第一部傳染病學第一單元總論一、感染過程傳染過程的三因素：病原體、人體、外環(huán)境感染后表現：病原體被清除隱性感染：感染病原體后不出現臨床表現，但產生了特異性免疫。一一最常見顯性感染一一最易識別病原攜帶狀態(tài)一一重要的傳染源潛伏性感染：人體與病原體處于相持狀態(tài)，不出現臨床癥狀，不排出病原體。二、病原體的作用發(fā)病的兩個因素：病原體的致病能力和機體的免疫功能三、感染過程的免疫應答1、非特異性免疫：天然屏障，吞噬作用，體液因子2、特異性免疫：細胞免疫；體液免疫；變態(tài)反應四、流行過程的三環(huán)節(jié)：傳染源：傳播途徑；人群易患性五、傳染病的特征1、基本特征：病原體：傳染性；流行病學特征；感染后免疫2、臨床特征分期：潛伏期：前驅期；癥狀明顯期；恢復期：亞發(fā)與再燃；后遺癥潛伏期是確定檢疫期的重要依據及診斷的參考。3、發(fā)疹性傳染病按皮疹出現先后次序排列：水痘，猩紅熱，天花，麻疹，斑疹傷寒，傷寒六、傳染病的預防傳染病分類：甲類2種，乙類25種，丙類10種第二單元病毒性肝炎一、病原學1、甲肝（HAV）：屬小RNA病毒秤嗜肝病毒2、乙肝（HBV）：屬嗜肝DNA病毒3、丙肝（HCV）：單鏈RNA病毒4、丁肝（HDV）：缺陷的單鏈RNA病毒5、戊肝（HEV）：屬杯狀病毒二、流行性1、甲、戊型傳播途徑：糞一口傳染源：主要是急性期和亞臨床感染者。發(fā)病前2周至發(fā)病后2—3周內為.傳染性。以發(fā)病前后各1周的傳染性最強。2、乙、丙、丁型：傳播途徑：輸血；母嬰；密切接觸：性接觸傳染源：急、慢性患者及病毒攜帶者三、發(fā)病機制及病理1、發(fā)病機制甲肝一一表現為肝細胞壞死和肝組織炎癥反應。乙肝一一以細胞免疫為主2、病理（1）急性肝炎：肝細胞變性壞死，氣球樣變。（2）慢性肝炎：炎癥、壞死及纖維化（3）重型病毒性肝炎：急性重型肝炎：肝體枳明顯縮小，邊緣薄質軟，包膜皺縮亞急性重型肝炎：肝質稍硬，表面和切面見再生結節(jié)。慢性重型肝炎：大塊性或亞大塊性新鮮的肝實質壞死。出血傾向最主要的原因：凝血因子合成障礙。（4）淤膽型肝炎：伴明顯的肝內淤膽。小膽管周圍有炎性細胞浸潤四、病原學檢查1、HBV現癥感染者傳染性強的指標：HBeAg2、對病毒性肝炎的臨床分型最有意義的依據是：肝穿刺活檢3、診斷重型病毒性肝炎最有意義的指標：凝血酸原活動度II第三單元流行性出血熱一、病原學：病毒感染（布尼亞病毒），為RNA病毒。二、流行病學1、主要傳染源：大林姬鼠是林區(qū)出血熱的主要傳染源褐家鼠是城市型或家鼠型出血熱的傳染源2、傳播途徑：接觸傳播，呼吸道，消化道，蟲媒，垂直3、流行性：有季節(jié)性和周期性。以青壯年為主。三、發(fā)病機制和病理1、病機：出血原因：發(fā)熱期血管壁受損，血小板減少，休克期發(fā)生DIC致消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進和內臟微血栓形成腎損害原因：腎小球濾過率下降和缺血性腎小管變性、壞死。低血壓的主要原因：小血管通透性增加，大量血漿外滲。2、病理：小血管內皮細胞腫脹、變性、壞死，管腔內微血栓形成，周圍組織水腫和出血。四、臨床表現特征：發(fā)熱、出血、低血壓、腎損害分期：1、發(fā)熱期：弛張熱及稽留熱。三痛癥（頭痛、腰痛、眼眶痛）：三紅征（顏面、頸、上胸潮紅）為全身感染中毒癥狀及小血管中毒性損害的表現。