車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化1外科學發(fā)展歷程

從屬地位1、解剖理解2、手術(shù)器械3、麻醉技術(shù)4、抗生素主導地位1、手術(shù)方法2、手術(shù)范圍3、手術(shù)標準4、安全要求合作（主導？）1、外科技術(shù)2、聯(lián)合手術(shù)3、器械發(fā)展4、管理水平技術(shù)醫(yī)生病人外科學發(fā)展歷程從屬地位主導地位合作（主導？）技術(shù)醫(yī)生病人2角色轉(zhuǎn)換？思考：1、病人手術(shù)目的？2、醫(yī)生手術(shù)的作用？3、評估—治療—管理4、MDT要求提高？角色轉(zhuǎn)換？思考：3外科發(fā)展過程中

變化與不變？病種手術(shù)標準不變麻醉方式手術(shù)器械手術(shù)方式藥物變化護理手段術(shù)后術(shù)中術(shù)前不變？變化醫(yī)生觀念尿管引流管術(shù)后管理并發(fā)癥出院標準評價標準觀念術(shù)后住院日護理醫(yī)生醫(yī)護一體化應(yīng)該外科發(fā)展過程中病種手術(shù)標準不變麻醉方式手術(shù)器械手術(shù)方式4討論一--VATS肺葉切除術(shù)的肺功能的標準？思考：1、FEV1變化幅度？2、腔鏡相當于節(jié)省了0.19-0.3L的FEV1？3、VATS肺葉切除的標準？討論一思考：5車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件6思考一：可見VATS可以節(jié)約0.2L肺功能？思考一：可見VATS可以節(jié)約0.2L肺功能？7結(jié)論一：肺康復對肺功能改善小，尤其是彌散功能.結(jié)論二：肺康復對呼吸肌改善作用大，對肺通氣影響大.思考一：糖皮質(zhì)激素霧化吸入或靜脈應(yīng)用能否改善彌散功能思考二：VATS手術(shù)保留了胸廓的完整性，可能對運動耐力有影響，本研究未分析？支持??！結(jié)論一：肺康復對肺功能改善小，尤其是彌散功能.結(jié)論二：肺康復8思考一：VATS肺葉切除術(shù)的標準能否降低？胸廓完整性FEV1:1.5L，70%麻醉時間短術(shù)中失血少肋間神經(jīng)呼吸肌的保留FEV1:1.2L，70%PEF:300L/minFEV1:0.19-0.3LVATSLobectomy思考一：VATS肺葉切除術(shù)的標準能否降低？胸廓完整性FEV19觀念更新：微創(chuàng)手術(shù)具有優(yōu)勢人群嗎？結(jié)論1：VATS縮短平均住院日是肯定的（COPD與非COPD）。思考1：VATS階低并發(fā)癥機制不清楚？(（COPD與非COPD）)VATS和OPEN對并發(fā)癥和平均住院日的影響觀念更新：微創(chuàng)手術(shù)具有優(yōu)勢人群嗎？結(jié)論1：思考1：VATS和102.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響思考2:COPD與非COPD兩組的平均住院日和并發(fā)癥無差異應(yīng)該與手術(shù)方式有關(guān)？2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響思考11COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響結(jié)論2：VATS優(yōu)勢人群（COPD），降低手術(shù)標準。COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日12非COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響思考3：VATS初學者選擇人群？非COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院13結(jié)論一：VATS可以降低平均住院日結(jié)論二：VATS能夠降低COPD合并肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)論三：VATS對高危因素患者的優(yōu)勢更明顯。思考：1、VATS降低并發(fā)癥的機理2、VATS肺葉切除術(shù)的標準可否降低？？思考二：微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢人群的提示？結(jié)論一：VATS可以降低平均住院日結(jié)論二：VATS能夠降低C14可手術(shù)肺癌患者VATSOPENMINI麻醉無上述特征患者女性且無上述表現(xiàn)（麻醉+手術(shù)）>4小時手術(shù)出血量>800ml男病人有前列腺增生高危因素患者ICU手術(shù)室拔尿管并回病房尿管引流管（單根）腫塊侵犯胸壁胸膜腔全閉鎖肺葉、段、楔形術(shù)無明顯漏氣無顯肺氣腫28號（PVC）16號二、術(shù)中

