關于外科補液與TPN配制第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。補液第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000—2500mL。這些水份主要來自飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日(二）電解質(zhì)1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日需鈉約4.5—6g。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日需補充的鈉量(mmol/L)=﹝血鈉的正常值(mmol/L)—血鈉的測得(mmol/L)﹞×體重(kg)×0.6(女性為0.5)17mmol/L鈉相當于1g鈉當日補充量=生理需要量+需要補充量的一半，剩下的在第二天補充。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，具有：參與維持細胞的正常代謝，維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及維持心肌的正常功能。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。13.4mmol/L鉀相當于1g鉀。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、鈣離子：體內(nèi)的鈣99%儲存于骨骼中。細胞外科的鈣僅是總鈣量的0.1%血清鈣濃度為，相當穩(wěn)定。當血清鈣低于2mmol/L時，可發(fā)生手足抽搐、口周及指(趾)尖麻木等神經(jīng)肌肉興奮性增強等癥狀。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、鎂離子：鎂是體內(nèi)占第四位的陽離子。約有一半鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都存在于細胞內(nèi)，僅1%存在于細胞外液中，鎂具有對神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌肉收縮、心臟激動及血管張力等重要生理功能。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、磷：在能量代謝中有重要作用，是核酸、磷脂的基本成分。腸外營養(yǎng)磷制劑無機磷常與鈣發(fā)生沉淀反應而基本不用，臨床上常用有機磷甘油磷酸鈉10ml/d.第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日短期補液可不補充鈣、鎂，長期TPN供給時每日需補充鈣、鎂20-30mmol/L(約為10%葡萄糖酸鈣及25%硫酸鎂10-20ml)。第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日全腸外營養(yǎng)（TPN)全胃腸外營養(yǎng)（TPN）是用完全的營養(yǎng)要素由胃腸外途徑直接輸入到血液中，起到營養(yǎng)支持作用。營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、糖、脂肪、維生素、微量元素等組成。近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，TPN的配制與應用受到普遍重視與廣泛應用。實驗研究與臨床應用已證實TPN在糾正氨平衡、加速創(chuàng)口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用，在臨床治療中取得了良好效果，已成為外科治療中不可缺少的一部分。

第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)成分的組成水－人體的重要組成部分補液量=生理需要量+額外損失量要作到較為精確的補液：根據(jù)實驗室所查血清鈉量計算。所需補液量（ml）=K×現(xiàn)有體重×（所測血清鈉值-血清鈉正常值）（mmol/L）男性K=4女性K=3第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日根據(jù)HCT計算：補液量（毫升）=（所測HCT-正常HCT）/正常HCT×體重（㎏）×200生理需要量約為50-60ml/kg第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日補充量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日滲透壓①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐、羥乙基淀粉等；晶體液：膠體液=3:1第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日(三)安全補液的監(jiān)護指標1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。）第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變?nèi)酰A示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日熱卡葡萄糖重要的節(jié)省蛋白質(zhì)燃料，特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細胞、腦組織、組織愈合每天至少提供約100-150g碳水化合物，才能抑制糖異生和防止酮癥碳水化合物提供占非蛋白熱卡的70-85%第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日靜脈營養(yǎng)的主要底物，4kcal/g每天最大利用率為750g，實際用量每天以200~300g為宜應激時機體對糖利用率下降，及時監(jiān)測血糖

調(diào)整血糖維持在

80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)

血糖<150

mg/dl(8.3mmol/L)第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日脂肪乳劑提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護肝功能

-減輕呼吸負荷第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日20%中長鏈脂肪乳：250ml產(chǎn)熱卡490Kcal20%脂肪乳：250ml產(chǎn)熱卡500Kcal第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日氨基酸提供蛋白質(zhì)合成底物：是構成蛋白質(zhì)的基本單元，也是合成機體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，在體內(nèi)有特殊的生理功能，是維持生命的基本物質(zhì)。人體所需氨基酸按生理功能分為必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三類。供給氨基酸的同時還必須供給足夠的非蛋白熱卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止輸入的氨基酸代謝供給熱量，造成浪費。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日復方氨基酸注射液（18AA）含氮：25.9g復方氨基酸注射液（9AA）含氮：13.98g氨基酸注射劑含氮：12.5g氨基酸需要量0.6-1.5g/kg/d第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

能量消耗的推算：體重法：BBE=25~30Kcal/kgd×W（體重）第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日以患者60kg，術后第一天，腹腔引流管約400ml引流液，TPN計算：液體量=50ml/kg×60kg=3000ml+400ml=3400ml熱卡：30Kcal/kg×60=1800Kcal第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日氨基酸：0.6g/kg

×60=36g第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日脂肪乳：500ml5%葡萄糖氯化鈉注射劑：500ml氨基酸：750ml10%葡萄糖注射劑：1000ml50%葡萄糖注射劑：80ml10%氯化鉀：30-50ml10%葡萄糖酸鈣：20ml第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日微量元素：1支水溶性維生素：1-2支胰島素：24u共液體：2900ml第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日術后PTN液輸注與血糖檢測人體的血糖濃度取決于輸入體內(nèi)的葡萄糖量、人體的耐受量及排出量，一般正常人的葡萄糖攝取量約0.5g/(kg.h)，在一些病理情況下，機體對葡萄糖的耐受力明顯下降，可出現(xiàn)高血糖或低血糖。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日對于術后患者，由于在手術應激下，機體兒茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促進糖元異生，同時胰島素在周圍組織的效用低下，糖利用受限，導致血糖升高。而TPN營養(yǎng)液的使用又進一步影響患者的血糖穩(wěn)定，營養(yǎng)液的輸注過多或速度過快，突然停止TPN液輸注或減慢輸注速度，病情好轉后未及時調(diào)整胰島素用量均可導致高血糖及低血糖的發(fā)生。第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日高血糖不利于傷口愈合及組織修復，不利于感染控制，增加并發(fā)癥的發(fā)生。加重器官及組織細胞損傷，嚴重可導致酮癥酸中毒以及非高滲性糖尿病昏迷，低血糖可導致心率增快，血壓下降，出冷汗，煩躁不安，嚴重者可出現(xiàn)昏迷。第三十五頁，共三十七頁，2022年，8