2、低血壓休克期：熱通病情反而加重主要為中毒性內失血漿性低血容量性休克的表現3、少尿期：常有低血壓。伴高血容量綜合征。出血傾向加重4、多尿期：口尿量＞2000ml可發(fā)生電解紊亂（低鉀低鈉）及繼發(fā)感染、休克5、恢更期：尿量降至2000ml,血尿素氮、肝酢降至正常五、檢查：外周血早期出現異型淋巴細胞，血小板減少，尿蛋白于短期內急劇增加，如見膜狀物及包涵體可明確診斷。血清特異性抗體IgM陽性血或尿標本病毒抗原或病毒RNA陽性第四單元艾滋病一、病原學：人類免疫缺陷病毒（HIV）,為RNA病毒。二、流行病學1、傳染源：艾滋病患者和無癥狀HIV感染者2、傳播途徑：性傳播，血液，母嬰三、病理：1、淋巴、造血組織和神經系統(tǒng)的原發(fā)病變，是病毒直接引起的2、免疫功能障礙引起的機會感染和惡性腫瘤最常見的惡性腫瘤一一卡波濟肉瘤機會感染一一卡氏肺囊蟲肺炎多見四、分期：急性感染期；無癥狀感染期；艾滋病前期：典型艾滋病期五、檢查：抗一HIV陽性，CD4總數V0.2或（0.2-0.5）六、治療：主要是抗病毒抗病毒指征：CD4+V0.35或HIV-RNA水平＞5000拷貝或CD4+下降速率,每年0.08第五單元傳染性非典型肺炎一、病原學SARS冠狀病毒（SARS-CoV）,為有包膜的RNA病毒室溫：尿中存活10天，痰及糞便5天，血液15天，物體表面2—3天二、流行病學1、傳染原：SARS患者2、傳播途徑：呼吸道和消化道3、易感人群青壯年為主，兒童發(fā)病率低于成人。三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴結）肺：不同程度的肺實變和肺泡損傷主要病理特點：透明膜形成，肺間質淋巴細胞浸潤，肺泡腔中肺細胞脫屑性改變。四、臨床表現起病急，以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀。無上呼吸道卡他癥狀。分期：早期，進展期，恢夏期五、檢查：血象正?；蚪档?。淋巴細胞減少＜0.9CD3、CD4、CD8明顯降低第六單元流行性腦脊髓膜炎一、病原學由腦膜炎球菌引起的急性化膿性腦膜炎腦膜炎球菌屬奈瑟菌，革蘭染色陰性。病菌在體外能形成自溶酶我國以A群為流行菌株二、流行病學1、傳染源：帶菌者和患者2、傳播途徑：飛沫3、流行特征：冬春季多。發(fā)生于15歲以下的兒童。三、病機和病理1、病機：抗莢膜多糖抗體是主要的殺菌抗體，有群特異性。引起腦膜炎和暴發(fā)性腦膜炎的物質主要是：內毒素皮膚粘膜瘀點瘀斑：是細菌系列和裂解后釋放內毒素引起2、病理：血管內皮損害，小血管和毛細血管內皮腫脹、壞死和出血，中性粒細胞浸潤，有的血管內血栓形成。病變以軟腦膜為主。四、表現（-）普通型1、上呼吸道感染期：2、敗血癥期：皮肢粘膜瘀點瘀斑，早現于眼結膜和「I腔粘膜。3、腦膜炎期：顱內壓增高。腦膜刺激征陽性。（二）暴發(fā)型一一多見于兒童高熱、瘀斑、休克、呼衰1、敗血癥休克型：高熱，瘀點瘀斑，腦膜刺激征缺如。腦脊液清亮，細胞數正?；蛟黾印Ｑ囵B(yǎng)+2、腦膜腦炎型：中毒癥狀+精神癥狀+昏迷3、混合型五、診斷：突起高熱，頭痛，嘔吐，皮膚粘膜瘀點或瘀斑，腦膜刺激征（+）血WBC升高，腦脊液呈化膿性改變。特異性莢膜抗原+腦脊液涂片鏡檢六、治療：1、普通型：首選一一青霉素2、暴發(fā)型：大劑量青霉素鈉鹽。不宜應用磺胺預防一一可用磺胺類第七單元傷寒一、病原學：傷寒桿菌，屬沙門菌，革蘭陰性，有鞭毛，能活動。