--可優(yōu)化流程可VATSOPENMINI麻醉無上述特征患者女性且無上述表現(xiàn)15討論二、

—麻醉方式是否需要變化？麻醉麻醉方式麻醉時間麻醉復蘇統(tǒng)一模式與病種無關(guān)10min雙腔管單腔管喉罩不插管20min90min清醒拔管復蘇拔管ICU拔管氣胸、手汗癥，縱隔腫瘤、肺結(jié)節(jié)活檢或楔形據(jù)病情選擇方式變肺葉、段，食管，巨大縱隔腫瘤，胸膜腔閉鎖等討論二、

—麻醉方式是否需要變化？麻16觀念更新：麻醉理念觀念更新：麻醉理念17討論三

器械包是否需要變化？討論三18思考：1、根據(jù)手術(shù)方式選擇器械。2、將器械“模塊化”包裝。3、根據(jù)醫(yī)生習慣選擇器械？4、體現(xiàn)“人文”與提高效率思考：19討論四

尿管應(yīng)用的變化？導尿必要性安置時機高危人群術(shù)前-術(shù)中防止觀察術(shù)前小便有無麻醉時間伴隨疾病與手術(shù)與術(shù)中尿量的關(guān)系術(shù)中觀察麻醉輸液量術(shù)中失血量術(shù)中失血量理論—證據(jù)不用依據(jù)必用依據(jù)醫(yī)護一體循證證據(jù)討論四導尿必要性安置時機高危人群術(shù)前-術(shù)中防止觀察術(shù)前小便有20麻醉時間與術(shù)中尿量的關(guān)系術(shù)中觀察麻醉輸液量術(shù)中失血量術(shù)中失血量術(shù)前小便有無是否安置尿管手術(shù)室清醒復蘇室病房決定必須導尿高危人群伴隨疾病術(shù)后處理手術(shù)方式并發(fā)癥研究一：術(shù)中尿量的影響因素麻醉時間與術(shù)中尿量的關(guān)系術(shù)中觀察麻醉輸液量術(shù)中失血量術(shù)中失血21車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件22車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件23車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件24車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件25肺癌患者術(shù)后心電監(jiān)護飲食下床活動引流管高?；颊咛幚砜股胤慰祻陀柧毺瞧べ|(zhì)激素支氣管擴張劑胃或腸動力藥袪痰藥支氣管擴張劑拔管指征引流量<300ml皮下氣腫（肺復張）肺復張胃腸功能恢復呼吸訓練器三、手術(shù)后

--可優(yōu)化流程肺心電監(jiān)護飲食下床活動引流管高?；颊咛幚砜股胤慰祻陀柧毺瞧?6討論四

引流管應(yīng)用的優(yōu)化討論四27結(jié)果分析結(jié)論：1、單管引流可以減少引流量。2、單管引流沒有增加并發(fā)癥思考：引流量減少的原因1、刺激減少。2、VATS手術(shù)對胸膜完整性破壞減少。結(jié)果分析結(jié)論：思考：引流量減少的原因28思考：術(shù)后單引流管引流（方法）觀察孔放入胸頂28號硅膠引流管不需要側(cè)孔生物膠的應(yīng)用思考：術(shù)后單引流管引流（方法）觀察孔29疼痛利于排痰膈肌運動影響小利于病人活動引流時間短術(shù)后單引流管引流（優(yōu)點）疼痛術(shù)后單引流管引流（優(yōu)點）30值得思考的問題--1思考：1、術(shù)后24小時可否去掉引流管？2、引流量多少可以去掉引流管？值得思考的問題--1思考：31單管引流術(shù)后平均引流量：<300ml/d平均引流量：<300ml/d拔除引流管無增加并發(fā)癥VATS術(shù)后24小時內(nèi)可拔除胸腔引流管拔管指征漏氣或皮下氣腫胸腔積氣、液二次置管率其他問題討論八：VATS術(shù)后拔除引流管的時機？單管引流術(shù)后平均引流量：<300ml/d平均引流量：<3032討論九—引流管口愈合？

術(shù)后2月術(shù)后3月術(shù)后6月思考：引流管口愈合延緩的原因1、引流管帶管時間長2、電刀損傷真皮層或TROCA反復進出損傷3、預置線導致的皮膚缺血壞死，導致瘢痕愈合4、縫合方法不當討論九—引流管口愈合？術(shù)后2月術(shù)后333研究三：改進引流管口愈合的方法？引流管口愈合差引流管本身預置線導致TROCA反復進出損傷電刀損傷真皮層引流管帶管時間長24小時內(nèi)拔除不用正確操作少用電刀用切口保護套盡量減少進出降低管徑固定方法不固定降低管徑固定方法研究三：改進引流管口愈合的方法？引流管口愈合引流管本身預置線34車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件35車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件36車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件37車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件38車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件39車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件40車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件41車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件42

