹽低脂飲食。?？浦委煟貉a(bǔ)液、小劑量胰島素靜點(diǎn)降糖糾酮，補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥；降糖：胰島素泵降糖治療；

降壓：氯沙坦鉀100mg/次1次/日口服；改善微循環(huán)、保護(hù)腎臟；擴(kuò)冠、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧量。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，心肌酶，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。治療方案一般治療：持續(xù)低流量吸氧，血壓監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)，注意休日期治療方案早餐午餐晚餐睡前

門冬胰島素三餐前門冬胰島素24小時(shí)基礎(chǔ)前

后2h

前

后2h

前

后2h

5.17補(bǔ)液9.2-14.8mmol/L（尿酮體轉(zhuǎn)陰）5.186-6-4147.829.624.1212.356.718.128.00治療過程胸悶心慌21.3mmol/L4.12mmol/L低血糖反應(yīng)日治療方案早餐午餐晚餐門冬胰島素門冬胰島素前后2h前后2h前治療過程11：30-----饑餓、心慌、胸悶、氣促；脈搏94次/分、呼吸22次/分，血壓157/76mmHg即刻血糖:4.12mmo/L

心電圖：ST-T較前無明顯演變,偶發(fā)室性早搏；

給予進(jìn)食糖塊，心理安慰。11:45-----心前區(qū)不適癥狀減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)復(fù)查血糖8.96mmoL

復(fù)查心電圖無演變心肌酶、心梗標(biāo)志物正常治療過程11：30-----饑餓、心慌、胸悶、氣促；日期治療方案早餐午餐晚餐睡前

門冬胰島素三餐前門冬胰島素24小時(shí)基礎(chǔ)前

后2h

前

后2h

前

后2h

5.17補(bǔ)液9.2-14.8mmol/L5.186-6-4147.829.624.1212.356.718.128.005.196-4-413.27.978.378.358.615.1215.6011.085.206-4-412.06.078.478.479.5411.2610.6610.835.216-4-412.07.029.467.258.6711.568.165.325.224-4-311.66.078.634.238.236.416.666.715.244-4-310.87.179.8110.026.5810.158.3011.61治療過程日治療方案早餐午餐晚餐門冬胰島素門冬胰島素前后2h前后2h前日期治療方案早餐午餐晚餐睡前

利拉魯肽門冬胰島素24小時(shí)基礎(chǔ)前

后2h

前

后2h

前

后2h

5.260.6mg8.26.527.236.248.239.219.169.285.270.6mg7.66.808.408.669.125.869.2510.025.280.6mg7.07.109.098.699.8810.059.9310.005.291.2mg停胰島素泵7.0310.209.2510.0810.239.069.815.301.2mg-6.968.947.239.258.246.169.256.021.2mg-6.899.289.678.498.269.3410.03治療過程日治療方案早餐午餐晚餐利拉魯肽門冬胰島素前后2h前后2h前后患者隨訪患者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-10.6mmol/L；血壓105-123/70-80mmHg,復(fù)查血脂正常。體重87Kg76KgBMI:

31.96Kg/m227.92Kg/m2未再發(fā)作心慌、胸悶不適患者隨訪患者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小時(shí)糖尿病合并CVD中國(guó)地圖糖尿病合并CVD中國(guó)地圖2型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局尚在代謝正常狀態(tài)基因？環(huán)境？代謝綜合征胰島素抵抗進(jìn)展結(jié)局啟動(dòng)心腦血管疾病腎病視網(wǎng)膜病變血糖胰島素抵抗β細(xì)胞功能2型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局尚在代謝正常狀態(tài)代謝綜合征進(jìn)糖尿病心血管危險(xiǎn)因素代謝因素凝血和炎癥因素血管相關(guān)因素高血糖胰島素抵抗高胰島素血癥高甘油三酯血癥低HDL膽固醇小而密LDL高同型半胱氨酸血癥PAI-1增加血小板活化增加纖維蛋白原增加P選擇素，VCAM-1和ICAM-1增加組織因子和VII因子增加NO生物利用度降低C反應(yīng)蛋白增加高血壓內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損動(dòng)脈鈣化增加動(dòng)脈順應(yīng)性下降LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血漿纖溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管細(xì)胞粘附分子-1；ICAM-1，細(xì)胞間粘附分子-1Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p906糖尿病心血管危險(xiǎn)因素代謝因素凝血和炎癥因素血管相關(guān)因素高血糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)發(fā)生年齡：T1DM可早發(fā)于30-40歲，T2DM多于50-60歲癥狀不典型：心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更為常見無癥狀冠心病可占20－50％不典型心絞痛，無癥狀心肌缺血（50-65%）、無痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型癥狀：疲乏、胃腸道癥狀、勞力性呼吸困難等陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)發(fā)生年齡：陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率為27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍

主要死于房顫、心源性休克造影常見多支病變，狹窄程度重，多以復(fù)雜性病變?yōu)橹魈悄虿」谛牟〔∪顺０樾呐K自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為靜息心率加快，心電圖R-R間期的變異較小陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.

p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：陳灝珠糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥1502013年版2017年版2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理

FBG

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低血糖

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HbA1c

FBG心血管疾病（CVD）患者的血糖管理----五維管理FBFBG操作簡(jiǎn)便，F(xiàn)PG是篩查和監(jiān)測(cè)糖尿病的最常用指標(biāo)。Framingham研究顯示，F(xiàn)PG與女性冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但未增加男性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性CVD或冠心病的短期風(fēng)險(xiǎn)。FBG操作簡(jiǎn)便，F(xiàn)PG是篩查和監(jiān)測(cè)糖尿病的最常用指標(biāo)。中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴(yán)格控制空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L

空腹血糖或餐前血糖：6-8mmol/L空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0mmol/LCVD患者FBG控制目標(biāo)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理

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PBG心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理FB8.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT的2小時(shí)血糖

(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究:餐后血糖升高可增加IMTTemelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare2000;23:1830-18348.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2DECODA研究(n=6,817)Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0p=0.83心血管死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正<7.87.8–11.0≥11.1p<0.001餐后高血糖可增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)DECODA研究(n=6,817)Diabetologia餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16餐后血糖促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展C中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴(yán)格控制餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：

8-12mmol/L餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-10mmol/L餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6-8mmol/LCVD患者PBG控制目標(biāo)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理

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HbA1C心血管疾病（CVD）患者的血糖管理----五維管理FB

KhawKT,etal.AnnInternMed.2004,141(6):413-20EPIC-Norfolk研究：心血管風(fēng)險(xiǎn)與HbA1c水平相關(guān)KhawKT,etal.AnnInternCVD患者HbA1C控制目標(biāo)強(qiáng)化控制HbA1c是否能帶來確切心血管獲益尚存爭(zhēng)議。ACCORD、ADVANCE和VADT等研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化控制HbA1c盡管可降低微血管并發(fā)癥，但未必能帶來大血管獲益。2015年《糖代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》：合并CVD的患者一般HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在7.0%~8.5%，但要個(gè)體化調(diào)整。CVD患者HbA1C控制目標(biāo)強(qiáng)化控制HbA1c是否能帶來確切心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理

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血糖波動(dòng)心血管疾病（CVD）患者的血糖管理----五維管理FB血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)比血糖持續(xù)性增高對(duì)血管的危害更大。馬長(zhǎng)生教授團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MAGE≥3.4mmol/L，CVD風(fēng)險(xiǎn)增加2.6倍。SaishoY等指出，血糖波動(dòng)促進(jìn)CVD發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制是急劇血糖變化激活體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終加速動(dòng)脈粥樣斑塊形成。血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)比血糖持續(xù)性增高對(duì)血管的危害更大。心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理

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低血糖心血管疾病（CVD）患者的血糖管理----五維管理FB原因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進(jìn)食減少或吸收不良運(yùn)動(dòng)過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252原因胰島素治療后飲酒胡紹文主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版).人民低血糖：生化指標(biāo)正常人：血糖≤2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)——多數(shù)患者屬于此類血糖＜2.8mmol/L（50mg/l）,同時(shí)有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞——易發(fā)生于血糖迅速下降時(shí)指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低低血糖的相關(guān)定義1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告低血糖：生化指標(biāo)低血糖的相關(guān)定義1.ADA低血糖工作組200低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖誘發(fā)心絞痛機(jī)制低血糖時(shí)機(jī)體通過神經(jīng)系統(tǒng)作用直接升高血糖和刺激抗胰島素激素分泌增多加強(qiáng)交感神經(jīng)及腎上腺素對(duì)“能量?jī)?chǔ)存“的動(dòng)員,而促使血糖恢復(fù)正常;交感神經(jīng)興奮、腎上腺素分泌増加、心肌耗氧量增加、周圍小動(dòng)脈收縮而增加心臟后負(fù)荷,使心臟的負(fù)擔(dān)加重,同時(shí)冠狀動(dòng)脈收縮又減少心肌的供氧量,誘發(fā)心絞痛和心力衰竭低血糖誘發(fā)心絞痛機(jī)制低血糖時(shí)機(jī)體通過神經(jīng)系統(tǒng)作用直接升高血糖GLP-1對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用心臟

