第2節(jié)

賁門失弛緩癥

AchalasiaofCardia

第一頁，共八十五頁。吞咽時食管體部無蠕動賁門括約肌松弛不良多見于20～50歲，女性稍多第二頁，共八十五頁。病因和病理食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如→正常推動力喪失→食物滯留→食管擴張、肥厚→食管黏膜充血、發(fā)炎及潰爛第三頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)咽下困難，時重時輕(dysphagia)疼痛(chestpain)食物反流(regurgitation)體重減輕(weightloss)出血、貧血(bleeding/anaemia第四頁，共八十五頁。診斷(diagnosis)

食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。BlackwellScienceLtd2001第五頁，共八十五頁。治療1.非手術(shù)治療病程短且病情輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥輕癥早期病人可試行食管擴張

第六頁，共八十五頁。2.手術(shù)療法Heller手術(shù)抗反流手術(shù)(antirefluxoperation)第七頁，共八十五頁。第4節(jié)

食管腫瘤

第八頁，共八十五頁。一、食管癌（esophagealcarcinoma）

發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人第九頁，共八十五頁。流行病學(xué)

Epidemiology第十頁，共八十五頁。男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌1.食管癌發(fā)病率第十一頁，共八十五頁。2.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最第十二頁，共八十五頁。國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民第十三頁，共八十五頁。林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

第十四頁，共八十五頁。2.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6）遺傳易感因素第十五頁，共八十五頁。頸段：食管入口至胸骨切跡胸段：分胸上、中、下三段上胸段：胸骨切跡至奇靜脈弓下緣水平中胸段：奇靜脈弓下緣至下肺靜脈水平下胸段：下肺靜脈至賁門入口1.食管的分段(AJCC,2009)病理(pathology)第十六頁，共八十五頁。第十七頁，共八十五頁。25cm頸段胸段上段中段下段腹段第十八頁，共八十五頁。2.好發(fā)部位及發(fā)病率第十九頁，共八十五頁。3.病理類型

鱗癌（多見）腺癌（少見）

(squamouscarcinoma)(adenocarcinoma)第二十頁，共八十五頁。髓質(zhì)型

管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊4.病理形態(tài)第二十一頁，共八十五頁。蕈傘型

卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平第二十二頁，共八十五頁。潰瘍型

瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕第二十三頁，共八十五頁?？s窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞第二十四頁，共八十五頁。5.擴散和轉(zhuǎn)移1）直接擴散：最先向黏膜下層擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚第二十五頁，共八十五頁。6.國際TNM分期（國際抗癌聯(lián)盟，UICC,2009）T分級標(biāo)準(zhǔn)

TX：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：高度不典型增生T1a：腫瘤侵及黏膜固有層T1b：腫瘤侵及或黏膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4a：腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：腫瘤侵及其它鄰近器官第二十六頁，共八十五頁。

N、M分級標(biāo)準(zhǔn)

Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：3-5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：6-9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：》10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

*AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)

Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第二十七頁，共八十五頁。H:細(xì)胞類型H1：鱗癌

H2：腺癌G：分化程度Gx：細(xì)胞分化程度不能確定G1：高分化癌G2：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌第二十八頁，共八十五頁。*X指未記載腫瘤部位第二十九頁，共八十五頁。T1N0M0

第三十頁，共八十五頁。T2N0M0或T3N0M0第三十一頁，共八十五頁。T1N1M0或T2N1M0第三十二頁，共八十五頁。T3N1M0或T4anyNM0第三十三頁，共八十五頁。ⅣanyT、anyN、butM1第三十四頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)

1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時重時輕早期表現(xiàn)第三十五頁，共八十五頁。進展期表現(xiàn)1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力第三十六頁，共八十五頁。晚期表現(xiàn)1.侵犯外周持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移黃疸、腹水、昏迷第三十七頁，共八十五頁。1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內(nèi)窺鏡檢查4.食管拉網(wǎng)檢查5.CT檢查6.超聲內(nèi)鏡檢查診斷第三十八頁，共八十五頁。早期X線表現(xiàn)1.黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷第三十九頁，共八十五頁。3.充盈缺損(fillingdefect)4.小的龕影(niche)