術(shù)中術(shù)后第一天術(shù)后第9天思考：1、將縫線與固定線使用2、用引流管固定器3、粘貼的方法初步研究結(jié)果術(shù)中43可選用的材料可選用的材料4431111?31111?45快速康復

--正在從事的工作快速康復46目的讓患者不再害怕手術(shù)治療舒適化病房無痛（疼）醫(yī)院和諧的醫(yī)患關(guān)系？？？目的讓患者不再害怕手術(shù)治療舒適化病房無痛（疼）醫(yī)院和諧的醫(yī)患47

感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！48車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化49外科學發(fā)展歷程

從屬地位1、解剖理解2、手術(shù)器械3、麻醉技術(shù)4、抗生素主導地位1、手術(shù)方法2、手術(shù)范圍3、手術(shù)標準4、安全要求合作（主導？）1、外科技術(shù)2、聯(lián)合手術(shù)3、器械發(fā)展4、管理水平技術(shù)醫(yī)生病人外科學發(fā)展歷程從屬地位主導地位合作（主導？）技術(shù)醫(yī)生病人50角色轉(zhuǎn)換？思考：1、病人手術(shù)目的？2、醫(yī)生手術(shù)的作用？3、評估—治療—管理4、MDT要求提高？角色轉(zhuǎn)換？思考：51外科發(fā)展過程中

變化與不變？病種手術(shù)標準不變麻醉方式手術(shù)器械手術(shù)方式藥物變化護理手段術(shù)后術(shù)中術(shù)前不變？變化醫(yī)生觀念尿管引流管術(shù)后管理并發(fā)癥出院標準評價標準觀念術(shù)后住院日護理醫(yī)生醫(yī)護一體化應(yīng)該外科發(fā)展過程中病種手術(shù)標準不變麻醉方式手術(shù)器械手術(shù)方式52討論一--VATS肺葉切除術(shù)的肺功能的標準？思考：1、FEV1變化幅度？2、腔鏡相當于節(jié)省了0.19-0.3L的FEV1？3、VATS肺葉切除的標準？討論一思考：53車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件54思考一：可見VATS可以節(jié)約0.2L肺功能？思考一：可見VATS可以節(jié)約0.2L肺功能？55結(jié)論一：肺康復對肺功能改善小，尤其是彌散功能.結(jié)論二：肺康復對呼吸肌改善作用大，對肺通氣影響大.思考一：糖皮質(zhì)激素霧化吸入或靜脈應(yīng)用能否改善彌散功能思考二：VATS手術(shù)保留了胸廓的完整性，可能對運動耐力有影響，本研究未分析？支持??！結(jié)論一：肺康復對肺功能改善小，尤其是彌散功能.結(jié)論二：肺康復56思考一：VATS肺葉切除術(shù)的標準能否降低？胸廓完整性FEV1:1.5L，70%麻醉時間短術(shù)中失血少肋間神經(jīng)呼吸肌的保留FEV1:1.2L，70%PEF:300L/minFEV1:0.19-0.3LVATSLobectomy思考一：VATS肺葉切除術(shù)的標準能否降低？胸廓完整性FEV157觀念更新：微創(chuàng)手術(shù)具有優(yōu)勢人群嗎？結(jié)論1：VATS縮短平均住院日是肯定的（COPD與非COPD）。思考1：VATS階低并發(fā)癥機制不清楚？(（COPD與非COPD）)VATS和OPEN對并發(fā)癥和平均住院日的影響觀念更新：微創(chuàng)手術(shù)具有優(yōu)勢人群嗎？結(jié)論1：思考1：VATS和582.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響思考2:COPD與非COPD兩組的平均住院日和并發(fā)癥無差異應(yīng)該與手術(shù)方式有關(guān)？2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響思考59COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響結(jié)論2：VATS優(yōu)勢人群（COPD），降低手術(shù)標準。COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日60非COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院日的影響思考3：VATS初學者選擇人群？非COPD組2.2COPD對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥和平均住院61結(jié)論一：VATS可以降低平均住院日結(jié)論二：VATS能夠降低COPD合并肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥結(jié)論三：VATS對高危因素患者的優(yōu)勢更明顯。思考：1、VATS降低并發(fā)癥的機理2、VATS肺葉切除術(shù)的標準可否降低？？思考二：微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢人群的提示？結(jié)論一：VATS可以降低平均住院日結(jié)論二：VATS能夠降低C62可手術(shù)肺癌患者VATSOPENMINI麻醉無上述特征患者女性且無上述表現(xiàn)（麻醉+手術(shù)）>4小時手術(shù)出血量>800ml男病人有前列腺增生高危因素患者ICU手術(shù)室拔尿管并回病房尿管引流管（單根）腫塊侵犯胸壁胸膜腔全閉鎖肺葉、段、楔形術(shù)無明顯漏氣無顯肺氣腫28號（PVC）16號二、術(shù)中

