病歷書寫

病歷書寫1概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體2概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。概述病歷的重要性：3概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

概述病歷書寫的種類：4病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述精煉，用詞恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。全面、及時、字跡清晰、表述準確，語句通順，標點正確用藍黑或碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每頁最多修改三處。病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整：5所有內容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。所有內容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對6任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作1991-7-6，21:30。醫(yī)師書寫記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應7因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結8對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢9因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知10完整病歷的格式（一）

（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡歲或月、天婚姻民族職業(yè)應具體籍貫住址應具體入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）11完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴12完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）摘要初步診斷:1．2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查13主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（14主訴（二）

要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病,并可產生第一診斷。主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

同時患有數(shù)種重要疾病，應在主訴中分項列出。3.不用診斷用語，不用病名代癥狀（確無癥狀時例外）4.能反映疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞主訴（二）要求：15主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）特殊情況：16現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。現(xiàn)病史（一）17現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。現(xiàn)病史（二）18現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、19現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。現(xiàn)病史（四）20現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。

現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，21現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史（六）22現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史（六）23既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱24系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)查詢頭顱五官25個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1．個人史：出生地，所到地方，26家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因

家族史1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?7體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否）檢查時是否合作等皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。體格檢查生命體征：TPRBP28淋巴結:有無腫大，應注明部位、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。頸部淋巴結：囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。腋窩淋巴結：面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。鎖骨上淋巴結：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。腹股溝淋巴結：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結。左右腹股溝對比檢查。

淋巴結:有無腫大，應注明部位、大小、數(shù)目、硬29體格檢查頭顱、五官：頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

體格檢查30體格檢查眼：視力及視野（粗測）（必要時檢查眼底）眉毛（脫落、稀疏）睫毛（倒睫）眼裂大小眼瞼（水腫、運動、下垂）眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）結膜（充血、出血、蒼白、水腫）鞏膜（黃染）角膜（透明、混濁、反射）瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

體格檢查眼：視力及視野（粗測）（必要時檢查眼底）31體格檢查口：口腔氣味，唾液分泌唇（畸形、顏色、皰疹、微血管搏動、皸裂、潰瘍、口角偏斜）牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根、鑲補等，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4）牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線）粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血）舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、伸舌時有無偏位，運動、震顫、偏斜）扁桃體（大小，充血、水腫、分泌物、假膜）咽（色澤、有無充血、分泌物、咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否）喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）

體格檢查口：口腔氣味，唾液分泌32體格檢查頸部：是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音、隨吞咽上下活動度等體格檢查頸部：33甲狀腺（1）輕度（ⅰ度）腫大：頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺。（2）中度（ⅱ度）腫大：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣。（3）重度（ⅲ度）腫大：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣。甲狀腺34甲狀腺觸診：

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。

甲狀腺觸診：

①甲狀腺峽部觸診：35檢查氣管方法：讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

檢查氣管方法：36胸部胸廓：

形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。胸部37乳房檢

查

檢查應光線明亮，病人端坐，兩側乳房充分顯露，以便對比觀察。1．視診：外形、大小、乳頭、皮膚形態(tài)腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產生該相應部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象。觀察皮膚凹陷時讓病人取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身，或用手抬高整個乳房時更為明顯。單側乳房淺表靜脈擴張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內陷。乳房皮膚紅腫，應首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范圍廣泛的皮膚發(fā)紅、充血水腫應警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。2、觸診：要點是了解乳房有無腫塊及腫塊的性質；正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內上、外上（包括尾部）、外下、內下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認為乳房腫塊。乳房檢查檢查應光線明亮，病人端坐，兩38病歷書寫與臨床思維課件392．觸診：了解乳房有無腫塊及腫塊的性質；區(qū)域淋巴結有無腫大。正確手法是以手掌在乳房上依內上、外上（包括尾部）、外下、內下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認為乳房腫塊。2．觸診：40

前胸部的腫塊是否來源于乳房，應首先注意鑒別。來自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結核等）在推移乳房時，腫塊不會因乳房位置的變動而移動。

