重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療1患者的類型及其代謝特點(diǎn)01營(yíng)養(yǎng)支持的目的、時(shí)機(jī)、評(píng)估02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)03腸外營(yíng)養(yǎng)04目錄患者的類型及其代謝特點(diǎn)01營(yíng)養(yǎng)支持的目的、時(shí)機(jī)、評(píng)估02腸內(nèi)2常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)

患者類

型

膿毒癥和MODS創(chuàng)傷急性腎功能衰竭肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期急性重癥胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代謝狀態(tài)且途徑異常;對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大胃腸屏障功能損害嚴(yán)重腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變（機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量）蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率和糖耐量降低代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)3臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)促進(jìn)病人恢復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝促進(jìn)4營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN），并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24-48小時(shí)內(nèi)開始）給予適當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)，48-72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)值。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在35營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutritionalassessment）是通過人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。一、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)量方法1、人體測(cè)量（1）、體重測(cè)定時(shí)必須保持時(shí)間、衣著、姿勢(shì)等方面的一致性。

TSF正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。實(shí)測(cè)值相當(dāng)于正常值的90％以上為正常；上臂肌圍（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm。實(shí)測(cè)值在正常值90％以上時(shí)為正常；營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutritionalassess6營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查1、血漿蛋白（1）血清白蛋白：持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判定營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）血清前白蛋白（PA）：與白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面似較白蛋白更為敏感。（3）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）：TFN在肝臟合成，生物半衰期為8.8天，且體庫較小，約為5.29g（4）血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：RBP在肝臟合成，其主要功能是運(yùn)載維生素A和前白蛋白2、氮平衡氮平衡（NB）是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。3、肌酐身高指數(shù)（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)，脫去磷酸轉(zhuǎn)變而來。4、血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降。營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查7營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征。體格檢查的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)下述情況：（1）惡液質(zhì)；（2）肌肉萎縮；（3）毛發(fā)脫落；（4）肝腫大；（5）水腫或腹水；（6）皮膚改變；（7）維生素缺乏體征；（8）必需脂肪酸缺乏體征；（9）常量和微量元素缺乏體征等。營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)8營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

四、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（單位：g％）；TSF：三頭肌皮褶厚度（單位：mm）；TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（單位：mg％），DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)（硬結(jié)直徑＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；無反應(yīng)者，DHST＝0）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：若PNI＜30％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小；若30％≤PNI＜40％，表示存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；若PNI≥50％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

四、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定9能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1、能量需要量評(píng)估Harris-Benedict公式：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW：體重（kg）H：身高（cm）A：年齡（年）2、蛋白質(zhì)需要量評(píng)估氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-（尿氮量（g/d）+3）營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

10營(yíng)養(yǎng)支持途徑與原則

途徑

：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。原則：腸內(nèi)腸外各有其優(yōu)點(diǎn)，有各自的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的患者及患者的不同病期來選擇腸內(nèi)、腸外或者腸內(nèi)加腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，沒有一成不變的方式。（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2）經(jīng)周圍靜脈與經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)選經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（4）營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)；需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)通過口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn)行消化吸收來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)通過靜脈注射，通過血液循環(huán)來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)較全面、均衡補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素較單一可長(zhǎng)期、連續(xù)使用只能在特定的短期內(nèi)使用長(zhǎng)期使用可改善胃腸道功能，增強(qiáng)體質(zhì)、改善各項(xiàng)生理功能長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，引起各項(xiàng)生理機(jī)能的紊亂費(fèi)用低費(fèi)用高并發(fā)癥少、相對(duì)安全并發(fā)癥高患者胃腸道有機(jī)能或有部分機(jī)能，則應(yīng)選用安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營(yíng)養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑與原則途徑：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一、定義：

是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持的方法二、意義：

（1）刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，提高患者的免疫功能（2）改善門靜脈系統(tǒng)的循壞，改善腸道血液灌注與氧的供給（3）維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位（4）避免長(zhǎng)期處于曠置狀態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：2、吞咽困難和失去咀嚼能力：3、上消化管梗阻或手術(shù)：4、高代謝狀態(tài)：5、消化管瘺：6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良：7、炎性腸管疾?。?、短腸綜合征：9、胰腺疾?。?0、慢性營(yíng)養(yǎng)不足：11、器官功能不全：12、某些特殊疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者等如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無力者等如食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡者通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營(yíng)養(yǎng)素丟失者等如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病等短腸綜合征腸代償階段急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者急性放射病，各種臟器移植者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療13禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸綜合征早期；4、高流量空腸瘺；5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，嚴(yán)重吸收不良，或某些要求胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個(gè)月以內(nèi)嬰兒不能耐受高張液體膳的喂養(yǎng)禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻空腸管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)5、術(shù)中空腸造口

