慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD

.慢性阻塞性肺疾病.1定義

COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。.定義COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，其特2流行病學(xué)COPD已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題目前居全球死亡原因第4位（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。Ｊ澜缧l(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。

.流行病學(xué)

.3病因：

1、吸煙

纖毛功能吞噬功能黏液分泌支氣管痙攣

2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

3、空氣污染

4、感染

細(xì)菌病毒支原體

.病因：.4發(fā)病機(jī)制：1、蛋白酶——抗蛋白酶失衡

2、氧化應(yīng)激3、炎癥機(jī)制

4、其他自主神經(jīng)功能失調(diào)呼吸道防御功能↓氣候突變.發(fā)病機(jī)制：1、蛋白酶——抗蛋白酶失衡.5

病理鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少.病理鏡檢肺泡壁很薄、脹6

正常肺泡COPD肺泡.正常肺泡COPD肺泡.7病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細(xì)血管床大量減少肺通氣血流比例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭氣道阻力增加氣流受限.病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細(xì)血管床大8

臨床表現(xiàn)

癥狀：

1、慢性咳嗽

2、咳痰

3、喘息、呼吸困難

4、體重和食欲下降體征：視診叩診觸診聽診后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病癥狀和體征

.臨床表現(xiàn).9..10

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

1、肺功能①殘氣量/肺總量≥40%

②吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限

.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查.11肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙.肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙.12實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

2、胸部X線檢查

..13正常胸片COPD胸片.正常胸片COPD胸片.14COPD胸片胸廓擴(kuò)張飽滿肺容積增大肋間隙增寬，肋骨平舉橫膈低位，膈穹隆變平肺野透過度增大肺野外帶肺血管紋理纖細(xì)，稀疏變直心臟常呈垂位.COPD胸片胸廓擴(kuò)張飽滿.15實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

3、胸CT檢查

.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

.16..17實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

4、血?dú)夥治鲈缙诳蔁o變化，

PaO2↓、PaCO2↑、PH正?；颉?/p>

5、血和痰檢查

.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

.18

診斷

1、有吸煙等高危因素史

2、臨床表現(xiàn)

3、肺氣腫體征4、肺功能檢查不完全可逆的氣流受限（必備條件）.診斷.19癥狀評估ＭＭＲＣ評分GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難Chest2002;121:1434-40.癥狀評估ＭＭＲＣ評分GOLD推薦mMRC(改良英國20肺功能評估Ⅰ級輕度FEV1／FVC＜70%

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級中度FEV1／FVC＜70%，

50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級重度FEV1／FVC＜70%

30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，Ⅳ級極重度FEV1／FVC＜70%

FEV1＜30%

.肺功能評估.21

COPD分期

急性加重期短期內(nèi)咳、痰、喘加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀

穩(wěn)定期

咳、痰、喘等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微.COPD分期.22

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.23發(fā)病機(jī)制基因與環(huán)境影響病理呼吸道慢性炎癥，氣道重塑病理生理氣流受限，氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)呼吸困難，氣道分泌物增多治療糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑哮喘與COPD的相同.發(fā)病機(jī)制基因與環(huán)境影響病理呼吸道慢性炎癥，氣道重塑病理生理氣24

哮喘COPD發(fā)病年齡多較小多較大肺過度充氣與急性發(fā)作有關(guān)持續(xù)性肺彌散功能無改變降低急性發(fā)作的嚴(yán)重度與病程及平時(shí)嚴(yán)重度分級不一定相關(guān)隨病程進(jìn)展愈加頻繁和危重治療反應(yīng)規(guī)范化治療可完全或良好控制差，癥狀部分改善，肺功能恢復(fù)十分困難預(yù)后較好，兒童期哮喘可痊愈較差，持續(xù)進(jìn)展

哮喘與COPD的不同.哮喘COPD發(fā)病年齡多較小多較大肺過度充氣與急性發(fā)作有25

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.26..27..28..29

支氣管擴(kuò)張.支氣管擴(kuò)張.30..31

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.32肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)