(心肌)增加葡萄糖攝入

(非胰島素機(jī)制)p38MAP激酶活性GLUT-1轉(zhuǎn)運(yùn)抑制凋亡血管系統(tǒng)一氧化氮依賴性血管舒張?jiān)谂囵B(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞中減少由TNF介導(dǎo)的PAI-1分泌腎當(dāng)鈉過載以及容量擴(kuò)張時(shí)增加排鈉和利尿

GLP-11.Gutzwilleretal.EndocrinolMetab2004;89:3055–61;2.Gutzwilleretal.Digestion2006;73:142–50

3.Golponetal.RegulPept2001;102:81–6;4.Liuetal.JEndocrinol2008;196:57–65;5.Liuetal.JEndocrinol2009;201:59–66;6.Zhaoetal.JPharmacolExpTher2006;317:1106–13.;7.Boseetal.Diabetes2005;54:146–51GLP-1對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用心臟(心肌)血管系統(tǒng)腎GL綜合管理理念貫穿始終綜合管理理念貫穿始終ThankYou！ThankYou！拿什么拯救你：我的糖心孝義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李小麗糖尿病病例分享拿什么拯救你：孝義市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科李小麗糖尿病病例分享入院時(shí)間2017年5月17日

主訴口干多飲6年，心悸胸悶2月，頭暈納差1周基本信息男，68歲一般情況入院時(shí)間2017年5月17日主訴口干多飲6年，心悸胸現(xiàn)病史6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，每日飲水約3000ml，伴消瘦乏力，偶測(cè)血糖高(具體值不詳)，未予以重視。同年因膽囊結(jié)石手術(shù)，測(cè)空腹血糖16moL，餐后2h血糖27mmo/L，短期胰島素治療，出院后自行停藥。平素?zé)o規(guī)律體育鍛煉，飲食控制差，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。2月前勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛，未予以重視?，F(xiàn)病史6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，每日飲水約3000ml，現(xiàn)病史一周前出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，無惡心嘔吐，自測(cè)血糖19.1mmol/L，為進(jìn)一步診治收住我科?；颊甙l(fā)病以來，精神狀況一般，飲食、睡眠尚可，夜尿4-5次，大便干結(jié),1次/2-3日，體重減輕約10公斤?，F(xiàn)病史一周前出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，無惡心嘔吐，自測(cè)血糖19.既往史高血壓病史7年，血壓最高170/100mmHg，口服“氯沙坦鉀”降壓，血壓控制在120-130/80-90mmHg。有高脂血癥病史，未予以干預(yù)。6年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。既往史高血壓病史7年，血壓最高170/100mmHg，口服“個(gè)人史、家族史個(gè)人史足月順產(chǎn)，否認(rèn)牛乳添加史。生長(zhǎng)于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史。家族史母親患有糖尿病，死于心肌梗死，父親患有高血壓病，死于腦出血。否認(rèn)其他家族性遺傳病史。個(gè)人史、家族史個(gè)人史足月順產(chǎn)，否認(rèn)牛乳添加史。生長(zhǎng)于原籍，體格檢查查體神志清楚，精神好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率82次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫，雙足皮溫正常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。雙足淺感覺減退。生命體征T:36.5℃P:82次/分R:20次/分BP:130/80mmHg身高:165cm體重:87KgBMI:

31.96Kg/m2

體格檢查查體神志清楚，精神好，生命體征T:3輔助檢查即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L；尿常規(guī)：尿葡萄糖2+，尿蛋白(-)，尿酮體(+)；糖化血紅蛋白:12.9%；胰島素抗體檢查：IAA、ICA、GAD陰性空腹C肽：2.15ng/ml↓(1.1-4.4ng/ml)尿微量白蛋白：17.9mg/L(0-14.9mg/L）血脂:TC3.61mmol/L,TG2.44

mmol/L↑HDL0.81mmol/L↓,LDL1.88mmo/L↓輔助檢查即刻血糖21.3mmol/L，血酮3.4mmol/L輔助檢查肌酶:AST13.5UL↓,LDH139.1U/L,CK86.0U/L,CK-MB6.4U/L,HBDH103.2UL；心梗三項(xiàng)：心肌肌鈣蛋白<0.10ng/ml

