內科護理崗位介紹基礎理論課

人體形態(tài)學人體機能學病原生物學與免疫學基礎藥物應用健康評估……職業(yè)能力核心課

護理學基礎內科護理外科護理婦產科護理兒科護理急危重癥護理康復護理老年護理……（一）護理專業(yè)課程體系頂崗實習臨床實踐

一、課程設置《內科護理》定義

意義臨床護理學科研究促進保持健康生物心理社會基礎學科核心學科臨床護理各科運用護理程序病人診斷處理健康問題健康問題內科疾病特點內科護士角色藥物治療為主護理者給藥方法、劑量、療效、不良反應、用藥心理病程長、康復慢教育者護患溝通社區(qū)護理老年護理病情復雜易變代言者早期發(fā)現病情變化協助診斷協助者標本采集治療的查對和執(zhí)行新知識、新技術研究者一位急性心肌梗死患者----頻發(fā)室性期前收縮

室顫？內科護理的發(fā)展趨勢體現人文化“以人為本”突破局限性醫(yī)院→→家庭、社區(qū)、社會外延疾病護理→→預防、保健救護生命→→注重生命質量強化教育性健康教育（一）內容（項目）呼吸循環(huán)消化泌尿血液內分泌代謝風濕病神經傳染病二、課程內容（三）教材結構結構（任務）常見癥狀體征的護理各疾病疾病患者的護理工作任務描述背景知識工作過程（護理程序）知識拓展能力訓練

按工作過程-護理程序編排內容護理評價案例導入護理評估護理診斷護理計劃護理措施進行護理評估：

1、健康史評估--病因、誘因

2、身體狀況評估

3、心理社會評估

4、輔助檢查

提出護理診斷：

1、體液不足2、活動無耐力

3、恐懼

4、知識缺乏5、……

制定護理計劃：

1、緊急處理

2、一般護理飲食、臥位

3、病情觀察4、用藥護理

……實施護理措施：評價護理效果：

出血停止？是否出現并發(fā)癥？疾病知識知曉否？……..（五）學習過程

項目二

呼吸系統(tǒng)疾病患者的護理

護理教研室吳建軍呼吸系統(tǒng)的結構和功能▲呼吸道上呼吸道鼻、咽、喉，溫化、濕化、凈化呼吸系統(tǒng)與外界直接相通，受環(huán)境影響很大下呼吸道氣管和各級支氣管右主支氣管較粗短，走向較直小氣道（直徑小于2mm小支氣管），氣流阻力小，易阻塞防御機制物理（粘液吸附、纖毛運動、咳嗽）/生物（上呼吸道正常菌群，溶菌酶）/吞噬細胞/免疫防御▲肺肺實質支氣管樹和肺泡（100m2；1/20；Ⅱ型上皮）肺間質血管、淋巴管、淋巴結、神經和結締組織組成▲肺的血液供應肺循環(huán)氣體交換支氣管循環(huán)營養(yǎng)血管低壓、低阻、高容量全身血液→肺臟→氣體交換；肺內的血液→全身各個器官；全身的不良因子（腫瘤、細菌、栓子）可以非常方便的進入肺臟肺的通氣與換氣功能肺通氣：肺外環(huán)境通氣動力：呼吸肌→胸腔負壓/肺內壓衡量指標：肺換氣血液肺泡

動力：氣體分壓差影響因素：面積；彌散；V/Q；氣體分壓差（呼吸膜）分鐘通氣量：MV＝VT（潮氣量）×f肺泡通氣量：VA＝（VT－VD）×f最大通氣量：MMV

任務一

呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的護理學習目標知識目標熟悉引起咳嗽咳痰、咯血、胸痛、肺源性呼吸困難的原因，了解相關發(fā)病機制掌握咳嗽咳痰、咯血、肺源性呼吸困難的評估要點掌握咳嗽咳痰、咯血、呼吸困難的主要護理診斷能力目標能制定保持呼吸道通暢的護理措施能指導肺源性呼吸困難患者消除誘因，進行肺功能鍛煉能及時發(fā)現窒息的先兆表現并進行積極搶救任務1-1