影像學(xué)檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷.肺結(jié)核.33

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.34慢性副鼻竇炎多數(shù)患者冷凝集效價(jià)升高胸部CT見彌漫性或散在小葉中心性小結(jié)節(jié)影具有典型臨床表現(xiàn)的DPB不難診斷可疑病人可試驗(yàn)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物彌漫性泛細(xì)支氣管炎

.慢性副鼻竇炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎

.35

DPB患者典型的HRCT表現(xiàn)。彌漫性分布的小葉中央型小結(jié)節(jié)影和線狀陰影，小結(jié)節(jié)影與胸壁有少許間隔（↑），左上葉見外周的支氣管擴(kuò)張。

DPB患者HRCT，上、中、下肺野見彌漫性分布的小葉中央型小結(jié)節(jié)影，以下肺明顯。.DPB患者典型的HRCT表現(xiàn)。彌漫性分布的小葉中央型小結(jié)36

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.37肺癌(lungcancer)常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別.肺癌(lungcancer).38中央型肺癌.中央型肺癌.39..40..41..42..43周圍型肺癌.周圍型肺癌.44..45一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺心病并發(fā)癥.一、慢性呼吸衰竭并發(fā)癥.46氣胸.氣胸.47..48

治療.治療.49COPD治療目標(biāo)減輕癥狀改善運(yùn)動能力改善健康狀態(tài)減緩疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率

減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)

.COPD治療目標(biāo)減輕癥狀.50

急性加重期治療

治療原則：

控制感染解痙平喘祛痰止咳

.急性加重期治療.51急性加重期治療

(一)控制感染：

社區(qū)獲得性感染選擇抗G+藥物醫(yī)院內(nèi)感染選用抗G–藥物經(jīng)常反復(fù)感染或病情較重者應(yīng)二者兼顧

.急性加重期治療

(一)控制感染：52急性加重期治療（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物

1.β2受體激動劑：

興奮β2受體舒張支氣管

沙丁胺醇?xì)忪F劑.急性加重期治療（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.53急性加重期治療2.抗膽堿藥:

阻斷氣道平滑肌上的M1受體降低迷走神經(jīng)張力促使氣道舒張

異丙托溴銨（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.急性加重期治療2.抗膽堿藥:.54急性加重期治療3.茶堿類：解除氣道平滑肌痙攣增加心搏出量改善呼吸肌功能

（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.急性加重期治療3.茶堿類：（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.55

急性加重期治療

（三）祛痰止咳：氨溴索（四)低濃度吸氧：濃度28-30%，以免吸入濃度過高引起“氧中毒”（五）激素：可靜脈應(yīng)用（六）必要時(shí)用抗組織胺藥物.急性加重期治療.56..57..58

穩(wěn)定期治療總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)個(gè)體化（一）戒煙及脫離污染環(huán)境（二）支氣管舒張藥物：控制COPD

癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。

.穩(wěn)定期治療.59

支氣管擴(kuò)張劑

短效長效組合制劑

β2受體激動劑：β2受體激動劑：莫米松+福莫特羅特布他林沙美特羅倍氯米松+福莫特羅沙丁胺醇福莫特羅布地奈德+福莫特羅吡布特羅氟替卡松+沙美特羅抗膽堿能制劑：抗膽堿能制劑：異丙托溴銨噻托溴銨嘌呤：茶堿.支氣管擴(kuò)張劑短效60

穩(wěn)定期治療

（三）祛痰藥（四）激素（五）長期家庭氧療：對COPD慢性呼衰者可提高生活質(zhì)量和生存率。

指征1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%

有或無高碳酸血癥

2.

