心臟病學(xué)總論南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心臟內(nèi)科

內(nèi)容一，心臟病學(xué)的發(fā)展簡史與現(xiàn)代心臟病學(xué)二，心血管病的流行病學(xué)特點(diǎn)與面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)狀三，心血管病危險(xiǎn)因素及其重要性四，循環(huán)系統(tǒng)的生理與解剖學(xué)特點(diǎn)的特殊性五，心血管病的診斷的基本功六，非侵入性診斷方法不可忽視七，新技術(shù)應(yīng)用—介入心臟病學(xué)發(fā)展勢不可擋一心臟病學(xué)的發(fā)展史

心臟病學(xué)原是內(nèi)科學(xué)一部分，到20世紀(jì)20年代才逐漸形成一門獨(dú)立學(xué)科1、古代人對心臟病認(rèn)識—四大文明古國

古埃及人：→心臟是一口井，血管從此處向四肢伸展古希臘人：Hipprocoroatic→心臟是肌肉性組織古羅馬：Celus(25.BC—50.AD)是古羅馬皇帝第一位有史料記錄的心臟病患者古中國2698-BC→黃帝內(nèi)徑2、心臟病學(xué)—從Galen到Davinci時(shí)代的微妙演變Aristotle：超物質(zhì)力量[力氣]學(xué)說Galen131-201AD.：血液---右心室---室間隔小孔—左心室Nafis1210—1281—《allman》一書—肺循環(huán)3、改革之序幕—心臟病學(xué)在文藝復(fù)興時(shí)期Vesalius—1514—1564—否認(rèn)心臟間隔小孔存在1530—Servetis—肺循環(huán)1571—Andrea首次用CirculationDavinchi對心臟解剖學(xué)貢獻(xiàn)4、杰出的成就—17世紀(jì)心臟病學(xué)1628Harvey發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)—開辟新紀(jì)元在Harvey以前，有人認(rèn)為呼吸的目的是使心臟得到冷卻，Harvey證明了血液經(jīng)肺部由“靜脈性”變成“動脈性”血液---右心室---肺動脈----肺---肺靜脈----左心房---左心室。1661年Malpiqi發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管牛頓的貢獻(xiàn)尋找診斷疾病和治療疾病統(tǒng)一模式病的描述出版心臟病教科書5、理論化和系統(tǒng)化—18世紀(jì)的心臟病學(xué)6、診斷學(xué)之成就—19世紀(jì)前半葉心臟病學(xué)1808Auenbrugger—叩診1819Laennee—聽診Corvisar—1755—1821—床邊教學(xué)7、黃金時(shí)代之開端—19世紀(jì)后半葉心臟病學(xué)miller—解剖學(xué)VonHelmhatty—電生理學(xué)Virchow—病理學(xué)Potain—記錄心臟跳動和脈搏儀Fick—測心排出量8、科學(xué)和進(jìn)步一體化—20世紀(jì)前半葉心臟病學(xué)Wencheback—心臟節(jié)律Einthoven1903—心電圖機(jī)1924年獲得Noble獎9、尖端科學(xué)相互滲透時(shí)代

—二十年紀(jì)后半葉心臟病學(xué)

X-ray、UCG、心導(dǎo)管、心臟起搏器、心臟架橋、人工心臟、循證醫(yī)學(xué)、介入心臟病學(xué)10、展望—21世紀(jì)流行病、多發(fā)病、負(fù)擔(dān)最重的疾病，發(fā)展趨勢—平頂、瓶頸二

.心血管病的流行病學(xué)特點(diǎn)與面臨的嚴(yán)峻現(xiàn)狀

現(xiàn)在我國正在重復(fù)出現(xiàn)20世紀(jì)60年代美國曾經(jīng)出現(xiàn)的局面，各種不良生活方式所造成的慢性病正在呈現(xiàn)迅猛增長的態(tài)勢，中國即將成為新型的“東亞病夫”。

2011年7世界銀行報(bào)告稱，2010年，中國慢性病患者人數(shù)達(dá)8000萬余人，

2030年將達(dá)到1.8億人

報(bào)告認(rèn)為，如果不實(shí)施有效的防控策略，40歲以上中國人患心血管疾病的人數(shù)在未來20年可能增加到現(xiàn)在的2—3倍。中國慢病死亡率高于20國集團(tuán)主要成員.心血管疾病死亡率是日本，法國，澳大利亞的2—3倍。最新CDC調(diào)查數(shù)據(jù)顯示