咳嗽咳痰的護理咳嗽（cough）：防御性反射咳痰（expectoration）2.痰的性質、量和氣味白色粘稠痰——慢支，支氣管哮喘鐵銹色痰——肺炎球菌粉紅色乳狀痰——金葡菌紅磚色——克雷白桿菌黃綠痰——綠膿桿菌感染膿臭痰——厭氧菌感染黃膿痰——伴有感染棕褐色痰——阿米巴爛桃樣——肺吸蟲粉紅色泡沫痰——急性肺水腫大量痰、靜置分層——支擴、肺膿腫3.伴隨癥狀和體征

發(fā)熱胸痛體重減輕、消瘦呼吸困難、紫紺哮鳴音杵狀指/趾（二）護理診斷NursingDiagnosis1.清理呼吸道無效（IneffectiveAirwayClearance）與無效咳嗽、痰粘稠或分泌過多、胸痛、意識障礙、體力下降等有關2.有窒息的危險（theRiskofAsphyxia）2.一般護理環(huán)境室溫18-22℃、濕度50%-60%為宜，適當通風，避免著涼避免誘因休息舒適臥位，盡可能取坐位或半坐位水和營養(yǎng)高蛋白高維生素清淡、＞1500ml指導有效咳嗽濕化氣道胸部叩擊、胸壁震蕩定時翻身體位引流機械吸痰3.促進有效的排痰★（1）深呼吸（BreatheDeeply）和有效咳嗽（EffectiveCough）→神志清醒，能配合的病人體位/方法/避免疼痛（2）胸部扣擊和震蕩（翻身、拍背）→長期臥床、久病體弱、排痰無力病人禁用于肋骨骨折、咯血，心血管狀況不穩(wěn)定（低血壓、肺水腫）的病人胸部叩擊手掌握成杯形，以手腕力量叩擊下→上，外→內，發(fā)出空而深的叩擊聲鼓勵咳嗽每側肺葉1-3min胸壁震蕩雙手掌重疊，肘部伸直手掌緊貼胸壁，置于欲引流部位在呼氣期上下抖動（快速收縮和松弛手臂及肩部）5-7次每部位3-4個呼吸周期注意事項操作前準備

解釋、監(jiān)測、單層布保護避開部位

乳房、心臟、骨突起部、紐扣、拉鏈等力度、時間

適中，5-15min，餐后2h、餐前30min完成觀察反應操作后護理

口腔護理，觀察，監(jiān)測（3）濕化氣道（airwayhumidification）→痰液粘稠者補充水分2500ml/d，口服、靜脈補液超聲霧化吸入氧氣濕化注意事項：防止窒息/濕化溫度/避免過度/防止感染/用藥注意注意滴速?。。?）體位引流posturaldrainage置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法，又稱為重力引流。

適用于肺膿腫、支氣管擴張、慢性支氣管炎、支氣管碘油造影前后等有大量痰液排出不暢，自主排痰能力較好者禁忌證（1）嚴重心血管疾病、年老體弱、無力排痰者（2）胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和嚴重骨質疏松者體位引流床（5）機械吸痰

aspirationofsputum→無力咳出粘稠痰液，意識不清或排痰困難者吸引時間＜15s、間隔＞3m吸入氧濃度↑（吸痰前/中/后）吸痰管口徑、插入深度、壓力適當無菌操作定時吸痰觀察痰液性質，病人反應4.用藥護理按囑使用藥物注意療效、副作用慎用強鎮(zhèn)咳劑5.心理護理幫助適應環(huán)境講解有關知識增強信心指導應對技巧指導家屬給予心理支持任務1-2咯血的護理咯血是指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經口咳出者。（一）護理評估1.常見病因肺結核、支氣管擴張、肺炎、支氣管肺癌2.咯血量痰中帶血少量咯血(<100ml／d)中等量咯血(100-500ml／d)大量咯血（>500ml/d或一次咯血100-500ml）——支氣管擴張、肺結核、動脈瘤咯血和嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因呼吸道疾病或心臟病史胃病或肝病病史出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數日出血后痰性狀常有血痰數日無痰3.伴隨癥狀發(fā)熱、胸痛——肺炎午后低熱、盜汗、體重下降——肺結核長期咳嗽，大量膿痰（伴杵狀指）——支擴，肺膿腫有吸煙史，中年以上，體重下降伴嗆咳——肺癌4.并發(fā)癥

