10/10腎小管性酸中毒（renaltubularacidosis,RTA)是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽或遠(yuǎn)端腎小管排泌氫離子功能缺陷所致的臨床綜合征。分類根據(jù)腎小管受損部位及其病理生理基礎(chǔ)分為4型：Ⅰ型為遠(yuǎn)端腎小管酸\o"查看圖片"

腎小管性酸中毒中毒（distalrenaltubularacidosis,DRTA)又稱經(jīng)典型腎小管酸中毒。Ⅱ型為近端腎小管酸中毒（prowimalrenaltubularacidosis,PRTA).Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又稱混合型，Ⅳ型腎小管酸中毒是由于先天性或獲得性醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應(yīng)不敏感所引起的代謝性中毒和高血鉀癥。每型探尋其病因又可分為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小管酸中毒。臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性近端RTA(Ⅱ型)近端腎小管對碳酸氫鹽再吸收缺陷。多見于男孩，生長緩慢，酸中毒癥狀，低鈉血癥癥狀，患兒食欲不振、常有惡心、嘔吐、乏力、便秘、脫水等癥狀。碳酸氫鹽的腎閾值約為18～20mmol/L以下。氯化銨負(fù)荷試驗時，可排出pH<5.5的酸性尿。2.原發(fā)性遠(yuǎn)端RTA(Ⅰ型)遠(yuǎn)端腎小管分泌H+功能障礙，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代謝性酸中毒。為常染色體顯性遺傳。女孩多見(約70%)，生長發(fā)育落后，頑固性佝僂病，可表現(xiàn)骨痛及鴨步態(tài)。腎鈣化、腎結(jié)石、腎絞痛、煩渴、多尿、脫水、低鉀血癥、高氯血性代謝性酸中毒伴堿性尿或弱酸性尿。氯化銨負(fù)荷試驗，尿pH不能降至5.5以下為與近端RTA重要不同之點。3.混合型(Ⅲ型)兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征。見于嬰兒，癥狀出現(xiàn)早，可在生后1個月即出現(xiàn)癥狀，多尿明顯。4.Ⅳ型其特點為持續(xù)性高血鉀及腎源性高氯血性酸中毒，多有某種程度的慢性腎功能不全及伴有腎小管及間質(zhì)疾病。腎素分泌減少，醛固酮分泌缺陷，腎酸化功能失調(diào)同Ⅱ型，尿碳酸氫鹽排泄常為2%～3%，且無其他近端腎小管功能異常。小兒患者可隨年齡增長而酸中毒減輕。[1]疾病病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，①原發(fā)性：屬于常染色體隱性遺傳疾病，亦有\(zhòng)o"查看圖片"

腎小管性酸中毒報告屬常染色體顯性遺傳的先天性遠(yuǎn)腎單位缺陷，多在嬰兒期發(fā)病，散發(fā)性者可于任何時期發(fā)病，②繼發(fā)性：可由多種原因引起，繼發(fā)于先天性遺傳病如鐮狀細(xì)胞貧血，馬凡氏綜合癥（Marfansyndrome）及愛唐綜合（EhlersDanlossynohome）；繼發(fā)于各種自身免疫性疾病，如全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，高免疫球蛋白血癥和慢性活動性肝炎等；各種原因造成的鈣磷代謝異常，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺機能亢進(jìn)癥等；還可因藥物如維生素D中毒，毒物中毒，此外，腎盂腎炎，梗阻性腎疾患也可導(dǎo)致DRTA。[2]發(fā)病機制根據(jù)腎小管受損部位及其病理生理基礎(chǔ)分為4型：Ⅰ型為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒(distalrenaltubularacidosis,DRTA)又稱經(jīng)典型腎小管酸中毒。Ⅱ型為近端腎小管酸中毒(proximalrenaltubularacidosis,PRTA)。Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又稱混合型。Ⅳ型腎小管酸中毒是由于先天性或獲得性醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應(yīng)不敏感所引起的代謝性中毒和高鉀血癥。每型探尋其病因又可分為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小管酸中毒。[3]疾病診斷診斷腎小管酸中毒首先要仔細(xì)詢問病史和認(rèn)真準(zhǔn)確的體格檢查。凡遇小\o"查看圖片"