6、經(jīng)腸瘺口（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于6周，沒有誤吸危險(xiǎn)的可選擇鼻胃管。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于6周，有誤吸危險(xiǎn)的應(yīng)選擇鼻空腸管或鼻十二指腸管（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大于6周，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口鼻胃管鼻空腸管橡膠，有異味、彈性差、易致惡心聚氨酯，無味、無刺激、柔軟的特性普通胃管要求5-7d更換一次進(jìn)口復(fù)爾凱鼻腸管置管時(shí)間可達(dá)90-180d無管口塞，通常是反折胃管末端，紗布包好，橡皮筋扎緊，耗時(shí)費(fèi)力，不美觀且管口易被污染有管口塞，能有效防止胃液和鼻飼液外流，能防止細(xì)菌污染和預(yù)防交叉感染只能用于胃腸功能良好的輕癥患者能將營(yíng)養(yǎng)素送到小腸，不經(jīng)消化就能被小腸吸收由于大多數(shù)危重患者胃功能較差，并發(fā)癥多如胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等食物未經(jīng)消化就能被腸道吸收即使有胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等也能很好應(yīng)用操作方便簡(jiǎn)單，費(fèi)用低但并發(fā)癥多操作稍復(fù)雜，費(fèi)用也稍高但無上述并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻15腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

YES

NO

NO

YESYESNOYESNOYESNOYESNOYES病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸道是否有功能？消化吸收功能障礙？腹瀉便秘？高血糖？高血脂？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方（能全力、能全素）高熱卡配方低脂配方低糖配方膳食纖維配方預(yù)消化配方（百普力、百普素）經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇16腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時(shí)推注用法通過重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注。開始時(shí)滴注速度應(yīng)緩慢。第一天為30-40ml/小時(shí)，如患者無不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為每天20ml/小時(shí)，最大輸入速度為100-125ml/小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18-20小時(shí)后，停4-6小時(shí)。在1~2小時(shí)的時(shí)間內(nèi)將一瓶（通常500ml）營(yíng)養(yǎng)液輸注給患者，3~4次/天，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。每天數(shù)次，定時(shí)用注射器推注。一般由少量開始（大約100ml/次），逐增至最大量250ml/次優(yōu)缺點(diǎn)持續(xù)輸注的優(yōu)點(diǎn)：（1）不容易發(fā)生胃潴留和誤吸（2）胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化問題（3）吸收較為容易，營(yíng)養(yǎng)利用充分（4）減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大缺點(diǎn)：（1）不利于營(yíng)養(yǎng)液的消化和吸收（2）患者不適感明顯（3）增加護(hù)士的工作量（4）易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時(shí)推注通過重力或腸內(nèi)17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則（1）清潔無菌（2）循序漸進(jìn)濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快（3）掌握六個(gè)度

a、濃度：從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度或全濃度b、速度：開始階段應(yīng)以緩慢速度滴注，速度不能過快（<30~40ml/小時(shí)），最大速度<125ml/小時(shí)c、溫度：溫度為37~40℃，加溫器放在營(yíng)養(yǎng)管和胃管連接處，夏天可不用加熱d、高度：患者體位無特殊要求時(shí)，床頭應(yīng)抬高30°~45°e、清潔度：操作前洗手，操作后徹底清洗研缽、空針，每天更換營(yíng)養(yǎng)管、空針f、耐受度：觀察患者腹脹、腹瀉、便秘情況（5）三沖洗營(yíng)養(yǎng)前、中（4~6小時(shí)一次）、后根據(jù)患者對(duì)開始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度和濃度。這一過程因病情而定，分別逐漸增加速度、濃度和量。速度與濃度不能同時(shí)增加。新指南要求3天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則（1）清潔無菌18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號(hào)的鼻飼管，以減少對(duì)胃粘膜的刺激和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生2、管道固定妥善固定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，床頭交接班時(shí)，嚴(yán)格交接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的長(zhǎng)度，預(yù)防導(dǎo)管脫出3、確認(rèn)管道每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)檢查胃管的位置及通暢，胃內(nèi)有無出血（確認(rèn)胃管的方法聽氣過水聲回抽有胃液將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出）4、遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則循序漸進(jìn)、持續(xù)輸注、六個(gè)度（濃度、溫度、速度、量、高度、耐受度）、清潔無菌的原則5、沖洗和測(cè)胃內(nèi)殘留每4~6小時(shí)抽胃內(nèi)殘留并沖洗，如胃殘留>100ml，空腸置管時(shí)其小腸內(nèi)殘留量>200ml時(shí)，停止喂養(yǎng)2~8小時(shí)，密切觀察6、進(jìn)食后半小時(shí)暫禁吸痰和搬動(dòng)患者，翻身時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7、對(duì)于反流和誤吸明顯的患者，氣管切開非機(jī)械通氣時(shí)給予氣囊充氣8、做好口腔護(hù)理每日四次口腔護(hù)理。長(zhǎng)期留置胃管者每日在鼻腔內(nèi)滴入少量液體石蠟油，防止鼻黏膜干燥損傷9、注意有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及代謝并發(fā)癥的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號(hào)的19腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與無法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)護(hù)理措施：觀察電解質(zhì)、血氮、尿素、肌酐及血糖的變化。每天測(cè)量體重，密切觀察輸入與排出的平衡，確?；颊叩玫结t(yī)囑所開的營(yíng)養(yǎng)量2、有誤吸的危險(xiǎn)

