東中國(guó)SAIZJ2杭州王健

逆流而上的Diflucan雜交優(yōu)勢(shì)2010-09進(jìn)入輝瑞實(shí)習(xí)—倪志潔經(jīng)理2011-02帶崗實(shí)習(xí)—文玉蓉經(jīng)理2011-07畢業(yè)后轉(zhuǎn)正2012-12區(qū)域合并入新團(tuán)隊(duì)—李海燕經(jīng)理大扶康降價(jià)-31%大扶康同德醫(yī)院2012年增長(zhǎng)47%，2013年增長(zhǎng)5%；新華醫(yī)院Q2完成565.52%，Q3完成182.58%，增長(zhǎng)47%。斯沃新華完成791.24%.大扶康降價(jià)-9%晴天霹靂的2013-06-21斯沃片劑銷售TOPTenInstitutionNameSegmentUNITGrowth1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院A131992%2杭州市第一人民醫(yī)院B95375%3杭州市中醫(yī)醫(yī)院A752,400%4浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院B72177%5浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院(西)A64967%6寧波市第二醫(yī)院B44389%7衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院(包含府山社衛(wèi))Other20-8解放軍117醫(yī)院(含機(jī)場(chǎng)路、九里松分院)C18-9杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院(杭州市第二人民醫(yī)院)C10-10浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院A10-67%11杭州市腫瘤醫(yī)院(原杭州市第四人民醫(yī)院)C10-大扶康主要來(lái)源科室和醫(yī)生觀念大扶康在外圍科室拓展取藥數(shù)量下降較為明顯，主要由于抗管政策，對(duì)培養(yǎng)依據(jù)要求嚴(yán)格，DDD的執(zhí)行后，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療減少核心科室中受到更高檔真菌產(chǎn)品的影響，份額有所下滑痰培養(yǎng)陽(yáng)性即開始使用大扶康治療的觀念受到質(zhì)疑，醫(yī)生對(duì)于肺念珠菌的觀念逐漸清晰大扶康抗菌譜被認(rèn)為“窄譜”，一些無(wú)法排除曲霉的患者會(huì)選用更廣譜的抗真菌菌藥科賽斯主要來(lái)源科室和醫(yī)生觀念科賽斯的安全性，廣譜被臨床所認(rèn)可,血液科曲霉的高發(fā)臨床醫(yī)生對(duì)于危重的判斷，血流動(dòng)力血不穩(wěn)？APACII換評(píng)分？臟器？替換大扶康或直接上科賽斯MSD公司支持力度GX伏立康唑主要來(lái)源科室和增長(zhǎng)情況GX氟康唑主要來(lái)源科室和增長(zhǎng)情況主要問(wèn)題大扶康是目前更為棘手的問(wèn)題，幾乎所有的團(tuán)隊(duì)都是負(fù)增長(zhǎng)，原因--外部環(huán)境的變化：抗生素的管控，DDD，藥比，單次住院費(fèi)用，零差率等--競(jìng)爭(zhēng)情況：