窒息，休克，肺不張，肺部感染；其中窒息和休克是咯血直接致死的主要原因（二）常用護理診斷1.有窒息的危險與大咯血、痰液粘稠、氣道痙攣和阻塞有關2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，咳嗽無力有關

3.焦慮或恐懼與反復咯血、咯血不止有關

（三）護理措施1.一般護理體位與休息臥床休息，取患側臥位；大咯血→絕對臥床，平臥位頭偏向一側心理護理陪伴安慰，囑病人勿屏氣，鎮(zhèn)靜劑飲食大咯血→禁食；小量咯血→少量溫涼流質；保持大便通暢口腔護理病情觀察咯血情況、有無窒息先兆、休克等備好搶救物品2.用藥護理垂體后葉素冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。靜滴時速度勿過快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應。禁用嗎啡、杜冷丁，可用安定3.窒息先兆與窒息的搶救★窒息易患者：極度衰竭無力咳嗽者；急性大咯血；高度緊張的患者；應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥物者。窒息先兆：情緒緊張，急欲坐起，胸悶氣急，面色灰暗，喉部有痰鳴音等。窒息（asphyxia

）：恐懼，煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，極度呼吸困難甚至呼吸停止。搶救配合清除積血，保持呼吸道通暢

頭低腳高位，輕拍背部，使血塊排出及時采用機械吸出血快，必要時作纖支鏡直視下取出血塊呼吸心跳停止時，立即進行CPR，做好下一步搶救準備，如氣管切開物品吸氧、給藥嚴密監(jiān)測病情任務1-3胸痛的護理由于胸內臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛?！Ｒ姴∫蛐乇诩膊『粑到y(tǒng)疾病心血管疾病▲疼痛性質1.疼痛的部位和性質突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳——自發(fā)性氣胸胸疼+發(fā)熱——大葉性肺炎，結核性胸膜炎，肺膿腫胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺結核，支擴，肺癌2.脈搏、呼吸、血壓有無變化（一）護理評估1.疼痛與胸痛，胸腔臟器或胸壁組織病變有關。2.焦慮與突發(fā)劇烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有關。（二）護理診斷NursingDiagnosis1.取患側臥位，緩解疼痛2.因胸部活動引起劇烈疼痛者，可在呼氣末用15cm寬膠布固定胸廓3.遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑4.心理護理（三）護理措施任務1-4肺源性呼吸困難由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留而產生的呼吸困難（dyspnea）。呼吸中樞病變呼吸肌病變支氣管肺病變胸廓、膈病變（一）護理評估1.類型吸氣性呼吸困難（inspiratorydyspnea）

“三凹征”上呼吸道機械性梗阻（喉頭水腫痙攣，氣管異物、腫瘤或受壓）

呼氣性呼吸困難（expiratorydyspnea）

病變在小的支氣管（慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘）混合性呼吸困難（mixeddyspnea）

廣泛肺部病變，呼吸面積減少（重癥肺炎、重癥肺結核、大量胸腔積液）2.呼吸困難發(fā)生的速度和時間慢性逐漸加重突然出現進行性加重慢性阻塞性肺部疾病支氣管哮喘、氣道異物張力性氣胸、喉頭水腫、ARDS3.皮膚粘膜表現缺氧為主二氧化碳潴留為主發(fā)紺

皮膚紅潤、溫暖多汗、常伴有球結膜充血水腫，淺表靜脈充盈4、呼吸困難的嚴重程度Ⅰ度：日?；顒硬皇芟拗?，中、重度體力勞動時出現氣促Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣的行走，但登高或上臺階出現氣促Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣的行走時出現呼吸困難Ⅳ度：按自己的步速行走數分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息Ⅴ度：說話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動。（二）常見護理診