天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)療中心柴艷芬1編輯課件

1膿毒癥的全球患病率約為3/1000人，全球總例數(shù)約1800萬(wàn)人/年。美國(guó)膿毒癥患病人數(shù)為75萬(wàn)/年，歐洲為13.5萬(wàn)/年。全球因膿毒癥死亡1.4萬(wàn)/天，美國(guó)20萬(wàn)/年，與死于心肌梗死人數(shù)相等。我國(guó)尚缺乏詳細(xì)的臨床流行病學(xué)資料，近十年來(lái)統(tǒng)計(jì)顯示，膿毒癥發(fā)病率以每年1.5％~9.0％速度增長(zhǎng)，ICU中發(fā)病率在10％~40％，嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)30％~50％。成為非心臟疾病死亡的主要原因。2編輯課件膿毒癥的全球患病率約為3/1000人，全球總例數(shù)約1800萬(wàn)2

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克3編輯課件3編輯課件34編輯課件4編輯課件451948年，Moon在10例嚴(yán)重感染致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)心肌的退行性改變。1988年，F(xiàn)ernandesJunior等人在10例膿毒性休克致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)了心肌間質(zhì)的炎癥，壞死性血管炎，心肌膿腫，證實(shí)心肌受到了內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的攻擊，或是細(xì)菌的直接損傷。而在這10例患者中，只有2例表現(xiàn)出了臨床癥狀，說(shuō)明病理改變和臨床表現(xiàn)之間并沒(méi)有良好的相關(guān)性，膿毒性休克的患者出現(xiàn)心臟受累的比率遠(yuǎn)比想象的高。1994年，F(xiàn)ernandesJunior等人在對(duì)71例膿毒癥患者的心肌的組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)27%的患者出現(xiàn)心肌間質(zhì)的炎癥，11%的患者出現(xiàn)細(xì)菌定植，7%的患者出現(xiàn)心肌纖維的壞死，28%出現(xiàn)間質(zhì)水腫。病理改變編輯課件51948年，Moon在10例嚴(yán)重感染致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)心561980s年，Parrillo等用核素顯影技術(shù)測(cè)量ICU中膿毒性休克患者的心臟容積和功能，發(fā)現(xiàn)左心室擴(kuò)張和左心室收縮功能減低，并將這種改變稱為膿毒性心肌抑制。1984年，Parker等還發(fā)現(xiàn)存活的膿毒性休克患者多表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和左心室舒張末容量指數(shù)（LVEDVI）升高，而死亡者LVEDVI保持不變，LVEF僅輕度減低。以上改變具有可逆性，存活者于7-10天內(nèi)恢復(fù)正常。1985年，Ellrodt等研究發(fā)現(xiàn)在35例膿毒性休克的患者中，22例表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，4例表現(xiàn)為彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。心功能1980s編輯課件61980s年，Parrillo等用核素顯影技術(shù)測(cè)量ICU中61990年，Parker等發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者可出現(xiàn)右心室收縮功能減低和右心室擴(kuò)張。71990s編輯課件1990年，Parker等發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者可出現(xiàn)右心室收72008年，VieillardBaron等對(duì)膿毒性休克患者經(jīng)TEE動(dòng)態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)60%的患者出現(xiàn)廣泛左心室低動(dòng)力型改變，絕大多數(shù)入院時(shí)即出現(xiàn)上述改變，而少數(shù)患者在經(jīng)過(guò)初始去甲腎上腺素治療后，這種改變并不明顯。2008年，Bouhemad等研究證實(shí)膿毒性休克伴cTnI升高的患者中，50%存在可逆性的左心室舒張功能減低。2009年，Bouhemad等的另一項(xiàng)研究證實(shí)膿毒癥導(dǎo)致的左心室收縮功能受損的患者多伴有急性可逆性左室擴(kuò)張；而在膿毒癥導(dǎo)致的僅有左心室舒張功能減低的患者中，并不出現(xiàn)左心室擴(kuò)張。8心功能2000s編輯課件8心功能2000s編輯課件89M.W.MerxandC.Weber,Sepsisandtheheart.Circulation2007;116;793-802發(fā)病機(jī)制編輯課件9M.W.MerxandC.Weber,Sepsisa9101987年，Parker等研究證實(shí)入院時(shí)心率低于106次/分的患者預(yù)后較好。與良好預(yù)后相關(guān)的因素有：24小時(shí)內(nèi)，心率低于95次/分，外周血管阻力指數(shù)高于1529，心率減低大于18次/分，心指數(shù)的減低多于0.5l/min.m2。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)也證實(shí)左室擴(kuò)張與良好預(yù)后相關(guān)。1999年，Rhodes等發(fā)現(xiàn)對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)良好者，預(yù)后較好。1999~2000年，F(xiàn)ernandes,Mehta等多項(xiàng)研究證實(shí)cTnT和cTnI升高與左室收縮功能減低相關(guān)。且肌鈣蛋白升高程度與膿毒性休克患者低血壓耐受程度和血管收縮劑支持的強(qiáng)度有關(guān)。2007~2008年，Rivers,Kandil等研究發(fā)現(xiàn)BNP升高程度與心功能不全程度和病死率相關(guān)。預(yù)后編輯課件101987年，Parker等研究證實(shí)入院時(shí)心率低于1061011膿毒癥患者左心室功能改變特點(diǎn)？為什么會(huì)有不同表現(xiàn)？左心室功能改變與預(yù)后有何關(guān)系？本研究目的編輯課件11膿毒癥患者左心室功能改變特點(diǎn)？為什么會(huì)有不同表現(xiàn)？左心室11