含有菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原和體表（V1）抗原。二、流行病學1、傳染原：患者和帶菌者2、傳播途徑：糞一口途徑三、病機及病理1、病機：傷寒桿菌的V1抗原是決定傷寒桿菌毒力的重要因素。傷寒的持續(xù)性發(fā)熱是由于傷寒桿菌及其內毒素所致。2、病理：全身單核一巨噬細胞系統(tǒng)的炎性增生反應。最顯著特征是以巨噬細胞為主的細胞浸潤。特征性病變一一傷寒細胞病變部位：回腸卜段的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡。慢性帶菌者常見的帶菌部位：膽囊四、表現（-）臨床分期潛伏期3—42天，平均12—14天1、初期（侵襲期）：第1周，起病緩慢2、極期：2-3周。高熱，特殊的中毒而容，相對緩脈，玫瑰疹，脾腫大，右下腹壓痛，便秘或腹瀉。易并發(fā)腸出血及腸穿孔。3、緩解期：第4周。體溫下降，癥狀減輕，警惕腸穿孔腸出血4、恢更期：第5周以后。排菌量最多的時期是第后第2—4周。（-）類型1、普通型2、輕型3、暴發(fā)型4、遷延型：病程5周以上?？砂橛新匝x病5、逍遙型：起病輕，突然性腸出血或腸穿孔。6、頓挫型：起病急，癥狀典型，但病程極短。7、亞發(fā)與再燃（三）并發(fā)癥：腸出血；腸穿孔：中毒性肝炎傷寒的第一次菌血癥相當于臨床上的潛伏期。五、檢查1、血常規(guī)：白細胞偏低或正常，粒細胞減少。嗜酸性粒細胞減少或消失。2、病原學：細菌培養(yǎng)是確診傷寒的主要手段血培養(yǎng)：病程第1周陽性率最高。骨髓培養(yǎng)：陽性率最高。受病程及合用抗菌藥物的影響小。糞便培養(yǎng)：第3—4周陽性率高尿培養(yǎng)：第2周后陽性膽汁培養(yǎng)3、肥達反應：陽性率最高的時期是病后第4周。六、診斷原因不明的發(fā)熱持續(xù)1—2周不退，特殊的中毒而容，相對緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細胞減少，嗜酸粒細胞消失。細菌培養(yǎng)陽性。七、治療抗菌首選一一氟喳諾酮類頭抱菌素一一常用于耐藥菌株的治療及老年兒童氯霉素一一用于非耐藥菌株傷寒氨葦西林一一慢性帶菌者第八單元細菌性痢疾一、病原學：痢疾桿菌（腸桿菌科志賀菌屬），屬革蘭陰性桿菌。我國以福氏痢疾桿菌最常見產生外毒素能力最強的是：志賀痢疾桿菌在外環(huán)境中自下而上能力最強的是：宋內痢疾桿菌感染后易轉為慢性的是：福氏痢疾桿菌二、流行病學1、傳染源：患者和帶菌者2、傳播途徑：糞一口3、易感人群：兒童，次之為青壯年。三、病機及病理1、病機：侵襲力和內毒素是決定其致病的主要因素。痢疾桿菌可產生內外兩種毒素。微循環(huán)障礙和腦水腫是中毒型菌痢的主要病理基礎。2、病理：急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。重者淺表潰瘍形成。病變部位：以乙狀結腸和直腸為主。四、表現潛伏期為數小時至7天，多為1—2天（-）急性菌痢1、急性典型（普通型）：急性發(fā)作的腹瀉，伴發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血便或粘液便，左下腹壓痛；糞便鏡檢WBO15個/HP；糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。