我國成年人中高血壓患病率已達(dá)1/3王麗敏,等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2012,46(5):409-413CDC：ChineseCenterForDiseaseControlAndPrevention，中國疾病預(yù)防控制中心2010年在我國162個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法調(diào)查了98548名18歲以上居民，采用電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測量。對樣本經(jīng)過復(fù)雜加權(quán)后，計(jì)算了不同年齡、性別、城鄉(xiāng)和地區(qū)居民的高血壓患病情況2010年中國成年人高血壓流行病學(xué)調(diào)查高血壓患病率33.5%研究者估計(jì)，2010年我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)3.3億高血壓導(dǎo)致心腦血管事件高發(fā)2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%卒中心梗高血壓心肌梗死腦梗塞下肢閉塞性動脈硬化國際性干預(yù)降壓研究一致證實(shí)：

降壓可帶來心腦血管獲益TocciG,etal.HighBloodPressCardiovascPrev.2011Sep6;18Suppl1:3-11.眾多臨床研究表明降壓會帶來益處，減少心血管事件，特別是卒中、心肌梗塞、心臟和腎臟疾病基于使患者血壓降低制定了系列策略減少了發(fā)病率死亡率通過30年對于高血壓患者和不同心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的介入治療過去30年中降壓是降低心腦血管事件的關(guān)鍵美國現(xiàn)狀如何？2000-2012：心血管死亡下降31%，每年減少16.7%。美國成年人死亡原因：16%為冠心病。每34秒有1人得冠心病，每84秒有1人死于冠心病中國現(xiàn)狀如何？2013年-8-9日發(fā)布的中國心血管病報(bào)告：每年350萬人死于心血管病占總死亡原因41%每10秒有1人死于心血管病。危險(xiǎn)因素：高血壓、高膽固醇、肥胖、糖尿病、吸煙等

三

心血管病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)特點(diǎn)

高血壓高血壓從“無需治療”時(shí)代穿越

"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……

——PaulDudleyWhite,1937年P(guān)aulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界級心臟病學(xué)家，AHA創(chuàng)始人之一，預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的<心臟病學(xué)>專著的作者中國高血壓患者眾多，控制現(xiàn)狀堪憂中國心血管病報(bào)告2008-2009我國城鎮(zhèn)成人高血壓發(fā)病率大于18.8%治療率低知曉率低控制率低高血壓整體管理面臨挑戰(zhàn)高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRP動脈粥樣硬化的病理機(jī)制

內(nèi)皮功能受損是啟動因子

LDL-C是罪魁禍?zhǔn)?/p>

炎癥反應(yīng)貫穿全程高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)高血壓(+)＋高血壓患者中

危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性隊(duì)列研究：包括42,765名高血壓患者和22,147名正常血壓無RF對照者，評價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*與正常血壓無RF對照者者相比，P<0.01高血壓合并≥3RFs者*(N=3,994)高血壓合并1~2RFs者*(N=26,321)高血壓不合并RF者(N=12,450)正常血壓無RF對照者(N=22,147)隨訪時(shí)間（年）135791113151719肥胖與高膽固醇1769年P(guān)oulletier,D從膽石中發(fā)現(xiàn)膽固醇1830年在血液中發(fā)現(xiàn)膽固醇GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.流行病學(xué)證實(shí)膽固醇水平升高冠心病發(fā)病率升高血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%流行病學(xué)調(diào)查提出實(shí)際問題：1910年蘇聯(lián)學(xué)者Antischow提出沒有膽固醇就沒有動脈粥樣硬化中國部分省市人群超重的患病率(%)

患病率（%）

2000-2001年35-74歲中國人群高膽固醇血癥的患病率

JHe,DFGuCirculation2004,110:405-411中國人群中血脂代謝異常人數(shù)：1.6億(包括高膽固醇、高TG和低HDL-C）

中國人群血膽固醇水平的知曉率

(35-74歲年齡組)

CirculationJHe,DFGuetal2004110:405-411

知曉率(TC≥200mg/dl)

知曉率(TC≥240mg/dl)(%)2012年血脂調(diào)查：血脂異常2.5億

吸煙0100000000200000000300000000中國的吸煙人數(shù)和吸煙率吸煙人數(shù)0255075

3億

67%

4%平均吸煙率男性女性2千2百萬

男性女性YangGHChineseJPrev.&Contr.ofChronicUCD1999,7:20與吸煙相關(guān)的死亡人數(shù)2000年2025年2050年1百萬2百萬3百萬YangGHChineseJPrev.&Contr.ofChronicUCD19997:20糖尿病中國部分省市人群糖尿病的患病率平均率:4.2%2012年糖尿病調(diào)查患病率：20-39歲：3.2%；40-59歲：11.5%；60歲以上：20.4%;不同危險(xiǎn)因素與心血管病的歸因危險(xiǎn)的比較

危險(xiǎn)因素 相對危險(xiǎn) 歸因危險(xiǎn)高血壓 3.1 36.1

吸煙 1.4 8.5

肥胖 1.4 4.2

高膽固醇 1.5 3.2

糖尿病 1.2 2.1中國35-64歲人群心血管病多重危險(xiǎn)因素的現(xiàn)患率38%30%多種危險(xiǎn)因素占32%危險(xiǎn)因素包括：高血壓血脂異常吸煙糖尿病+IFG肥胖