病例組（膿毒癥患者）對(duì)照組(健康查體者)

例數(shù)（n）8420性別（M/F）36/488/12年齡（歲）57.86±19.8855.60±21.39

12編輯課件12編輯課件12

膿毒癥患者出現(xiàn)持續(xù)的低血壓>1h（補(bǔ)充足夠的液體和使用血管活性藥物后）

（MODS）：膿毒癥患者出現(xiàn)兩個(gè)或以上器官功能障礙。

13膿毒癥膿毒性休克多器官功能不全2001年12月美國(guó)危重病學(xué)會(huì)/歐洲危重病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)討論會(huì)定義標(biāo)準(zhǔn)編輯課件13膿毒癥膿毒性休克多器13各種心肌、心臟瓣膜病和心律失?；颊?4編輯課件各種心肌、心臟瓣膜病和心律失?；颊?4編輯課件14左心室功能測(cè)定

方法---行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查

儀器---德國(guó)西門子ACUSONsequoia512彩色多普勒超聲儀

時(shí)間---入院后第1,2,3,7,10天

記錄指標(biāo)---LVEDD（左室舒張末內(nèi)徑）

LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）E/A（舒張期二尖瓣口最大流速/收縮早期二尖瓣口最大流速）HR（心率）

15編輯課件左心室功能測(cè)定15編輯課件15左心室收縮功能用LVEF（2D-simpson法）判斷LVEF<50%---收縮功能減低舒張功能用E/A值（二尖瓣血流脈沖頻譜）判斷E/A<1.0---舒張功能減低左心室擴(kuò)大：LVEDD>51mm（女），LVEDD>55mm（男）心率增快：HR>90bpm心率減慢：HR<60bpm

編輯課件左心室收縮功能用LVEF（2D-simpson法）判斷編輯課16一般臨床資料---性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位、病原體血清學(xué)---入院24h內(nèi)檢測(cè)血清IL-6、IL-10、cTnT（患者入院24h內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素）預(yù)后---休克和MODS發(fā)生率、病死率

17編輯課件17編輯課件1718結(jié)果編輯課件18結(jié)果編輯課件18Ⅰ型：心室徑正常+心率增快+舒張功能減低；Ⅱ型：心室擴(kuò)大+心率減慢+舒張功能減低，7~10天內(nèi)恢復(fù)正常；Ⅲ型：、心室擴(kuò)大+心率增快+左室收縮功能減低+舒張功能減低（膿毒性心肌抑制），包括彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙型和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙型。存活者7~10天內(nèi)恢復(fù)正常。編輯課件Ⅰ型：心室徑正常+心率增快+舒張功能減低；編輯課件1920編輯課件20編輯課件20性別年齡基礎(chǔ)疾病感染部位病原體類別IL-6IL-10cTnT21病因分析編輯課件性別21病因分析編輯課件21

三型膿毒癥患者性別與年齡比較typeⅠtypeⅡtypeⅢ2/Fpn511815性別（M/F）21/308/107/80.1160.920

年齡(y)60.31±18.7654.89±24.0752.93±18.331.0450.356

22無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者性別與年齡比較22無(wú)22

三型膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病比較n(%)typeⅠtypeⅡtypeⅢF/2p

n511815體健17(33.33%）9(50.00%）4(26.67%)2.2610.323

糖尿病13(25.49%）3(16.67%）7(46.67%）3.9370.140

慢性器官功能不全25(49.02%)7(38.89%)7(46.67%)0.5490.76023無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病比較n(%)2323

