病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史采集病例分析

徐曦第一章病史采集寫作，是語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分，單從最明顯的考試分值占比來(lái)說(shuō)，它的比重是比較大的。師生雖然對(duì)于作文的教與學(xué)都比較重視，但卻因?yàn)椤安坏梅ā倍冀K在“門外”徘徊。新課程改革提出“分層教學(xué)”的思想和模式，要求教學(xué)既要尊重學(xué)生之間的個(gè)體差異，又要面向全體學(xué)生，“一個(gè)都不能少”，致力于減少甚至消除“兩極分化”。在日常的教學(xué)實(shí)踐中，我對(duì)分層教學(xué)法在作文教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了多次的嘗試，取得了一定的教學(xué)成效。一、立足“創(chuàng)新”二字，提升對(duì)作文分層教學(xué)的認(rèn)識(shí)創(chuàng)新是民族進(jìn)步的靈魂，教育是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的重要途徑，開展教育創(chuàng)新的關(guān)鍵是教師。在中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)中，作文是最能夠體現(xiàn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和能力的重要環(huán)節(jié)。同樣，作文也是“聽、說(shuō)、讀、寫”四項(xiàng)基本能力中難度最高的。由于應(yīng)試教育的影響，教師教學(xué)功利性比較強(qiáng)，在培養(yǎng)學(xué)生寫作能力的過程中，經(jīng)常會(huì)以“得分”為基準(zhǔn)，進(jìn)行一些程式化的訓(xùn)練，如開一個(gè)好頭，結(jié)一個(gè)好尾等，學(xué)生的思維被定式化，總是想寫好“規(guī)范”的作文，“畫地為牢”，很難在寫作上得到突破性的提升，自然創(chuàng)新能力也得不到培養(yǎng)。寫作，是學(xué)生聽、說(shuō)、讀能力的一個(gè)綜合展現(xiàn)，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的有效途徑。在作文教學(xué)中，教師既要注重創(chuàng)新的重要性，又要注重寫作這一培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要途徑，并巧妙利用。學(xué)生個(gè)體之間的差異決定他們創(chuàng)新的表現(xiàn)不同，所以，在語(yǔ)文作文中開展分層教學(xué)，針對(duì)不同學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、特長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)，不拘泥于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，幫助學(xué)生挖掘潛能、開拓思維，放開手腳、大膽創(chuàng)新。二、正視“差異”二字，尋找作文分層教學(xué)的突破口在寫作教學(xué)中，教師要認(rèn)真剖析學(xué)生的客觀差異，再確定分層教學(xué)的突破口，會(huì)收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用學(xué)生興趣愛好上的差異“龍生九子，各有不同”。每一個(gè)學(xué)生都是一個(gè)獨(dú)立存在的個(gè)體，他們擁有各自的興趣愛好，有的學(xué)生愛好文學(xué)，喜歡用文字來(lái)表達(dá)自己的觀點(diǎn)和情感，寫作興趣比較濃厚；有的學(xué)生愛好理工，喜歡鉆研數(shù)理化知識(shí)，愛好探索的過程；有的學(xué)生愛好手工，喜歡參加各種課外實(shí)踐活動(dòng)；有人喜歡畫畫，有人喜歡運(yùn)動(dòng)……喜歡運(yùn)動(dòng)的同學(xué)，也存在喜歡足球、籃球或者其他運(yùn)動(dòng)的區(qū)別。因?yàn)槊恳晃粚W(xué)生興趣的不同，他們的注意力集中的點(diǎn)也就不同。結(jié)合學(xué)生興趣愛好的差異，教師設(shè)置相關(guān)主題的作文題目，這樣，既給學(xué)生淋漓盡致地表現(xiàn)自己愛好的機(jī)會(huì)，又讓學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)寫作的樂趣，增添寫作這一興趣愛好，不斷提升作文能力。（二）針對(duì)差異開展有效輔導(dǎo)就寫作來(lái)說(shuō)，學(xué)生認(rèn)知能力上的差異主要表現(xiàn)在有的學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)真，自律能力強(qiáng)，課堂注意力集中，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫作技能掌握快，容易上手；反之，能力較差，畏懼、抵觸寫作。有的學(xué)生觀察能力強(qiáng)，記憶力強(qiáng)，能夠觀察到別的同學(xué)觀察不到的細(xì)微之處，在寫作中記錄與表現(xiàn)也會(huì)比較細(xì)膩；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的見解，寫作中容易出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象。還有的學(xué)生形象思維能力比較強(qiáng)，看到同樣的事物會(huì)產(chǎn)生與眾不同的聯(lián)想與想象，表現(xiàn)在寫作中也會(huì)別具一格等。“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”，提前做好工作計(jì)劃，不僅能讓工作更加具有目的性，而且還能提高工作的效率。在日常的寫作教學(xué)工作上，教師往往會(huì)以“大部分”定“全部”，一部分學(xué)生因?yàn)橛?jì)劃適宜，寫作能力不斷提升，受到教師的表?yè)P(yáng)而一直處在良好的狀態(tài)中，寫作水平一直攀升；而另外一部分學(xué)生因?yàn)榈貌坏浇虒W(xué)兼顧，受不到重視，就會(huì)出現(xiàn)心理障礙，影響寫作能力的提升，出現(xiàn)嚴(yán)重的“兩極分化”。因此，教師在輔導(dǎo)和講評(píng)上也要講究差異性，不能顧此失彼。三、注重“適應(yīng)”二字，準(zhǔn)確對(duì)作文分層教學(xué)做定位在寫作教學(xué)中，教師要對(duì)開展的作文分層教學(xué)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，充分考慮學(xué)生個(gè)體的實(shí)際情況，設(shè)置適宜的層次和教學(xué)內(nèi)容，提高分層教學(xué)的針對(duì)性和高效性。（一）為學(xué)生科學(xué)定位科學(xué)的定位，能夠讓教師為學(xué)生設(shè)置相適應(yīng)的作文內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行提升。根據(jù)學(xué)生日常寫作中的表現(xiàn)可將其分為三個(gè)不同的發(fā)展階段，第一階段為優(yōu)等，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫作水平高；第二階段為中等，整體寫作狀態(tài)較好，積極向上；第三階段為初等，寫作水平一般，缺乏寫作興趣。每一個(gè)階段“不定時(shí)，不定量”，學(xué)生可以通過自己的努力不斷晉級(jí)。這樣，不僅有利于激勵(lì)學(xué)生展開競(jìng)爭(zhēng)，努力學(xué)習(xí)，還能讓每一位學(xué)生尋找到向上踏步的“階梯”。此外，還要對(duì)每一個(gè)層次的學(xué)生進(jìn)行定向訓(xùn)練，根據(jù)大綱要求，制訂相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和要求，讓每一位學(xué)生“跳一跳，夠到桃”，獲得成功果實(shí)，體驗(yàn)成功喜悅，進(jìn)而再接再厲。（二）為作文精心講評(píng)分層的作文教學(xué)，自然需要因人而異的作文指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)于不同層次的學(xué)生，只要他能夠達(dá)到該層次的標(biāo)準(zhǔn)，教師就應(yīng)該給予肯定的評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生建立自信。切忌“一刀切”。四、強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)”二字，注意作文分層教學(xué)中的問題在中學(xué)語(yǔ)文作文教學(xué)中實(shí)施分層教育需要注意以下幾個(gè)細(xì)節(jié)問題：首先，教學(xué)活動(dòng)要緊扣大綱要求。大綱，是教學(xué)活動(dòng)的準(zhǔn)繩，教師可以根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但不能脫離大綱，太高或太低，對(duì)于學(xué)生的發(fā)展都是不利的；其次，教學(xué)活動(dòng)要保證足夠的強(qiáng)度。按照教學(xué)課程中作文課程的安排來(lái)進(jìn)行作文訓(xùn)練是完全不夠的，教師要想方設(shè)法，采取豐富多彩的寫作形式來(lái)激發(fā)學(xué)生的寫作興趣，加強(qiáng)寫作訓(xùn)練；最后，教學(xué)活動(dòng)作為教學(xué)補(bǔ)充，不能喧賓奪主。分層教學(xué)是針對(duì)學(xué)生差異性而設(shè)計(jì)的一項(xiàng)補(bǔ)充教學(xué)方式，不能完全取代其他的教學(xué)方式，在講解寫作技巧的時(shí)候，仍需要采取合班教學(xué)的模式。高中學(xué)生的批判性思維就是指學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)的精準(zhǔn)性、真實(shí)性以及有關(guān)性質(zhì)與價(jià)值進(jìn)行個(gè)性化分析和判斷的過程。雖然，新課改沒有明確在高中歷史教學(xué)中培養(yǎng)、提升和發(fā)展學(xué)生的批判性思維，但是高中學(xué)生具備批判性思維對(duì)于全面提高自身的歷史素養(yǎng)具有極其重要意義。但是新課改推進(jìn)以來(lái)，傳統(tǒng)的歷史教學(xué)方式仍然阻礙著批判性思維教學(xué)。一、通過轉(zhuǎn)變教育觀念提升學(xué)生的批判性思維在傳統(tǒng)的高中歷史教育觀念中，一直不能有效地突出學(xué)生的主體地位，都是講究教師權(quán)威、教材的唯一性，這不利于培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維。高中歷史教師必須要全面轉(zhuǎn)變自己的教育觀念，摒棄那種所謂歷史教科書是最權(quán)威、最精確的知識(shí)；教師的知識(shí)就是比學(xué)生多；教師的講話就是比學(xué)生重要；學(xué)生需要進(jìn)一步教化等。其實(shí)任何的知識(shí)只不過是對(duì)客觀世界的一種解釋，這并不是永恒的，也不是最終的答案和終極真理，而會(huì)隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步被新的知識(shí)和新的理論所代替、所超越。由此可見，如果將教科書視作權(quán)威、視作真理，這是一種不正確的理念。以歷史教科書為例，其編寫者、審定者的指導(dǎo)思想以及世界觀、價(jià)值觀、個(gè)人知識(shí)、學(xué)術(shù)修養(yǎng)等諸多主觀因素，都會(huì)制約著歷史教材主流導(dǎo)向或者存在不同程度的片面性。但正是因?yàn)檫@個(gè)客觀存在的現(xiàn)實(shí)為深入開展批判性學(xué)習(xí)拓展了一定的空間，同時(shí)也使培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維成為不可或確的教學(xué)任務(wù)。長(zhǎng)期以來(lái)，在學(xué)生眼里歷史學(xué)科幾乎就是等同于一門記憶和背誦的學(xué)科，這主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的歷史課堂教學(xué)一直都在讓學(xué)生被動(dòng)地接受歷史知識(shí)，而從來(lái)不鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)積極地去年探究歷史知識(shí)，從而使歷史教學(xué)只能成為一種記憶型教學(xué)，歷史學(xué)科也成為一門記憶型學(xué)科。其實(shí)這是一個(gè)誤解，同時(shí)也證明了在高中歷史教學(xué)中提升學(xué)生批判性思維的重要性。這就要求教師在歷史教學(xué)中不斷轉(zhuǎn)換教育理念，不僅要批判性地分析自己的思想與行為，雖然還要引導(dǎo)學(xué)生批判性地分析自己，教師只有持有這樣的觀念進(jìn)行教學(xué)，才能不斷沖擊學(xué)生思維的局限，從而逐漸培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維，這也是學(xué)生提升自己、超越自己的重要渠道。二、通過鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑問難提升學(xué)生的批判性思維在歷史教學(xué)中要想提升學(xué)生的批判性思維，就要不斷鼓勵(lì)學(xué)生勇于質(zhì)疑問難、敢問敢想，敢于對(duì)權(quán)威提出質(zhì)疑，并能夠有自己的思維。歷史教師在教學(xué)中就要通過鼓勵(lì)和激發(fā)的手段，不斷引導(dǎo)高中學(xué)生獨(dú)立思考，通過組織學(xué)生對(duì)歷史教材進(jìn)行閱讀、開展歷史基礎(chǔ)知識(shí)訓(xùn)練等手段，不斷引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)積極地去思考、去分析，從而有效誘發(fā)學(xué)生以批判性思維來(lái)看待問題、思考問題，教師在教學(xué)實(shí)踐中，還一定要想方設(shè)法鼓勵(lì)學(xué)生能夠用不同的思維方式來(lái)思考，從而不斷突破常規(guī)去探根究底，尋求多種解決問題的辦法。在此過程中，學(xué)生的批判性思維就迸發(fā)了。教師應(yīng)該對(duì)學(xué)生的不同看法和不同見解都要尊重，樂于聽取學(xué)生不同的，哪怕是幼稚的意見。教師在教學(xué)中要多多引導(dǎo)那些有批判性思維潛質(zhì)的的學(xué)生，從而確保那些學(xué)生能夠起到以點(diǎn)帶面的作用，通過他們與別人不同的批判性思維來(lái)激發(fā)其他學(xué)生的批判性意識(shí)。在教學(xué)實(shí)踐中，教師要盡可能用都要給予熱情的鼓勵(lì)和比較恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，這樣就可以激發(fā)學(xué)生不斷地迸發(fā)更大的批判性意識(shí)，從而促進(jìn)學(xué)生發(fā)揮出更大的聰明才智，不斷另辟蹊徑，大膽地去標(biāo)新立異，大膽質(zhì)疑問難，逐漸培養(yǎng)他們多方面、多角度思考問題，解決問題的習(xí)慣。教師在教學(xué)過程中，也可以引用以下事例：如果沒有李四光對(duì)“中國(guó)貧油論”的懷疑就沒有大慶油田的發(fā)現(xiàn)；如果愛因斯坦沒有懷疑就不可能沖破牛頓的絕對(duì)時(shí)空觀，從而提出相對(duì)論等。從而不斷優(yōu)化學(xué)生的批判性思維品質(zhì)，真正將邏輯的理性與學(xué)生批判性激情有機(jī)結(jié)合起來(lái)。三、通過培育獨(dú)立人格提升學(xué)生的批判性思維教育的本質(zhì)就是對(duì)學(xué)生的人格進(jìn)行教育，從而提升學(xué)生的全面素質(zhì)。歷史教育是教育的重要組成部分，所以，歷史教育應(yīng)該注重培養(yǎng)學(xué)生的健全人格。這也要求高中歷史學(xué)科培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維就是在培養(yǎng)和提升學(xué)生的獨(dú)立人格。學(xué)生的獨(dú)立人格就是指將學(xué)生作為個(gè)體有其自己獨(dú)立自主地位。所以，要培育學(xué)生的批判性思維就是破除學(xué)生對(duì)教科書、學(xué)者和教師的迷信，讓學(xué)生能夠積極、主動(dòng)的進(jìn)行批判性思維。當(dāng)然，批判性思維不是為了批判而批判，更不是為了挑戰(zhàn)權(quán)威或個(gè)人出風(fēng)頭而批判，而是為了因?yàn)樽约旱慕?jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)可以重新審視傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是否有道理，是否能成立，是否有邏輯，從而能夠去不斷地去探尋真理，去發(fā)現(xiàn)真理，如此地批判性思維才有真正意義和真正價(jià)值。求真務(wù)實(shí)就是歷史教學(xué)的第一位要素。培育學(xué)生的批判性思維需要教師在教學(xué)中不斷引導(dǎo)學(xué)生對(duì)事實(shí)進(jìn)行冷靜的邏輯分析和客觀的細(xì)致推理。比如：在以往的中學(xué)歷史教學(xué)中由于受傳統(tǒng)觀點(diǎn)的影響，一直都認(rèn)為在古代中國(guó)的君主專制是落后的、封建的。學(xué)生如果缺乏批判性思維，就必須對(duì)這種在歷史上存在過的政治體制少一種清醒的辨析，必然會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)中國(guó)古代政治制度在認(rèn)識(shí)上存在偏頗，從而使中國(guó)的古代政治文明長(zhǎng)期在學(xué)生的印象中是黑暗的、專制的、封建的、落后的。如何辯證看待中國(guó)的古代文明，這就要求學(xué)生具備獨(dú)立思考能力，也要具有獨(dú)立的人格，這樣才能為學(xué)生獨(dú)立思考提供內(nèi)驅(qū)力。教師在教學(xué)中，可以通過“開放型”作業(yè)，為學(xué)生的獨(dú)立思考拓展空間，著眼于幫助學(xué)生形成獨(dú)立的價(jià)值觀、學(xué)術(shù)觀，不斷促使高中學(xué)生更加關(guān)注歷史本來(lái)面目，從而在追求思想真理的道路上越走越遠(yuǎn)，真正完成從“自然的高中生”向“獨(dú)立的高中生“的華麗轉(zhuǎn)身。病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史1病史采集病歷分析課件2病史采集病歷分析課件3病史采集病歷分析課件4病史采集病歷分析課件5重點(diǎn)\要點(diǎn)

條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)問診技巧能夠圍繞病情詢問重點(diǎn)\要點(diǎn)6病史采集一、理論（一）問診的內(nèi)容1、現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問，詢問的內(nèi)容包括：可能的病因或誘因；主訴癥狀的特點(diǎn)；有助于鑒別診斷的伴隨癥狀；現(xiàn)病史五項(xiàng)即飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，以便了解病人的整體情況。病史采集一、理論7病史采集（一）問診的內(nèi)容（2）診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診及做過的檢查情況；治療用藥情況及療效。2、相關(guān)病史（1）有否藥物過敏史（2）相關(guān)其他病史：包括相關(guān)的即往患病史，個(gè)人史，家族史，女性的月經(jīng)生育史等。病史采集（一）問診的內(nèi)容8病史采集（二）問診的技巧1、問診要抓住重點(diǎn)，條理分明，要緊密圍繞病情詢問。病史采集一般要以主訴為重點(diǎn)，先由簡(jiǎn)易問題詢問開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有順序、有層次的詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀進(jìn)行詢問。在采集病史過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，以免離題太遠(yuǎn)影響問診效果。病史采集（二）問診的技巧9病史采集（二）問診的技巧2、問診語(yǔ)言要通俗易懂，避免暗示性問診和逼問。為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問，避免用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如“里急后重”等生硬地詢問，還要避免采用一種能為病人提供傾向性特定答案的問診方式------暗示性問診。另外在問診過程中，當(dāng)病人回答的問題與醫(yī)師原想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響病史資料的可靠性。病史采集（二）問診的技巧10病史采集（二）問診的技巧3、注意問診時(shí)的態(tài)度醫(yī)師在問診開始時(shí)應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心和醫(yī)師合作，這對(duì)順利完成病史采集是非常重要的。病史采集（二）問診的技巧11病史采集二、常見的不同癥狀或疾病1、發(fā)熱2、疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛）3、水腫4、呼吸困難5、咳嗽與咳痰6、咯血7、惡心與嘔吐病史采集二、常見的不同癥狀或疾病12病史采集二、常見的不同癥狀或疾病8、嘔血9、便血10、腹瀉11、黃疸12、消瘦13、心悸14、驚厥病史采集二、常見的不同癥狀或疾病13病史采集二、常見的不同癥狀或疾病15、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）16、少尿、多尿、血尿17、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）病史采集二、常見的不同癥狀或疾病14病史采集三、病史采集要求：作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞所給的簡(jiǎn)要病史，將如何詢問患者現(xiàn)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。所做出的初步診斷僅供考官參考。病史采集三、病史采集15病史采集四、舉例分析（一）第一題：

病史采集：左胸痛和呼吸困難一天。初步診斷：結(jié)核性胸膜炎。病史采集四、舉例分析16病史采集

1、問診內(nèi)容1）現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①呼吸困難發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法②胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系③有無(wú)發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無(wú)盜汗④伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)下肢水腫⑤發(fā)病以來(lái)（2）診療經(jīng)過

病史采集172）相關(guān)病史既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等

2、問診技巧（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)（2）能夠圍繞病情詢問2）相關(guān)病史18病史采集四、舉例分析（二）第二題病史采集：多飲消瘦10月余初步診斷：糖尿病病史采集四、舉例分析19病史采集

1、問診內(nèi)容1）現(xiàn)病史

（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因②具體飲水量、尿量及晝夜變化、主食量多少③體重具體下降多少公斤或體重下降的其他征象④伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無(wú)腹痛、腹瀉⑤大便、睡眠（2）診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？②治療用藥情況病史采集1、問診內(nèi)容202）相關(guān)病史①是否有藥物過敏史②與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)甲亢、結(jié)核、腫瘤、外傷及胰腺疾病、其他內(nèi)分泌疾病史，有無(wú)糖尿病家族史2、問診技巧（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)（2）能夠圍繞病情詢問2）相關(guān)病史21第二章病例分析第二章22

病例分析病例分析實(shí)際上是臨床思維能力的測(cè)定，每份病例分析題均提供病例摘要，應(yīng)試者根據(jù)摘要內(nèi)容進(jìn)行分析、討論。要得出正確答案，首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但要在十幾分鐘內(nèi)作出診斷，應(yīng)用口述、書面或電腦選擇方式回答，還需要有一定的技能，即正確的邏輯思維方法。

病例分析病例分析實(shí)際上是臨床思維能力的測(cè)定，每23病例分析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷這雖然是初步診斷，但卻是關(guān)鍵的一項(xiàng)。若判斷正確，隨后各項(xiàng)就會(huì)順理成章了。每份病例摘要可分為四部分，應(yīng)秩序閱讀，思考分析。病例分析一、診斷及診斷依據(jù)24病例分析1、主訴多數(shù)只是簡(jiǎn)短的一句話，包含了病例的主要癥狀表現(xiàn)，實(shí)為濃縮的病歷。讀完主訴后，應(yīng)試醫(yī)師對(duì)病人患的哪一類疾病，會(huì)有初步的認(rèn)識(shí)，劃出大致的輪廓。例如：“上腹隱痛不適2月”，應(yīng)應(yīng)想到消化道的相關(guān)疾患，包括慢性胃炎、消化性潰瘍、胃腫瘤等胃部疾患，肝膽系統(tǒng)疾病以及胰腺病變。病例分析1、主訴25病例分析主訴前的性別和年齡也有參考意義，如“32歲，右下腹痛6小時(shí)”的病例，主要考慮闌尾炎、腸炎和尿路結(jié)石；若為女性，同樣主訴的病人，則必須與宮外孕、黃體破裂、盆腔炎、盆腔包塊扭轉(zhuǎn)等婦科疾病鑒別。在閱讀完主訴后，應(yīng)試醫(yī)師對(duì)本例病變的部位和性質(zhì)會(huì)有概括的了解，有了進(jìn)一步分析的基礎(chǔ)。病例分析主訴前的性別和年齡也有參考意義，如“3226病例分析2、病史是在主訴的基礎(chǔ)上進(jìn)一步敘述，使病情更清晰，縮小疑診范圍。例如上腹痛的病例，原為進(jìn)食后的燒灼痛，現(xiàn)轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛，且伴有頭暈、乏力、消瘦等癥狀，則疑為消化道腫瘤。既往病史和檢查、治療情況也有助于診斷。上腹持續(xù)隱痛病例，既往有肝硬化病史，則應(yīng)注意與肝臟腫瘤上鑒別。病例分析2、病史27病例分析3、查體

是有重點(diǎn)進(jìn)行的。例如：上腹隱痛的病例，如劍突下有壓痛并有可疑腫塊，則可能為胃部腫瘤；若觸及肝大和腫塊，則不能除外肝癌。對(duì)于骨折、關(guān)節(jié)脫位、腹膜炎等更是主要診斷依據(jù)。病例分析3、查體28病例分析4、輔助檢查是診斷和鑒別的客觀指標(biāo)，包含血、尿、便常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和相關(guān)的特殊檢查。要注意：（1）對(duì)一些常用特異項(xiàng)目的意義要清楚：如AFP、β-HCG等；（2）考試病例中的輔助檢查項(xiàng)目多不全，有意留待進(jìn)一步檢查。應(yīng)根據(jù)上述四項(xiàng)內(nèi)容，作出初步診斷，完成關(guān)鍵的一步。病例分析4、輔助檢查29病例分析（二）診斷依據(jù)將診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征和各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出。病例分析（二）診斷依據(jù)30病例分析二、鑒別診斷將在本病例分析過程中曾疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和還不能完全排除的病變，并簡(jiǎn)要說(shuō)明需要鑒別的原因和可以初步排除的理由。例如初步診斷胃癌的病人，需與胃潰瘍、慢性胃炎、慢性胰腺炎等相鑒別。病例分析二、鑒別診斷31病例分析三、進(jìn)一步檢查主要是為了鑒別診斷和明確診斷應(yīng)做的檢查。例如：初步診斷胃癌，為了確認(rèn)還需要作胃鏡并取活體組織病理檢查。病例分析三、進(jìn)一步檢查32病例分析四、治療原則根據(jù)初步診斷及病情，制訂的簡(jiǎn)要治療方案，包括病情監(jiān)護(hù)、藥物應(yīng)用和手術(shù)方式等，必要時(shí)簡(jiǎn)述原因。例如：脾破裂病例應(yīng)：1、輸血、輸液抗休克治療2、開腹探查，脾切除術(shù)。病例分析四、治療原則33病例分析病史摘要：男性，48歲，突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱5小時(shí)?；颊哂?小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部脹痛，癥狀持續(xù)伴陣發(fā)性絞痛。嘔吐胃內(nèi)容物3次，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃,自服顛茄片、阿司匹林等藥物腹痛無(wú)明顯緩解。大、小便正常。3年來(lái)時(shí)常感覺右上腹痛，厭油膩。無(wú)高血壓、糖尿病和肝炎等病史。病例分析病史摘要：34查體：T39℃，P124次/分，BP80/60mmHg。神志淡漠，鞏膜輕度黃染。腹部對(duì)稱，腹式呼吸存在。上腹部肌緊張局限，劍突下和右上腹部有壓痛及反跳痛。Murphy征陽(yáng)性，肝膽脾未觸及。肝區(qū)有叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診腸鳴音減弱。白細(xì)胞：18.6x109/L,中性粒細(xì)胞89%。血小板310x109/L；B超：膽囊8cmx5cm，壁厚0.3cm，內(nèi)有多個(gè)光團(tuán)，伴聲影，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，膽總管直徑10.0mm，其內(nèi)未見有結(jié)石影。查體：T39℃，P124次/分，BP80/60mmHg。神35要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將初步診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)36病例分析一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷1、急性膽囊炎2、膽囊結(jié)石3、急性梗阻性化膿性膽管炎4、局限性腹膜炎5、感染性休克病例分析一、初步診斷及診斷依據(jù)37（二）診斷依據(jù)1、突發(fā)上腹部持續(xù)性疼痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱2、體格檢查：T39℃，P124次/分，BP80/60mmHg；鞏膜黃染。上腹部肌緊張，劍突下和右上腹部有壓痛及反跳痛，Murphy征陽(yáng)性3、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高；B超示膽囊增大壁厚，內(nèi)有多個(gè)光團(tuán)，伴聲影，膽總管直徑10.0mm（二）診斷依據(jù)38二、鑒別診斷1、急性胰腺炎2、消化道穿孔3、壺腹癌4、肝膿腫二、鑒別診斷39病例分析三、進(jìn)一步檢查（一）尿常規(guī)及腎功能檢查（對(duì)判斷腎功能及鑒別黃疸有意義（二）肝功能及凝血功能檢查（對(duì)判斷肝功能及鑒別黃疸有意義（三）血電解質(zhì)和酸堿平衡檢查（亦可回答血?dú)夥治觯ㄋ模┍匾獣r(shí)行CT、MRCP（磁共振水成象）檢查（可以判斷膽管梗阻的原因）病例分析三、進(jìn)一步檢查40四、治療原則（一）非手術(shù)治療1、聯(lián)合使用抗生素2、糾正水、電解質(zhì)紊亂3、抗休克4、對(duì)癥治療（二）急診手術(shù)治療：通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流（三）非手術(shù)法膽管減壓：常用方法有PTCDT和ENAD（經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)）四、治療原則41謝謝！謝謝！4256、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來(lái)文化生活的源泉?！獛?kù)法耶夫

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過。——呂凱特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來(lái)。——朱熹

59、我的努力求學(xué)沒有得到別的好處，只不過是愈來(lái)愈發(fā)覺自己的無(wú)知?！芽▋?/p>

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來(lái)文化生活的源泉?！?3病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史采集病例分析

徐曦第一章病史采集寫作，是語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分，單從最明顯的考試分值占比來(lái)說(shuō)，它的比重是比較大的。師生雖然對(duì)于作文的教與學(xué)都比較重視，但卻因?yàn)椤安坏梅ā倍冀K在“門外”徘徊。新課程改革提出“分層教學(xué)”的思想和模式，要求教學(xué)既要尊重學(xué)生之間的個(gè)體差異，又要面向全體學(xué)生，“一個(gè)都不能少”，致力于減少甚至消除“兩極分化”。在日常的教學(xué)實(shí)踐中，我對(duì)分層教學(xué)法在作文教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了多次的嘗試，取得了一定的教學(xué)成效。一、立足“創(chuàng)新”二字，提升對(duì)作文分層教學(xué)的認(rèn)識(shí)創(chuàng)新是民族進(jìn)步的靈魂，教育是培養(yǎng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)新人才的重要途徑，開展教育創(chuàng)新的關(guān)鍵是教師。在中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)中，作文是最能夠體現(xiàn)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和能力的重要環(huán)節(jié)。同樣，作文也是“聽、說(shuō)、讀、寫”四項(xiàng)基本能力中難度最高的。由于應(yīng)試教育的影響，教師教學(xué)功利性比較強(qiáng)，在培養(yǎng)學(xué)生寫作能力的過程中，經(jīng)常會(huì)以“得分”為基準(zhǔn)，進(jìn)行一些程式化的訓(xùn)練，如開一個(gè)好頭，結(jié)一個(gè)好尾等，學(xué)生的思維被定式化，總是想寫好“規(guī)范”的作文，“畫地為牢”，很難在寫作上得到突破性的提升，自然創(chuàng)新能力也得不到培養(yǎng)。寫作，是學(xué)生聽、說(shuō)、讀能力的一個(gè)綜合展現(xiàn)，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的有效途徑。在作文教學(xué)中，教師既要注重創(chuàng)新的重要性，又要注重寫作這一培養(yǎng)創(chuàng)新能力的重要途徑，并巧妙利用。學(xué)生個(gè)體之間的差異決定他們創(chuàng)新的表現(xiàn)不同，所以，在語(yǔ)文作文中開展分層教學(xué)，針對(duì)不同學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)、特長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)，不拘泥于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，幫助學(xué)生挖掘潛能、開拓思維，放開手腳、大膽創(chuàng)新。二、正視“差異”二字，尋找作文分層教學(xué)的突破口在寫作教學(xué)中，教師要認(rèn)真剖析學(xué)生的客觀差異，再確定分層教學(xué)的突破口，會(huì)收到事半功倍的效果。（一）巧妙利用學(xué)生興趣愛好上的差異“龍生九子，各有不同”。每一個(gè)學(xué)生都是一個(gè)獨(dú)立存在的個(gè)體，他們擁有各自的興趣愛好，有的學(xué)生愛好文學(xué)，喜歡用文字來(lái)表達(dá)自己的觀點(diǎn)和情感，寫作興趣比較濃厚；有的學(xué)生愛好理工，喜歡鉆研數(shù)理化知識(shí)，愛好探索的過程；有的學(xué)生愛好手工，喜歡參加各種課外實(shí)踐活動(dòng)；有人喜歡畫畫，有人喜歡運(yùn)動(dòng)……喜歡運(yùn)動(dòng)的同學(xué)，也存在喜歡足球、籃球或者其他運(yùn)動(dòng)的區(qū)別。因?yàn)槊恳晃粚W(xué)生興趣的不同，他們的注意力集中的點(diǎn)也就不同。結(jié)合學(xué)生興趣愛好的差異，教師設(shè)置相關(guān)主題的作文題目，這樣，既給學(xué)生淋漓盡致地表現(xiàn)自己愛好的機(jī)會(huì)，又讓學(xué)生能夠發(fā)現(xiàn)寫作的樂趣，增添寫作這一興趣愛好，不斷提升作文能力。（二）針對(duì)差異開展有效輔導(dǎo)就寫作來(lái)說(shuō)，學(xué)生認(rèn)知能力上的差異主要表現(xiàn)在有的學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)真，自律能力強(qiáng)，課堂注意力集中，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫作技能掌握快，容易上手；反之，能力較差，畏懼、抵觸寫作。有的學(xué)生觀察能力強(qiáng)，記憶力強(qiáng)，能夠觀察到別的同學(xué)觀察不到的細(xì)微之處，在寫作中記錄與表現(xiàn)也會(huì)比較細(xì)膩；反之，大大咧咧，只能看到表象，缺乏自己的見解，寫作中容易出現(xiàn)千篇一律的現(xiàn)象。還有的學(xué)生形象思維能力比較強(qiáng)，看到同樣的事物會(huì)產(chǎn)生與眾不同的聯(lián)想與想象，表現(xiàn)在寫作中也會(huì)別具一格等?！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢”，提前做好工作計(jì)劃，不僅能讓工作更加具有目的性，而且還能提高工作的效率。在日常的寫作教學(xué)工作上，教師往往會(huì)以“大部分”定“全部”，一部分學(xué)生因?yàn)橛?jì)劃適宜，寫作能力不斷提升，受到教師的表?yè)P(yáng)而一直處在良好的狀態(tài)中，寫作水平一直攀升；而另外一部分學(xué)生因?yàn)榈貌坏浇虒W(xué)兼顧，受不到重視，就會(huì)出現(xiàn)心理障礙，影響寫作能力的提升，出現(xiàn)嚴(yán)重的“兩極分化”。因此，教師在輔導(dǎo)和講評(píng)上也要講究差異性，不能顧此失彼。三、注重“適應(yīng)”二字，準(zhǔn)確對(duì)作文分層教學(xué)做定位在寫作教學(xué)中，教師要對(duì)開展的作文分層教學(xué)環(huán)境進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，充分考慮學(xué)生個(gè)體的實(shí)際情況，設(shè)置適宜的層次和教學(xué)內(nèi)容，提高分層教學(xué)的針對(duì)性和高效性。（一）為學(xué)生科學(xué)定位科學(xué)的定位，能夠讓教師為學(xué)生設(shè)置相適應(yīng)的作文內(nèi)容，有針對(duì)性地進(jìn)行提升。根據(jù)學(xué)生日常寫作中的表現(xiàn)可將其分為三個(gè)不同的發(fā)展階段，第一階段為優(yōu)等，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，寫作水平高；第二階段為中等，整體寫作狀態(tài)較好，積極向上；第三階段為初等，寫作水平一般，缺乏寫作興趣。每一個(gè)階段“不定時(shí)，不定量”，學(xué)生可以通過自己的努力不斷晉級(jí)。這樣，不僅有利于激勵(lì)學(xué)生展開競(jìng)爭(zhēng)，努力學(xué)習(xí)，還能讓每一位學(xué)生尋找到向上踏步的“階梯”。此外，還要對(duì)每一個(gè)層次的學(xué)生進(jìn)行定向訓(xùn)練，根據(jù)大綱要求，制訂相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)和要求，讓每一位學(xué)生“跳一跳，夠到桃”，獲得成功果實(shí)，體驗(yàn)成功喜悅，進(jìn)而再接再厲。（二）為作文精心講評(píng)分層的作文教學(xué)，自然需要因人而異的作文指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)于不同層次的學(xué)生，只要他能夠達(dá)到該層次的標(biāo)準(zhǔn)，教師就應(yīng)該給予肯定的評(píng)價(jià)，幫助學(xué)生建立自信。切忌“一刀切”。四、強(qiáng)調(diào)“細(xì)節(jié)”二字，注意作文分層教學(xué)中的問題在中學(xué)語(yǔ)文作文教學(xué)中實(shí)施分層教育需要注意以下幾個(gè)細(xì)節(jié)問題：首先，教學(xué)活動(dòng)要緊扣大綱要求。大綱，是教學(xué)活動(dòng)的準(zhǔn)繩，教師可以根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但不能脫離大綱，太高或太低，對(duì)于學(xué)生的發(fā)展都是不利的；其次，教學(xué)活動(dòng)要保證足夠的強(qiáng)度。按照教學(xué)課程中作文課程的安排來(lái)進(jìn)行作文訓(xùn)練是完全不夠的，教師要想方設(shè)法，采取豐富多彩的寫作形式來(lái)激發(fā)學(xué)生的寫作興趣，加強(qiáng)寫作訓(xùn)練；最后，教學(xué)活動(dòng)作為教學(xué)補(bǔ)充，不能喧賓奪主。分層教學(xué)是針對(duì)學(xué)生差異性而設(shè)計(jì)的一項(xiàng)補(bǔ)充教學(xué)方式，不能完全取代其他的教學(xué)方式，在講解寫作技巧的時(shí)候，仍需要采取合班教學(xué)的模式。高中學(xué)生的批判性思維就是指學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)的精準(zhǔn)性、真實(shí)性以及有關(guān)性質(zhì)與價(jià)值進(jìn)行個(gè)性化分析和判斷的過程。雖然，新課改沒有明確在高中歷史教學(xué)中培養(yǎng)、提升和發(fā)展學(xué)生的批判性思維，但是高中學(xué)生具備批判性思維對(duì)于全面提高自身的歷史素養(yǎng)具有極其重要意義。但是新課改推進(jìn)以來(lái)，傳統(tǒng)的歷史教學(xué)方式仍然阻礙著批判性思維教學(xué)。一、通過轉(zhuǎn)變教育觀念提升學(xué)生的批判性思維在傳統(tǒng)的高中歷史教育觀念中，一直不能有效地突出學(xué)生的主體地位，都是講究教師權(quán)威、教材的唯一性，這不利于培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維。高中歷史教師必須要全面轉(zhuǎn)變自己的教育觀念，摒棄那種所謂歷史教科書是最權(quán)威、最精確的知識(shí)；教師的知識(shí)就是比學(xué)生多；教師的講話就是比學(xué)生重要；學(xué)生需要進(jìn)一步教化等。其實(shí)任何的知識(shí)只不過是對(duì)客觀世界的一種解釋，這并不是永恒的，也不是最終的答案和終極真理，而會(huì)隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步被新的知識(shí)和新的理論所代替、所超越。由此可見，如果將教科書視作權(quán)威、視作真理，這是一種不正確的理念。以歷史教科書為例，其編寫者、審定者的指導(dǎo)思想以及世界觀、價(jià)值觀、個(gè)人知識(shí)、學(xué)術(shù)修養(yǎng)等諸多主觀因素，都會(huì)制約著歷史教材主流導(dǎo)向或者存在不同程度的片面性。但正是因?yàn)檫@個(gè)客觀存在的現(xiàn)實(shí)為深入開展批判性學(xué)習(xí)拓展了一定的空間，同時(shí)也使培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維成為不可或確的教學(xué)任務(wù)。長(zhǎng)期以來(lái)，在學(xué)生眼里歷史學(xué)科幾乎就是等同于一門記憶和背誦的學(xué)科，這主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的歷史課堂教學(xué)一直都在讓學(xué)生被動(dòng)地接受歷史知識(shí)，而從來(lái)不鼓勵(lì)和引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)積極地去年探究歷史知識(shí)，從而使歷史教學(xué)只能成為一種記憶型教學(xué)，歷史學(xué)科也成為一門記憶型學(xué)科。其實(shí)這是一個(gè)誤解，同時(shí)也證明了在高中歷史教學(xué)中提升學(xué)生批判性思維的重要性。這就要求教師在歷史教學(xué)中不斷轉(zhuǎn)換教育理念，不僅要批判性地分析自己的思想與行為，雖然還要引導(dǎo)學(xué)生批判性地分析自己，教師只有持有這樣的觀念進(jìn)行教學(xué)，才能不斷沖擊學(xué)生思維的局限，從而逐漸培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維，這也是學(xué)生提升自己、超越自己的重要渠道。二、通過鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑問難提升學(xué)生的批判性思維在歷史教學(xué)中要想提升學(xué)生的批判性思維，就要不斷鼓勵(lì)學(xué)生勇于質(zhì)疑問難、敢問敢想，敢于對(duì)權(quán)威提出質(zhì)疑，并能夠有自己的思維。歷史教師在教學(xué)中就要通過鼓勵(lì)和激發(fā)的手段，不斷引導(dǎo)高中學(xué)生獨(dú)立思考，通過組織學(xué)生對(duì)歷史教材進(jìn)行閱讀、開展歷史基礎(chǔ)知識(shí)訓(xùn)練等手段，不斷引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)積極地去思考、去分析，從而有效誘發(fā)學(xué)生以批判性思維來(lái)看待問題、思考問題，教師在教學(xué)實(shí)踐中，還一定要想方設(shè)法鼓勵(lì)學(xué)生能夠用不同的思維方式來(lái)思考，從而不斷突破常規(guī)去探根究底，尋求多種解決問題的辦法。在此過程中，學(xué)生的批判性思維就迸發(fā)了。教師應(yīng)該對(duì)學(xué)生的不同看法和不同見解都要尊重，樂于聽取學(xué)生不同的，哪怕是幼稚的意見。教師在教學(xué)中要多多引導(dǎo)那些有批判性思維潛質(zhì)的的學(xué)生，從而確保那些學(xué)生能夠起到以點(diǎn)帶面的作用，通過他們與別人不同的批判性思維來(lái)激發(fā)其他學(xué)生的批判性意識(shí)。在教學(xué)實(shí)踐中，教師要盡可能用都要給予熱情的鼓勵(lì)和比較恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，這樣就可以激發(fā)學(xué)生不斷地迸發(fā)更大的批判性意識(shí)，從而促進(jìn)學(xué)生發(fā)揮出更大的聰明才智，不斷另辟蹊徑，大膽地去標(biāo)新立異，大膽質(zhì)疑問難，逐漸培養(yǎng)他們多方面、多角度思考問題，解決問題的習(xí)慣。教師在教學(xué)過程中，也可以引用以下事例：如果沒有李四光對(duì)“中國(guó)貧油論”的懷疑就沒有大慶油田的發(fā)現(xiàn)；如果愛因斯坦沒有懷疑就不可能沖破牛頓的絕對(duì)時(shí)空觀，從而提出相對(duì)論等。從而不斷優(yōu)化學(xué)生的批判性思維品質(zhì)，真正將邏輯的理性與學(xué)生批判性激情有機(jī)結(jié)合起來(lái)。三、通過培育獨(dú)立人格提升學(xué)生的批判性思維教育的本質(zhì)就是對(duì)學(xué)生的人格進(jìn)行教育，從而提升學(xué)生的全面素質(zhì)。歷史教育是教育的重要組成部分，所以，歷史教育應(yīng)該注重培養(yǎng)學(xué)生的健全人格。這也要求高中歷史學(xué)科培養(yǎng)和提升學(xué)生的批判性思維就是在培養(yǎng)和提升學(xué)生的獨(dú)立人格。學(xué)生的獨(dú)立人格就是指將學(xué)生作為個(gè)體有其自己獨(dú)立自主地位。所以，要培育學(xué)生的批判性思維就是破除學(xué)生對(duì)教科書、學(xué)者和教師的迷信，讓學(xué)生能夠積極、主動(dòng)的進(jìn)行批判性思維。當(dāng)然，批判性思維不是為了批判而批判，更不是為了挑戰(zhàn)權(quán)威或個(gè)人出風(fēng)頭而批判，而是為了因?yàn)樽约旱慕?jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)可以重新審視傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是否有道理，是否能成立，是否有邏輯，從而能夠去不斷地去探尋真理，去發(fā)現(xiàn)真理，如此地批判性思維才有真正意義和真正價(jià)值。求真務(wù)實(shí)就是歷史教學(xué)的第一位要素。培育學(xué)生的批判性思維需要教師在教學(xué)中不斷引導(dǎo)學(xué)生對(duì)事實(shí)進(jìn)行冷靜的邏輯分析和客觀的細(xì)致推理。比如：在以往的中學(xué)歷史教學(xué)中由于受傳統(tǒng)觀點(diǎn)的影響，一直都認(rèn)為在古代中國(guó)的君主專制是落后的、封建的。學(xué)生如果缺乏批判性思維，就必須對(duì)這種在歷史上存在過的政治體制少一種清醒的辨析，必然會(huì)導(dǎo)致學(xué)生對(duì)中國(guó)古代政治制度在認(rèn)識(shí)上存在偏頗，從而使中國(guó)的古代政治文明長(zhǎng)期在學(xué)生的印象中是黑暗的、專制的、封建的、落后的。如何辯證看待中國(guó)的古代文明，這就要求學(xué)生具備獨(dú)立思考能力，也要具有獨(dú)立的人格，這樣才能為學(xué)生獨(dú)立思考提供內(nèi)驅(qū)力。教師在教學(xué)中，可以通過“開放型”作業(yè)，為學(xué)生的獨(dú)立思考拓展空間，著眼于幫助學(xué)生形成獨(dú)立的價(jià)值觀、學(xué)術(shù)觀，不斷促使高中學(xué)生更加關(guān)注歷史本來(lái)面目，從而在追求思想真理的道路上越走越遠(yuǎn)，真正完成從“自然的高中生”向“獨(dú)立的高中生“的華麗轉(zhuǎn)身。病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史采集病歷分析病史44病史采集病歷分析課件45病史采集病歷分析課件46病史采集病歷分析課件47病史采集病歷分析課件48重點(diǎn)\要點(diǎn)

條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)問診技巧能夠圍繞病情詢問重點(diǎn)\要點(diǎn)49病史采集一、理論（一）問診的內(nèi)容1、現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問，詢問的內(nèi)容包括：可能的病因或誘因；主訴癥狀的特點(diǎn)；有助于鑒別診斷的伴隨癥狀；現(xiàn)病史五項(xiàng)即飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，以便了解病人的整體情況。病史采集一、理論50病史采集（一）問診的內(nèi)容（2）診療經(jīng)過：是否曾到醫(yī)院就診及做過的檢查情況；治療用藥情況及療效。2、相關(guān)病史（1）有否藥物過敏史（2）相關(guān)其他病史：包括相關(guān)的即往患病史，個(gè)人史，家族史，女性的月經(jīng)生育史等。病史采集（一）問診的內(nèi)容51病史采集（二）問診的技巧1、問診要抓住重點(diǎn)，條理分明，要緊密圍繞病情詢問。病史采集一般要以主訴為重點(diǎn)，先由簡(jiǎn)易問題詢問開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有順序、有層次的詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀進(jìn)行詢問。在采集病史過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，以免離題太遠(yuǎn)影響問診效果。病史采集（二）問診的技巧52病史采集（二）問診的技巧2、問診語(yǔ)言要通俗易懂，避免暗示性問診和逼問。為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問，避免用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如“里急后重”等生硬地詢問，還要避免采用一種能為病人提供傾向性特定答案的問診方式------暗示性問診。另外在問診過程中，當(dāng)病人回答的問題與醫(yī)師原想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響病史資料的可靠性。病史采集（二）問診的技巧53病史采集（二）問診的技巧3、注意問診時(shí)的態(tài)度醫(yī)師在問診開始時(shí)應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心和醫(yī)師合作，這對(duì)順利完成病史采集是非常重要的。病史采集（二）問診的技巧54病史采集二、常見的不同癥狀或疾病1、發(fā)熱2、疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛）3、水腫4、呼吸困難5、咳嗽與咳痰6、咯血7、惡心與嘔吐病史采集二、常見的不同癥狀或疾病55病史采集二、常見的不同癥狀或疾病8、嘔血9、便血10、腹瀉11、黃疸12、消瘦13、心悸14、驚厥病史采集二、常見的不同癥狀或疾病56病史采集二、常見的不同癥狀或疾病15、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）16、少尿、多尿、血尿17、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）病史采集二、常見的不同癥狀或疾病57病史采集三、病史采集要求：作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞所給的簡(jiǎn)要病史，將如何詢問患者現(xiàn)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。所做出的初步診斷僅供考官參考。病史采集三、病史采集58病史采集四、舉例分析（一）第一題：