2、急性非典型（輕型）3、中毒型菌?。憾嘁娪?-7歲。高熱，全身中毒為主；中樞神經系統(tǒng)癥狀，呼衰，腸道癥狀常不明顯或缺如。分型：休克型，腦型，混合型。（-）慢性菌?。翰〕坛^兩個月五、檢查糞便細菌培養(yǎng)是確診的主要依據六、治療病原治療首選：氟喳諾酮類中毒型：山食管堿f改善微循環(huán)障礙第九單元霍亂一、病原學：霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，革蘭染色陰性。菌體有鞭毛，活動極活潑?；魜y弧菌可產生內毒素和外毒素。外毒素（霍亂腸毒素）一一重要的病因物質二、流行病學1、傳染原：患者和帶菌者2、傳播途徑：糞一口（水污染一暴發(fā)流行）三、病理：大量水分及電解質喪失。四、表現（-）分期潛伏期數小時至5天1、瀉吐期：先劇烈腹瀉，后吐，無腹痛及里急后重，水樣便。2、脫水虛脫期3、恢復期（反應期）（-）分型：輕型，中型，重型最常見的臨床類型是：輕型五、檢查懸滴檢查一一初步診斷。細菌培養(yǎng)抗體滴度呈4倍以上升高即有診斷意義。六、治療1、補液一一治療的關鍵2、抗菌一一減少其腹瀉量及縮短排苗時間首選氟喳諾酮類第二部兒科學第一單元兒科學基礎一、小兒生長發(fā)育1、體重：1周歲內：1―6個月=出生時體重+月齡*0.77—12個月=6+0.5*月齡2歲―12歲：體重=年齡*2+82、身長：出生約50cm,第一年長25cm2—12歲身長=年齡*7+703、頭圍:新生兒34cm,1歲頭圍46cH1,2歲約48cm4、胸圍:出生時32cm,1—1.5歲胸圍=頭圍1歲至青春前期：胸圍=年齡+頭圍-15、崗門：前囪關閉年齡是：12—18個月6、新生兒期呼吸:40-45脈搏:120-140血壓：收縮壓=80+年齡*2舒張壓=收縮壓*2/3二、小兒營養(yǎng)蛋白質10-15%脂肪25-30%--供給熱量的重要來源糖50—60%一—熱量的主要來源維生素與無機鹽水溶性維生素是：VitB三、小兒診法小兒望神的重點是（察目），首選觀察：眼神小兒形體望診的順序是：頭伙I、軀干、四肢、毛發(fā)、指甲四、小兒體液平衡1、小兒脫水程度：輕度：5%：中度：5-10%；重度：＞10%2、補液（1）定量：輕度30—50ml，kg；中度50—100：重度100—200（2）定性：原則：先鹽后糖。低滲脫水：補2/3張含鈉液等滲脫水：U2張含鈉液高滲脫水：U3—1/5張含鈉液（3）定速：重度脫水：首選快速應用2：1含鈉液高滲性脫水：輸注速度宜稍慢第二單元新生兒疾病一、新生兒黃疸1、生理性黃疸：生后2—3天總膽紅素足月兒V221,早產兒V2572、病理性黃疸：生后24h或36h內，或于生后1周或數周出現?？偰懠t素足月兒V221,早產兒＞257二、新生兒寒冷損傷綜合征輕度：體溫30—35,皮膚硬腫范圍＜50%中醫(yī)病機：陽氣虛衰，寒凝血澀。首先區(qū)別虛與實第三單元呼吸系ZZ統(tǒng)疾病一、上感主要病原：90%以上是病毒特殊類型：皰疹性咽峽炎：病原體為柯薩奇A組病毒咽結合膜熱：病原體為腺病毒。發(fā)熱咽炎結合膜炎二、急性支氣管炎診斷肺部體征：雙肺可有不固定的散在的干濕啰音，咳嗽或體們改變可減少或消失。胸部X線表現：正?；蛴屑y理增強。三、肺炎病原體為病毒和細菌1、支氣管肺炎：多發(fā)生于1個月至2歲的嬰兒2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多見于6個月至3歲小兒。