與胃腸道出血、延遲胃排空時(shí)間及所使用胃管有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估呼吸系統(tǒng)，評(píng)估腸鳴音，抬高床頭30°~45°。如果胃潴留量大于每小時(shí)喂量的50%，則暫停喂食一小時(shí)，而后在測(cè)胃潴留量3、腹瀉與一次性灌食、乳糖不耐受、灌輸濃度、滲透壓過高、藥物、低纖維素喂食內(nèi)容物相關(guān)護(hù)理措施：觀察腹瀉次數(shù)與糞便性狀、腹痛次數(shù)、腸鳴音、腹脹、皮膚完整性及是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。如患者接受一次性灌食，考慮改為間斷性或持續(xù)性輸注。如乳糖不耐受，可改為沒有乳糖的營(yíng)養(yǎng)品。檢測(cè)喂食時(shí)的可能污染環(huán)節(jié)，所有的營(yíng)養(yǎng)管道每24小時(shí)更換。如營(yíng)養(yǎng)液是高滲的需考慮稀釋后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)20腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險(xiǎn)與省體的調(diào)控機(jī)關(guān)有關(guān)。發(fā)生液體不足時(shí)，可能出現(xiàn)低血糖、高血糖、高滲性非酮體綜合征?；颊叩捏w重需要每日測(cè)量，密切觀察血糖的變化，嚴(yán)格記錄輸入與排出量，必要時(shí)給予強(qiáng)化胰島素治療5、有感染的危險(xiǎn)與過多侵入性操作及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。密切觀察患者血象及體溫變化，觀察局部是否有異?；蚣t腫，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，實(shí)施感染質(zhì)量監(jiān)控，如有疑似感染抽取血培養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險(xiǎn)21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉原因有患者因素、操作因素、制劑因素（1）患者因素原因：菌群失調(diào)、胃腸道耐受力受損、乳糖不耐受、低蛋白血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良處理：可短期禁食，合理用藥可有效改善腹瀉，能盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，可給予酸奶。其他有糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡。假膜性腸炎處理應(yīng)用甲硝唑、萬古霉素、乳酸菌素片。（2）操作因素操作污染，避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用（3）制劑因素脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥22腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥２、反流、誤吸預(yù)防：喂養(yǎng)管柔軟，喂養(yǎng)管尖端過幽門。營(yíng)養(yǎng)液速度、濃度、量逐漸增加。定時(shí)檢查喂養(yǎng)管位置，監(jiān)測(cè)胃潴留。床頭抬高30~45°。處理：停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)咳嗽、清除氣管內(nèi)分泌物。氣管鏡檢查，沖洗吸出。應(yīng)用抗生素３、便秘原因：水分?jǐn)z入不足膳食纖維不足、長(zhǎng)期臥床處理可選用含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)遵囑給予大黃或用開塞露灌腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥１、喂養(yǎng)管錯(cuò)位、移位原因：置管錯(cuò)誤、牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢處理：（１）妥善固定喂養(yǎng)管，應(yīng)做好兩固定（鼻部、面頰），并記錄刻度，以避免移位至食管而導(dǎo)致誤吸（２）取合適的體位，患者應(yīng)取半臥位30~45°（３）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量２、喂養(yǎng)管堵塞原因：管道、藥物、營(yíng)養(yǎng)液、腸液相互作用處理：（１）負(fù)壓吸引（２）正壓沖洗（３）選擇藥物溶解（5%碳酸氫鈉5ml浸泡30分鐘）預(yù)防：（１）沖洗方法是溫水20ml脈沖式?jīng)_洗，沖洗時(shí)間為喂藥前后、營(yíng)養(yǎng)前后、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)中４小時(shí)一次（２）評(píng)估高危藥物、高危營(yíng)養(yǎng)液、高危管道（３）5%碳酸氫鈉封管，保留20分鐘后溫水20ml脈沖式?jīng)_洗。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥１、低血糖原因：在治療高血糖時(shí)突然停藥、攝入糖少處理：給予逐漸降低速度２、高血糖原因：應(yīng)激狀態(tài)、高糖飲食、糖尿病處理：增加葡萄糖入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素３、電解質(zhì)紊亂原因：體液不足，膳食用量過大或不足，腹瀉處理：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥25腸外營(yíng)養(yǎng)液定義：是指由胃腸外途徑（通常是靜脈）供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。即使在不進(jìn)食的情況下，患者也能獲得正常營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)液定義：26適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）、放射性腸炎、SLE、膠原性疾?。ǎ玻┙邮軓?qiáng)烈化療或放療者、骨髓移植者（３）中重度急性胰腺炎（４）重度分解代謝：大手術(shù)、>50%燒傷、毒血癥（５）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（６）手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷、妊娠劇烈嘔吐或神經(jīng)性拒食、入院7~10天不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）27禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)（２）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或并發(fā)休克者（３）估計(jì)TPN應(yīng)用不超過五天（４）預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)大于其可能帶來的益處（５）原發(fā)病需及早手術(shù)，不易強(qiáng)求術(shù)前行人工胃腸支持禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)28腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：（１）中心靜脈途徑經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（２）周圍靜脈途徑PICC不同靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑的比較：項(xiàng)目中心靜脈周圍靜脈使用時(shí)間長(zhǎng)期短期營(yíng)養(yǎng)液能量能給予高能量有限度患者的活動(dòng)度活動(dòng)自由受到限制置管技術(shù)需要熟練技術(shù)和無菌條件容易、有可利用的周圍靜脈代謝性并發(fā)癥高血糖、滲透性排尿過多的水分輸入、高脂血癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸、血栓形成、敗血癥血管痛、血栓性靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：項(xiàng)目中29輸注方式：（１）持續(xù)輸注法將全天的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入到體內(nèi)的方法稱持續(xù)輸注法（２）循壞輸注法是在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，縮短輸注時(shí)間，由24小時(shí)縮短至12~18小時(shí)，使患者有一段不輸液體的時(shí)間。