國家85計(jì)劃隊(duì)列研究，N=24880.循環(huán)系統(tǒng)的生理與

解剖學(xué)特點(diǎn)的特殊性心臟的血液供應(yīng)：左冠狀動脈：前降支、回旋支右冠狀動脈心臟的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)：頸神經(jīng)節(jié)心上、心中、心下神經(jīng)迷走神經(jīng)：迷走神經(jīng)心上支與心下支心肌收縮的生理特性心肌的收縮取決于心肌縮短及伸展的能力心肌活動的決定因素：收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷、收縮狀態(tài)、心率五心血管病的診斷的基本功循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷與分類病因診斷病理診斷病理生理診斷循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法

三個(gè)主要方面的內(nèi)容：病史資料，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查病史盡管目前診斷心血管病可用許多實(shí)驗(yàn)室檢查的方法，但詢問病史和體檢仍是診斷心血管病最直接的方法心臟體檢查看胸痛的病人時(shí)要注意觀察患者的表情、皮膚顏色、及胸痛時(shí)的體位測量病人的血壓及脈搏頸靜脈搏動心尖搏動聽診：心音及心臟雜音非侵入性檢查

不可忽視胸部X線片

拍胸片的目的何在?

胸部X線檢查是除心臟體檢以外診斷心臟病最古老的非侵入性方法之一

評價(jià)心臟的總體大小心腔的大小慢性心功能不全引起的肺血管改變大血管的異常其目的在于：MS肺淤血MitralStenosis

ChestX-Ray風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性心肌病心包積液心電圖正常心律心律失常心肌缺血心肌梗塞心室肥厚心房擴(kuò)大一個(gè)病例的教訓(xùn)心臟超聲NormalECHOLALVAoRVIVUSDeterminationofAtheromaAreaPrecisePlanimetryofEEMandLumenBorders

allowscalculationofAtheromaCross-sectionalAreaEEM=ExternalElasticMembraneEEMAreaLumen

AreaImagescourtesyofClevelandClinicIntravascularUltrasoundCoreLaboratory(EEMarea—LumenArea)七新技術(shù)應(yīng)用---介入心臟病學(xué)發(fā)展勢不可擋心臟介入的歷史1929年:德國醫(yī)生Forssmann把一根導(dǎo)管送入了自己的心臟，完成了醫(yī)學(xué)史上的第一例心導(dǎo)管檢查1967年:Judkins發(fā)明股動脈穿刺術(shù)1977年:德國醫(yī)生Gruentzig創(chuàng)立PTCA術(shù)中國：1973年開始冠脈造影

1984年開展PTCA我國心臟介入現(xiàn)狀最熱門學(xué)科冠脈造影PTCA2013年冠心病介入40萬例冠心病冠狀動脈：心臟給自己供血的血管冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。汗跔顒用}狹窄或堵塞病因：高血壓高血脂吸咽肥胖糖尿病冠狀動脈造影冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)JL4.0左冠（正常開口）AL1.0左冠（開口位置較高）左冠造影導(dǎo)管的選擇99冠狀動脈造影半月形束光器的使用脈沖電影采集：25幀/秒冠狀動脈造影造影后分析：狹窄程度及長度心功能(射血分?jǐn)?shù))

狹窄血管間夾角

冠狀動脈及左心室DSA表現(xiàn)PTCAPTCA：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(冠脈成形術(shù))送導(dǎo)絲通過血管狹窄處沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管4.退出球囊導(dǎo)管3.加壓擴(kuò)張球囊PTCA+支架1.PTCA2.送入支架導(dǎo)管3.撐開支架4.退出球囊導(dǎo)管與外科搭橋相比，手術(shù)簡便快捷，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，危險(xiǎn)性小PTCA+支架PTCA+支架冠心病支架旋切旋磨其它方法其它心臟介入治療房缺修補(bǔ)術(shù)射頻消融術(shù)起搏器植入術(shù)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病—單純二尖瓣狹窄的介入治療(球囊擴(kuò)張術(shù))InoueBalloonCatheterSafetyHolesInoueBalloonCatheter植入型電子設(shè)備的遠(yuǎn)程監(jiān)測Miniaturized,LeadlessVVI/RPacer+SteerableSheath/Catheter無導(dǎo)線起搏器

LeadlessPacemaker無導(dǎo)線起搏器優(yōu)點(diǎn)無手術(shù)切口無導(dǎo)線手術(shù)簡單、X線曝光時(shí)間短減少住院時(shí)間減少與導(dǎo)線和切口相關(guān)并發(fā)癥左心耳封堵（LAAC）SubcutaneousImplantableCardioverter-Defibrillator(S-