腎小管性酸中毒兒有生長發(fā)育落后、厭食、惡心、乏力；多尿煩渴及尿比重低或脫水酸中毒原因不明者應(yīng)考慮本癥，臨床表現(xiàn)為頑固性佝僂病的患兒，或年長兒出現(xiàn)佝僂病、病理性骨折、腎鈣化或腎結(jié)石癥者，應(yīng)進(jìn)一步測定血生化和尿pH，當(dāng)證實有酸中毒及堿性尿時基本可以確定診斷。為確定臨床分型和尋找病因可采取以下診斷步驟：①測定尿銨；目的在于排除近端腎小管酸中毒和非腎性高氯性酸中毒。如尿銨＜50mmol/d，應(yīng)考慮遠(yuǎn)病腎小管酸中毒。②測定血鉀：若為高血鉀癥可診斷Ⅳ型RTA。若血鉀低或正常應(yīng)測定尿pH并進(jìn)一步作碳酸氫鈉試驗、中性磷酸鹽試驗及硫酸鈉試驗加以鑒別。疾病檢查生化檢查五低兩高特征,即低血磷,低血鉀、低二氧化碳結(jié)合力,低血清pH值,低血鈣(或正常),高血氯,高血清堿性磷酸酶。測定血鉀若為高血鉀癥可診斷Ⅳ型RTA。若血鉀低或正常應(yīng)測定尿pH并進(jìn)一步作碳酸氫鈉試驗、中性磷酸鹽試驗及硫酸鈉試驗加以鑒別。測定尿銨目的在于排除近端腎小管酸中毒和非腎性高氯性酸中毒。如尿銨<50mmol/d，應(yīng)考慮遠(yuǎn)病腎小管酸中毒。X線檢查骨骼X線攝片顯示活動性佝僂病、骨質(zhì)疏松、骨齡延遲，或伴有伴病理性骨折、股骨頭無菌壞死、泌尿系結(jié)石及腎鈣化。B超檢查腎臟B超可存在雙腎皮質(zhì)彌漫性損傷、腎發(fā)育不良、雙腎積水、雙腎輸\o"查看圖片"

腎小管性酸中毒尿管擴張或雙腎鈣鹽沉著。超聲檢查I型患兒的腎髓質(zhì)回聲顯著增高,高回聲錐體圍繞腎竇呈放射狀排列,與皮質(zhì)分界清晰,內(nèi)部呈光亮的細(xì)點狀回聲,后方無聲影或淡聲影。皮質(zhì)區(qū)和集合系統(tǒng)回聲正常。彩色多普勒顯示:早期腎血管樹仍可較規(guī)則地顯示至腎小葉間動靜脈，隨著病程的延長,腎髓質(zhì)內(nèi)沉積物的聚集,逐漸形成了對血管的壓迫,主要受累的是段動脈和葉間動脈,弓形動脈以下血流減少重者皮質(zhì)區(qū)血供呈星點狀。II型患腎無一例出現(xiàn)腎鈣積。[4]治療措施堿性藥物由于遠(yuǎn)端腎小管排H+減少在體內(nèi)潴留，引起代謝性酸中毒，而近端腎小管酸中毒時，HCO3-重吸收功能障礙，患兒碳酸氫鹽的腎閾降低至17～20mmol/L以下（正常為25～26mmol/L，小嬰兒為22mmol/L），即使血漿HCO3-正常時，由于腎閾降低，濾液中的HCO3-大量從尿中排出，引起酸中毒。堿性藥物的應(yīng)用在于糾正酸中毒，早期使用能使臨床癥狀得以改善或完全消失。常用制劑有2種：①碳酸氫鈉和枸櫞酸鹽混合液。碳酸氫鈉可直接發(fā)揮作用，急性或慢性酸中毒時均可采用。Ⅰ型患兒碳酸氫鹽丟失甚少，只需中和體內(nèi)酸性產(chǎn)物，一般給予1～5mmol/(kg·d)；Ⅱ型腎小管酸中毒用堿性藥物治療除要中和體內(nèi)潴留的酸性產(chǎn)物外，還須補償尿中丟失的碳酸氫鹽，故需較大劑量，開始可用5～10mmol/(kg·d），靜脈注射或口服，治療過程中需根據(jù)血碳酸氫鹽或二氧化碳結(jié)合力及24h尿鈣排出量調(diào)整劑量，其中尿鈣排泄量是指導(dǎo)治療較敏感的指標(biāo)，應(yīng)調(diào)整劑量使24h尿鈣排泄量在2mg/kg以下。碳酸氫鈉劑量過大，可產(chǎn)生腹脹，噯氣等副作用。②枸櫞酸鹽混合液：有2種制劑，一種為枸櫞酸鈉，枸櫞酸鉀各100g，加水至1000ml，每毫升含堿基2mmol。另一種為枸櫞酸鈉100g。枸櫞酸140g加水至1000ml，每毫升含鈉1mmol。劑量為1mmol/(kg·d)，分4～5次口服。鉀鹽補充腎小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由于遠(yuǎn)端腎小管腎單位H+排泌障礙，\o"查看圖片"