輕柔捻起腫塊表面皮膚，可以獲知腫塊是否與皮膚有無粘連；如果有粘連而無炎癥表現(xiàn)，則尤應警惕乳癌的可能。捫查腫塊是否與深部組織粘連時，先分別在水平方向和垂直方向測試腫塊的活動度，然后采用胸大肌收縮試驗：囑患者以患側上肢用力叉腰，借以緊張胸大肌，再作同樣測試。比較兩次測試時腫塊在胸大肌表面的活動度，可以獲悉腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。前胸部的腫塊是否來源于乳房，應首先注意鑒別。來自前胸41

檢查腋窩淋巴結群時，醫(yī)生面對病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側面對著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內側。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結。查畢患側，還應查對側。捫到腫大的淋巴結時，要注意其位置、數(shù)目、大小、質地、

觸痛和移動度。

42肺臟：視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音）肺下界位置及呼吸移動度。聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失）語音傳導有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。肺臟：43心臟：

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm肋間左cm2．0Ⅱ3．03．0Ⅲ4．03．0Ⅳ6．0

Ⅴ8．0聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）如節(jié)律不齊，應同時計數(shù)心率及脈率。有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。心臟：

44血管檢查（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。血管檢查45腹部：視診：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍部情況，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、局限性隆起、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟

可否觸及。如可觸及，應記錄大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

腹部：46膽囊大小、形態(tài)、有無壓痛。脾臟大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示腎能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無高度鼓音及移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。膽囊大小、形態(tài)、有無壓痛。47肛門及直腸有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺、濕疣等。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色。外生殖器根據(jù)病情需要做相應檢查。（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸位置、大小、硬度、有無壓痛，附睪有無結節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。

肛門及直腸48直腸指診方法：病人先排空尿液，最佳體位為膝胸臥位；但亦可站立，腹部靠近檢查臺一側彎腰接受檢查，年老體弱或重病患者可取仰臥或側臥位。檢查者戴好手套或指套，涂潤滑劑，囑病人張口放松，以食指輕輕按揉肛門后緩慢伸入直腸深部進行檢查。檢查順序為前列腺、精囊、直腸和肛門。

正常前列腺如栗子大小，平坦，邊緣清楚，質韌，均勻有彈性，無結節(jié)或壓痛，中央溝稍凹陷，兩側葉對稱，推移略活動。前列腺增生時腺體可在長度和寬度上增大，表面光滑，邊緣清楚，質地中等硬度而有彈性，中央溝變淺、消失或隆起。

臨床上，描述前列腺增生時腺體大小的常用方法：

1.正常大?。呵傲邢偎评踝哟笮　?/p>

2.Ⅰ度增生：前列腺增大似雞蛋。

3.Ⅱ度增生：前列腺增大似鴨蛋。

4.Ⅲ度增生：前列腺增大似鵝蛋。指診估計的前列腺大小并不一定是其實際體積，如中葉增生，腺體突入膀胱，直腸指診時前列腺增大則不明顯。直腸指診方法：病人先排空尿液，最佳體位為膝胸臥位；但亦可站立49脊柱及四肢：（1）

脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉張力與肌力，有無萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。脊柱及四肢：50?？魄闆r如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。參見各?？撇v書寫要求。檢驗及其它檢查

入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。小結

用約100～300字，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。?？魄闆r51小結的內容患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史體格檢查：主要的陽性和陰性體征實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）初步診斷小結的內容患者的一般資料：姓名、性別、年齡52初步診斷

入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。初步診斷53簽名

上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。最后診斷主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽名。簽名54入院記錄入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，應8小時內完成由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。入院記錄55診斷討論及診療計劃住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：（一）分析討論

將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。

診斷討論及診療計劃56（二）初步診斷包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。（三）診療計劃根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。（二）初步診斷包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入57病程記錄（一）記錄時間

入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。一級護理至少每天記錄1次，病情危急多變應隨時記錄；二級護理可3天記錄1次；術后需連續(xù)記錄3天。病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。（二）內容1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

病程記錄582．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。3．特殊檢查結果及其判斷。4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗597．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。9．原診斷的修改、新診斷的確定均應說明理由。10．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內所作診療工作均應按病情需要記入病程記錄。11．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗教訓、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事60病程中一般常規(guī)工作下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。（一）病程記錄

按前述病程記錄要求書寫。（二）高血壓入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。（三）血液常規(guī)

