肺栓塞病例課件31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。肺栓塞病例課件肺栓塞病例課件31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。病史簡介患者女性，73歲，因“大便帶血三天”10-17日入院，診斷為“直腸癌”。既往膽囊切除手術史，無高血壓、心臟疾病。術前血壓138/86mmhg。2012-10-23上午在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Mile’soperation），手術順利，手術時間2小時，術中留置盆腔引流管一根。術后血壓123/73mmhg。病史簡介10-25日上午09:30（術后44小時）下床活動2~3min，驟然暈厥、面色蒼白，面罩吸氧（6~8L/min）脈氧86%左右，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，心率145次/分左右，血糖為8.8mmol/L，神志清楚。09點45分予氣管插管，簡易機械通氣，脈氧70~78%。班主任工作事無巨細，而每個學生又都有著迥乎不同的個性思想，這對我們教師來說既是挑戰(zhàn)又是機遇，多年的班主任工作告訴我，要把每個學生當作自己的子女和朋友，與他們平等交流與對話，這樣不僅可以消除隔代鴻溝，而且會讓學生心存感激與理解，這對培養(yǎng)學生的個性與特長都有積極意義。班主任工作是一項保姆式的工作，要給每個學生真實的愛心，無時不刻把自己置身于學生之中，生活上不厭其煩、工作中任勞任怨并把自己融入到班集體生活中，才能真正實現(xiàn)班主任的價值。一、注重理論學習，加強自身修養(yǎng)班主任要教育好學生，不管是從生活上，還是學習上，都必須從自身做起，為學生樹立一個好榜樣。人們把教師比喻成“靈魂的工程師”，而班主任比其他教師與學生接觸得范圍廣、時間更多，班主任的思想品質、文化修養(yǎng)、生活作風、性格愛好、舉止言談，乃至衣著表情、待人接物等方面，對學生成長都會產(chǎn)生潛移默化的影響。班主任工作是對學生靈魂的雕塑、品格的培養(yǎng)、智能的開拓。因此，這就要求班主任必須具備良好的政治素質（包括世界觀、人生觀、思想意識、思維方式、道德品質、理想、信念、情操、作風等）。要注重理論學習，不斷提高自身素質，這些也正是我們需要努力的地方。身為班主任，只有不斷提高自身素養(yǎng)，才能真正做到“為人師表”。二、要有敏銳的洞察力，深入了解要教育好學生，就得先了解學生，研究學生。對學生的深入了解和研究，是教育學生的前提，是做班主任工作的基本功。班主任在了解和研究學生的時候，要運用觀察、談話、分析的調查訪問等方法，研究每個學生的思想品質、學業(yè)成績、才能特長、性格特征、成長經(jīng)歷以及家庭情況、干部情況、班風、主流與傾向等，為自己和其他教師的工作提供依據(jù)。了解和研究學生不是目的，而是教育學生的手段。應當把了解學生與教育學生緊密得結合起來，做到在了解研究學生的過程中教育學生，在教育學生的過程中進一步了解和研究學生。教育工作的成功，完全建立在對教育對象的深入、全面了解的基礎之上。換言之，班主任只要善于運用藝術技巧和方法，就能在課堂教學、課外活動、生產(chǎn)勞動、團隊和班級的活動中把握學生了的心理脈搏，深入、全面地了解學生，從而避免工作中的片面性。只有真正地了解了學生，才能跟學生做朋友，教育好學生。三、充滿愛心的對待每一位學生人的任何思想、行為都同人的情感、情緒密切相關。建立良好的師生關系是順利進行教學、教育工作的關鍵，而這種良好師生關系的建立是以“愛”為前提的?！坝H其師而信其道”，愛是教育的前提，沒有愛就沒有教育。沒有對學生發(fā)自內心的愛，就沒有任何真正意義上的教育。教師只有愛生，學生才會尊師，只有“愛”才能搭建起師生心靈的橋梁。班主任以育人為己任，尤其應該重視情感的作用。真誠關心和愛護學生，就要像對自己的孩子一樣去關心他、愛護他、教育他，讓學生深切感受到老師的愛心;真誠關心和愛護學生，就要平等地對待每一位學生，對學習成績好的學生要關心，對學習成績差的學生更要關心。因為豐富多彩的世界，需要人們具有多種多樣的個性，不搞特殊化，真誠關心和愛護學生，就要尊重學生人格，融洽師生關系，增強師生情感交流渠道，讓學生學習有一個溫馨和諧的場所;真誠關心和愛護學生，就要尊重學生個性發(fā)展，允許學生有不同的思想見解。班主任的情感投入也是做好教育工作的精神動力。只有對學生充滿無私的愛心，才能產(chǎn)生做好工作的強烈愿望，同時作為一名班主任，應充分認識到人才標準的多樣性，熱愛每一位學生，尊重每個學生的個性，發(fā)展他們的特長。要改變傳統(tǒng)的學習成績好的學生是人才而學習成績差的學生不是人才的觀點。四、充分調動孩子們的積極性班主任的工作是繁重的，是瑣碎的，力不從心、精力有限是我們經(jīng)常有的感覺，這種情況下，我發(fā)現(xiàn)把一些工作交給孩子們去做是不錯的選擇。