PaO255～60mmHg或SaO2＜89%

并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多

.穩(wěn)定期治療.61

預(yù)防一、戒煙、減少有害氣體、顆粒的吸入二、加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、提高抗病能力三、預(yù)防感冒四、流感、肺炎球菌疫苗注射五、增強(qiáng)免疫力的藥物六、呼吸肌鍛煉(縮唇呼吸).預(yù)防.62病歷討論

患者，男，63歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，活動后悶氣8年，再發(fā)并加重5天。查體：顏面部及口唇紫紺，頸靜脈充盈，桶狀胸，雙肺觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，呼氣相延長，右下肺可聞及細(xì)濕羅音。.病歷討論患者，男，63歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20.63病歷討論1.病史有哪些需要補(bǔ)充的?2.還可能會有哪些陽性體征?3.應(yīng)該做哪些實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查?4.考慮診斷為哪種疾病?5.應(yīng)該給予什么樣的治療?.病歷討論1.病史有哪些需要補(bǔ)充的?.64

Thanks.Thanks.65慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD

.慢性阻塞性肺疾病.66定義

COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。.定義COPD是一種常見的可以預(yù)防和治療的疾病，其特67流行病學(xué)COPD已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題目前居全球死亡原因第4位（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾病）。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。

.流行病學(xué)

.68病因：

1、吸煙

纖毛功能吞噬功能黏液分泌支氣管痙攣

2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

3、空氣污染

4、感染

細(xì)菌病毒支原體

.病因：.69發(fā)病機(jī)制：1、蛋白酶——抗蛋白酶失衡

2、氧化應(yīng)激3、炎癥機(jī)制

4、其他自主神經(jīng)功能失調(diào)呼吸道防御功能↓氣候突變.發(fā)病機(jī)制：1、蛋白酶——抗蛋白酶失衡.70

病理鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少.病理鏡檢肺泡壁很薄、脹71

正常肺泡COPD肺泡.正常肺泡COPD肺泡.72病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細(xì)血管床大量減少肺通氣血流比例失調(diào)缺O(jiān)2和CO2潴留呼吸衰竭氣道阻力增加氣流受限.病理生理氣道重塑肺氣腫殘氣量增加肺通氣功能障礙肺毛細(xì)血管床大73

臨床表現(xiàn)

癥狀：

1、慢性咳嗽

2、咳痰

3、喘息、呼吸困難

4、體重和食欲下降體征：視診叩診觸診聽診后期可有呼吸衰竭和慢性肺源性心臟病癥狀和體征

.臨床表現(xiàn).74..75

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

1、肺功能①殘氣量/肺總量≥40%

②吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限

.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查.76肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙.肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性肺通氣功能障礙.77實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

2、胸部X線檢查

..78正常胸片COPD胸片.正常胸片COPD胸片.79COPD胸片胸廓擴(kuò)張飽滿肺容積增大肋間隙增寬，肋骨平舉橫膈低位，膈穹隆變平肺野透過度增大肺野外帶肺血管紋理纖細(xì)，稀疏變直心臟常呈垂位.COPD胸片胸廓擴(kuò)張飽滿.80實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

3、胸CT檢查

.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

.81..82實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

4、血?dú)夥治鲈缙诳蔁o變化，

PaO2↓、PaCO2↑、PH正?；颉?/p>

5、血和痰檢查

.實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查

.83

診斷

1、有吸煙等高危因素史

2、臨床表現(xiàn)

3、肺氣腫體征4、肺功能檢查不完全可逆的氣流受限（必備條件）.診斷.84癥狀評估ＭＭＲＣ評分GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，但僅評估了呼吸困難Chest2002;121:1434-40.癥狀評估ＭＭＲＣ評分GOLD推薦mMRC(改良英國85肺功能評估Ⅰ級輕度FEV1／FVC＜70%

FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

Ⅱ級中度FEV1／FVC＜70%，

50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值

Ⅲ級重度FEV1／FVC＜70%

30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，Ⅳ級極重度FEV1／FVC＜70%

FEV1＜30%

.肺功能評估.86

COPD分期

急性加重期短期內(nèi)咳、痰、喘加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀

穩(wěn)定期

咳、痰、喘等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微.COPD分期.87

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.88發(fā)病機(jī)制基因與環(huán)境影響病理呼吸道慢性炎癥，氣道重塑病理生理氣流受限，氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)呼吸困難，氣道分泌物增多治療糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑哮喘與COPD的相同.發(fā)病機(jī)制基因與環(huán)境影響病理呼吸道慢性炎癥，氣道重塑病理生理氣89