除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

病程中一般常規(guī)工作61（四）尿常規(guī)至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。（五）糞常規(guī)至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復查。六）檢驗記錄血、尿糞常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。（四）尿常規(guī)至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害62轉科記錄（一）聯(lián)系

因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉科。（二）轉出記錄轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內容包括：1．一般項目如姓名、性別、年齡等。2．現(xiàn)病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；4．本科曾進行的治療及其效果。5．病情演變情況、本科意見及會診意見；轉科記錄636．診斷或初步診斷。（三）轉入記錄按入院記錄內容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。出院記錄患者出院前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

6．診斷或初步診斷。64死亡記錄患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗教訓、最后診斷。死亡記錄65再次入院病歷

患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：1．因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。再次入院病歷66病歷摘要（一）填報手續(xù)

轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。（二）內容1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。病歷摘要67門診病歷（1）門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫(yī)師填寫。

門診病歷68（2）初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：①病史應包括現(xiàn)病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史等②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期隨訪要求等。（2）初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初69（3）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應重復檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。（3）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況70（6）被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。（8）門診醫(yī)師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。（9）法定傳染病應注明疫情報告情況。（6）被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應在請示會診病歷上填71臨床思維與診斷步驟臨床思維與診斷步驟72診斷步驟

1.調查研究，收集資料手段：問診體格檢查特殊化驗與檢查要求：真實性系統(tǒng)性完整性

診斷步驟 1.調查研究，收集資料73診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結果歸納臨床特點治療經(jīng)過結合：已學的理論知識已往的臨床經(jīng)驗初步診斷診斷步驟2.歸納分析，形成印象74診斷步驟3.驗證或修正診斷

進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療診斷步驟3.驗證或修正診斷75臨床思維方法定義：

對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維方法定義：76臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和77臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結構異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因。考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，權衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結構異常？78臨床診斷思維的基本原則實事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質性疾病的原則臨床診斷思維的基本原則實事求是原則79臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病臨床誤診原因病史資料不完整、準確80臨床診斷的種類、內容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

臨床診斷的種類、內容與格式一、臨床診斷的種類：81臨床診斷的種類、內容與格式二、臨床診斷的內容與格式病因診斷（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲合并癥臨床診斷的種類、內容與格式82臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。臨床綜合診斷有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出83謝謝！謝謝！84病歷書寫

病歷書寫85概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體86概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。概述病歷的重要性：87概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

概述病歷書寫的種類：88病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述精煉，用詞恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。全面、及時、字跡清晰、表述準確，語句通順，標點正確用藍黑或碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每頁最多修改三處。病歷書寫的基本要求客觀、真實、準確、及時、完整：89所有內容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。所有內容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對90任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作1991-7-6，21:30。醫(yī)師書寫記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。任何記錄均應注明年、月、日?；颊叩募痹\、搶救、手術等記錄，應91因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結92對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢93因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知94完整病歷的格式（一）

（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡歲或月、天婚姻民族職業(yè)應具體籍貫住址應具體入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（一）

（24小時內完成，一般由實習醫(yī)師書寫）95完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（二）主訴96完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）摘要初步診斷:1．2．醫(yī)師簽名：

完整病歷的格式（三）體格檢查97主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（98主訴（二）

要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病,并可產生第一診斷。主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

同時患有數(shù)種重要疾病，應在主訴中分項列出。3.不用診斷用語，不用病名代癥狀（確無癥狀時例外）4.能反映疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞主訴（二）要求：99主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴（三）特殊情況：100現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過?，F(xiàn)病史（一）101現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史（二）102現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解

現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、103現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（四）104現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。

現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，105現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史（六）106現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述

現(xiàn)病史（六）107既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱108系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)查詢頭顱五官109個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1．個人史：出生地，所到地方，110家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因

家族史1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?11體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否）檢查時是否合作等皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。體格檢查生命體征：TPRBP112淋巴結:有無腫大，應注明部位、大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。頸部淋巴結：囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。腋窩淋巴結：面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。鎖骨上淋巴結：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。腹股溝淋巴結：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結。左右腹股溝對比檢查。

淋巴結:有無腫大，應注明部位、大小、數(shù)目、硬113體格檢查頭顱、五官：頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

