炎癥與感染炎癥（inflammation）具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生感染（infection）由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程

炎癥與感染炎癥（inflammation）1

炎癥的常見病因微生物感染物理因素過敏缺血神經(jīng)因素炎癥的常見病因微生物感染2

肺炎(pneumonia)的概念

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等肺炎(pneumonia)的概念指包括終末氣道、肺泡3

肺炎分類按發(fā)生場所按病因分類按解剖分類按發(fā)病機理

肺炎分類按發(fā)生場所4社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)護理院獲得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)

監(jiān)獄囚犯所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpne5細苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等細苗性肺炎6大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎

間質(zhì)性肺炎

大葉性（肺泡性）肺炎

7③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)狀態(tài)：

慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類確鑿的病原微生物學(xué)診斷初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%細菌>105cfu/ml（2+）指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥細菌>105cfu/ml（2+）90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類CAP治療體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQ吸入性繼發(fā)性血源性③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌吸入性8社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎9CAP流行病學(xué)資料住院率

17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%CAP流行病學(xué)資料住院率17～35％10咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等③不符上述“確定”和“有意義”條款④Hb<9g/dL，或Hct<30％COPD抗生素/激素(-)病情嚴重程度的最初評估④Hb<9g/dL，或Hct<30％β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)入ICU病人 22～57%，接近40%呼吸頻率30次/min；感染性休克或需要使用升壓藥>4h；指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥或間接熒光抗體≥1：512典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CAP初始治療后評價和處理細菌>105cfu/ml（2+）阿莫西林/克拉+大環(huán)類CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素

CAP病原體咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等CAP病11國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣12中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報告）

其他病原菌：軍團菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株

中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報13社區(qū)獲得性肺炎1課件精美版14青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、15三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌三兄弟16肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體17肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP)90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%PRSP成為全球性問題PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP18

CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、19典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、20CAP診斷CAP診斷21重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果炎癥（inflammation）PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報告）細菌>105cfu/ml（2+）韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥PaO2/FiO2<250；咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等（肺球、流感、卡他莫拉菌）青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等CAP診斷目標

從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項目標

1.是否存在肺炎

2.病情嚴重程度的最初評估

3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支22CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病23

重癥CAP

符合一項主要標準或二項次要標準

主要標準需行機械通氣治療；入院48h內(nèi)肺部浸潤增加>50%；感染性休克或需要使用升壓藥>4h；急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）

次要標準呼吸頻率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg重癥CAP

符合一項主要標準或二24CAP病情評價CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素

1.年齡：>65歲

2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)狀態(tài)：

慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良

3.體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶CAP病情評價CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素254.實驗室和影像學(xué)異常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血漿蛋白<2.5g/L⑥敗血癥或DIC證據(jù)⑦X線上病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液4.實驗室和影像學(xué)異常26CAP病原學(xué)診斷

痰細菌學(xué)檢查標本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留)實驗室處理:鏡檢篩選合格標本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)CAP病原學(xué)診斷痰細菌學(xué)檢查標本27

檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定

1.確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標本： 細菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原體抗體滴度升高≥4倍④LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定282.有意義:

①合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+

②細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 ④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512社區(qū)獲得性肺炎1課件精美版293.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表 葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）

②多種病原菌少量生長 ③不符上述“確定”和“有意義”條款3.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表30

CAP治療CAP治療31CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（門診）CDC美國疾病控制中心