三型膿毒癥患者感染部位比較n(%)

typeⅠtypeⅡtypeⅢF/2p

n511815A35(68.63%)14(77.77%)10(66.67%)0.5630.755B6(11.76%)1(5.56%)3(20.00%)1.6300.443

C10(19.61%)6(3.33%)1(6.67%)3.6360.162

D4(7.84%)0(0.00%)1(6.67%)1.4790.477A：下呼吸道感染B：消化道感染C：泌尿生殖道感染D：顱內(nèi)感染24無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者感染24

三型膿毒癥患者病原體類別比較n(%)

typeⅠtypeⅡtypeⅢF/2pn511815G-bacteria27(52.94%)13(72.22%)8(53.33%)2.1280.345

G+bacteria4(7.84%)3(16.67%)1(6.67%)1.3750.503

fungi3(5.88%)1(5.56%)2(13.33%)1.057

0.589

viral3(5.88%)0(0.00%)0(0.00%)2.0130.365

Mixedinfection5(9.80%)1(5.56%)0(0.00%)1.7670.413

Culture(-)9(17.65%)0(0.00%)4(26.67%)4.9250.08525無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者病原體類別比較2526

三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-10比較（media,min,max)

n

IL-10(pg/ml)TypeⅠ5178.64,27.10,489.76TypeⅡ1858.08,45.86,250.00TypeⅢ15107.14,41.20,522.86對(duì)照組2058.59,27.14,86.54**

H11.405p0.01P*<0.05,p**<0.01三型膿毒癥患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件26三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-10比較（med26

三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-6比較（media,min,max)

n

IL-6(pg/ml)TypeⅠ5114.88,5.90,168.10*TypeⅡ1810.08,5.60,54.80TypeⅢ1522.60,7.70,75.5*對(duì)照組207.23,3.70,12.10**H28.105p0.000P*<0.05,p**<0.0127有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-6比較2728

三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間cTnT比較（media,min,max)

n

cTnT（ng/ml）TypeⅠ510.03,0.02,0.25TypeⅡ180.03,0.02,0.47TypeⅢ150.05,0.03,0.40*對(duì)照組200.03,0.02,0.04

H12.935p0.005P*<0.05,p**<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件28三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間cT2829IL-6與LVEF及HR的相關(guān)性分析r=0.572,p=0.000r=-0.012,p=0.914編輯課件29IL-6與LVEF及HR的相關(guān)性分析r=0.5722930r=-0.247,p=0.013cTnT與LVEF的相關(guān)性分析編輯課件30r=-0.247,p=0.013cTnT與LVE3031預(yù)后編輯課件31預(yù)后編輯課件3132

膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果HR增快和LVEF減低為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素編輯課件32膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析32三型患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位及病原體類別、血清IL-10之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅰ型患者血清IL-6升高，Ⅲ型患者血清IL-6和cTnT升高。提示IL-6和cTnT可能與膿毒癥患者左心室功能的改變有關(guān)。33編輯課件三型患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位及病原體類別、血清IL33內(nèi)毒素和細(xì)胞因子導(dǎo)致外周阻力的降低是膿毒癥重要的病理機(jī)制。正常心臟在外周阻力降低到正常值的1/3或1/4時(shí)，心輸出量能代償性增加3～4倍，以維持組織器官灌注。心輸出量的增加通常通過(guò)3種方式：增加心率、增強(qiáng)心肌收縮和心室擴(kuò)大。34討論編輯課件內(nèi)毒素和細(xì)胞因子導(dǎo)致外周阻力的降低是膿毒癥重要的病理機(jī)制。334IL-6在1980s被發(fā)現(xiàn)。IL-6是由212個(gè)氨基酸組成的多功能糖蛋白,主要由單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞合成。IL-6在膿毒癥中主要起促炎作用。35編輯課件IL-6在1980s被發(fā)現(xiàn)。35編輯課件351998年，Oyama等研究顯示IL-6可使誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（iNOS）基因表達(dá)增加，iNOS合成和NO產(chǎn)生增加，抑制心肌收縮力。1999年，Sugishita等[2]研究證實(shí)小劑量IL-6能迅速降低離體豚鼠心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少，心肌收縮力減低。本研究顯示Ⅲ型患者IL-6濃度增高，但I(xiàn)L-6與LVEF相關(guān)性較差，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。2008~2009年，Wojciech,Wilfried等研究顯示，在左心室收縮功能正常的穩(wěn)定性心絞痛患者和糖尿病患者中，IL-6與心室舒張功能減低有關(guān)。在膿毒癥患者中，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究中亦未顯示相關(guān)結(jié)論。36編輯課件36編輯課件362005年，ChiHsienWang等研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥死亡患者中，隨HR增快，IL-6濃度持續(xù)增高；而存活者中，當(dāng)HR升高至基礎(chǔ)值1.25倍時(shí)，IL-6濃度不再升高。本研究中Ⅰ、Ⅲ型患者均表現(xiàn)為HR增快，兩型患者血清IL-6濃度明顯升高，進(jìn)一步分析得出IL-6與HR正相關(guān)。與以往結(jié)論一致。37編輯課件2005年，ChiHsienWang等研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥死37IL-10在1989年被發(fā)現(xiàn)。IL-10是相對(duì)分子量為35~40的蛋白質(zhì),其活性形式是非共價(jià)鍵連接的寡二聚體。在炎癥反應(yīng)中，IL-10的主要來(lái)源是單核巨噬細(xì)胞。IL-10在膿毒癥中主要起抗炎作用。38編輯課件IL-10在1989年被發(fā)現(xiàn)。38編輯課件382005年，Anand等研究顯示IL-10能減輕脂多糖引起的人炎癥反應(yīng)，而不產(chǎn)生任何心血管反應(yīng)。2008年，Christian等研究顯示IL-10可改善由于心肌梗死導(dǎo)致心衰的大鼠的心功能。2009年，JohnT等在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪研究中證實(shí)IL-10是失代償慢性心衰患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2009年，高志芳研究顯示：在慢性心衰患者中，IL-10與LVEF呈負(fù)相關(guān)。本研究中未顯示IL-10對(duì)膿毒癥患者左心室功能改變有影響。39報(bào)道不一編輯課件39報(bào)道不一編輯課件39cTnT（cardiactroponinT，cTnT）是心肌細(xì)胞內(nèi)的一種收縮調(diào)節(jié)蛋白。絕大多數(shù)cTnT以復(fù)合物的形式存在于細(xì)絲上，而6%~8%的cTnT以游離形式存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)中。生理狀態(tài)時(shí)cTnT在血清中濃度極低，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，cTnT大量釋放入血。因此，檢測(cè)血清中cTnT的濃度可以作為心肌損傷的證據(jù)。40編輯課件cTnT（cardiactroponinT，cTnT40轉(zhuǎn)錄因子的激活促進(jìn)細(xì)胞凋亡