體格檢查114體格檢查眼：視力及視野（粗測）（必要時檢查眼底）眉毛（脫落、稀疏）睫毛（倒睫）眼裂大小眼瞼（水腫、運動、下垂）眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）結膜（充血、出血、蒼白、水腫）鞏膜（黃染）角膜（透明、混濁、反射）瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節(jié)反應）。耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

體格檢查眼：視力及視野（粗測）（必要時檢查眼底）115體格檢查口：口腔氣味，唾液分泌唇（畸形、顏色、皰疹、微血管搏動、皸裂、潰瘍、口角偏斜）牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根、鑲補等，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4）牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線）粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血）舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、伸舌時有無偏位，運動、震顫、偏斜）扁桃體（大小，充血、水腫、分泌物、假膜）咽（色澤、有無充血、分泌物、咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否）喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）

體格檢查口：口腔氣味，唾液分泌116體格檢查頸部：是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音、隨吞咽上下活動度等體格檢查頸部：117甲狀腺（1）輕度（ⅰ度）腫大：頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺。（2）中度（ⅱ度）腫大：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣。（3）重度（ⅲ度）腫大：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣。甲狀腺118甲狀腺觸診：

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。

甲狀腺觸診：

①甲狀腺峽部觸診：119檢查氣管方法：讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

檢查氣管方法：120胸部胸廓：

形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。胸部121乳房檢

查

檢查應光線明亮，病人端坐，兩側乳房充分顯露，以便對比觀察。1．視診：外形、大小、乳頭、皮膚形態(tài)腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產生該相應部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象。觀察皮膚凹陷時讓病人取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身，或用手抬高整個乳房時更為明顯。單側乳房淺表靜脈擴張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內陷。乳房皮膚紅腫，應首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范圍廣泛的皮膚發(fā)紅、充血水腫應警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。2、觸診：要點是了解乳房有無腫塊及腫塊的性質；正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內上、外上（包括尾部）、外下、內下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認為乳房腫塊。乳房檢查檢查應光線明亮，病人端坐，兩122病歷書寫與臨床思維課件1232．觸診：了解乳房有無腫塊及腫塊的性質；區(qū)域淋巴結有無腫大。正確手法是以手掌在乳房上依內上、外上（包括尾部）、外下、內下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認為乳房腫塊。2．觸診：124

前胸部的腫塊是否來源于乳房，應首先注意鑒別。來自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結核等）在推移乳房時，腫塊不會因乳房位置的變動而移動。

輕柔捻起腫塊表面皮膚，可以獲知腫塊是否與皮膚有無粘連；如果有粘連而無炎癥表現(xiàn)，則尤應警惕乳癌的可能。捫查腫塊是否與深部組織粘連時，先分別在水平方向和垂直方向測試腫塊的活動度，然后采用胸大肌收縮試驗：囑患者以患側上肢用力叉腰，借以緊張胸大肌，再作同樣測試。比較兩次測試時腫塊在胸大肌表面的活動度，可以獲悉腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。前胸部的腫塊是否來源于乳房，應首先注意鑒別。來自前胸125

檢查腋窩淋巴結群時，醫(yī)生面對病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側面對著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內側。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結。查畢患側，還應查對側。捫到腫大的淋巴結時，要注意其位置、數(shù)目、大小、質地、

觸痛和移動度。

126肺臟：視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音）肺下界位置及呼吸移動度。聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失）語音傳導有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。肺臟：127心臟：

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm肋間左cm2．0Ⅱ3．03．0Ⅲ4．03．0Ⅳ6．0

Ⅴ8．0聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）如節(jié)律不齊，應同時計數(shù)心率及脈率。有無雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。心臟：

128血管檢查（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。血管檢查129腹部：視診：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍部情況，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、局限性隆起、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟

可否觸及。如可觸及，應記錄大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。

腹部：130膽囊大小、形態(tài)、有無壓痛。脾臟大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示腎能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無高度鼓音及移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。膽囊大小、形態(tài)、有無壓痛。131肛門及直腸有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺、濕疣等。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色。外生殖器根據(jù)病情需要做相應檢查。（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸位置、大小、硬度、有無壓痛，附睪有無結節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。

肛門及直腸132直腸指診方