其優(yōu)點(diǎn)是可預(yù)防或治療持續(xù)輸注所致的肝毒性輸注方式：（１）持續(xù)輸注法30靜脈營(yíng)養(yǎng)液的要求（１）ＰＨ值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力的范圍之內(nèi)（２）適當(dāng)?shù)臐B透壓：當(dāng)輸入低滲透壓溶液時(shí)，水分子將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可有溶血現(xiàn)象。當(dāng)輸入高滲溶液時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的水分子逸出而發(fā)生細(xì)胞皺縮，對(duì)血管刺激較大，尤其是采用外周靜脈，可以引起靜脈炎、靜脈血栓。（３）必須無菌、無熱源（４）微粒異物不能超過規(guī)定。目前各國藥典中規(guī)定的微粒的最大直徑不超過10um（５）無毒性，如水解蛋白質(zhì)不能含有引起過敏的異性蛋白質(zhì)靜脈營(yíng)養(yǎng)液的要求（１）ＰＨ值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能力的范圍之31靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置（一）配置要求有獨(dú)立的配置室，定期進(jìn)行清掃和消毒，工作人員進(jìn)入室應(yīng)穿無菌工作服，并對(duì)氣壓、溫度、微生物等經(jīng)常進(jìn)行檢測(cè)，有條件可在空氣凈化臺(tái)或?qū)恿骺諝庹謨?nèi)操作（二）配置準(zhǔn)備配制前仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，準(zhǔn)備好各種液體和器械，避免因多次走動(dòng)而增加污染的機(jī)會(huì)。用酒精擦拭工作臺(tái)和輸液瓶，使之干凈、無浮塵。層流工作臺(tái)啟動(dòng)２０分鐘后，可以洗手或戴無菌手套，開始靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置。（三）配置順序（１）將電解質(zhì)、水溶性維生素（如水樂維他）、微量元素（如安美達(dá)）、胰島素等加入葡萄糖或氨基酸中（２）磷酸鹽（如格利福斯）加入另一瓶氨基酸中（３）脂溶性維生素（如維他利匹特）加入脂肪乳中（４）將含有各種添加物的氨基酸液或葡萄糖液以三通路加入３Ｌ袋中（５）之后加入脂肪乳劑，輕輕搖勻混合，排出多余氣體，夾緊輸入管，用無菌剪刀將余管剪除，末端用無菌紗布包裹備用。靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置（一）配置要求32（四）注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無菌操作，配置與輸入過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（2）注意各營(yíng)養(yǎng)素的混合（3）沒有確切報(bào)道或臨床證實(shí)的藥物不能加入TNA，在可能的情況下應(yīng)盡量減少注入TNA中的物質(zhì)（4）室溫下全營(yíng)養(yǎng)混合液24小時(shí)內(nèi)，脂肪顆粒不破壞，如配置后暫不使用可置于4℃冰箱內(nèi)保存（5）高深液體可破壞脂肪乳劑的完整性，而電解質(zhì)、微量元素均為高滲液體，不能直接加入脂肪乳劑中，應(yīng)先將它們與葡萄糖或氨基酸溶液混合稀釋（6）氨基酸液對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用，當(dāng)氨基酸容量不足時(shí)，可引起脂肪乳顆粒裂解，配TNA液不可能沒有氨基酸（7）電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般一階陽離子總濃度<150mmol/l，二階陽離子總濃度<2.5mmol/l，因脂肪顆粒表面帶負(fù)電荷，陽離子濃度過大可引起脂肪顆粒破壞，一價(jià)陽離子的最大濃度小于150mmol/l（8）葡萄糖的最終濃度為0~23%（四）注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格無菌操作，配置與輸入過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行33并發(fā)癥及其預(yù)防（一）導(dǎo)管并發(fā)癥1、氣胸易發(fā)生在肺氣腫、極度消瘦的患者，當(dāng)患者靜脈穿刺時(shí)或置管后，出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)懷疑氣胸的發(fā)生。胸部X線檢查可明確診斷，一旦發(fā)生，應(yīng)暫停置管，嚴(yán)重者應(yīng)考慮行胸腔閉式引流術(shù)2、空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管過程中，少量可無癥狀，大量進(jìn)入后可有呼吸困難、發(fā)紺、神志不清，嚴(yán)重者可死亡3、靜脈血栓形成長(zhǎng)期置管者較常見，主要原因是導(dǎo)管材料不佳。預(yù)防方法：（1）采用硅膠靜脈置管（2）應(yīng)用肝素稀釋液靜脈封管（3）確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置是否正確，一旦確認(rèn)血栓形成，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，拔管時(shí)剪下導(dǎo)管尖端送細(xì)菌培養(yǎng)，并開始抗凝治療，常用的抗凝藥物是肝素4、動(dòng)脈或靜脈出血是穿刺置管時(shí)最常見的并發(fā)癥，多數(shù)病例無需治療，極少數(shù)病例需要開胸止血5、靜脈炎主要原因有高滲液體對(duì)血管壁的刺激和導(dǎo)管材料不佳6、其他并發(fā)癥如皮下氣腫及血管、淋巴管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥及其預(yù)防（一）導(dǎo)管并發(fā)癥34（二）感染并發(fā)癥1、局部感染一是穿刺點(diǎn)的皮膚，二是導(dǎo)管夾端周圍的血管壁2、全身感染導(dǎo)管敗血癥，是胃腸外營(yíng)養(yǎng)中最常見的并發(fā)癥臨床特點(diǎn)是拔管前發(fā)熱與寒戰(zhàn)呈持續(xù)間斷性發(fā)作，發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱在導(dǎo)管拔出后8~12小時(shí)逐漸消退（三）代謝性并發(fā)癥1、糖代謝異常理想的血糖水平應(yīng)維持在8.4mmol/l左右，不宜超過11.1mmol/l。2、必需脂肪酸缺乏癥3、氨基酸代謝異常4、電解質(zhì)紊亂（四）消化系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)為肝臟酶譜異常、脂肪變性和膽汁淤積等。應(yīng)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)配方，減少總熱量的攝入，調(diào)整葡萄糖與脂肪乳劑的比例，改換氨基酸制劑，嚴(yán)重者停止靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，一般可逆轉(zhuǎn)肝功能損害（二）感染并發(fā)癥35胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作，按時(shí)換藥，消毒導(dǎo)管入口處、導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚，消除穿刺點(diǎn)周圍皮膚上的血跡2、定期更換敷料，如有敷料潮濕或密閉不嚴(yán)，應(yīng)及時(shí)更換3、觀察穿刺周圍皮膚有無紅腫、破潰及分泌物4、調(diào)整好導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管不打結(jié)，若導(dǎo)管滑出，不可將導(dǎo)管直接送入體內(nèi)5、每天更換輸液導(dǎo)管一次，應(yīng)采用密閉式輸液系統(tǒng)。接口處注意擰緊，防止松脫、漏液。6、導(dǎo)管一般不做抽血用、輸血和測(cè)中心靜脈壓用，以防導(dǎo)管堵塞與污染7、當(dāng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)束或?qū)Ч芏氯驊岩蓪?dǎo)管感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管，拔出的導(dǎo)管用無菌剪刀剪下尖端（長(zhǎng)1~2cm）送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作，按時(shí)換藥，消毒導(dǎo)管入口36謝謝！謝謝！37重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療38患者的類型及其代謝特點(diǎn)01營(yíng)養(yǎng)支持的目的、時(shí)機(jī)、評(píng)估02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)03腸外營(yíng)養(yǎng)04目錄患者的類型及其代謝特點(diǎn)01營(yíng)養(yǎng)支持的目的、時(shí)機(jī)、評(píng)估02腸內(nèi)39常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)

患者類

型

膿毒癥和MODS創(chuàng)傷急性腎功能衰竭肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期急性重癥胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代謝狀態(tài)且途徑異常;對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大胃腸屏障功能損害嚴(yán)重腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變（機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量）蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率和糖耐量降低代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)40臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)促進(jìn)病人恢復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝促進(jìn)41營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在3天內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN），并無數(shù)據(jù)表明早期EN可以改善重癥患者的相關(guān)預(yù)后指標(biāo)，但是專家組建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、胃腸道功能存在的重癥患者，應(yīng)該在早期（24-48小時(shí)內(nèi)開始）給予適當(dāng)量的營(yíng)養(yǎng)，48-72小時(shí)達(dá)到目標(biāo)值。（C級(jí)證據(jù)，ESPEN）營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)胃腸功能存在但不能正常經(jīng)口進(jìn)食的患者均應(yīng)該在342營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutritionalassessment）是通過人體組成測(cè)定、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法等手段，判定人體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效。一、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的測(cè)量方法1、人體測(cè)量（1）、體重測(cè)定時(shí)必須保持時(shí)間、衣著、姿勢(shì)等方面的一致性。

TSF正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。實(shí)測(cè)值相當(dāng)于正常值的90％以上為正常；上臂肌圍（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm。實(shí)測(cè)值在正常值90％以上時(shí)為正常；營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（nutritionalassess43營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查1、血漿蛋白（1）血清白蛋白：持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判定營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2）血清前白蛋白（PA）：與白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面似較白蛋白更為敏感。（3）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）：TFN在肝臟合成，生物半衰期為8.8天，且體庫較小，約為5.29g（4）血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：RBP在肝臟合成，其主要功能是運(yùn)載維生素A和前白蛋白2、氮平衡氮平衡（NB）是評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。3、肌酐身高指數(shù)（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)，脫去磷酸轉(zhuǎn)變而來。4、血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血漿總氨基酸值明顯下降。營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估二、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查44營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的體征。體格檢查的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)下述情況：（1）惡液質(zhì)；（2）肌肉萎縮；（3）毛發(fā)脫落；（4）肝腫大；（5）水腫或腹水；（6）皮膚改變；（7）維生素缺乏體征；（8）必需脂肪酸缺乏體征；（9）常量和微量元素缺乏體征等。營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