科賽斯和GX伏立康唑瓜分大扶康份額--專家觀念的變化，包括對(duì)于曲霉的重視，對(duì)于肺部念珠菌病的逐步清晰，大萬(wàn)能的方案已經(jīng)過(guò)去，僅僅依靠痰培養(yǎng)陽(yáng)性即進(jìn)行治療已被修正--相對(duì)斯沃，專員對(duì)大扶康的重視不夠，老產(chǎn)品推廣點(diǎn)不多，醫(yī)生接受度差，去尋找斯沃的病人相對(duì)容易，拿斯沃補(bǔ)大扶康--銷售費(fèi)用少，move費(fèi)用和PIM費(fèi)用均較少大區(qū)生意回顧201120122013大扶康降價(jià)-9%大扶康降價(jià)-31%A/T93.21%.GR-8%病人群肖像的清晰化陳佰義啟動(dòng)念珠菌感染治療念珠菌病高危因素評(píng)估根據(jù)念珠菌病發(fā)生的主要機(jī)制屏障破壞（皮膚、呼吸道、消化道、導(dǎo)管等）患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病（惡性腫瘤、糖尿病、中性粒細(xì)胞減少）廣譜抗生素反復(fù)應(yīng)用引起菌群失調(diào)，對(duì)真菌的抑制性微環(huán)境減弱或消失既往有侵襲性念珠菌病病史和/或存在念珠菌定植念珠菌感染屏障喪失解剖學(xué)屏障免疫屏障念珠菌多部位定植高密度定植抗生素使用，抑酸藥，腸外營(yíng)養(yǎng)等醫(yī)源性促進(jìn)措施+醫(yī)源性的促進(jìn)措施細(xì)化高危因素念珠菌感染屏障喪失解剖學(xué)屏障免疫屏障念珠菌多部位定植高密度定植抗生素使用+深靜脈置管腹腔大手術(shù)、胃腸道手術(shù)留置導(dǎo)尿管機(jī)械通氣腸外營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)傷血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體腫瘤、糖尿病粒減尿培養(yǎng)多次陽(yáng)性呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性或者鏡檢陽(yáng)性特別是有菌絲多部位培養(yǎng)陽(yáng)性舒普深、特治星等酶抑制劑抗生素泰能、美平、克貝寧等碳?xì)涿赶╊惪股匾炙崴?奧美拉唑等腸外營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)念珠菌感染治療感染情況及嚴(yán)重程度分類輕（60%）中（4、30%）重（10%）癥狀沒(méi)有基礎(chǔ)疾病一般肺炎沒(méi)有影響生命體征沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，在住院3天后發(fā)熱起病發(fā)燒,痰多雙肺感染，或者是其他并發(fā)癥合并影響血壓，呼吸衰竭發(fā)燒39度以上，持續(xù)4~5天以上醫(yī)生觀點(diǎn)一般肺炎的話，可能是比較容易輕一點(diǎn)的，可能一般情況是比較輕的。如CAP是屬于肺炎了，這部分病人，大部分都是輕的。（浙一二院，呼吸科）中度的感染，他沒(méi)有基礎(chǔ)病，發(fā)燒多天不退，然后肺部的感染他不是典型的，他沒(méi)有那種癥狀，像這種的又有呼吸困難，又喘。（廣州省人民醫(yī)院，呼吸科）影響神智，可能會(huì)引起中風(fēng)，還有一部分會(huì)引起血壓覺(jué)得不穩(wěn)定，這個(gè)可能是比較重的，相對(duì)來(lái)講可能是會(huì)比較重的。（浙一大二院，呼吸科）重度感染就是呼吸衰竭，病人的血壓下降了，呼吸衰竭了。（廣州省人民醫(yī)院，呼吸科）普通呼吸科感染程度定義在呼吸科普通病房出現(xiàn)的感染多一半為輕度，多為社區(qū)獲得性感染，重度感染非常少，往往會(huì)因?yàn)楹粑ソ哒飨笫杖隝CU或RICU治療(附)實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)血培養(yǎng)情況這是在二線城市所作的一項(xiàng)細(xì)菌室人員調(diào)查的結(jié)果,供參考。在一線城市由于取樣更加正規(guī)，培養(yǎng)操作也更規(guī)范，培養(yǎng)陽(yáng)性率會(huì)更高（痰培養(yǎng)50-60%），但總的來(lái)說(shuō)，痰培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低仍然是目前臨床科室面臨的現(xiàn)狀196株平均每月科室痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量113株痰培養(yǎng)標(biāo)本中做涂片數(shù)量80株痰標(biāo)本涂片合格標(biāo)本數(shù)量樣本基數(shù)=90做涂片比例平均為58%涂片合格比例平均為71%每月平均有96%的被訪者進(jìn)行痰培養(yǎng)66株平均每月科室血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量15株雙側(cè)雙瓶平均數(shù)量樣本基數(shù)=9051株單瓶平均數(shù)量6套兩套陽(yáng)性6套單套陽(yáng)性 22%每月平均有84%的被訪者進(jìn)行血培養(yǎng) 78%由此可見,痰培養(yǎng)陰性的一大問(wèn)題是在于痰樣本不合格率偏高：這個(gè)理想狀態(tài)最好是我們希望他們送去培養(yǎng)，但是現(xiàn)在大多數(shù)送的都不是，因?yàn)樗麘岩墒欠窝茁?，臨床醫(yī)生考慮肺炎都是送痰的，這個(gè)不適合培養(yǎng)，經(jīng)過(guò)口腔吐出來(lái)的標(biāo)本，污染很大，你查到的細(xì)菌有可能是你口腔的細(xì)菌，并不是肺里的細(xì)菌。（瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科）呼吸科不同的病人分類及處理流程圖肺癌(30%)AECOPD/急性哮喘(30%）發(fā)熱（15%）G-為主（60%）考慮G+（20%）碳青霉烯（20%）3~5天合并感染（80%)考慮隱球菌:根據(jù)影像學(xué)(20%)合并厭氧菌：（不好鑒別）(未知）頭孢哌酮舒巴坦（50%）3代頭孢（30%）門診未用過(guò)喹諾酮/3代頭孢（70%）門診用過(guò)喹諾酮/3代頭孢（30%）喹諾酮/3代頭孢頭孢哌酮舒巴坦IIIB,IV期化療CAP(20%）無(wú)反復(fù)住院史，診斷CAP（80%）反復(fù)住院史，所謂”HCAP”（20%）喹諾酮三代頭孢或頭孢哌酮舒巴坦2代頭孢發(fā)熱待查(10%）2代頭孢喹諾酮酶抑制劑待查期間RICU感染（80%~90%）碳青霉烯酶抑制劑糖肽類/斯沃呼吸衰竭碳青霉烯舒普深經(jīng)驗(yàn)治療換藥呼吸科普通病房找病人相關(guān)基礎(chǔ)疾病肺炎40%COPD

30%肺癌30%肺隱球菌病偶見真菌感染特異性高危因素激素使用高齡放化療—粒缺，胃腸粘膜受損廣譜抗生素使用主要臨床癥狀1、發(fā)熱：廣譜抗生素應(yīng)用后無(wú)效或反彈2、口腔白斑3、精神萎靡4、胃納差5、咳嗽、咳痰：白粘痰或膿痰診斷方法擬診:高危因素+臨床癥狀臨床診斷:

微生物學(xué)培養(yǎng)——重復(fù)標(biāo)本，多部位，高密度，涂片見菌絲/

G試驗(yàn)治療大扶康首日800mg，繼而400mg每天，療程根據(jù)病人病情，經(jīng)驗(yàn)性治療至少14天HIV移植病人鴿糞檔案室等1、發(fā)熱2、咳嗽1、穿刺病理活檢2、痰、血培養(yǎng)3、乳膠凝集試驗(yàn)大扶康400mg6-12個(gè)月ICU大扶康的病人肖像廣譜抗生素的使用+念珠菌尿+尿常規(guī)陽(yáng)性or導(dǎo)尿管廣譜抗生素的使用+呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性或者鏡檢陽(yáng)性特別是有菌絲+呼吸機(jī)廣譜抗生素的使用+腸外營(yíng)養(yǎng)廣譜抗生素的使用+屏障破損or免疫抑制+臨床癥狀不緩解廣譜抗生素的使用+多部位培養(yǎng)陽(yáng)性腹腔大手術(shù)、胃腸道手術(shù),惡性腫瘤or糖尿病or粒減+多部位培養(yǎng)陽(yáng)性你的ICU呢？如何在ICU病房找病人相關(guān)基礎(chǔ)疾病泌尿系統(tǒng)呼吸道腹腔血行感染真菌感染特異性高危因素廣譜抗生素應(yīng)用，中心靜脈導(dǎo)管，T>38，糖尿病，留置尿管，機(jī)械通氣大于48h，低血壓，創(chuàng)傷，反復(fù)收住icu>4d，外周靜脈置管，WBC>10*108/L,痰培養(yǎng)陽(yáng)性，TPN主要臨床癥狀1、發(fā)熱：廣譜抗生素應(yīng)用后無(wú)效或反彈2、口腔白斑3、精神萎靡4、胃納差5、咳嗽、咳痰：白粘痰或膿痰6無(wú)菌體液培養(yǎng)陽(yáng)性診斷方法擬診:高危因素+臨床癥狀

臨床診斷:

微生物學(xué)培養(yǎng)——重復(fù)標(biāo)本，多部位，高密度，涂片見菌絲/

G試驗(yàn)治療大扶康首日800mg，繼而400mg每天，療程根據(jù)病人病情，經(jīng)驗(yàn)性治療至少14天；大扶康400mg6-12個(gè)月1、胃腸道手術(shù)1、尿培養(yǎng)反復(fù)陽(yáng)性血液科普通病房找病人相關(guān)基礎(chǔ)疾病粒缺非粒缺真菌感染特異性高危因素化療，廣譜抗生素，免疫抑制，激素，留置導(dǎo)管留置靜脈導(dǎo)管，廣譜抗生素，主要臨床癥狀1、發(fā)熱：廣譜抗生素應(yīng)用后無(wú)效或反彈2、口腔白斑3、微生物學(xué)標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性或者鏡檢菌絲3、咳嗽咳痰診斷方法預(yù)防：高危因素?cái)M診:高危因素+臨床癥狀臨床診斷:

微生物學(xué)培養(yǎng)——重復(fù)標(biāo)本，多部位，高密度，涂片見菌絲/

G試驗(yàn)治療大扶康首日800mg，繼而400mg每天，療程根據(jù)病人病情，經(jīng)驗(yàn)性治療至少14天；預(yù)防劑量400mg，到接觸高危因素大扶康400mg6-12個(gè)月血液科大扶康病人肖像廣譜抗生素使用后，粒缺伴發(fā)熱患者粒缺，粘膜感染，口腔白斑的患者血液導(dǎo)管相關(guān)感染患者一級(jí)預(yù)防：血液腫瘤大劑量放化療患者，骨髓移植的患者二級(jí)預(yù)防：之前使用氟康唑預(yù)防有效怎么找？先還原??！第一步查病例第二步探觀念第三步傳遞觀念第四步跟進(jìn)觀念執(zhí)行第五步查病例一組能夠做到重度肺炎住院上酶抑制劑時(shí)同時(shí)上抗真菌，長(zhǎng)期咳嗽咳痰考慮大扶康改善，積極真菌治療，關(guān)注念珠菌疹，食道一組需要根據(jù)病人情況結(jié)合臨床微生物學(xué)證據(jù)抗真菌病人目標(biāo)：所有使用三天以上抗生素仍然未控制感染或者咳嗽咳痰的病人；重癥肺炎病人1、醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)及時(shí)跟進(jìn)各個(gè)病例，收集良好效果病例組間分享，利用一組觀念影響另一組2護(hù)士長(zhǎng)工號(hào)電腦查詢每日領(lǐng)藥病人數(shù)以及病人領(lǐng)藥數(shù)量確保大扶康的病人數(shù)量和足量足療程使用3、G-瓶子計(jì)算陰性菌使用數(shù)量和大扶康數(shù)量互相印證，關(guān)注使用時(shí)間積極推動(dòng)5-7天的病人考慮真菌4大扶康會(huì)診專家會(huì)議，積極和潛力科室交流保證對(duì)全院觀念的輸送最高一個(gè)月420針H2認(rèn)為呼吸道科真菌感染比較少見，并且發(fā)生了只要200mg的大扶康可以解決，不行就升級(jí)，主任觀念極差，性格固執(zhí)，科室控制完全。第一步查病例二代頭孢喹諾酮三代頭孢酶抑制劑碳?xì)涿赶┑诙教接^念1、主任認(rèn)為呼吸道科真菌感染比較少見，并且發(fā)生了只有200mg的大扶康可以解決，不行就升級(jí)；醫(yī)藥公司推廣400mg是為了更多銷量臨床醫(yī)生不能縱容。2、臨床白念感染還是比較多的，現(xiàn)在看來(lái)200mg效果還是可以的，科室觀念看主任3、大扶康其實(shí)有些病人可以用也可以不用4、曲霉蠻多的AECOPD出現(xiàn)呼吸衰竭入住ICU，機(jī)械通氣，廣譜抗生素、激素治療再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短、粘稠拉絲痰痰涂片反復(fù)出現(xiàn)假菌絲痰培養(yǎng)反復(fù)出現(xiàn)同一念珠菌（++～++++）1、跟主任帶組醫(yī)生溝通中重度感染的病人2、病例系統(tǒng)查找有無(wú)疑似真菌感染臨床癥狀和廣譜抗生素使用時(shí)長(zhǎng)3、和艾迪康公司合作，積極推薦送G實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)和微生物學(xué)培養(yǎng)ICU--尿路念珠菌傳遞的絕佳機(jī)會(huì)ICU患者中較常發(fā)生，對(duì)危重病人，念珠菌尿是播散性菌血癥的早期標(biāo)志念珠菌尿路感染是否需要抗真菌治療，需結(jié)合臨床癥狀及危險(xiǎn)因素綜合判斷大扶康?為水溶性藥物，80%以原型經(jīng)尿液排泄，尿中濃度比血漿高10倍大扶康?是指南推薦的治療念珠菌尿路感染的首選藥物