腎小管性酸中毒H+-Na+交換減少，競爭性的K+-Na+交換增加，致使排鉀過多，造成低鉀血癥；近端腎小管由于NaHCO3的大量丟失，血漿容量減少，引起繼發(fā)性醛固酮增多，結(jié)果是NaCl重吸收增加，代替丟失的NaHCO3而產(chǎn)生高氯血癥酸中毒；吸鈉排鉀引起明顯的低鉀血癥，因此鉀的補充十分重要，當(dāng)有明顯低鉀血癥時，應(yīng)先補鉀鹽再糾正酸中毒，以免誘發(fā)低力爭上游危相。常含有鉀鹽的枸櫞酸鹽合劑，開始劑量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端腎小酸中毒者最大劑量為4～10mmol/(kg·d)方能維持正常血鉀濃度。治療過程中根據(jù)病情及血鉀濃度調(diào)整用量。因氯化鉀含有氯離子應(yīng)慎用。鈣制劑應(yīng)用慢性酸中毒可導(dǎo)致尿鈣排出增加，妨礙25（OH）D轉(zhuǎn)變?yōu)?.25（OH）2D，此外，有些病人胃酸缺乏，影響腸道對鈣的吸收，使血鈣偏低。低血鈣可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加磷廓清，血中磷酸鹽與鈣離子降低則使骨質(zhì)不能礦化，形成枸僂?。辉诩m正酸中毒過程中也可出現(xiàn)低鈣血癥，甚至驚厥。均需要補充鈣劑。嚴(yán)重低鈣血癥可靜脈滴入10%葡萄糖酸鈣，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀釋后緩慢輸注。同時進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，心率低于60次/分時則停止注射，以防發(fā)生心跳驟停。必要時可間隔6～8h重復(fù)使用。一般低鈣可口服鈣劑，按15mg/kg鈣離子補充。維生素D治療慢性酸中毒可影響維生素D及鈣代謝，特別在無端腎小管酸中毒并有明顯佝僂病時需補充維生素D。它可促進(jìn)胃腸粘膜和腎小管對鈣的吸收，提高血鈣濃度，有利于骨的礦化。可選用以下維生素D制劑；①普通維生素D2或D3，劑量可自5000～10000U開始，漸加量，個別可高達(dá)10萬U/d。②25（OH）D，50μg/d，或雙氫速變固醇0.1～0.2mg/d。③1.25（OH）2D，劑量為0.5～1.0μg/d，可收到良好療效，治療過程中必須密切監(jiān)測血鈣，開始每周查1次，以后可每月1次。當(dāng)血鈣恢復(fù)正常，佝僂病癥狀減輕時，應(yīng)減量，以防發(fā)生高鈣血癥及維生素D中毒。利尿劑對Ⅰ，Ⅲ型病例可減少腎臟鈣鹽沉積對重癥Ⅱ型病例需大量使用碳酸氫鹽時，不僅可以提高碳酸氫鹽的腎閾，減少尿中丟失，還可以減少堿性藥物的用量；對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑有助于糾正酸中毒和降低血鉀濃度。型腎小管酸中毒的治療除按原則糾正酸中毒外，由于其病理改變?nèi)狈θ┕掏蜻h(yuǎn)端腎小管及集合管\o"查看圖片"

腎小管性酸中毒對醛固酮反應(yīng)低下，腎小管對NaHCO3的重吸收減少，NaHCO3排出增多，尿排酸、排鉀、排銨減少，致使H+及K+在體內(nèi)潴留，引起代謝性酸中毒和高鉀血癥。故Ⅳ型患兒禁忌補鉀。Ⅳ型腎小管酸中毒常見于Addison病，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（又稱腎上腺生殖器綜合