三、臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)45營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

四、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（單位：g％）；TSF：三頭肌皮褶厚度（單位：mm）；TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（單位：mg％），DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(yàn)（硬結(jié)直徑＞5mm者，DHST＝2；＜5mm者，DHST＝1；無反應(yīng)者，DHST＝0）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：若PNI＜30％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很小；若30％≤PNI＜40％，表示存在輕度手術(shù)危險(xiǎn)性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手術(shù)危險(xiǎn)性；若PNI≥50％，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

四、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定46能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估1、能量需要量評(píng)估Harris-Benedict公式：男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW：體重（kg）H：身高（cm）A：年齡（年）2、蛋白質(zhì)需要量評(píng)估氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-（尿氮量（g/d）+3）營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

能量與蛋白質(zhì)需要量的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估

47營(yíng)養(yǎng)支持途徑與原則

途徑

：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。原則：腸內(nèi)腸外各有其優(yōu)點(diǎn)，有各自的適應(yīng)癥，根據(jù)不同的患者及患者的不同病期來選擇腸內(nèi)、腸外或者腸內(nèi)加腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，沒有一成不變的方式。（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)之間應(yīng)優(yōu)選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2）經(jīng)周圍靜脈與經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)選經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（4）營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)；需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)通過口服、鼻飼進(jìn)入胃腸道進(jìn)行消化吸收來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)通過靜脈注射，通過血液循環(huán)來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)較全面、均衡補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素較單一可長(zhǎng)期、連續(xù)使用只能在特定的短期內(nèi)使用長(zhǎng)期使用可改善胃腸道功能，增強(qiáng)體質(zhì)、改善各項(xiàng)生理功能長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致胃腸道功能的衰退，引起各項(xiàng)生理機(jī)能的紊亂費(fèi)用低費(fèi)用高并發(fā)癥少、相對(duì)安全并發(fā)癥高患者胃腸道有機(jī)能或有部分機(jī)能，則應(yīng)選用安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心肺功能不穩(wěn)定，胃腸道吸收功能大部分喪失或營(yíng)養(yǎng)代謝失衡而急需補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持途徑與原則途徑：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支48腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一、定義：

是經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持的方法二、意義：

（1）刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，提高患者的免疫功能（2）改善門靜脈系統(tǒng)的循壞，改善腸道血液灌注與氧的供給（3）維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位（4）避免長(zhǎng)期處于曠置狀態(tài)，減少腸源性感染的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）一49腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食，或攝食量不足以滿足需要時(shí)，胃腸道功能允許而又可耐受，首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：2、吞咽困難和失去咀嚼能力：3、上消化管梗阻或手術(shù)：4、高代謝狀態(tài)：5、消化管瘺：6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良：7、炎性腸管疾病：8、短腸綜合征：9、胰腺疾?。?0、慢性營(yíng)養(yǎng)不足：11、器官功能不全：12、某些特殊疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者等如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無力者等如食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡者通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營(yíng)養(yǎng)素丟失者等如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病等短腸綜合征腸代償階段急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者急性放射病，各種臟器移植者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：當(dāng)患者原發(fā)疾病或因治療50禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；3、短腸綜合征早期；4、高流量空腸瘺；5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；6、胃腸功能障礙，嚴(yán)重吸收不良，或某些要求胃腸休息的情況；7、急性胰腺炎初期；8、3個(gè)月以內(nèi)嬰兒不能耐受高張液體膳的喂養(yǎng)禁忌癥：1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；51腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻空腸管3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)5、術(shù)中空腸造口

6、經(jīng)腸瘺口（1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于6周，沒有誤吸危險(xiǎn)的可選擇鼻胃管。（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間小于6周，有誤吸危險(xiǎn)的應(yīng)選擇鼻空腸管或鼻十二指腸管（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間大于6周，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口鼻胃管鼻空腸管橡膠，有異味、彈性差、易致惡心聚氨酯，無味、無刺激、柔軟的特性普通胃管要求5-7d更換一次進(jìn)口復(fù)爾凱鼻腸管置管時(shí)間可達(dá)90-180d無管口塞，通常是反折胃管末端，紗布包好，橡皮筋扎緊，耗時(shí)費(fèi)力，不美觀且管口易被污染有管口塞，能有效防止胃液和鼻飼液外流，能防止細(xì)菌污染和預(yù)防交叉感染只能用于胃腸功能良好的輕癥患者能將營(yíng)養(yǎng)素送到小腸，不經(jīng)消化就能被小腸吸收由于大多數(shù)危重患者胃功能較差，并發(fā)癥多如胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等食物未經(jīng)消化就能被腸道吸收即使有胃出血、胃潴留、消化功能障礙、胃十二指腸返流等也能很好應(yīng)用操作方便簡(jiǎn)單，費(fèi)用低但并發(fā)癥多操作稍復(fù)雜，費(fèi)用也稍高但無上述并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇途徑：1、鼻胃管2、鼻52腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