第四十頁，共八十五頁。中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。第四十一頁，共八十五頁。內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高第四十二頁，共八十五頁。食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍(lán)第四十三頁，共八十五頁。食管鏡下染色檢查

癌變組織正常組織3％Lugol碘溶液第四十四頁，共八十五頁。食管拉網(wǎng)特點：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)第四十五頁，共八十五頁。早期(無吞咽困難者)1.食管炎esophagitis2.食管憩室esophagealdiverticula3.食管靜脈曲張esophagealvaricosity鑒別診斷(differentialdiagnosis)第四十六頁，共八十五頁。進展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤第四十七頁，共八十五頁。

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。預(yù)防

第四十八頁，共八十五頁。措施：1.病因?qū)W預(yù)防改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。第四十九頁，共八十五頁。治療

手術(shù)治療(operativetherapy)放射治療(radiotherapy)化學(xué)治療(chemotherapy)綜合治療(others)第五十頁，共八十五頁。（一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法第五十一頁，共八十五頁。適應(yīng)證⑴全身情況好⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑶頸段癌長度＜3cm，胸上段＜4cm,下段＜5cm瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。第五十二頁，共八十五頁。2.手術(shù)禁忌證(1)腫瘤明顯外侵，有侵入鄰近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；(3)惡病質(zhì)。第五十三頁，共八十五頁。3.手術(shù)徑路常用左胸后外側(cè)切口（適用于中、下段食管癌）

第五十四頁，共八十五頁。

上段食管癌切除采取頸胸腹三切口

中段食管癌切除可采取右進胸胸腹兩切口或左進胸一切口完成

下段食管癌或賁門癌采取左進胸或胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口胸腹聯(lián)合切口第五十五頁，共八十五頁。4.切除原則(1)切除食管大部分(2)長度應(yīng)距癌瘤上、下5～7cm以上(3)范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié)第五十六頁，共八十五頁。5.吻合部位

頸部中段或上段主動脈弓上下段第五十七頁，共八十五頁。

胃代食管

結(jié)腸代食管第五十八頁，共八十五頁。6.術(shù)后并發(fā)癥(1)吻合口瘺(2)吻合口狹窄第五十九頁，共八十五頁。經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血可用電視胸腔鏡替代第六十頁，共八十五頁。對于晚期患者，可作姑息減狀手術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)。第六十一頁，共八十五頁。(二）放射治療1.放射和手術(shù)綜合治療（1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率

術(shù)前2～3周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者術(shù)后3～6周開始第六十二頁，共八十五頁。2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者第六十三頁，共八十五頁。(三）化學(xué)治療新輔助化療第六十四頁，共八十五頁。二、食管良性腫瘤較為少見分類：腔內(nèi)包括息肉polypus及乳頭狀瘤papillomatosis黏膜下型包括血管瘤hemangioma及顆粒細(xì)胞瘤granularcelltumor壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤leiomyoma（占食管良性腫瘤的3/4）第六十五頁，共八十五頁。癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血第六十六頁，共八十五頁。食管平滑肌瘤（最常見）黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管內(nèi)鏡可見黏膜光滑正常第六十七頁，共八十五頁。治療主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感血管瘤可引起出血第六十八頁，共八十五頁。治療均行外科手術(shù)治療腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除壁內(nèi)型和黏膜下型腫瘤，需開胸手術(shù)第六十九頁，共八十五頁。第5節(jié)

食管憩室

EsophagealDiverticula第七十頁，共八十五頁。牽引型(tractiondiverticula)多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。食管憩室GIMotilityonline(2006)第七十一頁，共八十五頁。內(nèi)壓性因食管內(nèi)外有壓力差，食管黏膜經(jīng)肌層的薄弱點疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上5～10cm處（也稱假性憩室，falsediverticula）。第七十二頁，共八十五頁。一、咽食管憩室病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個缺損在稍偏左側(cè)更明顯。多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩或其他運動異常。上述解剖基礎(chǔ)上造成黏膜膨出而形成。Zenker'sdiverticula

第七十三頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)：早期僅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微。如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，出現(xiàn)吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。如有誤吸還會有肺