班里的衛(wèi)生最初是我親自去檢查的，但是后來由于瑣事繁多常常無暇顧及，后來我就在班里成立了衛(wèi)生檢查小組。小組成員是分別從四個值日小組內挑選出來的為人正直、做事認真的孩子。首先我給他們講述了檢查的標準，并要求他們每天對各組值日情況進行監(jiān)督，并且由衛(wèi)生委員在每周班會上通報各組衛(wèi)生情況。這個方法實施之后，檢查小組組員非常認真檢查，而各值日組也重視起來，打掃的仔細多了，因為這個監(jiān)督關系到每周的明星小組的評選。就這樣，我們班的衛(wèi)生狀況得到巨大飛躍。每個同學，都有自己負責的任務，而每個人的完成情況我也會在每周班會上進行總結和獎罰，總之，我努力做到調動每個孩子的積極性，來幫助我進行班級管理，讓班級各項工作得以順利進行，也因此取得了優(yōu)秀班集體等班級管理的各項殊榮。五、做好學生家長的溝通工作與城里學生家長相比，多數(shù)農(nóng)村家長對待孩子學習不夠重視，在他們的觀念里，學習只是老師的事情，家長所該做的事情就是賺錢供孩子讀書，供他們吃喝穿戴，至于孩子學好與學壞那是老師的事情。正是由于這種看法的影響，許多孩子在學習上、在行為習慣上，很容易出現(xiàn)一些問題。為了讓家長們更好的了解學生的學習狀況和在校表現(xiàn)，除了每學期必開的家長會，我還抓住任何一次與家長見面的機會進行溝通交流。在學校里老師管孩子是我們責無旁貸的事情，但是在家里家長也必須得盡到一定的責任，否則在學校里養(yǎng)成的學習習慣就會遭到破壞。作為家長，即使不能幫孩子檢查作業(yè)的對錯，但最起碼監(jiān)督到位，保證作業(yè)按質按量完成。一次的交流，也許起不到顯著的效果，但是此后只要是該生出現(xiàn)類似問題，我總會與家長積極溝通，強調家長監(jiān)督的重要性，終于在我的近乎“軟磨硬泡”的不懈努力下，家長逐漸改變了固有觀念，懂得了家長應該“有所為”的道理，而孩子也漸漸能在家完成作業(yè)了，而且作業(yè)質量也在不斷提高。六、多種活動提升素質和能力如今素質教育的大潮正澎湃的時刻，提升孩子素質和能力是教育工作者要面臨的重要任務。為了適應時代的需求，我在班內開展了多種專題活動。為了鍛煉學生的勇氣和組織能力，激發(fā)學生的表現(xiàn)欲，我還在班里籌劃并和學生共同舉辦了與語文學習有關的詩朗誦、情景劇表演等一系列活動，通過這些活動的開展，我逐漸感受到孩子們的進步和成長。面對孩子們的錯誤我失態(tài)過，但更多的時候我是換位思考，以情動人;面對雞毛蒜皮的小事，我怠慢過，但更多的時候我是認真對待，盡力解決;面對發(fā)生的不如意，我抱怨過，但更多的時候我是靜下心來反思自己的不足;面對取得的成績我得意過，但更多的時候我是放眼未來從長計議。七、加強學生的養(yǎng)成性教育提高班級管理水平學生的管理工作是德育工作的重要環(huán)節(jié)，思想教育要產(chǎn)生實效，達到統(tǒng)一思想、協(xié)調行動的目的，必須和行政管理相結合，學校要培養(yǎng)學生具有良好的品質，全面提高管理水平，必須從培養(yǎng)良好的行為習慣開始，必須與學校的規(guī)章制度相結合。學生良好行為習慣的養(yǎng)成不是一朝一夕所能完成的，是一個長期的逐步的養(yǎng)成過程，學校要常抓不懈，班主任更要長抓不懈，真正把管理延伸到學校的各個角落、各個方面，如教室上課紀律、校園環(huán)境、出操站隊秩序、節(jié)約糧食水電等等，要把思想教育和規(guī)章制度跟上去，從嚴要求，要讓學生養(yǎng)成良好的習慣?？偠灾?，小學生的世界色彩斑斕，獨特而又神奇，從發(fā)展和教育的前景來看，這是一片希望的綠洲。所以小學班主任工作更是一門藝術，要在綠洲上畫出精彩，畫出燦爛，我們應該感覺的到做班主任的味道。特別是我們年輕的班主任，有著無止境的學習，去探索這門瑰麗的藝術。閱讀可以拓寬學生的視野，給他們帶來一些新的思路，積累更多的寫作素材。寫作能力的提高也可以促進學生對陌生文字的理解，提高閱讀能力。閱讀與寫作之間有著密切聯(lián)系，作為初中的語文教師，要對這方面進行探索和研究，通過有效的教學方式幫助學生提高這兩方面的能力。一、初中語文閱讀與寫作的教學現(xiàn)狀（一）網(wǎng)絡對中學生閱讀的影響當今時代是科技迅速發(fā)展的時代，網(wǎng)絡滲透到了生活的方方面面。使人們的交流可以跨越地域的限制，獲取信息的途徑也更多。年輕人對于電子產(chǎn)品的依賴程度很高，網(wǎng)絡游戲是閱讀的一大障礙，減少了中學生的閱讀時間。電子書也較為普及，中學生對于紙質圖書的興趣逐漸減弱，有限的閱讀較為碎片化，效率很低。（二）寫作千篇一律中學生正是最有朝氣的時候，對待生活的態(tài)度也不同，他們的文字本應該豐富多彩，充滿個性的，但是在實際情況中，他們的寫作確是千篇一律，很少有出彩之處。