妊娠心臟病瑞安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科陳利瓊?cè)焉锖喜⑿呐K病目的與要求了解心臟病與妊娠之間的相互影響1了解妊娠合并心臟病的種類2熟悉常見(jiàn)并發(fā)癥及防治措施3掌握妊娠合并心臟病的診斷4妊娠合并心臟病我想要個(gè)孩子……27歲房間隔缺損1cm

只在劇烈運(yùn)動(dòng)后不適我能懷孕嗎懷孕對(duì)我和寶寶有影響嗎孕期我該做些什么我能陰道分娩嗎產(chǎn)后有什么要注意的嗎妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病發(fā)病率約1%;在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，僅次于產(chǎn)后出血。妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病

妊娠、分娩對(duì)心臟的影響血容量增加心輸出量增加：5%孕婦可因體位改變使輸出量減少出現(xiàn)不適，“仰臥位低血壓綜合征”心率增加心臟位置發(fā)生改變：妊娠晚期，子宮增大，膈肌上移，心臟向左向上移位2.5-3cm，心尖第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，可及收縮期雜音妊娠期妊娠合并心臟病妊娠、分娩對(duì)心臟的影響第一產(chǎn)程：子宮收縮，子宮血流減少，每次收縮約有250-500ml血液從子宮中擠入體循環(huán)，回心血量增加，心排出量增加24%第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦用力屏氣，肺循環(huán)壓力增加第三產(chǎn)程：胎盤(pán)娩出后，子宮突然縮小，胎盤(pán)循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)有500ml血進(jìn)入體循環(huán),同時(shí)腹壓驟減，血液流向內(nèi)臟，回心血量急劇下降，易引起血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，易發(fā)生心衰分娩期——心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期妊娠合并心臟病

產(chǎn)后3天內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期子宮縮復(fù)使部分血液進(jìn)入體循環(huán)孕期組織間潴留的液體也回到體循環(huán)產(chǎn)褥期妊娠、分娩對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病前負(fù)荷（組織間液回流）增多前后負(fù)荷均增加并可出現(xiàn)右向左分流前負(fù)荷（血容量）增多是主要因素妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠、分娩對(duì)心臟的影響妊娠合并心臟病妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟病的影響

妊娠32-34周、分娩期、產(chǎn)后3天內(nèi)是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險(xiǎn)時(shí)期妊娠合并心臟病先心病

位居第一貧血性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病心肌炎圍生期心肌病種類妊娠合并心臟病的種類妊娠合并心臟病先天性心臟病左向右分流性

無(wú)分流性心臟病

房間隔缺損肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈縮窄動(dòng)脈導(dǎo)管未閉馬方綜合征

右向左分流性心臟

法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征妊娠合并心臟病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MVS)

妊娠期血容量增加，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量增加，肺循環(huán)血量增加，導(dǎo)致左心房的壓力增加，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiency,MI）

單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全

妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，既往無(wú)心臟病病史及體征，突然以LHF為主的全心衰竭冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血不足，周?chē)?dòng)脈阻力，水鈉潴留，血液粘度增加出現(xiàn)HF妊娠合并心臟病易誤診為上感和支氣管炎病因消除后多能恢復(fù)妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠合并心臟病圍生期心肌病（PPCM）既往無(wú)心血管系統(tǒng)疾病病史，發(fā)生于妊娠后3月至產(chǎn)后6月內(nèi)的擴(kuò)張性心臟病，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等心力衰竭的癥狀輔檢：心超：心腔增大左室左房增大心電圖：左室肥大、ST-T段改變

心內(nèi)膜活檢：心肌細(xì)胞變性壞死妊娠合并心臟病圍生期心肌?。≒PCM）病因不明25-40%患者出現(xiàn)相應(yīng)器官栓塞癥狀1/3-1/2患者可完全恢復(fù)，再次妊娠易復(fù)發(fā)妊娠合并心臟病心肌炎各種原因引起的心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變臨床表現(xiàn)：常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、惡心、乏力，之后出現(xiàn)心悸胸悶、呼吸困難、心前驅(qū)不適等檢查：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過(guò)速，心臟擴(kuò)大，心律失常心電圖ST及T波改變，白細(xì)胞增加，血沉加快，CRP升高心肌酶譜增高妊娠合并心臟病1心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、新生兒窒息2抗心臟病藥物對(duì)胎兒的潛在毒性3先天性心臟病的遺傳性妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠合并心臟病心臟病病史勞累性呼吸困難病史癥狀體征輔助檢查診斷妊娠合并心臟病體征及輔助檢查發(fā)紺杵狀指頸靜脈怒張妊娠合并心臟病體征及輔助檢查