IDSA美國感染病協(xié)會

CIDS/CTS加拿大胸科和感染協(xié)會ATS大環(huán)類多西環(huán)素*β－內(nèi)酰胺類大環(huán)類多西環(huán)素FQ原健康者：大環(huán)類有合并癥：a.COPD抗生素/激素(-)大環(huán)類b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹諾酮β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克拉+大環(huán)類原健康者：大環(huán)類有合并癥：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)/多西環(huán)素FQ(單用)CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（門診）CDC美32CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQICU：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQFQ單用β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQⅡ－Ⅳ代先鋒+大環(huán)類或FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有合并癥β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ無合并癥阿齊Ⅳ或FQ無綠膿危險β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有綠膿危險β－內(nèi)酰胺類+FQ/AG+AZ/FQCAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CDCID33肺實變體征和(或)濕性羅音體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標本：CAP診斷依據(jù)熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天PaO2/FiO2<250；⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA），②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.CAP治療痰細菌學(xué)檢查標本CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）④Hb<9g/dL，或Hct<30％90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等炎癥（inflammation）CAP診斷依據(jù)③不符上述“確定”和“有意義”條款頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天視不同病原體和病情嚴重性而異肺實變體征和(或)濕性羅音療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－34CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)35無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化36社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：37需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(38肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體39典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、40FQ/AG+AZ/FQ重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類④Hb<9g/dL，或Hct<30％病情嚴重程度的最初評估PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院2mg/dL，或BUN>20mg/dL感染（infection）無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%感染性休克或需要使用升壓藥>4h；新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；呼吸頻率30次/min；②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.④Hb<9g/dL，或Hct<30％4.實驗室和影像學(xué)異常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血漿蛋白<2.5g/L⑥敗血癥或DIC證據(jù)⑦X線上病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液FQ/AG+AZ/FQ4.實驗室和影像學(xué)異常412.有意義:

①合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+

②細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 ④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512社區(qū)獲得性肺炎1課件精美版42

CAP治療CAP治療43韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報告）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；2mg/dL，或BUN>20mg/dL具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)③不符上述“確定”和“有意義”條款CAP臨床特征或間接熒光抗體≥1：512以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷呼吸頻率30次/min；或間接熒光抗體≥1：512②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）感染（infection）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天③不符上述“確定”和“有意義”條款或間接熒光抗體≥1：512FQ/AG+AZ/FQ④Hb<9g/dL，或Hct<30％炎癥（inflammation）⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA），檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定④LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等CAP治療典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較細菌>105cfu/ml（2+）頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標本：③不符上述“確定”和“有意義”條款BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）有意義:

①合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+CAP治療③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌CAP診斷依據(jù)韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQ呼吸頻率30次/min；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液阿莫西林/克拉+大環(huán)類氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征細菌>105cfu/ml（2+）醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）或間接熒光抗體≥1：512肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；痰細菌學(xué)檢查標本由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程COPD抗生素/激素(-)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；IDSA美國感染病協(xié)會抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；炎癥（inflammation）抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；③不符上述“確定”和“有意義”條款或間接熒光抗體≥1：512其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等實驗室處理:鏡檢篩選合格標本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果大葉性（肺泡性）肺炎氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天視不同病原體和病情嚴重性而異韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%③不符上述44炎癥與感染炎癥（inflammation）具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生感染（infection）由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程

炎癥與感染炎癥（inflammation）45

炎癥的常見病因微生物感染物理因素過敏缺血神經(jīng)因素炎癥的常見病因微生物感染46

肺炎(pneumonia)的概念

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等肺炎(pneumonia)的概念指包括終末氣道、肺泡47

肺炎分類按發(fā)生場所按病因分類按解剖分類按發(fā)病機理

肺炎分類按發(fā)生場所48社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)護理院獲得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)

監(jiān)獄囚犯所患肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpne49細苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等細苗性肺炎50大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎

間質(zhì)性肺炎

大葉性（肺泡性）肺炎

51③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)狀態(tài)：

慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類確鑿的病原微生物學(xué)診斷初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%細菌>105cfu/ml（2+）指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥細菌>105cfu/ml（2+）90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類CAP治療體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQ吸入性繼發(fā)性血源性③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌吸入性52社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎53CAP流行病學(xué)資料住院率

17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%CAP流行病學(xué)資料住院率17～35％54咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等③不符上述“確定”和“有意義”條款④Hb<9g/dL，或Hct<30％COPD抗生素/激素(-)病情嚴重程度的最初評估④Hb<9g/dL，或Hct<30％β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)入ICU病人 22～57%，接近40%呼吸頻率30次/min；感染性休克或需要使用升壓藥>4h；指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥或間接熒光抗體≥1：512典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CAP初始治療后評價和處理細菌>105cfu/ml（2+）阿莫西林/克拉+大環(huán)類CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素

CAP病原體咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等CAP病55國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個國家26個前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣56中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報告）