41缺血性損傷炎性損傷心肌勞損凋亡增多高凝狀態(tài)導(dǎo)致心肌局部供血障礙和微循環(huán)障礙內(nèi)毒素、細(xì)胞因子和氧自由基均造成心肌細(xì)胞膜滲透性增加或心肌細(xì)胞壞死持續(xù)的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)及兒茶酚胺類正性肌力藥物的使用使室壁張力及心室充盈壓增高編輯課件轉(zhuǎn)錄因子的激活促進(jìn)細(xì)胞凋亡4142SerumcTnMyocytenecrosisMyocytemembranepremeabilityProcoagulantfactorscytokinecTnclearancecTnrealeaseRenalfailureanemiaCatecholaminetherapyCNSdiseaseMicrovascularthrombosisEpicardialcoronarythrombosistachycardiasynpatheticMichaMaeder,ThomasFehr,HansRickliandPeterAmmann,Sepsis-assciatedmyocardialdysfunction.chest2006;129:1349-1366編輯課件42SerumMyocytenecrosisMyocyte421999～2004年，F(xiàn)ernandes,verElst,Ammann,Mehta等研究顯示：cTnI和cTnT與LVEF呈負(fù)相關(guān)。1999年，Turner等研究顯示：cTnI和cTnT與左心室作功指數(shù)（LVSWI）呈負(fù)相關(guān).本研究顯示：cTnT與LVEF呈負(fù)相關(guān)。與以往文獻(xiàn)一致。目前尚無(wú)cTnT對(duì)心室舒張功能影響的報(bào)道。本研究顯示，部分LVEF正常的Ⅰ、Ⅱ型患者，cTnT濃度升高，可能提示cTnT與心室舒張功能有關(guān)。尚待后續(xù)研究證實(shí)。43編輯課件1999～2004年，F(xiàn)ernandes,verElst43病死率比較：Ⅲ型（73.33%）>Ⅱ型（0）>Ⅰ型（21.56%）Ⅲ型患者預(yù)后差，患者常于發(fā)病3~5天內(nèi)死亡，本研究中4例存活者左心室功能于7~10天恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。Ⅱ型患者預(yù)后較好，心功能改變常于發(fā)病3~4天達(dá)高峰，7~10天恢復(fù)正常，不需心血管藥物干預(yù)。左心室擴(kuò)大不伴收縮功能減低的機(jī)制尚不明確，可能與積極的液體復(fù)蘇有關(guān)，或提示機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)良好。本研究顯示：HR增快和LVEF減低是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素44編輯課件病死率比較：44編輯課件44尋找判斷舒張功能更具特異性的指標(biāo)。引入血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，使心功能的評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)，以發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)規(guī)律。采用對(duì)早期心肌損傷更敏感的指標(biāo)及時(shí)判斷心肌損傷。納入治療對(duì)心功能及預(yù)后的影響。45編輯課件尋找判斷舒張功能更具特異性的指標(biāo)。45編輯課件45心率（次/分）平均動(dòng)脈壓（mmHg）平均肺動(dòng)脈壓（mmHg）中心靜脈壓（mmHg）心排血量（L/min）外周循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力血乳酸（mmol/L）血乳酸肺循環(huán)阻力心排血量平均肺動(dòng)脈壓心率平均動(dòng)脈壓中心靜脈壓外周循環(huán)阻力[1]茅堯生,呂鐵等.血必凈注射液對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝的影響.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,10(10):627-628.[1]編輯課件心率（次/分）平均動(dòng)脈壓（mmHg）平均肺動(dòng)脈壓（mmHg）46全程干預(yù)抑制失控的炎癥反應(yīng)1韓芳,孫仁華,徐云祥.血必凈治療急性呼吸窘迫綜合征療效評(píng)價(jià)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16(11):680-681.〔1〕編輯課件全程干預(yù)抑制失控的炎癥反應(yīng)1韓芳,孫仁華,徐云祥.血必凈471李銀平,喬佑杰,武子霞,姚詠明,于燕,吳瑤.血必凈注射液對(duì)膿毒癥大鼠高遷移率族蛋白B1的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(4):239-241.全程干預(yù)抑制失控的炎癥反應(yīng)〔1〕血必凈能顯著降低HMGB1，通過(guò)抑制HMGB1的合成與釋放，保護(hù)主要臟器，進(jìn)而防止嚴(yán)重?fù)p傷后膿毒癥和MODS的發(fā)生與發(fā)展、改善預(yù)后。編輯課件1李銀平,喬佑杰,武子霞,姚詠明,于燕,吳瑤.血必凈注射液對(duì)481金銘，李春盛.血必凈注射液對(duì)重癥膿毒癥凝血功能及預(yù)后影響的研究.中華內(nèi)科雜志，2009，48（3）：235-236.編輯課件1金銘，李春盛.血必凈注射液對(duì)重癥膿毒癥凝血功能及預(yù)后影響4950編輯課件50編輯課件50

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)療中心柴艷芬51編輯課件

51膿毒癥的全球患病率約為3/1000人，全球總例數(shù)約1800萬(wàn)人/年。美國(guó)膿毒癥患病人數(shù)為75萬(wàn)/年，歐洲為13.5萬(wàn)/年。全球因膿毒癥死亡1.4萬(wàn)/天，美國(guó)20萬(wàn)/年，與死于心肌梗死人數(shù)相等。我國(guó)尚缺乏詳細(xì)的臨床流行病學(xué)資料，近十年來(lái)統(tǒng)計(jì)顯示，膿毒癥發(fā)病率以每年1.5％~9.0％速度增長(zhǎng)，ICU中發(fā)病率在10％~40％，嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)30％~50％。成為非心臟疾病死亡的主要原因。52編輯課件膿毒癥的全球患病率約為3/1000人，全球總例數(shù)約1800萬(wàn)52