一方面，是繁重的學習任務和各種補習班占用了大部分時間，留給他們閱讀的時間很少，寫作缺少素材，總有學生動不動就用愛迪生發(fā)明燈泡，牛頓發(fā)現(xiàn)地球引力等老生常談的例子，缺乏新意。另一方面，就是應試教育的影響。老師平時對他們進行的寫作輔導多是考場作文，專門應付考試，只是為了得高分，缺乏真情實感。（三）家長和教師的障礙有一些家長和教師對于閱讀和寫作認識的不夠到位，他們不但不鼓勵學生去拓展閱讀，反而會阻止他們購買課外書，片面的認為這會使成績下降。中學生每天的生活也比較單調，無非就是學校和家里，在學校學習，回家還是得學習，這使他們的知識面比較窄，局限于教材知識，寫作能力是很難有提高的。他們真的需要進行一些拓展閱讀，豐富自己的知識，也可以積累一些素材，只要讀好書，是不會影響成績的。二、有效的指導策略（一）激發(fā)閱讀興趣（1）營造和諧的閱讀環(huán)境激發(fā)閱讀興趣對于寫作能力的提高是很有幫助的。為了激發(fā)學生的閱讀興趣，營造一個適合閱讀的氛圍是很重要的。語文老師每周利用一節(jié)課的時間作為閱讀課，每個人可以把自己想看的書帶來，獨立的進行閱讀，可以用要求學生每周交一篇讀書筆記，真正了解學生在閱讀中的收獲。其次，可以在班里建立一個圖書角，每名學生都貢獻一本自己喜歡的書，建立起一套比較完善的借還書體制，大家可以在課余時間增加自己的閱讀量。最后，教師可以不定期的推薦一些適合初中生的書，可以讓他們選擇性的去閱讀。（2）指導學生掌握正確的閱讀技巧有的學生不喜歡閱讀是因為不會閱讀，自己看了上句就忘下句，學習效率很低，閱讀對于他們來說是很困難的事情。其實，閱讀是一件很輕松的，學生如果掌握的閱讀技巧，是有可能愛上閱讀的。首先，教師可以領著學生們一起閱讀，對文章細細的分析，了解作者的寫作技巧和所想表達的情感。其次，要教會學生進行略讀和細讀，可以先將文章略讀一遍，了解大體內容，然后有針對性的進行細讀，這樣閱讀的效率會大大提高。最后，提出有一些問題并幫助同學們解決，也是提高閱讀能力和寫作技巧的途徑。（二）認真閱讀促進寫作積累教師要對學生進行正確的引導，幫助他們養(yǎng)成良好的閱讀習慣，體會文章的內涵和感情，積累寫作素材。對于文章中寫的比教精妙的地方，要著重進行賞析，抓住某一個字眼或者是詞語，進行推敲和比較，如果換一個詞語會不會有什么變化，可能就沒有句子原來表達的效果好。另外，細節(jié)描寫也很重要。學生在細節(jié)描寫方面是比較欠缺的，寫出來的東西有些假大空，缺乏細膩的情感，對于細節(jié)的掌握需要進一步提高。有一些著名的作家對于細節(jié)的刻畫十分傳神，簡單的幾個詞語就可以使一個小人物的形象更加鮮活，雖然沒有長篇大論的描寫，簡單的幾句話就足以讓讀者充分的了解一個人，這樣的能力是要經(jīng)過大量的積累與練習的。最后，要挖掘文章的深層內涵，體會作者的感情。中學生的作文，缺乏真情實感是很大的問題。大量的排比、比喻，華麗辭藻的堆砌是沒有什么用的，讓人感受不到情感的表達的作品是不夠成功的。在閱讀的過程中體會作者情感的表達方式，不斷的揣摩，爭取轉化成自己的獨特表達方式，才能對寫作有提高。（三）培養(yǎng)閱讀技巧明確訓練目的教師進行閱讀訓練的時候可以分模塊，比如對于描寫技巧的研究，對于讀者情感的研究等。要讓學生感受到明確的目的性，有一個清晰的目標，知道自己該去重點學習的對象。這樣一步一個腳印，一點一點的實現(xiàn)自己的小目標，一個技巧一個技巧的掌握，逐步的提高自己的綜合能力。三、小結教師要積極探索適當?shù)慕虒W方法，針對學生的不足和學生的需要，及時調整并改進自己的教學計劃。閱讀和寫作是相輔相成的，教師要有能力把這兩者結合起來，先從良好的閱讀習慣入手，有了好的習慣閱讀能力自然就會提高，隨著閱讀量的不斷增加，素材的積累，寫作能力會自然而然的提高，教師和家長對這方面要有足夠的重視。肺栓塞病例課件31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng)1肺栓塞病例課件2肺栓塞病例課件3肺栓塞病例課件4肺栓塞病例課件5WHY？WHY？61、腦出血：病人突發(fā)暈厥，且很快出現(xiàn)一側瞳孔散大，繼爾雙側瞳孔散大，應考慮腦出血可能，但不能解釋嚴重低氧血癥及休克，且休克開始時患者神志清楚?？尚蓄^顱CT檢查鑒別。2、急性心肌梗死：心電圖未見典型ST段改變，難以糾正的低氧血癥但肺部無明顯濕性啰音，可行心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查，定期復查心電圖。3、低血糖：血糖8.0mol/L。心電圖：提示完全性右束支傳導阻滯。1、腦出血：病人突發(fā)暈厥，且很快出現(xiàn)一側瞳孔散大，繼爾雙側瞳7肺栓塞？易患因素強易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）髖或膝關節(jié)置換普外科大手術

