1膽囊結(jié)石及膽囊炎1膽囊結(jié)石及膽囊炎2膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。主要見于成人（女性>男性）膽囊炎：發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為急性和慢性膽囊炎。2膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)3

病因

1.

膽囊結(jié)石：膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變→膽固醇結(jié)石

2.膽囊炎：

急性膽囊炎病因（1）膽囊管梗阻;（2）致病菌入侵；（3）創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激

慢性膽囊炎：繼發(fā)于急性膽囊炎3病因

1.

膽囊結(jié)石：膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生4

病理

1.急性單純性膽囊炎：膽囊黏膜充血水腫，滲出增加。

2．急性化膿性膽囊炎：囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。

3．急性壞疽性膽囊炎：膽囊缺血、壞疽

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：膽囊壁瘢痕化、增厚，膽囊萎縮，黏膜消失，失去濃縮和排出膽汁的生理功能。4病理

1.急性單純性膽囊炎：膽囊黏膜充血水腫，滲5

臨床表現(xiàn)

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

1、常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作

2、膽絞痛為典型表現(xiàn)，右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背或胛部，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者畏寒、發(fā)熱

3、Mirizzi綜合征：是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及合并炎癥致肝總管狹窄引起膽管炎、梗阻性黃疸為特征的臨床綜合征5臨床表現(xiàn)

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石6674、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體透明無色，稱為“白膽汁”。

5、其他：膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻等

74、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色8急性膽囊炎主要表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物或在夜間發(fā)作。疼痛常發(fā)射至右肩、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等。查體：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。Murphy征檢查：醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋緣部，以左拇指指腹勾壓于腹直肌外緣與肋弓下緣交界處（膽囊點），囑患者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中患者膽囊處出現(xiàn)疼痛，為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致患者吸氣中止，稱為Murphy征陽性。8急性膽囊炎9慢性膽囊炎表現(xiàn)常不典型多數(shù)病人有典型膽絞痛病史有右上腹部和肩部隱痛，伴厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體：右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，Murphy征可呈陽性。9慢性膽囊炎10輔助檢查1.B超：診斷膽囊結(jié)石的首選方法。急性膽囊炎可見膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石

慢性膽囊炎顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減弱或消退，常伴有膽囊結(jié)石影像。2.實驗室檢查

血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑3.其他檢查1011

治療原則

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定11治療原則

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減12（二）手術(shù)治療

1．膽囊結(jié)石

手術(shù)適應(yīng)癥：

a、膽囊造影時膽囊不顯影；

b、結(jié)石直徑＞2CM；

c、膽囊萎縮或瓷樣膽囊；

d、B超顯示膽囊局限性增厚；

e、病程超過5年，年齡在50歲以上女性；

f、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。12（二）手術(shù)治療

1．膽囊結(jié)石

手術(shù)適應(yīng)癥：

a13手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

臨床上95%的膽囊切除術(shù)均通過腹腔鏡完成。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。13手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切14LC優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短，切口瘢痕小LC禁忌：a、不能排除膽囊癌變；

b、合并膽管狹窄；

c、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；

d、凝血功能障礙及出血傾向；

e、妊娠；

f、既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。14LC優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短15腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

用擴張器（鉗）取膽囊法

A擴張鉗擴大戳孔B擴張器擴大戳孔

縮小膽囊體積后再拖出膽囊A吸凈膽囊內(nèi)膽汁B取出膽囊內(nèi)結(jié)石15腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）16LC手術(shù)程序16LC手術(shù)程序17LC手術(shù)程序17LC手術(shù)程序18“鑰匙孔”手術(shù)LC腹壁切口18“鑰匙孔”手術(shù)LC腹壁切口192、膽囊炎：急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：a、發(fā)病在48-72小時以內(nèi)者；

b、經(jīng)非手術(shù)治療無效者；

c、伴急性并發(fā)癥者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)的目的是膽管減壓和引流膽汁。膽囊造口后3個月病情穩(wěn)定時再行膽囊切除術(shù)。192、膽囊炎：急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。20若病人存在如下情況，應(yīng)在膽囊切除術(shù)同時行膽總管探查+T形管引流術(shù)。