其他病原菌：軍團菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株

中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報57社區(qū)獲得性肺炎1課件精美版58青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、59三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌三兄弟60肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體61肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP)90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%PRSP成為全球性問題PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP62

CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、63典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、64CAP診斷CAP診斷65重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果炎癥（inflammation）PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報告）細菌>105cfu/ml（2+）韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達60~80%指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥PaO2/FiO2<250；咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等（肺球、流感、卡他莫拉菌）青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類由病原體的侵入、繁殖并對機體造成一定影響的病理過程典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等CAP診斷目標

從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項目標

1.是否存在肺炎

2.病情嚴重程度的最初評估

3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支66CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病67

重癥CAP

符合一項主要標準或二項次要標準

主要標準需行機械通氣治療；入院48h內(nèi)肺部浸潤增加>50%；感染性休克或需要使用升壓藥>4h；急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）

次要標準呼吸頻率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg重癥CAP

符合一項主要標準或二68CAP病情評價CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素

1.年齡：>65歲

2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)狀態(tài)：

慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良

3.體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶CAP病情評價CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素694.實驗室和影像學(xué)異常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血漿蛋白<2.5g/L⑥敗血癥或DIC證據(jù)⑦X線上病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液4.實驗室和影像學(xué)異常70CAP病原學(xué)診斷

痰細菌學(xué)檢查標本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留)實驗室處理:鏡檢篩選合格標本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)CAP病原學(xué)診斷痰細菌學(xué)檢查標本71

檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定

1.確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標本： 細菌>105cfu/ml（2+）

BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）

PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原體抗體滴度升高≥4倍④LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高檢測結(jié)果（細菌、非典型病原體）判定722.有意義:

①合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+

②細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 ④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512社區(qū)獲得性肺炎1課件精美版733.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表 葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）

②多種病原菌少量生長 ③不符上述“確定”和“有意義”條款3.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表74

CAP治療CAP治療75CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（門診）CDC美國疾病控制中心

IDSA美國感染病協(xié)會

CIDS/CTS加拿大胸科和感染協(xié)會ATS大環(huán)類多西環(huán)素*β－內(nèi)酰胺類大環(huán)類多西環(huán)素FQ原健康者：大環(huán)類有合并癥：a.COPD抗生素/激素(-)大環(huán)類b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹諾酮β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克拉+大環(huán)類原健康者：大環(huán)類有合并癥：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)/多西環(huán)素FQ(單用)CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（門診）CDC美76CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQICU：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQFQ單用β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQⅡ－Ⅳ代先鋒+大環(huán)類或FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有合并癥β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ無合并癥阿齊Ⅳ或FQ無綠膿危險β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有綠膿危險β－內(nèi)酰胺類+FQ/AG+AZ/FQCAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）CDCID77肺實變體征和(或)濕性羅音體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標本：CAP診斷依據(jù)熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天PaO2/FiO2<250；⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA），②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.CAP治療痰細菌學(xué)檢查標本CAP經(jīng)驗性治療推薦方案幾個主要指南的比較（住院）④Hb<9g/dL，或Hct<30％90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等④Hb<9g/dL，或Hct<30％老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等炎癥（inflammation）CAP診斷依據(jù)③不符上述“確定”和“有意義”條款頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天視不同病原體和病情嚴重性而異肺實變體征和(或)濕性羅音療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－78CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)79無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化80社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：81需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(82肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體83典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、84FQ/AG+AZ/FQ重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類④Hb<9g/dL，或Hct<30％病情嚴重程度的最初評估PSB、PBALF：細菌>103cfu/ml（1+）需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院2mg/dL，或BUN>20mg/dL感染（infection）無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌BALF：細菌≥104cfu/ml（1-2+）90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達40%感染性休克或需要使用升壓藥>4h；新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；呼吸頻率30次/min；②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.④Hb<9g/dL，或Hct<30％4.實驗室和影像學(xué)異常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空氣時PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血漿蛋白<2.5g/L⑥敗血癥或DIC證據(jù)⑦X線上病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液FQ/AG+AZ/FQ4.實驗室和影像學(xué)異常852.有意義:

①合格痰標本培養(yǎng)細菌≥3+

②細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 ④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA），