急性闌尾炎護(hù)理查房急性闌尾炎護(hù)理查房解剖概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異尖端可伸向不同的方向解剖概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）細(xì)菌感染胃腸功能紊亂【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）【病理類型】

急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

【病理類型】急性單純性闌尾【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】

1、炎癥消退：單純性→可消退不復(fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)2、炎癥局限：→闌尾周圍膿腫3、炎癥擴(kuò)散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克?！炯毙躁@尾炎轉(zhuǎn)歸】【臨床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛－為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

③穿孔時(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

【臨床表現(xiàn)】癥狀：【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃

②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征【臨床表現(xiàn)】體征：1、右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)2、腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊邊界不清、固定4、特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗(yàn)（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）【臨床表現(xiàn)】體征：【處理原則】（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)1、闌尾切除術(shù)（適于單純性）2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

【處理原則】（一）手術(shù)治療【處理原則】（二）非手術(shù)治療禁食半坐臥位補(bǔ)液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥針炙【處理原則】（二）非手術(shù)治療【護(hù)理】（一）術(shù)前評估健康狀況身體狀況（腹部、全身、輔助檢查）心理和社會(huì)支持狀況（二）術(shù)后評估麻醉病變手術(shù)引流情況康復(fù)狀況【護(hù)理】（一）術(shù)前評估【護(hù)理診斷及目標(biāo)】

(一)疼痛減輕或緩解疼痛

(二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等）預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

【護(hù)理診斷及目標(biāo)】(一)疼痛【護(hù)理措施】

（一）手術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、觀察：全身狀況T↑P↑WBC↑變化（4-6h測T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。3、術(shù)前準(zhǔn)備禁食（胃腸減壓一般可不用）補(bǔ)液應(yīng)用抗生素其他準(zhǔn)備（備皮、簽字）【護(hù)理措施】

（一）手術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）。3、禁食,排氣后可進(jìn)食。4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓）5、應(yīng)用抗菌素6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng)

（二）術(shù)后護(hù)理1、觀察（全身、腹部、切口、引流）?！窘】到逃浚ㄒ唬┍３至己玫娘嬍澈托l(wèi)生習(xí)慣。（二）及時(shí)治療好腸道疾病。（二）囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。（四）闌尾周圍膿腫者，囑3個(gè)月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。（五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診。【健康教育】（一）保持良好的飲食和衛(wèi)生習(xí)慣。【病史簡介】35床，女，吳淑嬋，28歲?；颊咦栽V4天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心嘔吐，無畏寒，無心慌胸悶，無腹瀉，有解少量黑便，無里急后重。疼痛逐漸加重，無發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，大、小便通暢。于2014年6月23日入院，首測T37，P68次/分，R19次/分，BP116/72mmHg。主訴：右下腹疼痛4天。門診以“急性闌尾炎”收住【病史簡介】35床，女，吳淑嬋，28歲?；颊咦栽V4天前無明顯

查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。6-24在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，暫禁食水。6-25切口周圍情況可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。6-26腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部【護(hù)理診斷】術(shù)前

1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2.焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎2、舒適的改變：與切口疼痛【護(hù)理診斷】術(shù)前

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切有關(guān)5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)【術(shù)前護(hù)理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受【術(shù)前護(hù)理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)

二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)【術(shù)后護(hù)理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

【術(shù)后護(hù)理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻

3、加強(qiáng)腹部切口的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持6、及時(shí)傾聽患者主訴評價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥3、加強(qiáng)腹部切口的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半

四、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口換藥護(hù)理，囑患者避免劇烈活動(dòng)4、盡可能滿足患者的合理需求評價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足四、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)

五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測4次；＞38.5℃，每天測6次。

五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。③保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評價(jià):患者體溫降至正常范圍3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著

六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求3、鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性評價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿足六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)

七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施2、協(xié)助患者修剪指（趾）甲3、保持皮膚清潔4、及時(shí)更換被服，保持床單位清潔5、做好切口周圍皮膚的護(hù)理評價(jià)：患者住院期間皮膚完整七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān)

八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識措施：1、與患者交流，滿足病員需求2、根據(jù)患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識3、講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮評價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識

九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善措施：1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心3盡量滿足病員的各種需要4利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量評價(jià)：病員焦慮情況減輕九、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)飲食護(hù)理由于患者長期臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。飲食護(hù)理由于患者長期臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富心理護(hù)理針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，耐心向患者介紹急性闌尾炎的相關(guān)知識，消除其恐懼感，增強(qiáng)治療信心。緩解其壓力積極配合治療。心理護(hù)理針對患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，【健康教育】（一）患者及時(shí)就診。

（二）應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富齊全的食物，以利于切口愈合；飲食種類及量應(yīng)循序漸進(jìn)，避免暴飲暴食；注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食品。

（三）應(yīng)盡量下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。

（四）病人出院后，若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，應(yīng)及時(shí)就診。

【健康教育】（一）患者及時(shí)就診。討論麥?zhǔn)宵c(diǎn)的定義？急性闌尾炎的癥狀？闌尾炎的最常見病因？討論麥?zhǔn)宵c(diǎn)的定義？

謝謝聆聽！謝謝聆聽！急性闌尾炎護(hù)理查房急性闌尾炎護(hù)理查房解剖概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、闌盲瓣管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異尖端可伸向不同的方向解剖概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸、概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。急性闌尾炎急性闌尾炎是外科最常見的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）細(xì)菌感染胃腸功能紊亂【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見病因）【病理類型】

急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫

【病理類型】急性單純性闌尾【急性闌尾炎轉(zhuǎn)歸】

1、炎癥消退：單純性→可消退不復(fù)發(fā)；化膿性→即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)2、炎癥局限：→闌尾周圍膿腫3、炎癥擴(kuò)散：→彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克?！炯毙躁@尾炎轉(zhuǎn)歸】【臨床表現(xiàn)】癥狀：1、腹痛－為最早出現(xiàn)的癥狀①轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

②呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

③穿孔時(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇2、胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。

【臨床表現(xiàn)】癥狀：【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征①畏寒、發(fā)熱：一般>38℃

②若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎③高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸【臨床表現(xiàn)】3、全身感染征【臨床表現(xiàn)】體征：1、右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)2、腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊邊界不清、固定4、特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗(yàn)（＋）（后位）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）【臨床表現(xiàn)】體征：【處理原則】（一）手術(shù)治療除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)1、闌尾切除術(shù)（適于單純性）2、闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）3、闌尾膿腫切開引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

【處理原則】（一）手術(shù)治療【處理原則】（二）非手術(shù)治療禁食半坐臥位補(bǔ)液胃腸減壓（穿孔者用）應(yīng)用抗生素中草藥針炙【處理原則】（二）非手術(shù)治療【護(hù)理】（一）術(shù)前評估健康狀況身體狀況（腹部、全身、輔助檢查）心理和社會(huì)支持狀況（二）術(shù)后評估麻醉病變手術(shù)引流情況康復(fù)狀況【護(hù)理】（一）術(shù)前評估【護(hù)理診斷及目標(biāo)】

(一)疼痛減輕或緩解疼痛

(二)潛在并發(fā)癥（出血、切口感染、腹腔膿腫等）預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥

【護(hù)理診斷及目標(biāo)】(一)疼痛【護(hù)理措施】

（一）手術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、觀察：全身狀況T↑P↑WBC↑變化（4-6h測T一次，6-12h查血象一次）腹膜刺激征；觀察期禁用止痛藥、瀉劑及灌腸。3、術(shù)前準(zhǔn)備禁食（胃腸減壓一般可不用）補(bǔ)液應(yīng)用抗生素其他準(zhǔn)備（備皮、簽字）【護(hù)理措施】

（一）手術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理1、觀察（全身、腹部、切口、引流）。2、半坐臥位（麻醉清醒血壓平穩(wěn)時(shí)）。3、禁食,排氣后可進(jìn)食。4、補(bǔ)液（禁食期，必要時(shí)行胃腸減壓）5、應(yīng)用抗菌素6、手術(shù)24小時(shí)后鼓勵(lì)離床活動(dòng)

（二）術(shù)后護(hù)理1、觀察（全身、腹部、切口、引流）?！窘】到逃浚ㄒ唬┍３至己玫娘嬍澈托l(wèi)生習(xí)慣。（二）及時(shí)治療好腸道疾病。（二）囑早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連。（四）闌尾周圍膿腫者，囑3個(gè)月后再次往院，行闌尾切除術(shù)。（五）病人出院后若出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適應(yīng)及時(shí)就診?！窘】到逃浚ㄒ唬┍３至己玫娘嬍澈托l(wèi)生習(xí)慣?！静∈泛喗椤?5床，女，吳淑嬋，28歲。患者自訴4天前無明顯誘因后出現(xiàn)右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無它處放射，無惡心嘔吐，無畏寒，無心慌胸悶，無腹瀉，有解少量黑便，無里急后重。疼痛逐漸加重，無發(fā)熱。患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠欠佳，大、小便通暢。于2014年6月23日入院，首測T37，P68次/分，R19次/分，BP116/72mmHg。主訴：右下腹疼痛4天。門診以“急性闌尾炎”收住【病史簡介】35床，女，吳淑嬋，28歲?；颊咦栽V4天前無明顯

查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。6-24在全麻下行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，暫禁食水。6-25切口周圍情況可，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。6-26腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)流質(zhì)食物。查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無腹肌緊張，未觸及腹部【護(hù)理診斷】術(shù)前

1.疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛2.焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后1、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎2、舒適的改變：與切口疼痛【護(hù)理診斷】術(shù)前

3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切有關(guān)5、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)6、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識7、焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)3、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)【術(shù)前護(hù)理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受【術(shù)前護(hù)理措施】一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)

二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)【術(shù)后護(hù)理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：1、加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)2、術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

【術(shù)后護(hù)理措施】三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻

3、加強(qiáng)腹部切口的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。4、及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持6、及時(shí)傾聽患者主訴評價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥3、加強(qiáng)腹部切口的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半

四、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：1、提供適宜的環(huán)境2、遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物3、做好切口換藥護(hù)理，囑患者避免劇烈活動(dòng)4、盡可能滿足患者的合理需求評價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足四、舒適的改變：與切口疼痛有關(guān)

五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測4次；＞38.5℃，每天測6次。

五、體溫過高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。③保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評價(jià):患者體溫降至正常范圍3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著

六、自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：1、滿足患者日常生活需要2、按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求