YES

NO

NO

YESYESNOYESNOYESNOYESNOYES病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸道是否有功能？消化吸收功能障礙？腹瀉便秘？高血糖？高血脂？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方（能全力、能全素）高熱卡配方低脂配方低糖配方膳食纖維配方預(yù)消化配方（百普力、百普素）經(jīng)口進(jìn)食（能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇53腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時(shí)推注用法通過重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注。開始時(shí)滴注速度應(yīng)緩慢。第一天為30-40ml/小時(shí)，如患者無不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為每天20ml/小時(shí)，最大輸入速度為100-125ml/小時(shí)。營(yíng)養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18-20小時(shí)后，停4-6小時(shí)。在1~2小時(shí)的時(shí)間內(nèi)將一瓶（通常500ml）營(yíng)養(yǎng)液輸注給患者，3~4次/天，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。每天數(shù)次，定時(shí)用注射器推注。一般由少量開始（大約100ml/次），逐增至最大量250ml/次優(yōu)缺點(diǎn)持續(xù)輸注的優(yōu)點(diǎn)：（1）不容易發(fā)生胃潴留和誤吸（2）胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化問題（3）吸收較為容易，營(yíng)養(yǎng)利用充分（4）減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大缺點(diǎn)：（1）不利于營(yíng)養(yǎng)液的消化和吸收（2）患者不適感明顯（3）增加護(hù)士的工作量（4）易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式持續(xù)性輸注間歇輸注定時(shí)推注通過重力或腸內(nèi)54腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則（1）清潔無菌（2）循序漸進(jìn)濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快（3）掌握六個(gè)度

a、濃度：從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度或全濃度b、速度：開始階段應(yīng)以緩慢速度滴注，速度不能過快（<30~40ml/小時(shí)），最大速度<125ml/小時(shí)c、溫度：溫度為37~40℃，加溫器放在營(yíng)養(yǎng)管和胃管連接處，夏天可不用加熱d、高度：患者體位無特殊要求時(shí)，床頭應(yīng)抬高30°~45°e、清潔度：操作前洗手，操作后徹底清洗研缽、空針，每天更換營(yíng)養(yǎng)管、空針f、耐受度：觀察患者腹脹、腹瀉、便秘情況（5）三沖洗營(yíng)養(yǎng)前、中（4~6小時(shí)一次）、后根據(jù)患者對(duì)開始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度和濃度。這一過程因病情而定，分別逐漸增加速度、濃度和量。速度與濃度不能同時(shí)增加。新指南要求3天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則（1）清潔無菌55腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號(hào)的鼻飼管，以減少對(duì)胃粘膜的刺激和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生2、管道固定妥善固定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，床頭交接班時(shí)，嚴(yán)格交接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的長(zhǎng)度，預(yù)防導(dǎo)管脫出3、確認(rèn)管道每次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)檢查胃管的位置及通暢，胃內(nèi)有無出血（確認(rèn)胃管的方法聽氣過水聲回抽有胃液將胃管的外口置于水中，無氣泡逸出）4、遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則循序漸進(jìn)、持續(xù)輸注、六個(gè)度（濃度、溫度、速度、量、高度、耐受度）、清潔無菌的原則5、沖洗和測(cè)胃內(nèi)殘留每4~6小時(shí)抽胃內(nèi)殘留并沖洗，如胃殘留>100ml，空腸置管時(shí)其小腸內(nèi)殘留量>200ml時(shí)，停止喂養(yǎng)2~8小時(shí)，密切觀察6、進(jìn)食后半小時(shí)暫禁吸痰和搬動(dòng)患者，翻身時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7、對(duì)于反流和誤吸明顯的患者，氣管切開非機(jī)械通氣時(shí)給予氣囊充氣8、做好口腔護(hù)理每日四次口腔護(hù)理。長(zhǎng)期留置胃管者每日在鼻腔內(nèi)滴入少量液體石蠟油，防止鼻黏膜干燥損傷9、注意有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、便秘及代謝并發(fā)癥的發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理1、喂養(yǎng)管選擇機(jī)械通氣的患者用小號(hào)的56腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與無法攝取、消化、吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)護(hù)理措施：觀察電解質(zhì)、血氮、尿素、肌酐及血糖的變化。每天測(cè)量體重，密切觀察輸入與排出的平衡，確?；颊叩玫结t(yī)囑所開的營(yíng)養(yǎng)量2、有誤吸的危險(xiǎn)