起病急驟，呈稽留熱或弛張熱，咳劇易發(fā)病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性腦病。3、合胞病毒肺炎：多見于2歲以內。以高熱、咳嗽、喘憋為主可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭。急性毛細支氣管炎（喘憋性肺炎）病原體：呼吸道合胞病毒X線表現：以間質病變?yōu)橹鳎胁煌潭鹊墓Ｗ栊苑螝饽[4、支原體肺炎：學齡兒童易患。亞急性起病。中性粒增多。體征與劇烈咳嗽、發(fā)熱等臨床表現不一致。肺炎心衰的診斷標準：（1）心率＞180次/分（2）呼吸＞60次/分（3）突然極度煩躁不安，發(fā)絹（4）肝臟迅速增大（5）心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張。（6）尿小或無尿，顏面或下肢水腫。治療：肺炎球菌肺炎首選青霉素耐藥金葡菌首選鄰氯青霉素、雙氯青霉素支原體肺炎及衣原體肺炎首選紅霉素第四單元循環(huán)系統(tǒng)疾病一、病毒性心肌炎多數前期有呼吸系統(tǒng)感染或腸道感染史主要病原體：柯薩奇乙組病毒診斷標準：1、急慢性心衰或心腦綜合征2、奔馬律心心包磨擦音3、心臟擴大4、心電圖有明顯心律失常和ST-T改變中醫(yī)分型：邪毒犯心；濕熱侵心：痰瘀阻絡：氣陰虧虛；心陽虛弱二、充血性心衰發(fā)病率最高的年齡段是：1歲以內三、先天性心臟病最常見的類型：室間隔缺損第五單元消化系統(tǒng)疾病一、鵝口瘡病原體：白色念珠菌感染。多見于營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、長期使用廣譜抗生素或激素臨床特征：口腔粘膜出現白色或灰白色乳凝塊樣白膜二、皰疹性口炎病原體：單純皰疹病毒發(fā)病年齡段：1—3歲三、小兒腹瀉病原體：細菌感染為大腸桿菌。病毒感染為人類輪狀病毒、諾沃克病毒表現：大腸桿菌炎：多發(fā)于夏秋季。發(fā)熱，先腹瀉后嘔吐病毒性腸炎：多發(fā)于9—11月。發(fā)病急，多有發(fā)熱和上感，常先嘔吐后腹瀉。金葡菌腸炎：繼發(fā)于腸道菌群失調后。中毒癥狀重霉菌性腸炎：多發(fā)于菌群失調后，常伴有鵝II瘡。治療.：嬰兒腹瀉重度脫水首選補充液體：2：1等張含鈉液低滲性脫水第一天應補充的液體是：4：3：2液用于補充水分和供給熱量選用：葡萄糖液等滲性脫水選用：3：2：1液重度脫水血容量不足伴酸中毒時補：2：1等張含鈉第六單元泌尿系統(tǒng)疾病一、急性腎小球腎炎1、診斷：急性起病，1—3周前有鏈球菌感染史浮腫、高血壓和血尿。程度不等的腎功能損害4—8周內總補體及C3下降2、治療：青霉素一一清除體內殘存的鏈球菌3、常見并發(fā)癥：嚴重循環(huán)充血和急性心衰二、腎病綜合征1、診斷：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫大量蛋白尿定量標準：＞每口50mg/kg臨床特征最重要高膽固醇血癥的標準：＞5.7nmiol/l2、分型:（1）單純性：2—7歲。高度浮腫，呈凹陷性。（2）腎炎性：＞7歲。水腫較輕。還需具備血尿（兩周內3次尿沉渣紅細胞＞101/HP）；反更出現高血壓；持續(xù)性氮質血癥（血尿素氮＞10.71）；血總補體或C3反及降低。四項之一。3、治療：首選腎上腺皮質激素4、常見并發(fā)癥：血液高凝狀態(tài)和血栓形成：感染；低血容量和休克。