a、有黃疸史；

b、膽總管內(nèi)觸及結(jié)石或術(shù)前B超顯示膽總管、肝總管結(jié)石；

c、膽總管擴張，直徑＞1cm；

d、膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽紅素沉淀；

e、合并慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。20若病人存在如下情況，應(yīng)在膽囊切除術(shù)同時行膽總管探查+T形21護理診斷及目標(biāo)1、疼痛：腹痛—疼痛減輕2、體溫過高—體溫恢復(fù)正常3、有體液不足的危險—及時補充體液4、潛在并發(fā)癥—預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)有效處理21護理診斷及目標(biāo)22護理措施1、非手術(shù)治療病人的護理適當(dāng)休息、合理飲食控制感染、補充體液觀察病情對癥護理：止痛、降溫溶石、排石和利膽副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時間長、價格貴、停藥后易復(fù)發(fā)。22護理措施232、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病人的護理（1）術(shù)前護理心理護理臍部護理：清潔，防止發(fā)生皮膚破潰和滲液等（2）術(shù)后護理臥床與活動：同全麻術(shù)后護理，術(shù)后第一日即可下床活動，以促進腸蠕動的恢復(fù)。給氧、監(jiān)測生命體征232、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病人的護理24觀察并發(fā)癥：腹部并發(fā)癥、腹部外并發(fā)癥疼痛護理：一般持續(xù)約10小時，24小時后明顯減輕，多不需特殊處理。飲食：早進食，以清淡易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的飲食為宜。3、經(jīng)腹膽囊切除術(shù)病人的護理24觀察并發(fā)癥：腹部并發(fā)癥、腹部外并發(fā)癥25膽囊結(jié)石及膽囊炎1膽囊結(jié)石及膽囊炎26膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。主要見于成人（女性>男性）膽囊炎：發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為急性和慢性膽囊炎。2膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)27

病因

1.

膽囊結(jié)石：膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變→膽固醇結(jié)石

2.膽囊炎：

急性膽囊炎病因（1）膽囊管梗阻;（2）致病菌入侵；（3）創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激

慢性膽囊炎：繼發(fā)于急性膽囊炎3病因

1.

膽囊結(jié)石：膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生28

病理

1.急性單純性膽囊炎：膽囊黏膜充血水腫，滲出增加。

2．急性化膿性膽囊炎：囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。

3．急性壞疽性膽囊炎：膽囊缺血、壞疽

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：膽囊壁瘢痕化、增厚，膽囊萎縮，黏膜消失，失去濃縮和排出膽汁的生理功能。4病理

1.急性單純性膽囊炎：膽囊黏膜充血水腫，滲29

臨床表現(xiàn)

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：

1、常于飽餐、進食脂餐后和夜間發(fā)作

2、膽絞痛為典型表現(xiàn)，右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背或胛部，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者畏寒、發(fā)熱

3、Mirizzi綜合征：是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及合并炎癥致肝總管狹窄引起膽管炎、梗阻性黃疸為特征的臨床綜合征5臨床表現(xiàn)

單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結(jié)石306314、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體透明無色，稱為“白膽汁”。

5、其他：膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻等

74、膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色32急性膽囊炎主要表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物或在夜間發(fā)作。疼痛常發(fā)射至右肩、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等。查體：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。Murphy征檢查：醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋緣部，以左拇指指腹勾壓于腹直肌外緣與肋弓下緣交界處（膽囊點），囑患者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中患者膽囊處出現(xiàn)疼痛，為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致患者吸氣中止，稱為Murphy征陽性。8急性膽囊炎33慢性膽囊炎表現(xiàn)常不典型多數(shù)病人有典型膽絞痛病史有右上腹部和肩部隱痛，伴厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體：右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，Murphy征可呈陽性。9慢性膽囊炎34輔助檢查1.B超：診斷膽囊結(jié)石的首選方法。急性膽囊炎可見膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石

慢性膽囊炎顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減弱或消退，常伴有膽囊結(jié)石影像。2.實驗室檢查

血常規(guī)：

WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑3.其他檢查1035

治療原則

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定11治療原則

（一）非手術(shù)療法：

1．禁食、胃腸減36（二）手術(shù)治療

1．膽囊結(jié)石

手術(shù)適應(yīng)癥：

a、膽囊造影時膽囊不顯影；

b、結(jié)石直徑＞2CM；

c、膽囊萎縮或瓷樣膽囊；

d、B超顯示膽囊局限性增厚；

e、病程超過5年，年齡在50歲以上女性；

f、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。12（二）手術(shù)治療

1．膽囊結(jié)石

手術(shù)適應(yīng)癥：

a37手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

臨床上95%的膽囊切除術(shù)均通過腹腔鏡完成。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。13手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切38LC優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短，切口瘢痕小LC禁忌：a、不能排除膽囊癌變；

b、合并膽管狹窄；

c、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；

d、凝血功能障礙及出血傾向；

e、妊娠；

f、既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。14LC優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時間短39腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）

用擴張器（鉗）取膽囊法

A擴張鉗擴大戳孔B擴張器擴大戳孔

縮小膽囊體積后再拖出膽囊A吸凈膽囊內(nèi)膽汁B取出膽囊內(nèi)結(jié)石15腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）40LC手術(shù)程序16LC手術(shù)程序41LC手術(shù)程序17LC手術(shù)程序42“鑰匙孔”手術(shù)LC腹壁切口18“鑰匙孔”手術(shù)LC腹壁切口432、膽囊炎：急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：a、發(fā)病在48-72小時以內(nèi)者；

b、經(jīng)非手術(shù)治療無效者；

c、伴急性并發(fā)癥者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)的目的是膽管減壓和引流膽汁。膽囊造口后3個月病情穩(wěn)定時再行膽囊切除術(shù)。192、膽囊炎：急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。44若病人存在如下情況，應(yīng)在膽囊切除術(shù)同時行膽總管探查+T形管引流術(shù)。