病史采集：左胸痛和呼吸困難一天。初步診斷：結(jié)核性胸膜炎。病史采集四、舉例分析59病史采集

1、問診內(nèi)容1）現(xiàn)病史（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①呼吸困難發(fā)生的誘因、緩急，持續(xù)時(shí)間、發(fā)作的情況和緩解的方法②胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性或發(fā)作性）與呼吸及體位的關(guān)系③有無(wú)發(fā)熱，具體體溫、熱型，有無(wú)盜汗④伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)下肢水腫⑤發(fā)病以來(lái)（2）診療經(jīng)過

病史采集602）相關(guān)病史既往結(jié)核病史和結(jié)核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等

2、問診技巧（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)（2）能夠圍繞病情詢問2）相關(guān)病史61病史采集四、舉例分析（二）第二題病史采集：多飲消瘦10月余初步診斷：糖尿病病史采集四、舉例分析62病史采集

1、問診內(nèi)容1）現(xiàn)病史

（1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因②具體飲水量、尿量及晝夜變化、主食量多少③體重具體下降多少公斤或體重下降的其他征象④伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無(wú)腹痛、腹瀉⑤大便、睡眠（2）診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？②治療用藥情況病史采集1、問診內(nèi)容632）相關(guān)病史①是否有藥物過敏史②與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)甲亢、結(jié)核、腫瘤、外傷及胰腺疾病、其他內(nèi)分泌疾病史，有無(wú)糖尿病家族史2、問診技巧（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)（2）能夠圍繞病情詢問2）相關(guān)病史64第二章病例分析第二章65

病例分析病例分析實(shí)際上是臨床思維能力的測(cè)定，每份病例分析題均提供病例摘要，應(yīng)試者根據(jù)摘要內(nèi)容進(jìn)行分析、討論。要得出正確答案，首先要有基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但要在十幾分鐘內(nèi)作出診斷，應(yīng)用口述、書面或電腦選擇方式回答，還需要有一定的技能，即正確的邏輯思維方法。

病例分析病例分析實(shí)際上是臨床思維能力的測(cè)定，每66病例分析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷這雖然是初步診斷，但卻是關(guān)鍵的一項(xiàng)。若判斷正確，隨后各項(xiàng)就會(huì)順理成章了。每份病例摘要可分為四部分，應(yīng)秩序閱讀，思考分析。病例分析一、診斷及診斷依據(jù)67病例分析1、主訴多數(shù)只是簡(jiǎn)短的一句話，包含了病例的主要癥狀表現(xiàn)，實(shí)為濃縮的病歷。讀完主訴后，應(yīng)試醫(yī)師對(duì)病人患的哪一類疾病，會(huì)有初步的認(rèn)識(shí)，劃出大致的輪廓。例如：“上腹隱痛不適2月”，應(yīng)應(yīng)想到消化道的相關(guān)疾患，包括慢性胃炎、消化性潰瘍、胃腫瘤等胃部疾患，肝膽系統(tǒng)疾病以及胰腺病變。病例分析1、主訴68病例分析主訴前的性別和年齡也有參考意義，如“32歲，右下腹痛6小時(shí)”的病例，主要考慮闌尾炎、腸炎和尿路結(jié)石；若為女性，同樣主訴的病人，則必須與宮外孕、黃體破裂、盆腔炎、盆腔包塊扭轉(zhuǎn)等婦科疾病鑒別。在閱讀完主訴后，應(yīng)試醫(yī)師對(duì)本例病變的部位和性質(zhì)會(huì)有概括的了解，有了進(jìn)一步分析的基礎(chǔ)。病例分析主訴前的性別和年齡也有參考意義，如“3269病例分析2、病史是在主訴的基礎(chǔ)上進(jìn)一步敘述，使病情更清晰，縮小疑診范圍。例如上腹痛的病例，原為進(jìn)食后的燒灼痛，現(xiàn)轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛，且伴有頭暈、乏力、消瘦等癥狀，則疑為消化道腫瘤。既往病史和檢查、治療情況也有助于診斷。上腹持續(xù)隱痛病例，既往有肝硬化病史，則應(yīng)注意與肝臟腫瘤上鑒別。病例分析2、病史70病例分析3、查體

是有重點(diǎn)進(jìn)行的。例如：上腹隱痛的病例，如劍突下有壓痛并有可疑腫塊，則可能為胃部腫瘤；若觸及肝大和腫塊，則不能除外肝癌。對(duì)于骨折、關(guān)節(jié)脫位、腹膜炎等更是主要診斷依據(jù)。病例分析3、查體