心肌肌紅蛋白<30.0ng/ml

肌酸激酶同工酶<2.50ng/ml電解質(zhì)：K

3.30mmol/L↓血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝功、腎功、甲功等其他生化指標(biāo)均大致正常。輔助檢查肌酶:AST13.5UL↓,LDH檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果頸部血管彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)軟斑，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常眼底檢查未見異常心電圖竇性心律，電軸左偏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平、正負(fù)雙向。胸部正側(cè)位片心肺隔未見明顯異常腹部B超脂肪肝（中度），膽囊切除術(shù)后胰脾雙腎未見明顯異常。心臟彩超左室擴(kuò)大，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，EF52%。輔助檢查檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果頸部血管彩超雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)軟斑，雙側(cè)椎動(dòng)脈未初步診斷2型糖尿病糖尿病酮癥

糖尿病血管病變糖尿病腎損害冠狀動(dòng)脈性心臟病

勞累性心絞痛電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）高甘油三酯血癥膽囊切除術(shù)后

初步診斷2型糖尿病治療方案一般治療：持續(xù)低流量吸氧，血壓監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)，注意休息

糖尿病飲食，低鹽低脂飲食。?？浦委煟貉a(bǔ)液、小劑量胰島素靜點(diǎn)降糖糾酮，補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥；降糖：胰島素泵降糖治療；

降壓：氯沙坦鉀100mg/次1次/日口服；改善微循環(huán)、保護(hù)腎臟；擴(kuò)冠、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧量。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，心肌酶，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。治療方案一般治療：持續(xù)低流量吸氧，血壓監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)，注意休日期治療方案早餐午餐晚餐睡前

門冬胰島素三餐前門冬胰島素24小時(shí)基礎(chǔ)前

后2h

前

后2h

前

后2h

5.17補(bǔ)液9.2-14.8mmol/L（尿酮體轉(zhuǎn)陰）5.186-6-4147.829.624.1212.356.718.128.00治療過程胸悶心慌21.3mmol/L4.12mmol/L低血糖反應(yīng)日治療方案早餐午餐晚餐門冬胰島素門冬胰島素前后2h前后2h前治療過程11：30-----饑餓、心慌、胸悶、氣促；脈搏94次/分、呼吸22次/分，血壓157/76mmHg即刻血糖:4.12mmo/L

心電圖：ST-T較前無明顯演變,偶發(fā)室性早搏；

給予進(jìn)食糖塊，心理安慰。11:45-----心前區(qū)不適癥狀減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)復(fù)查血糖8.96mmoL

復(fù)查心電圖無演變心肌酶、心梗標(biāo)志物正常治療過程11：30-----饑餓、心慌、胸悶、氣促；日期治療方案早餐午餐晚餐睡前

門冬胰島素三餐前門冬胰島素24小時(shí)基礎(chǔ)前

后2h

前

后2h

前

后2h

5.17補(bǔ)液9.2-14.8mmol/L5.186-6-4147.829.624.1212.356.718.128.005.196-4-413.27.978.378.358.615.1215.6011.085.206-4-412.06.078.478.479.5411.2610.6610.835.216-4-412.07.029.467.258.6711.568.165.325.224-4-311.66.078.634.238.236.416.666.715.244-4-310.87.179.8110.026.5810.158.3011.61治療過程日治療方案早餐午餐晚餐門冬胰島素門冬胰島素前后2h前后2h前日期治療方案早餐午餐晚餐睡前

利拉魯肽門冬胰島素24小時(shí)基礎(chǔ)前

后2h

前

后2h

前

后2h

5.260.6mg8.26.527.236.248.239.219.169.285.270.6mg7.66.808.408.669.125.869.2510.025.280.6mg7.07.109.098.699.8810.059.9310.005.291.2mg停胰島素泵7.0310.209.2510.0810.239.069.815.301.2mg-6.968.947.239.258.246.169.256.021.2mg-6.899.289.678.498.269.3410.03治療過程日治療方案早餐午餐晚餐利拉魯肽門冬胰島素前后2h前后2h前后患者隨訪患者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-10.6mmol/L；血壓105-123/70-80mmHg,復(fù)查血脂正常。體重87Kg76KgBMI:

31.96Kg/m227.92Kg/m2未再發(fā)作心慌、胸悶不適患者隨訪患者血糖：空腹5.8-7.6mmol/L，餐后2小時(shí)糖尿病合并CVD中國(guó)地圖糖尿病合并CVD中國(guó)地圖2型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局尚在代謝正常狀態(tài)基因？環(huán)境？代謝綜合征胰島素抵抗進(jìn)展結(jié)局啟動(dòng)心腦血管疾病腎病視網(wǎng)膜病變血糖胰島素抵抗β細(xì)胞功能2型糖尿病自然病程與血管病變結(jié)局尚在代謝正常狀態(tài)代謝綜合征進(jìn)糖尿病心血管危險(xiǎn)因素代謝因素凝血和炎癥因素血管相關(guān)因素高血糖胰島素抵抗高胰島素血癥高甘油三酯血癥低HDL膽固醇小而密LDL高同型半胱氨酸血癥PAI-1增加血小板活化增加纖維蛋白原增加P選擇素，VCAM-1和ICAM-1增加組織因子和VII因子增加NO生物利用度降低C反應(yīng)蛋白增加高血壓內(nèi)皮依賴性血管舒張功能受損動(dòng)脈鈣化增加動(dòng)脈順應(yīng)性下降LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血漿纖溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管細(xì)胞粘附分子-1；ICAM-1，細(xì)胞間粘附分子-1Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p906糖尿病心血管危險(xiǎn)因素代謝因素凝血和炎癥因素血管相關(guān)因素高血糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)發(fā)生年齡：T1DM可早發(fā)于30-40歲，T2DM多于50-60歲癥狀不典型：心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更為常見無癥狀冠心病可占20－50％不典型心絞痛，無癥狀心肌缺血（50-65%）、無痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型癥狀：疲乏、胃腸道癥狀、勞力性呼吸困難等陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)發(fā)生年齡：陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率為27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍

主要死于房顫、心源性休克造影常見多支病變，狹窄程度重，多以復(fù)雜性病變?yōu)橹魈悄虿」谛牟〔∪顺０樾呐K自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為靜息心率加快，心電圖R-R間期的變異較小陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.

p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：陳灝珠糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心病＜1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥1502013年版2017年版2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)心血管疾病（CVD）患者的血糖管理----五維管理

FBG

PBG

低血糖

血糖波動(dòng)

HbA1c

FBG心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理FBFBG操作簡(jiǎn)便，F(xiàn)PG是篩查和監(jiān)測(cè)糖尿病的最常用指標(biāo)。Framingham研究顯示，F(xiàn)PG與女性冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但未增加男性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性CVD或冠心病的短期風(fēng)險(xiǎn)。FBG操作簡(jiǎn)便，F(xiàn)PG是篩查和監(jiān)測(cè)糖尿病的最常用指標(biāo)。中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴(yán)格控制空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L

空腹血糖或餐前血糖：6-8mmol/L空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0mmol/LCVD患者FBG控制目標(biāo)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理

FBG

PBG

低血糖

血糖波動(dòng)

HbA1c

PBG心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理FB8.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT的2小時(shí)血糖

(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究:餐后血糖升高可增加IMTTemelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare2000;23:1830-18348.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2DECODA研究(n=6,817)Diabetologia2004;47:385–94.空腹血糖(mmol/L)

經(jīng)2小時(shí)血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5<6.16.1–6.9≥7.0p=0.83心血管死亡多變量風(fēng)險(xiǎn)率2小時(shí)血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正<7.87.8–11.0≥11.1p<0.001餐后高血糖可增加心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)DECODA研究(n=6,817)Diabetologia餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16餐后血糖促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展C中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松控制2.一般控制3.嚴(yán)格控制餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：

8-12mmol/L餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8-10mmol/L餐后2h或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6-8mmol/LCVD患者PBG控制目標(biāo)中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)（2011）1.寬松心血管疾病（CVD）患者的血糖管理----五維管理

FBG

PBG

低血糖

血糖波動(dòng)

HbA1c

HbA1C心血管疾?。–VD）患者的血糖管理----五維管理FB

KhawKT,etal.AnnInternMed.2004,141(6):413-20EPIC-Norfolk研究：心血管風(fēng)險(xiǎn)與HbA1c水平相關(guān)KhawKT,etal.AnnInternCVD患者HbA1C控制目標(biāo)強(qiáng)化