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克53編輯課件3編輯課件5354編輯課件4編輯課件54551948年，Moon在10例嚴(yán)重感染致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)心肌的退行性改變。1988年，F(xiàn)ernandesJunior等人在10例膿毒性休克致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)了心肌間質(zhì)的炎癥，壞死性血管炎，心肌膿腫，證實(shí)心肌受到了內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的攻擊，或是細(xì)菌的直接損傷。而在這10例患者中，只有2例表現(xiàn)出了臨床癥狀，說(shuō)明病理改變和臨床表現(xiàn)之間并沒(méi)有良好的相關(guān)性，膿毒性休克的患者出現(xiàn)心臟受累的比率遠(yuǎn)比想象的高。1994年，F(xiàn)ernandesJunior等人在對(duì)71例膿毒癥患者的心肌的組織病理檢查中發(fā)現(xiàn)27%的患者出現(xiàn)心肌間質(zhì)的炎癥，11%的患者出現(xiàn)細(xì)菌定植，7%的患者出現(xiàn)心肌纖維的壞死，28%出現(xiàn)間質(zhì)水腫。病理改變編輯課件51948年，Moon在10例嚴(yán)重感染致死的患者尸檢中發(fā)現(xiàn)心55561980s年，Parrillo等用核素顯影技術(shù)測(cè)量ICU中膿毒性休克患者的心臟容積和功能，發(fā)現(xiàn)左心室擴(kuò)張和左心室收縮功能減低，并將這種改變稱為膿毒性心肌抑制。1984年，Parker等還發(fā)現(xiàn)存活的膿毒性休克患者多表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和左心室舒張末容量指數(shù)（LVEDVI）升高，而死亡者LVEDVI保持不變，LVEF僅輕度減低。以上改變具有可逆性，存活者于7-10天內(nèi)恢復(fù)正常。1985年，Ellrodt等研究發(fā)現(xiàn)在35例膿毒性休克的患者中，22例表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，4例表現(xiàn)為彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。心功能1980s編輯課件61980s年，Parrillo等用核素顯影技術(shù)測(cè)量ICU中561990年，Parker等發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者可出現(xiàn)右心室收縮功能減低和右心室擴(kuò)張。571990s編輯課件1990年，Parker等發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者可出現(xiàn)右心室收572008年，VieillardBaron等對(duì)膿毒性休克患者經(jīng)TEE動(dòng)態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)60%的患者出現(xiàn)廣泛左心室低動(dòng)力型改變，絕大多數(shù)入院時(shí)即出現(xiàn)上述改變，而少數(shù)患者在經(jīng)過(guò)初始去甲腎上腺素治療后，這種改變并不明顯。2008年，Bouhemad等研究證實(shí)膿毒性休克伴cTnI升高的患者中，50%存在可逆性的左心室舒張功能減低。2009年，Bouhemad等的另一項(xiàng)研究證實(shí)膿毒癥導(dǎo)致的左心室收縮功能受損的患者多伴有急性可逆性左室擴(kuò)張；而在膿毒癥導(dǎo)致的僅有左心室舒張功能減低的患者中，并不出現(xiàn)左心室擴(kuò)張。58心功能2000s編輯課件8心功能2000s編輯課件5859M.W.MerxandC.Weber,Sepsisandtheheart.Circulation2007;116;793-802發(fā)病機(jī)制編輯課件9M.W.MerxandC.Weber,Sepsisa59601987年，Parker等研究證實(shí)入院時(shí)心率低于106次/分的患者預(yù)后較好。與良好預(yù)后相關(guān)的因素有：24小時(shí)內(nèi)，心率低于95次/分，外周血管阻力指數(shù)高于1529，心率減低大于18次/分，心指數(shù)的減低多于0.5l/min.m2。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)也證實(shí)左室擴(kuò)張與良好預(yù)后相關(guān)。1999年，Rhodes等發(fā)現(xiàn)對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)良好者，預(yù)后較好。1999~2000年，F(xiàn)ernandes,Mehta等多項(xiàng)研究證實(shí)cTnT和cTnI升高與左室收縮功能減低相關(guān)。且肌鈣蛋白升高程度與膿毒性休克患者低血壓耐受程度和血管收縮劑支持的強(qiáng)度有關(guān)。2007~2008年，Rivers,Kandil等研究發(fā)現(xiàn)BNP升高程度與心功能不全程度和病死率相關(guān)。預(yù)后編輯課件101987年，Parker等研究證實(shí)入院時(shí)心率低于1066061膿毒癥患者左心室功能改變特點(diǎn)？為什么會(huì)有不同表現(xiàn)？左心室功能改變與預(yù)后有何關(guān)系？本研究目的編輯課件11膿毒癥患者左心室功能改變特點(diǎn)？為什么會(huì)有不同表現(xiàn)？左心室61

病例組（膿毒癥患者）對(duì)照組(健康查體者)

例數(shù)（n）8420性別（M/F）36/488/12年齡（歲）57.86±19.8855.60±21.39

62編輯課件12編輯課件62

膿毒癥患者出現(xiàn)持續(xù)的低血壓>1h（補(bǔ)充足夠的液體和使用血管活性藥物后）

（MODS）：膿毒癥患者出現(xiàn)兩個(gè)或以上器官功能障礙。

63膿毒癥膿毒性休克多器官功能不全2001年12月美國(guó)危重病學(xué)會(huì)/歐洲危重病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/外科感染學(xué)會(huì)討論會(huì)定義標(biāo)準(zhǔn)編輯課件13膿毒癥膿毒性休克多器63各種心肌、心臟瓣膜病和心律失常患者64編輯課件各種心肌、心臟瓣膜病和心律失?；颊?4編輯課件64左心室功能測(cè)定

方法---行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查

儀器---德國(guó)西門子ACUSONsequoia512彩色多普勒超聲儀

時(shí)間---入院后第1,2,3,7,10天

記錄指標(biāo)---LVEDD（左室舒張末內(nèi)徑）

LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）E/A（舒張期二尖瓣口最大流速/收縮早期二尖瓣口最大流速）HR（心率）

65編輯課件左心室功能測(cè)定15編輯課件65左心室收縮功能用LVEF（2D-simpson法）判斷LVEF<50%---收縮功能減低舒張功能用E/A值（二尖瓣血流脈沖頻譜）判斷E/A<1.0---舒張功能減低左心室擴(kuò)大：LVEDD>51mm（女），LVEDD>55mm（男）心率增快：HR>90bpm心率減慢：HR<60bpm

編輯課件左心室收縮功能用LVEF（2D-simpson法）判斷編輯課66一般臨床資料---性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位、病原體血清學(xué)---入院24h內(nèi)檢測(cè)血清IL-6、IL-10、cTnT（患者入院24h內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素）預(yù)后---休克和MODS發(fā)生率、病死率

67編輯課件17編輯課件6768結(jié)果編輯課件18結(jié)果編輯課件68Ⅰ型：心室徑正常+心率增快+舒張功能減低；Ⅱ型：心室擴(kuò)大+心率減慢+舒張功能減低，7~10天內(nèi)恢復(fù)正常；Ⅲ型：、心室擴(kuò)大+心率增快+左室收縮功能減低+舒張功能減低（膿毒性心肌抑制），包括彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)障礙型和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙型。存活者7~10天內(nèi)恢復(fù)正常。編輯課件Ⅰ型：心室徑正常+心率增快+舒張功能減低；編輯課件6970編輯課件20編輯課件70性別年齡基礎(chǔ)疾病感染部位病原體類別IL-6IL-10cTnT71病因分析編輯課件性別21病因分析編輯課件71

三型膿毒癥患者性別與年齡比較typeⅠtypeⅡtypeⅢ2/Fpn511815性別（M/F）21/308/107/80.1160.920

年齡(y)60.31±18.7654.89±24.0752.93±18.331.0450.356

72無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者性別與年齡比較22無(wú)72

三型膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病比較n(%)typeⅠtypeⅡtypeⅢF/2p

n511815體健17(33.33%）9(50.00%）4(26.67%)2.2610.323

糖尿病13(25.49%）3(16.67%）7(46.67%）3.9370.140

慢性器官功能不全25(49.02%)7(38.89%)7(46.67%)0.5490.76073無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病比較n(%)2373

三型膿毒癥患者感染部位比較n(%)

typeⅠtypeⅡtypeⅢF/2p

n511815A35(68.63%)14(77.77%)10(66.67%)0.5630.755B6(11.76%)1(5.56%)3(20.00%)1.6300.443

C10(19.61%)6(3.33%)1(6.67%)3.6360.162

D4(7.84%)0(0.00%)1(6.67%)1.4790.477A：下呼吸道感染B：消化道感染C：泌尿生殖道感染D：顱內(nèi)感染74無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者感染74

三型膿毒癥患者病原體類別比較n(%)

typeⅠtypeⅡtypeⅢF/2pn511815G-bacteria27(52.94%)13(72.22%)8(53.33%)2.1280.345

G+bacteria4(7.84%)3(16.67%)1(6.67%)1.3750.503

fungi3(5.88%)1(5.56%)2(13.33%)1.057

0.589

viral3(5.88%)0(0.00%)0(0.00%)2.0130.365

Mixedinfection5(9.80%)1(5.56%)0(0.00%)1.7670.413

Culture(-)9(17.65%)0(0.00%)4(26.67%)4.9250.08575無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者病原體類別比較7576

三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-10比較（media,min,max)

n

IL-10(pg/ml)TypeⅠ5178.64,27.10,489.76TypeⅡ1858.08,45.86,250.00TypeⅢ15107.14,41.20,522.86對(duì)照組2058.59,27.14,86.54**

H11.405p0.01P*<0.05,p**<0.01三型膿毒癥患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件26三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-10比較（med76