大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天（2天）久坐不動（如長途車或空中旅行）年齡增長

腹腔鏡手術（如膽囊切除術）肥胖

懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張易患因素中等易患因素（OR2－9）膝關節(jié)鏡手術 中心靜脈置管

化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤

口服避孕藥治療 中風發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 肺栓塞？易患因素易患因素8肺栓塞？1、有高危因素。2、下床活動后驟然起病。3、難以糾正的低氧血癥、休克，血氣分析(2012-10-25):PH:7.210、PO2:70.00mmHg，BEecf:-13.3mmol/L、AB:13.5mmol/L、總二氧化碳:14.60mmol/L、SatO2:0.900。4、DD二聚體：106.20mg/L。5、心電圖提示完全性右束支傳導阻滯，房顫，逸搏心律等。肺栓塞？1、有高危因素。92008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 ★休克

★低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

★BNP或NT-proBNP升高

★右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

★心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

10早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a a溶栓或栓子切除術(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療－ － +

低危(<1%) － － －早期出院或院外治療2008年急性肺栓塞危險分層a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療2008年急性肺11可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急12急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤★3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證13HOW？HOW？14HOW？患者疑似高危急性肺栓塞，循環(huán)、心電極度不穩(wěn)，呼吸衰竭難以糾正，我院無法行床邊超聲心動圖、肺動脈增強CT檢查，無法確診。術后＜48H能否溶栓或抗凝治療？HOW？患者疑似高危急性肺栓塞，循環(huán)、心電極度不穩(wěn)，呼吸衰竭152008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者16溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內17抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓?？鼓委煈岩杉毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M一步確診過程中即應開始抗凝18抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為81910點25分：低分子肝素5000U皮下注射，尿激酶30萬U靜滴。11點25分：尿激酶30萬U靜滴。12點25分：尿激酶30萬U靜滴。10點25分：低分子肝素5000U皮下注射，尿激酶30萬U靜2013點30分患者躁動不安，瞳孔光反射恢復，血壓100~120/60~70mmhg，ECG可見完全性右束支傳導阻滯消失。但盆腔開始出血，引流管引流血液約500ml。予成分輸血輸注冷沉淀。17點患者稍平穩(wěn)后轉ICU治療。13點30分患者躁動不安，瞳孔光反射恢復，血壓100~12021神志模糊，BP110/70mmhg，脈氧95~99%，心率150次/分（多巴胺、腎上腺素持續(xù)泵入），無尿。盆腔引流2小時1200ml。凝血：PT17s，APTT111.4s，F(xiàn)bg2.12g/L，DD二聚體73.5mg/L。乳酸：14.0mmol/L，肌酐126umol/L，肌鈣蛋白6.5ng/ml。CVP28cmH2O，BNP8777pg/ml。血氣分析：PH7.13，PO2122mmhg。神志模糊，BP110/70mmhg，脈氧95~99%，心率122HOW？1、成分輸血：紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板。2、魚精蛋白75mg。3、6-氨基己酸4、小心擴容。5、根據(jù)血壓、心率，調整腎上腺素、多巴胺劑量。6、機械通氣，定期復查相關指標等。HOW？1、成分輸血：紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板。2322時BP110/70mmhg，脈氧99%，心率140次/分（多巴胺、腎上腺素持續(xù)泵入），仍無尿。盆腔引流明顯減少。凝血：PT15.5s，APTT45.4s，F(xiàn)bg1.72g/L，DD二聚體25mg/L。乳酸：12.2mmol/L，肌酐118umol/L。CVP31cmH2O。22時BP110/70mmhg，脈氧99%，心率140次/2426日血壓100/60mmhg（多巴胺15ug/min.kg、腎上腺素0.5mg/H），心率130次/分，尿量990ml。盆腔引流不明顯。凝血：PT14.3s，APTT33.2s，F(xiàn)bg2.03g/L，DD二聚體21.59mg/L。乳酸：4.2mmol/L，肌酐172umol/L。CVP26cmH2O。血氣分析：PH7.45，PO262mmhg，PCO228mmhg，F(xiàn)IO260%。循環(huán)漸好轉，停用腎上腺素。26日血壓100/60mmhg（多巴胺15ug/min.kg2527日神志清楚，血壓130/80mmhg（多巴胺8ug/min.kg），尿量1850ml（速尿干預）。28日血壓100/80mmhg，心率90~120次/分，后出現(xiàn)快速房顫，肺部濕性羅音，速尿干預效果差，肌酐329umol/，CRRT治療，適當負平衡。29日停用血管活性藥物。11-01日拔除氣管插管?？诜A法林2.5mg。27日神志清楚，血壓130/80mmhg（多巴胺8ug/mi26心超（11-01）：主動脈根部內徑32mm,左房內徑31mm,室間隔厚度7mm,左室后壁厚度7mm,左室舒張末內徑43mm,左室收縮末內徑30mm，EF:0.58，F(xiàn)S:0.31，IVS%:21%，LVPW%:14%,MPA:24mm.各房室腔內徑正常范圍；主動脈瓣瓣膜增厚，回聲增強，二尖瓣EF斜率較緩，主動脈瓣、二尖瓣閉合不良；室壁不增厚，搏動略減弱；主肺動脈內徑無增寬，主動脈根部回聲增強，搏幅平坦,重搏波消失。CDFI：探及輕度主動脈瓣返流，輕度二尖瓣返流。PDE：二尖瓣口血流A峰消失。血管超聲：雙側下肢深靜脈通暢心超（11-01）：主動脈根部內徑32mm,左房內徑312711月03日出現(xiàn)腹腔出血400ml，停用華法林。11月4日進入多尿期，暫停血液凈化。11月10日轉出ICU11月03日出現(xiàn)腹腔出血400ml，停用華法林。28中心靜脈壓