與胃腸道出血、延遲胃排空時(shí)間及所使用胃管有關(guān)護(hù)理措施：評(píng)估呼吸系統(tǒng)，評(píng)估腸鳴音，抬高床頭30°~45°。如果胃潴留量大于每小時(shí)喂量的50%，則暫停喂食一小時(shí)，而后在測(cè)胃潴留量3、腹瀉與一次性灌食、乳糖不耐受、灌輸濃度、滲透壓過高、藥物、低纖維素喂食內(nèi)容物相關(guān)護(hù)理措施：觀察腹瀉次數(shù)與糞便性狀、腹痛次數(shù)、腸鳴音、腹脹、皮膚完整性及是否出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。如患者接受一次性灌食，考慮改為間斷性或持續(xù)性輸注。如乳糖不耐受，可改為沒有乳糖的營(yíng)養(yǎng)品。檢測(cè)喂食時(shí)的可能污染環(huán)節(jié)，所有的營(yíng)養(yǎng)管道每24小時(shí)更換。如營(yíng)養(yǎng)液是高滲的需考慮稀釋后應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)57腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險(xiǎn)與省體的調(diào)控機(jī)關(guān)有關(guān)。發(fā)生液體不足時(shí)，可能出現(xiàn)低血糖、高血糖、高滲性非酮體綜合征?；颊叩捏w重需要每日測(cè)量，密切觀察血糖的變化，嚴(yán)格記錄輸入與排出量，必要時(shí)給予強(qiáng)化胰島素治療5、有感染的危險(xiǎn)與過多侵入性操作及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。密切觀察患者血象及體溫變化，觀察局部是否有異?；蚣t腫，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，實(shí)施感染質(zhì)量監(jiān)控，如有疑似感染抽取血培養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

4、有體液不足的危險(xiǎn)58腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥1、腹瀉原因有患者因素、操作因素、制劑因素（1）患者因素原因：菌群失調(diào)、胃腸道耐受力受損、乳糖不耐受、低蛋白血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良處理：可短期禁食，合理用藥可有效改善腹瀉，能盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。調(diào)整營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，可給予酸奶。其他有糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡。假膜性腸炎處理應(yīng)用甲硝唑、萬古霉素、乳酸菌素片。（2）操作因素操作污染，避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用（3）制劑因素脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（一）胃腸道并發(fā)癥59腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥２、反流、誤吸預(yù)防：喂養(yǎng)管柔軟，喂養(yǎng)管尖端過幽門。營(yíng)養(yǎng)液速度、濃度、量逐漸增加。定時(shí)檢查喂養(yǎng)管位置，監(jiān)測(cè)胃潴留。床頭抬高30~45°。處理：停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)咳嗽、清除氣管內(nèi)分泌物。氣管鏡檢查，沖洗吸出。應(yīng)用抗生素３、便秘原因：水分?jǐn)z入不足膳食纖維不足、長(zhǎng)期臥床處理可選用含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑，必要時(shí)遵囑給予大黃或用開塞露灌腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（一）胃腸道并發(fā)癥60腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥１、喂養(yǎng)管錯(cuò)位、移位原因：置管錯(cuò)誤、牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢處理：（１）妥善固定喂養(yǎng)管，應(yīng)做好兩固定（鼻部、面頰），并記錄刻度，以避免移位至食管而導(dǎo)致誤吸（２）取合適的體位，患者應(yīng)取半臥位30~45°（３）及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量２、喂養(yǎng)管堵塞原因：管道、藥物、營(yíng)養(yǎng)液、腸液相互作用處理：（１）負(fù)壓吸引（２）正壓沖洗（３）選擇藥物溶解（5%碳酸氫鈉5ml浸泡30分鐘）預(yù)防：（１）沖洗方法是溫水20ml脈沖式?jīng)_洗，沖洗時(shí)間為喂藥前后、營(yíng)養(yǎng)前后、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)中４小時(shí)一次（２）評(píng)估高危藥物、高危營(yíng)養(yǎng)液、高危管道（３）5%碳酸氫鈉封管，保留20分鐘后溫水20ml脈沖式?jīng)_洗。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防（二）機(jī)械并發(fā)癥61腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥１、低血糖原因：在治療高血糖時(shí)突然停藥、攝入糖少處理：給予逐漸降低速度２、高血糖原因：應(yīng)激狀態(tài)、高糖飲食、糖尿病處理：增加葡萄糖入量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，應(yīng)用胰島素３、電解質(zhì)紊亂原因：體液不足，膳食用量過大或不足，腹瀉處理：定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及預(yù)防

（三）代謝并發(fā)癥62腸外營(yíng)養(yǎng)液定義：是指由胃腸外途徑（通常是靜脈）供給機(jī)體足夠的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、糖類、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水分。即使在不進(jìn)食的情況下，患者也能獲得正常營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)液定義：63適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）、放射性腸炎、SLE、膠原性疾?。ǎ玻┙邮軓?qiáng)烈化療或放療者、骨髓移植者（３）中重度急性胰腺炎（４）重度分解代謝：大手術(shù)、>50%燒傷、毒血癥（５）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（６）手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷、妊娠劇烈嘔吐或神經(jīng)性拒食、入院7~10天不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：（１）胃腸道功能吸收障礙：如大量小腸切除（>70%）64禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)（２）嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或并發(fā)休克者（３）估計(jì)TPN應(yīng)用不超過五天（４）預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)大于其可能帶來的益處（５）原發(fā)病需及早手術(shù)，不易強(qiáng)求術(shù)前行人工胃腸支持禁忌癥：（１）患者的消化功能正常，能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)65腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方式輸注途徑：（１）中心靜脈途徑經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（２）周圍靜脈途徑PICC不同靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑的比較：項(xiàng)目中心靜脈周圍靜脈使用時(shí)間長(zhǎng)期短期營(yíng)養(yǎng)液能量能給予高能量有限度患者的活動(dòng)度活動(dòng)自由受到限制置管技術(shù)需要熟