哮喘COPD發(fā)病年齡多較小多較大肺過度充氣與急性發(fā)作有關(guān)持續(xù)性肺彌散功能無改變降低急性發(fā)作的嚴(yán)重度與病程及平時(shí)嚴(yán)重度分級不一定相關(guān)隨病程進(jìn)展愈加頻繁和危重治療反應(yīng)規(guī)范化治療可完全或良好控制差，癥狀部分改善，肺功能恢復(fù)十分困難預(yù)后較好，兒童期哮喘可痊愈較差，持續(xù)進(jìn)展

哮喘與COPD的不同.哮喘COPD發(fā)病年齡多較小多較大肺過度充氣與急性發(fā)作有90

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.91..92..93..94

支氣管擴(kuò)張.支氣管擴(kuò)張.95..96

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.97肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)

影像學(xué)檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷.肺結(jié)核.98

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.99慢性副鼻竇炎多數(shù)患者冷凝集效價(jià)升高胸部CT見彌漫性或散在小葉中心性小結(jié)節(jié)影具有典型臨床表現(xiàn)的DPB不難診斷可疑病人可試驗(yàn)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物彌漫性泛細(xì)支氣管炎

.慢性副鼻竇炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎

.100

DPB患者典型的HRCT表現(xiàn)。彌漫性分布的小葉中央型小結(jié)節(jié)影和線狀陰影，小結(jié)節(jié)影與胸壁有少許間隔（↑），左上葉見外周的支氣管擴(kuò)張。

DPB患者HRCT，上、中、下肺野見彌漫性分布的小葉中央型小結(jié)節(jié)影，以下肺明顯。.DPB患者典型的HRCT表現(xiàn)。彌漫性分布的小葉中央型小結(jié)101

鑒別診斷

1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.肺結(jié)核

4.彌漫性泛細(xì)支氣管炎

5.支氣管肺癌

.鑒別診斷.102肺癌(lungcancer)常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別.肺癌(lungcancer).103中央型肺癌.中央型肺癌.104..105..106..107..108周圍型肺癌.周圍型肺癌.109..110一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺心病并發(fā)癥.一、慢性呼吸衰竭并發(fā)癥.111氣胸.氣胸.112..113

治療.治療.114COPD治療目標(biāo)減輕癥狀改善運(yùn)動能力改善健康狀態(tài)減緩疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率

減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)

.COPD治療目標(biāo)減輕癥狀.115

急性加重期治療

治療原則：

控制感染解痙平喘祛痰止咳

.急性加重期治療.116急性加重期治療

(一)控制感染：

社區(qū)獲得性感染選擇抗G+藥物醫(yī)院內(nèi)感染選用抗G–藥物經(jīng)常反復(fù)感染或病情較重者應(yīng)二者兼顧

.急性加重期治療

(一)控制感染：117急性加重期治療（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物

1.β2受體激動劑：

興奮β2受體舒張支氣管

沙丁胺醇?xì)忪F劑.急性加重期治療（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.118急性加重期治療2.抗膽堿藥:

阻斷氣道平滑肌上的M1受體降低迷走神經(jīng)張力促使氣道舒張

異丙托溴銨（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.急性加重期治療2.抗膽堿藥:.119急性加重期治療3.茶堿類：解除氣道平滑肌痙攣增加心搏出量改善呼吸肌功能

（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.急性加重期治療3.茶堿類：（二）解痙平喘：支氣管舒張藥物.120

急性加重期治療

（三）祛痰止咳：氨溴索（四)低濃度吸氧：濃度28-30%，以免吸入濃度過高引起“氧中毒”（五）激素：可靜脈應(yīng)用（六）必要時(shí)用抗組織胺藥物.急性加重期治療.121..122..123

穩(wěn)定期治療總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)個(gè)體化（一）戒煙及脫離污染環(huán)境