cmH2O中心靜脈壓

cmH2O29

日期抗凝治療措施凝血酶原時間(PT)（sec）部分凝血活酶時間(APTT)（sec）國際標準化比值(PT-INR)10.18~10.23——11.929.11.0310月24日————————10月25日10:25尿激酶30萬U靜滴st10:28低分子肝素鈣5000IU靜推st10:55右旋糖苷40葡萄糖注射500ml靜滴st10:56尿激酶30萬U靜滴st12:25尿激酶30萬U靜滴st15:3215.7不凝1.3618:4717.0111.41.4719:3318.353.01.5822:2515.545.41.3410月26日右旋糖苷40葡萄糖注射500ml靜滴st低分子肝素鈣注射液2500IU皮下st09:3014.333.21.2416:3514.632.71.2610月27日右旋糖苷40葡萄糖注射500ml靜滴st09:2414.841.91.2822:0915.045.91.3010月28日右旋糖苷40葡萄糖注射500ml靜滴st低分子肝素鈣注射液2500IU皮下Q12h床邊CRRT治療低分子肝素鈣首劑2500IU，200U/H維持00:1215.043.71.3010:2614.841.11.2817:4515.560.71.3420:1814.446.01.25抗凝治療措施凝血酶原時間(PT)（sec）部分凝血活酶時間3010月29日低分子肝素鈣首劑2500IU，200U/H維持04:2615.260.01.3109:0214.951.11.2916:5415.2107.51.3119:3114.968.81.2910月30日低分子肝素鈣首劑2500IU，200U/H維持09:2113.839.81.2022:5413.845.51.2011月01日華法林鈉片2.5mgpoqd血液透析治療低分子肝素首劑3000IU，500IU維持09:1912.932.71.1216:0812.431.81.0811月02日低分子肝素首劑3000IU，500IU維持華法林鈉片2.5mgpoqd13.350.01.1511月03日低分子肝素首劑3000IU，500IU維持華法林鈉片2.5mgpoqd10:0514.348.91.2412:1817.2不凝1.4816:5413.021.31.1323:1614.534.11.2611月04日——10:2215.636.21.3514:5315.632.31.3511月05日——13.433.81.1610月29日低分子肝素鈣首劑2500IU，200U/H維持31問題1、高度疑似高危肺栓塞患者，缺乏確診依據(jù)時能否溶栓？2、高度出血風險病人能否單獨溶栓或抗凝以減少出血風險？3、有高度出血風險病人溶栓后，后期抗凝如何進行？問題1、高度疑似高危肺栓塞患者，缺乏確診依據(jù)時能否溶栓？32經(jīng)驗總結1、頑固性低氧、嚴重血流動力學改變難以用其它疾病解釋時應考慮肺栓塞。2、暈厥是大塊肺栓塞的重要臨床表現(xiàn)之一，暈厥病人除考慮心、腦疾病，應考慮肺栓塞可能。3、心電極不穩(wěn)定可能是肺栓塞的重要臨床表現(xiàn)之一。4、高危致死性肺栓塞的絕對溶栓禁忌值得探討，應該慎重評估風險與收益。經(jīng)驗總結1、頑固性低氧、嚴重血流動力學改變難以用其它疾病解釋33END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓34肺栓塞病例課件31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。肺栓塞病例課件肺栓塞病例課件31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。病史簡介患者女性，73歲，因“大便帶血三天”10-17日入院，診斷為“直腸癌”。既往膽囊切除手術史，無高血壓、心臟疾病。術前血壓138/86mmhg。2012-10-23上午在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Mile’soperation），手術順利，手術時間2小時，術中留置盆腔引流管一根。術后血壓123/73mmhg。病史簡介10-25日上午09:30（術后44小時）下床活動2~3min，驟然暈厥、面色蒼白，面罩吸氧（6~8L/min）脈氧86%左右，呼吸28次/分，血壓90/60mmHg，心率145次/分左右，血糖為8.8mmol/L，神志清楚。09點45分予氣管插管，簡易機械通氣，脈氧70~78%。班主任工作事無巨細，而每個學生又都有著迥乎不同的個性思想，這對我們教師來說既是挑戰(zhàn)又是機遇，多年的班主任工作告訴我，要把每個學生當作自己的子女和朋友，與他們平等交流與對話，這樣不僅可以消除隔代鴻溝，而且會讓學生心存感激與理解，這對培養(yǎng)學生的個性與特長都有積極意義。班主任工作是一項保姆式的工作，要給每個學生真實的愛心，無時不刻把自己置身于學生之中，生活上不厭其煩、工作中任勞任怨并把自己融入到班集體生活中，才能真正實現(xiàn)班主任的價值。一、注重理論學習，加強自身修養(yǎng)班主任要教育好學生，不管是從生活上，還是學習上，都必須從自身做起，為學生樹立一個好榜樣。人們把教師比喻成“靈魂的工程師”，而班主任比其他教師與學生接觸得范圍廣、時間更多，班主任的思想品質、文化修養(yǎng)、生活作風、性格愛好、舉止言談，乃至衣著表情、待人接物等方面，對學生成長都會產(chǎn)生潛移默化的影響。班主任工作是對學生靈魂的雕塑、品格的培養(yǎng)、智能的開拓。因此，這就要求班主任必須具備良好的政治素質（包括世界觀、人生觀、思想意識、思維方式、道德品質、理想、信念、情操、作風等）。要注重理論學習，不斷提高自身素質，這些也正是我們需要努力的地方。身為班主任，只有不斷提高自身素養(yǎng)，才能真正做到“為人師表”。二、要有敏銳的洞察力，深入了解要教育好學生，就得先了解學生，研究學生。對學生的深入了解和研究，是教育學生的前提，是做班主任工作的基本功。班主任在了解和研究學生的時候，要運用觀察、談話、分析的調查訪問等方法，研究每個學生的思想品質、學業(yè)成績、才能特長、性格特征、成長經(jīng)歷以及家庭情況、干部情況、班風、主流與傾向等，為自己和其他教師的工作提供依據(jù)。了解和研究學生不是目的，而是教育學生的手段。應當把了解學生與教育學生緊密得結合起來，做到在了解研究學生的過程中教育學生，在教育學生的過程中進一步了解和研究學生。教育工作的成功，完全建立在對教育對象的深入、全面了解的基礎之上。換言之，班主任只要善于運用藝術技巧和方法，就能在課堂教學、課外活動、生產(chǎn)勞動、團隊和班級的活動中把握學生了的心理脈搏，深入、全面地了解學生，從而避免工作中的片面性。只有真正地了解了學生，才能跟學生做朋友，教育好學生。三、充滿愛心的對待每一位學生人的任何思想、行為都同人的情感、情緒密切相關。建立良好的師生關系是順利進行教學、教育工作的關鍵，而這種良好師生關系的建立是以“愛”為前提的?！坝H其師而信其道”，愛是教育的前提，沒有愛就沒有教育。沒有對學生發(fā)自內心的愛，就沒有任何真正意義上的教育。教師只有愛生，學生才會尊師，只有“愛”才能搭建起師生心靈的橋梁。班主任以育人為己任，尤其應該重視情感的作用。真誠關心和愛護學生，就要像對自己的孩子一樣去關心他、愛護他、教育他，讓學生深切感受到老師的愛心;真誠關心和愛護學生，就要平等地對待每一位學生，對學習成績好的學生要關心，對學習成績差的學生更要關心。因為豐富多彩的世界，需要人們具有多種多樣的個性，不搞特殊化，真誠關心和愛護學生，就要尊重學生人格，融洽師生關系，增強師生情感交流渠道，讓學生學習有一個溫馨和諧的場所;真誠關心和愛護學生，就要尊重學生個性發(fā)展，允許學生有不同的思想見解。班主任的情感投入也是做好教育工作的精神動力。只有對學生充滿無私的愛心，才能產(chǎn)生做好工作的強烈愿望，同時作為一名班主任，應充分認識到人才標準的多樣性，熱愛每一位學生，尊重每個學生的個性，發(fā)展他們的特長。要改變傳統(tǒng)的學習成績好的學生是人才而學習成績差的學生不是人才的觀點。四、充分調動孩子們的積極性班主任的工作是繁重的，是瑣碎的，力不從心、精力有限是我們經(jīng)常有的感覺，這種情況下，我發(fā)現(xiàn)把一些工作交給孩子們去做是不錯的選擇。班里的衛(wèi)生最初是我親自去檢查的，但是后來由于瑣事繁多常常無暇顧及，后來我就在班里成立了衛(wèi)生檢查小組。小組成員是分別從四個值日小組內挑選出來的為人正直、做事認真的孩子。首先我給他們講述了檢查的標準，并要求他們每天對各組值日情況進行監(jiān)督，并且由衛(wèi)生委員在每周班會上通報各組衛(wèi)生情況。這個方法實施之后，檢查小組組員非常認真檢查，而各值日組也重視起來，打掃的仔細多了，因為這個監(jiān)督關系到每周的明星小組的評選。就這樣，我們班的衛(wèi)生狀況得到巨大飛躍。每個同學，都有自己負責的任務，而每個人的完成情況我也會在每周班會上進行總結和獎罰，總之，我努力做到調動每個孩子的積極性，來幫助我進行班級管理，讓班級各項工作得以順利進行，也因此取得了優(yōu)秀班集體等班級管理的各項殊榮。五、做好學生家長的溝通工作與城里學生家長相比，多數(shù)農(nóng)村家長對待孩子學習不夠重視，在他們的觀念里，學習只是老師的事情，家長所該做的事情就是賺錢供孩子讀書，供他們吃喝穿戴，至于孩子學好與學壞那是老師的事情。正是由于這種看法的影響，許多孩子在學習上、在行為習慣上，很容易出現(xiàn)一些問題。為了讓家長們更好的了解學生的學習狀況和在校表現(xiàn)，除了每學期必開的家長會，我還抓住任何一次與家長見面的機會進行溝通交流。在學校里老師管孩子是我們責無旁貸的事情，但是在家里家長也必須得盡到一定的責任，否則在學校里養(yǎng)成的學習習慣就會遭到破壞。作為家長，即使不能幫孩子檢查作業(yè)的對錯，但最起碼監(jiān)督到位，保證作業(yè)按質按量完成。一次的交流，也許起不到顯著的效果，但是此后只要是該生出現(xiàn)類似問題，我總會與家長積極溝通，強調家長監(jiān)督的重要性，終于在我的近乎“軟磨硬泡”的不懈努力下，家長逐漸改變了固有觀念，懂得了家長應該“有所為”的道理，而孩子也漸漸能在家完成作業(yè)了，而且作業(yè)質量也在不斷提高。六、多種活動提升素質和能力如今素質教育的大潮正澎湃的時刻，提升孩子素質和能力是教育工作者要面臨的重要任務。為了適應時代的需求，我在班內開展了多種專題活動。為了鍛煉學生的勇氣和組織能力，激發(fā)學生的表現(xiàn)欲，我還在班里籌劃并和學生共同舉辦了與語文學習有關的詩朗誦、情景劇表演等一系列活動，通過這些活動的開展，我逐漸感受到孩子們的進步和成長。面對孩子們的錯誤我失態(tài)過，但更多的時候我是換位思考，以情動人;面對雞毛蒜皮的小事，我怠慢過，但更多的時候我是認真對待，盡力解決;面對發(fā)生的不如意，我抱怨過，但更多的時候我是靜下心來反思自己的不足;面對取得的成績我得意過，但更多的時候我是放眼未來從長計議。七、加強學生的養(yǎng)成性教育提高班級管理水平學生的管理工作是德育工作的重要環(huán)節(jié)，思想教育要產(chǎn)生實效，達到統(tǒng)一思想、協(xié)調行動的目的，必須和行政管理相結合，學校要培養(yǎng)學生具有良好的品質，全面提高管理水平，必須從培養(yǎng)良好的行為習慣開始，必須與學校的規(guī)章制度相結合。學生良好行為習慣的養(yǎng)成不是一朝一夕所能完成的，是一個長期的逐步的養(yǎng)成過程，學校要常抓不懈，班主任更要長抓不懈，真正把管理延伸到學校的各個角落、各個方面，如教室上課紀律、校園環(huán)境、出操站隊秩序、節(jié)約糧食水電等等，要把思想教育和規(guī)章制度跟上去，從嚴要求，要讓學生養(yǎng)成良好的習慣?？偠灾W生的世界色彩斑斕，獨特而又神奇，從發(fā)展和教育的前景來看，這是一片希望的綠洲。所以小學班主任工作更是一門藝術，要在綠洲上畫出精彩，畫出燦爛，我們應該感覺的到做班主任的味道。特別是我們年輕的班主任，有著無止境的學習，去探索這門瑰麗的藝術。閱讀可以拓寬學生的視野，給他們帶來一些新的思路，積累更多的寫作素材。寫作能力的提高也可以促進學生對陌生文字的理解，提高閱讀能力。閱讀與寫作之間有著密切聯(lián)系，作為初中的語文教師，要對這方面進行探索和研究，通過有效的教學方式幫助學生提高這兩方面的能力。一、初中語文閱讀與寫作的教學現(xiàn)狀（一）網(wǎng)絡對中學生閱讀的影響當今時代是科技迅速發(fā)展的時代，網(wǎng)絡滲透到了生活的方方面面。使人們的交流可以跨越地域的限制，獲取信息的途徑也更多。年輕人對于電子產(chǎn)品的依賴程度很高，網(wǎng)絡游戲是閱讀的一大障礙，減少了中學生的閱讀時間。電子書也較為普及，中學生對于紙質圖書的興趣逐漸減弱，有限的閱讀較為碎片化，效率很低。（二）寫作千篇一律中學生正是最有朝氣的時候，對待生活的態(tài)度也不同，他們的文字本應該豐富多彩，充滿個性的，但是在實際情況中，他們的寫作確是千篇一律，很少有出彩之處。一方面，是繁重的學習任務和各種補習班占用了大部分時間，留給他們閱讀的時間很少，寫作缺少素材，總有學生動不動就用愛迪生發(fā)明燈泡，牛頓發(fā)現(xiàn)地球引力等老生常談的例子，缺乏新意。另一方面，就是應試教育的影響。老師平時對他們進行的寫作輔導多是考場作文，專門應付考試，只是為了得高分，缺乏真情實感。（三）家長和教師的障礙有一些家長和教師對于閱讀和寫作認識的不夠到位，他們不但不鼓勵學生去拓展閱讀，反而會阻止他們購買課外書，片面的認為這會使成績下降。中學生每天的生活也比較單調，無非就是學校和家里，在學校學習，回家還是得學習，這使他們的知識面比較窄，局限于教材知識，寫作能力是很難有提高的。他們真的需要進行一些拓展閱讀，豐富自己的知識，也可以積累一些素材，只要讀好書，是不會影響成績的。二、有效的指導策略（一）激發(fā)閱讀興趣（1）營造和諧的閱讀環(huán)境激發(fā)閱讀興趣對于寫作能力的提高是很有幫助的。為了激發(fā)學生的閱讀興趣，營造一個適合閱讀的氛圍是很重要的。語文老師每周利用一節(jié)課的時間作為閱讀課，每個人可以把自己想看的書帶來，獨立的進行閱讀，可以用要求學生每周交一篇讀書筆記，真正了解學生在閱讀中的收獲。其次，可以在班里建立一個圖書角，每名學生都貢獻一本自己喜歡的書，建立起一套比較完善的借還書體制，大家可以在課余時間增加自己的閱讀量。最后，教師可以不定期的推薦一些適合初中生的書，可以讓他們選擇性的去閱讀。（2）指導學生掌握正確的閱讀技巧有的學生不喜歡閱讀是因為不會閱讀，自己看了上句就忘下句，學習效率很低，閱讀對于他們來說是很困難的事情。其實，閱讀是一件很輕松的，學生如果掌握的閱讀技巧，是有可能愛上閱讀的。首先，教師可以領著學生們一起閱讀，對文章細細的分析，了解作者的寫作技巧和所想表達的情感。其次，要教會學生進行略讀和細讀，可以先將文章略讀一遍，了解大體內容，然后有針對性的進行細讀，這樣閱讀的效率會大大提高。最后，提出有一些問題并幫助同學們解決，也是提高閱讀能力和寫作技巧的途徑。（二）認真閱讀促進寫作積累教師要對學生進行正確的引導，幫助他們養(yǎng)成良好的閱讀習慣，體會文章的內涵和感情，積累寫作素材。對于文章中寫的比教精妙的地方，要著重進行賞析，抓住某一個字眼或者是詞語，進行推敲和比較，如果換一個詞語會不會有什么變化，可能就沒有句子原來表達的效果好。另外，細節(jié)描寫也很重要。學生在細節(jié)描寫方面是比較欠缺的，寫出來的東西有些假大空，缺乏細膩的情感，對于細節(jié)的掌握需要進一步提高。有一些著名的作家對于細節(jié)的刻畫十分傳神，簡單的幾個詞語就可以使一個小人物的形象更加鮮活，雖然沒有長篇大論的描寫，簡單的幾句話就足以讓讀者充分的了解一個人，這樣的能力是要經(jīng)過大量的積累與練習的。最后，要挖掘文章的深層內涵，體會作者的感情。中學生的作文，缺乏真情實感是很大的問題。大量的排比、比喻，華麗辭藻的堆砌是沒有什么用的，讓人感受不到情感的表達的作品是不夠成功的。在閱讀的過程中體會作者情感的表達方式，不斷的揣摩，爭取轉化成自己的獨特表達方式，才能對寫作有提高。（三）培養(yǎng)閱讀技巧明確訓練目的教師進行閱讀訓練的時候可以分模塊，比如對于描寫技巧的研究，對于讀者情感的研究等。要讓學生感受到明確的目的性，有一個清晰的目標，知道自己該去重點學習的對象。這樣一步一個腳印，一點一點的實現(xiàn)自己的小目標，一個技巧一個技巧的掌握，逐步的提高自己的綜合能力。三、小結教師要積極探索適當?shù)慕虒W方法，針對學生的不足和學生的需要，及時調整并改進自己的教學計劃。閱讀和寫作是相輔相成的，教師要有能力把這兩者結合起來，先從良好的閱讀習慣入手，有了好的習慣閱讀能力自然就會提高，隨著閱讀量的不斷增加，素材的積累，寫作能力會自然而然的提高，教師和家長對這方面要有足夠的重視。肺栓塞病例課件31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng)35肺栓塞病例課件36肺栓塞病例課件37肺栓塞病例課件38肺栓塞病例課件39WHY？WHY？401、腦出血：病人突發(fā)暈厥，且很快出現(xiàn)一側瞳孔散大，繼爾雙側瞳孔散大，應考慮腦出血可能，但不能解釋嚴重低氧血癥及休克，且休克開始時患者神志清楚?？尚蓄^顱CT檢查鑒別。2、急性心肌梗死：心電圖未見典型ST段改變，難以糾正的低氧血癥但肺部無明顯濕性啰音，可行心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查，定期復查心電圖。3、低血糖：血糖8.0mol/L。心電圖：提示完全性右束支傳導阻滯。1、腦出血：病人突發(fā)暈厥，且很快出現(xiàn)一側瞳孔散大，繼爾雙側瞳41肺栓塞？易患因素強易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）髖或膝關節(jié)置換普外科大手術

大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天（2天）久坐不動（如長途車或空中旅行）年齡增長

腹腔鏡手術（如膽囊切除術）肥胖

懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張易患因素中等易患因素（OR2－9）膝關節(jié)鏡手術 中心靜脈置管

化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤

口服避孕藥治療 中風發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 肺栓塞？易患因素易患因素42肺栓塞？1、有高危因素。2、下床活動后驟然起病。3、難以糾正的低氧血癥、休克，血氣分析(2012-10-25):PH:7.210、PO2:70.00mmHg，BEecf:-13.3mmol/L、AB:13.5mmol/L、總二氧化碳:14.60mmol/L、SatO2:0.900。4、DD二聚體：106.20mg/L。5、心電圖提示完全性右束支傳導阻滯，房顫，逸搏心律等。肺栓塞？1、有高危因素。432008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 ★休克

★低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

★BNP或NT-proBNP升高

★右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

★心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

44早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a a溶栓或栓子切除術(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療－ － +

低危(<1%) － － －早期出院或院外治療2008年急性肺栓塞危險分層a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療2008年急性肺45可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急46急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤★3周內大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證47HOW？HOW？48HOW？患者疑似高危急性肺栓塞，循環(huán)、心電極度不穩(wěn)，呼吸衰竭難以糾正，我院無法行床邊超聲心動圖、肺動脈增強CT檢查，無法確診。術后＜48H能否溶栓或抗凝治療？HOW？患者疑似高危急性肺栓塞，循環(huán)、心電極度不穩(wěn)，呼吸衰竭492008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者50溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，癥狀出現(xiàn)48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內51抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓?？鼓委煈岩杉毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M一步確診過程中即應開始抗凝52抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）?？鼓委煶Ｓ玫钠胀ǜ嗡亟o藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為85310點25分：低分子肝素5000U皮下注射，尿激酶30萬U靜滴。11點25分：尿激酶30萬U靜滴。12點25分：尿激酶30萬U靜滴。10點25分：低分子肝素5000U皮下注射，尿激酶30萬U靜5413點30分患者躁動不安，瞳孔光反射恢復，血壓100~120/60~70mmhg，ECG可見完全性右束支傳導阻滯消失。但盆腔開始出血，引流管引流血液約500ml。予成分輸血輸注冷沉淀。17點患者稍平穩(wěn)后轉ICU治療。13點30分患者躁動不安，瞳孔光反射恢復，血壓100~12055神志模糊，BP110/70mmhg，脈氧95~99%，心率150次/分（多巴胺、腎上腺素持續(xù)泵入），無尿。盆腔引流2小時1200ml。凝血：PT17s，APTT111.4s，F(xiàn)bg2.12g/L，DD二聚體73.5mg/L。乳酸：14.0mmol/L，肌酐126umol/L，肌鈣蛋白6.5ng/ml。CVP28cmH2O，BNP8777pg/ml。血氣分析：PH7.13，PO2122mmhg。神志模糊，BP110/70mmhg，脈氧95~99%，心率156HOW？1、成分輸血：紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板。2、魚精蛋白75mg。3、6-氨基己酸4、小心擴容。5、根據(jù)血壓、心率，調整腎上腺素、多巴胺劑量。6、機械通氣，定期復查相關指標等。HOW？1、成分輸血：紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、血小板。5722時BP110/70mmhg，脈氧99%，心率140次/分（多巴胺、腎上腺素持續(xù)泵入），仍無尿。盆腔引流明顯減少。凝血：PT15.5s，APTT45.4s，F(xiàn)bg1.72g/L，DD二聚體25mg/L。乳酸：12.2mmol/L，肌酐118umol/L。CVP31cmH2O。22時BP110/70mmhg，脈氧99%，心率140次/5826日血壓100/60mmhg（多巴胺15ug/min.kg、腎上腺素0.5mg/H），心率130次/分，尿量990ml。盆腔引流不明顯。凝血：PT14.3s，APTT33.