三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-6比較（media,min,max)

n

IL-6(pg/ml)TypeⅠ5114.88,5.90,168.10*TypeⅡ1810.08,5.60,54.80TypeⅢ1522.60,7.70,75.5*對(duì)照組207.23,3.70,12.10**H28.105p0.000P*<0.05,p**<0.0177有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間IL-6比較7778

三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間cTnT比較（media,min,max)

n

cTnT（ng/ml）TypeⅠ510.03,0.02,0.25TypeⅡ180.03,0.02,0.47TypeⅢ150.05,0.03,0.40*對(duì)照組200.03,0.02,0.04

H12.935p0.005P*<0.05,p**<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異編輯課件28三型膿毒癥患者及對(duì)照組之間cT7879IL-6與LVEF及HR的相關(guān)性分析r=0.572,p=0.000r=-0.012,p=0.914編輯課件29IL-6與LVEF及HR的相關(guān)性分析r=0.5727980r=-0.247,p=0.013cTnT與LVEF的相關(guān)性分析編輯課件30r=-0.247,p=0.013cTnT與LVE8081預(yù)后編輯課件31預(yù)后編輯課件8182

膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果HR增快和LVEF減低為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素編輯課件32膿毒癥患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析82三型患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位及病原體類別、血清IL-10之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅰ型患者血清IL-6升高，Ⅲ型患者血清IL-6和cTnT升高。提示IL-6和cTnT可能與膿毒癥患者左心室功能的改變有關(guān)。83編輯課件三型患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位及病原體類別、血清IL83內(nèi)毒素和細(xì)胞因子導(dǎo)致外周阻力的降低是膿毒癥重要的病理機(jī)制。正常心臟在外周阻力降低到正常值的1/3或1/4時(shí)，心輸出量能代償性增加3～4倍，以維持組織器官灌注。心輸出量的增加通常通過(guò)3種方式：增加心率、增強(qiáng)心肌收縮和心室擴(kuò)大。84討論編輯課件內(nèi)毒素和細(xì)胞因子導(dǎo)致外周阻力的降低是膿毒癥重要的病理機(jī)制。384IL-6在1980s被發(fā)現(xiàn)。IL-6是由212個(gè)氨基酸組成的多功能糖蛋白,主要由單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞合成。IL-6在膿毒癥中主要起促炎作用。85編輯課件IL-6在1980s被發(fā)現(xiàn)。35編輯課件851998年，Oyama等研究顯示IL-6可使誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（iNOS）基因表達(dá)增加，iNOS合成和NO產(chǎn)生增加，抑制心肌收縮力。1999年，Sugishita等[2]研究證實(shí)小劑量IL-6能迅速降低離體豚鼠心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少，心肌收縮力減低。本研究顯示Ⅲ型患者IL-6濃度增高，但I(xiàn)L-6與LVEF相關(guān)性較差，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。2008~2009年，Wojciech,Wilfried等研究顯示，在左心室收縮功能正常的穩(wěn)定性心絞痛患者和糖尿病患者中，IL-6與心室舒張功能減低有關(guān)。在膿毒癥患者中，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究中亦未顯示相關(guān)結(jié)論。86編輯課件36編輯課件862005年，ChiHsienWang等研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥死亡患者中，隨HR增快，IL-6濃度持續(xù)增高；而存活者中，當(dāng)HR升高至基礎(chǔ)值1.25倍時(shí)，IL-6濃度不再升高。本研究中Ⅰ、Ⅲ型患者均表現(xiàn)為HR增快，兩型患者血清IL-6濃度明顯升高，進(jìn)一步分析得出IL-6與HR正相關(guān)。與以往結(jié)論一致。87編輯課件2005年，ChiHsienWang等研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥死87IL-10在1989年被發(fā)現(xiàn)。IL-10是相對(duì)分子量為35~40的蛋白質(zhì),其活性形式是非共價(jià)鍵連接的寡二聚體。在炎癥反應(yīng)中，IL-10的主要來(lái)源是單核巨噬細(xì)胞。IL-10在膿毒癥中主要起抗炎作用。88編輯課件IL-10在1989年被發(fā)現(xiàn)。38編輯課件882005年，Anand等研究顯示IL-10能減輕脂多糖引起的人炎癥反應(yīng)，而不產(chǎn)生任何心血管反應(yīng)。2008年，Christian等研究顯示IL-10可改善由于心肌梗死導(dǎo)致心衰的大鼠的心功能。2009年，JohnT等在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪研究中證實(shí)IL-10是失代償慢性心衰患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2009年，高志芳研究顯示：