鄭州市新農(nóng)合即時結(jié)報流程實施方案及政策

目錄:

（一）基本原則（二）統(tǒng)一管理，規(guī)范操作（三）住院補償流程（四）入院登記（五）出院結(jié)報（六）統(tǒng)一統(tǒng)籌補償模式（七）完善轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法（八）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本藥物和診療項目目錄（九）常見問題（一）基本原則:

堅持大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面。

堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。

堅持方案相對統(tǒng)一。

堅持便民利民宗旨。

堅持合理利用衛(wèi)生資源。（二）統(tǒng)一管理，規(guī)范操作:

嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的新農(nóng)合報銷基本目錄，新農(nóng)合基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。保證讓全市參合人員在同一醫(yī)療機構(gòu)享受同等補償政策。（四）入院登記:

核實患者身份→接收轉(zhuǎn)診信息→錄入新農(nóng)合信息住院→發(fā)放政策宣傳單。（五）出院結(jié)報:

患者攜帶相關(guān)證件及報銷材料到新農(nóng)合直補窗口結(jié)算自付部分，剩余住院費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。

（六）統(tǒng)一統(tǒng)籌補償模式:（1）不參加新農(nóng)合報銷的范圍:應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的工傷保險基金中支付的由第三人負擔(dān)的因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆在境外就醫(yī)的超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄，基本診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的注：醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。（2）.起付線：

鄭州地區(qū)及鄭州以外地區(qū)起付線為1500元，中牟縣起付線標(biāo)準(zhǔn)為3000元（3）.補償標(biāo)準(zhǔn):

保內(nèi)費用按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分級別比列報銷，其中保內(nèi)費用=總費用-起付線-保外費用注：各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金收支狀況和醫(yī)療消費水平對轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例進行適當(dāng)調(diào)整。

合理設(shè)置起付線和補償比。按醫(yī)院級別設(shè)置起付線和補償比，具體補償標(biāo)準(zhǔn)如下：（5）意外傷害住院費用不實行即時結(jié)報，具體認(rèn)定和補償辦理由各縣（市、區(qū)）自行制定。（6）提高重大疾病保障水平。對住院一次性花費超過6萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)扣除起付線后，按80%的比例給予補償；對住院一次性花費超過10萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用按相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)扣除起付線后，按90%的比例給予補償，切實減輕重大疾病患者醫(yī)藥費用負擔(dān)。（7）規(guī)范跨年度住院補償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費全部參與計算，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用，對住院醫(yī)療費用過高的，可分年度計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照出院時所在年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度補償標(biāo)準(zhǔn)計算補償費用。（八）嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本藥物和診療項目目錄

1、要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合報銷基本藥物目錄和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，目錄外藥品費用、不予補償?shù)脑\療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（指納入補償比例為0的項目）費用分別占藥品總費用、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總費用的比例。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。

2、嚴(yán)格控制患者住院費用增長幅度：（1）嚴(yán)格控制次均住院費用增長幅度。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。（2）嚴(yán)格控制平均床日費用增長幅度。市級醫(yī)療機構(gòu)不得超過5%，縣級醫(yī)療機構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)不得超過10%。6.病歷書寫不完整（1）.保外費用和診療項目未簽協(xié)議書（2）.新農(nóng)合急診入院病人，病歷書寫要求：①、按“急診”轉(zhuǎn)入病人，住院病歷現(xiàn)病史上一定要圍繞“急”字描述。②、急診病歷、住院病歷以及轉(zhuǎn)診單，三者要一致。③、需急診轉(zhuǎn)入院的急診病歷，應(yīng)該多敘述一些，稍加詳細，這樣更能說明病情，以增加住院病人數(shù)。④、出院病歷，即住院病案首頁有患者入院時情況（1.危2.急3.一般），如果按急診轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)在“2.急”打“√”。7.意外傷害主訴描述不規(guī)范、不詳細：

意外傷害主訴的描述很關(guān)鍵，如幾小時前不慎燙傷或幾小時發(fā)生車禍。描述太籠統(tǒng)，一定要描述清事情發(fā)生的地點（在家、路上、工地、上班）及方式。自己被開水燙著、做飯時燒傷、在工地煤氣爆炸，發(fā)生意外，是發(fā)生車禍有無第三責(zé)任方，還是在家碰上，從什么地方掉下來，自己撞在什么地方，一般牽扯到外科、燒傷科，這樣的病人先和新農(nóng)合打招呼，3天內(nèi)要填寫意外傷害表到各區(qū)新農(nóng)合辦備案、調(diào)查、審批，出院回去后報銷。8.超范圍用藥：

常見不報銷藥品：

人乙型肝炎免疫球蛋白、注射用順苯磺酸阿曲庫銨、丙泊酚注射液、亞胺培南酮他、果糖注射液、云南紅藥膠囊、丹參（凍干不報銷，注射液可報銷）、小兒電解質(zhì)補給液、卡巴膽堿注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鹽酸羅非班氯化鈉、止癢消炎水、注射用核黃素硫酸鈉、復(fù)方消化酶膠囊、強力碘溶液、注射用復(fù)方甘草酸、單硝酸阿糖腺苷、枯草桿菌腸球菌、重組促紅素注射劑、氮卓斯丁片、血凝酶注射液、人血白蛋白、奧拉西坦針、牛痘疫苗接種家兔、馬來酸桂哌齊特針、人免疫球蛋白、亮菌口服液、格列齊特緩釋片不報銷（格列齊特片報銷）、復(fù)方甲氧那明膠囊（復(fù)方甲氧那明片可報銷）、替咪沙坦片、羥苯磺酸鈣分散片

常用抗菌素、頭孢呋辛鈉、頭孢硫肟不在新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)。

舒血通（銀杏葉）、血栓通，這些藥也是保外藥，而七葉皂苷在保內(nèi)。

產(chǎn)科用藥：卡前列素氨丁三醇、益母草注射液、獨一味膠囊、五加生化膠囊、紅核洗液。

手術(shù)科室：醫(yī)用幾丁糖、單唾液酸四己糖神。9·保外藥物比例增高問題:（1）.重癥病人用白蛋白、氨基酸、血液制品（2）.癌癥病人用化療藥物、免疫制劑（3）.走自費商保的出院時改為新農(nóng)合（4）.產(chǎn)科用，卡前列索氨丁三醇針（5）.抗菌素、頭孢之類選擇必須在報銷范圍之內(nèi)。建議：藥品費用高的自費藥（保外藥品）去門診交費取藥

10.不報銷的檢查:

常見不報銷檢查：螺旋CT、使用螺旋CT、螺旋CT多期增強掃描、無痛電子胃鏡、會陰沖洗、血液稀釋療法、腰底硬膜外聯(lián)合麻醉、顯微攝影術(shù)電發(fā)光檢查多不報銷：血清促甲狀腺激素、血清游離甲狀腺素、血清游離三碘甲狀腺素、性激素6項（血清泌乳素、血清促卵泡