Ⅱ級(jí)舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音，性質(zhì)粗糙，舒展期奔馬律，心包摩擦音嚴(yán)重心律失常：房顫房撲Ⅲ度AVB妊娠合并心臟病體征及輔助檢查X-ray:心界擴(kuò)大ECG：心肌受累、心律失常UCG：心肌肥厚、瓣膜運(yùn)動(dòng)異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)血?dú)夥治?、血心肌酶譜、血BNP妊娠合并心臟病心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)主觀癥狀分Ⅰ－Ⅳ級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制，活動(dòng)后心悸，輕度氣短休息時(shí)如常Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，輕微日常工作既感不適、心悸、呼吸困難，或有心衰史Ⅳ級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)

1964年紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）妊娠合并心臟病心功能代償分級(jí)（NYHA分級(jí)）根據(jù)客觀檢查心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)等分A-D級(jí)A無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B有輕度心血管疾病的客觀依據(jù)C有中等程度心血管疾病的客觀依據(jù)D有嚴(yán)重心血管疾病的客觀依據(jù)

輕、中、重難以確切表明，由臨床醫(yī)生主觀判斷妊娠合并心臟病心臟病可否耐受妊娠的依據(jù)可以妊娠心臟病較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)既往無(wú)心衰病史無(wú)其他并發(fā)癥妊娠合并心臟病不宜妊娠心臟病較重、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、既往有心衰病史肺動(dòng)脈高壓紫紺型心臟病嚴(yán)重心律失?；顒?dòng)性風(fēng)濕熱心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎年齡35歲以上，心臟病病史長(zhǎng)妊娠合并心臟病常見(jiàn)并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺靜脈栓塞和肺栓塞妊娠合并心臟病早期心衰的診斷輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶心悸，氣短休息時(shí)HR＞110次/分，R＞20次/分夜間常因胸悶而做起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失妊娠合并心臟病處理妊娠期詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可否妊娠的依據(jù)妊娠各期的處理分娩方式心臟手術(shù)問(wèn)題妊娠合并心臟病妊娠期處理終止妊娠

早中期不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)終止妊娠，12周前行人流術(shù)。若已發(fā)生心衰，待心衰控制后終止妊娠妊娠合并心臟病妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查妊娠20周前——每2周檢查1次妊娠20周后——每周檢查1次36-38周住院產(chǎn)、內(nèi)科共管妊娠合并心臟病妊娠期處理心衰的早期防治

充分休息高蛋白、高維生素、低鹽飲食、控制體重早檢查、勤檢查、提早入院何時(shí)住院？控制心衰的誘因：感染、貧血、心律失常動(dòng)態(tài)觀察心臟功能妊娠合并心臟病妊娠期處理心衰的治療原則

鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管控制每日總液體量和輸液數(shù)度終止妊娠妊娠合并心臟病何時(shí)住院？出現(xiàn)合并癥出現(xiàn)早期心衰出現(xiàn)心力衰竭孕期順利

孕36-38周妊娠合并心臟病能陰道分娩嗎？？陰道分娩分娩中的處理

心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)胎兒不大，宮頸條件好剖宮產(chǎn)

產(chǎn)科指征心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)妊娠合并心臟病分娩中的處理第一產(chǎn)程

應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，注意不能抑制呼吸半臥位、面罩吸氧，注意生命體征使用西地蘭產(chǎn)程開(kāi)始后使用抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程

會(huì)陰側(cè)切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三產(chǎn)程

禁用麥角，以防靜脈壓升高腹部放沙袋，控制輸液速度預(yù)防產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病1234產(chǎn)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜母乳喂養(yǎng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素至產(chǎn)后一周不宜妊娠者產(chǎn)后一周行絕育術(shù)產(chǎn)褥期妊娠合并心臟病心臟手術(shù)問(wèn)題一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)主張幼年或孕前或分娩后在行心臟手術(shù)必要時(shí)行瓣膜置換術(shù)或瓣膜切開(kāi)術(shù)抗凝劑最好選用肝素，不用華法林

華法林可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母乳，可以引起胎兒畸形，及胎兒及新生兒出血