第七單元神經肌肉系統(tǒng)疾病一、化膿性腦膜炎1、病原體：肺炎球菌最多見新生兒以大腸桿菌、副大腸桿菌為主：嬰幼兒以肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌多見：年長兒以金葡菌多見。2、臨床表現：感染中毒證、顱壓增高和腦膜刺激征新生兒期：感染中毒癥狀重而腦膜刺激癥狀輕。2歲以內：癥狀趨于典型2歲以上：頭痛、關節(jié)痛及肌肉酸痛，腦膜刺激征病菌：肺炎雙球菌：多婦于1歲以內，冬春多見流感桿菌：多見于3個月至3歲葡萄球菌：各年齡組均可發(fā)生，無明顯季節(jié)性大腸桿菌：多見于新生兒。3、化驗：血象特征：WBC總數明顯增高，中粒明顯增高腦脊液：外觀混濁，壓力高。4、常見并發(fā)癥：硬膜下積液（嬰兒多見）：腦積水5、治療：（!）抗生素應早期足量聯合用藥。青霉素肺炎雙球菌：青霉素+氯霉素流感桿菌：氨葦青霉素或氯霉素大腸桿菌：氨葦青霉素+慶大霉素或卡那霉素金葡菌：半合成類青霉素（2）顱內壓高：腎上腺皮質激素；脫水劑二、病毒性腦炎1、病原體：蟲媒病毒，柯薩奇病毒、?？刹《?，單純皰疹病毒、麻疹病毒、風疹病毒、流行性腮腺炎病毒。2、表現：發(fā)熱、顱內壓增高，不同程度意識障礙及反狂驚厥。3、化驗：腦脊液：多觀清亮或微混，WBC輕度增多，先以中性為主，后以淋巴細胞為主；蛋白輕中度升高，糖含量正常。4、治療：抗病毒治療：阿昔洛韋。對重癥、急性期可給予腎上腺皮質激素。三、癲癇第八單元小兒常見心理障礙多發(fā)性抽動癥病位在肝，常涉及心、脾、腎三臟。肝風痰火膠結成疾。好發(fā)年齡：6—14歲第九單元造血系統(tǒng)疾病一、營養(yǎng)性貧血以臟腑辨證為主，兼用氣血陰陽辨證。二、特發(fā)性血小板減少性紫瘢1、診斷：以出血為主要癥狀。血小板計數＜100。骨髓巨核細胞增多或正常。血清中檢出抗血小板抗體。急性型V6個月；慢性型＞6個月。2、分型：急性型：好發(fā)于嬰幼兒時期，春季發(fā)病高。病前1—3周或同時伴有病毒感染。起病急，以自發(fā)性皮膚和粘膜出血為突出表現。慢性型：多見于學齡前及學齡期兒童，病前多無病毒感染史。第十單元結締組織病及免疫性疾病一、支氣管哮喘1、嬰幼兒哮喘的診斷標準：喘息發(fā)作＞3次肺部出現哮鳴音喘息突然發(fā)作有其他過敏史一、二級親屬中有哮喘病史2、3歲以上兒童哮喘的診斷標準喘息呈反復發(fā)作者發(fā)作時肺部聞及哮鳴音平喘藥有明顯療效。3、咳嗽變異性哮喘的診斷：（1）咳嗽持續(xù)或反及發(fā)作＞1個月，常在夜間發(fā)作，痰少。運動后加重。臨床無感染征象，或經長期抗生素治療無效。（2）用支氣管舒張劑，可使咳嗽發(fā)作緩解（3）有個人過敏史或家庭過敏史。二、風濕熱1、病原體：A組b型深血性鏈球菌感染2、病變主要侵及：心臟和關節(jié)。其次為腦、皮膚、漿臘及血管3、心播膜病受累：二尖瓣為主。主動脈瓣次之。4、主要病理改變：全身結締組織的非化膿性炎癥。5、表現：心肌炎，心內膜炎，心包炎；關節(jié)炎：舞蹈??；皮下結節(jié)一一風濕活動的顯著標志°環(huán)形紅斑6、治療：以關節(jié)炎或發(fā)熱為主：阿司匹林有中度至重度心臟炎：腎上腺皮質激素預防狂發(fā)：首選長效青密素三、類風濕性關節(jié)炎1、主要病理改變：慢性非化膿性滑膜炎2、表現四、過敏性紫瘢1、病因：細菌和病毒感染。以