--可優(yōu)化流程可VATSOPENMINI麻醉無上述特征患者女性且無上述表現(xiàn)63討論二、

—麻醉方式是否需要變化？麻醉麻醉方式麻醉時間麻醉復蘇統(tǒng)一模式與病種無關(guān)10min雙腔管單腔管喉罩不插管20min90min清醒拔管復蘇拔管ICU拔管氣胸、手汗癥，縱隔腫瘤、肺結(jié)節(jié)活檢或楔形據(jù)病情選擇方式變肺葉、段，食管，巨大縱隔腫瘤，胸膜腔閉鎖等討論二、

—麻醉方式是否需要變化？麻64觀念更新：麻醉理念觀念更新：麻醉理念65討論三

器械包是否需要變化？討論三66思考：1、根據(jù)手術(shù)方式選擇器械。2、將器械“模塊化”包裝。3、根據(jù)醫(yī)生習慣選擇器械？4、體現(xiàn)“人文”與提高效率思考：67討論四

尿管應(yīng)用的變化？導尿必要性安置時機高危人群術(shù)前-術(shù)中防止觀察術(shù)前小便有無麻醉時間伴隨疾病與手術(shù)與術(shù)中尿量的關(guān)系術(shù)中觀察麻醉輸液量術(shù)中失血量術(shù)中失血量理論—證據(jù)不用依據(jù)必用依據(jù)醫(yī)護一體循證證據(jù)討論四導尿必要性安置時機高危人群術(shù)前-術(shù)中防止觀察術(shù)前小便有68麻醉時間與術(shù)中尿量的關(guān)系術(shù)中觀察麻醉輸液量術(shù)中失血量術(shù)中失血量術(shù)前小便有無是否安置尿管手術(shù)室清醒復蘇室病房決定必須導尿高危人群伴隨疾病術(shù)后處理手術(shù)方式并發(fā)癥研究一：術(shù)中尿量的影響因素麻醉時間與術(shù)中尿量的關(guān)系術(shù)中觀察麻醉輸液量術(shù)中失血量術(shù)中失血69車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件70車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件71車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件72車國衛(wèi)基于微創(chuàng)肺手術(shù)圍手術(shù)期流程優(yōu)化課件73肺癌患者術(shù)后心電監(jiān)護飲食下床活動引流管高?；颊咛幚砜股胤慰祻陀柧毺瞧べ|(zhì)激素支氣管擴張劑胃或腸動力藥袪痰藥支氣管擴張劑拔管指征引流量<300ml皮下氣腫（肺復張）肺復張胃腸功能恢復呼吸訓練器三、手術(shù)后

--可優(yōu)化流程肺心電監(jiān)護飲食下床活動引流管高?；颊咛幚砜股胤慰祻陀柧毺瞧?4討論四

引流管應(yīng)用的優(yōu)化討論四75結(jié)果分析結(jié)論：1、單管引流可以減少引流量。2、單管引流沒有增加并發(fā)癥思考：引流量減少的原因1、刺激減少。2、VATS手術(shù)對胸膜完整性破壞減少。結(jié)果分析結(jié)論：思考：引流量減少的原因76思考：術(shù)后單引流管引流（方法）觀察孔放入胸頂28號硅膠引流管不需要側(cè)孔生物膠的應(yīng)用思考：術(shù)后單引流管引流（方法）觀察孔77疼痛利于排痰膈肌運動影響小利于病人活動引流時間短術(shù)后單引流管引流（優(yōu)點）疼痛術(shù)后單引流管引流（優(yōu)點）78值得思考的問題--1思考：1、術(shù)后24小時可否去掉引流管？2、引流量多少可以去掉引流管？值得思考的問題--1思考：79單管引流術(shù)后平均引流量：<300ml/d平均引流量：<300ml/d拔除引流管無增加并發(fā)癥VATS術(shù)后24小時內(nèi)可拔除胸腔引流管拔管指征漏氣或皮下氣腫胸腔積氣、液二次置管率其他問題討論八：VATS術(shù)后拔除引流管的時機？單管引流術(shù)后平均引流量：<300ml/d平均引流量：<3080討論九—引流管口愈合？

術(shù)后2