病例分享一般情況性別：男性年齡：61歲主訴：進(jìn)行性眼黃、尿黃、皮膚黃1月余。既往史：“乙肝”病史10余年。輔助檢查生化：總膽紅素256.3umol/l

結(jié)合膽紅素207.9umol/l

非結(jié)合膽紅素48.4umol/l白蛋白29.5g/lALT121u/lAST92u/l診斷梗阻性黃疸：胰頭癌慢性膽囊炎慢性乙型肝炎肝囊腫診治黃疸指數(shù)高，予行PTCD術(shù)減黃。PTCD術(shù)后膽汁引流量約2000-2500ml/日，膽汁呈淡黃色水樣。水樣膽汁正常膽汁成人生理分泌量約800～1000ml/d呈粘稠狀金黃色肝細(xì)胞性膽汁約占75%，膽管細(xì)胞性膽汁約為25%成分：水（約97-98%）、膽汁酸及膽鹽（約1-2%），此外還有膽固醇、膽紅素、磷脂、脂肪酸、氨基酸、多種酶類、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素等。水樣膽汁每日膽汁引流量超過(guò)1500ml達(dá)3000ml左右，膽汁稀薄呈水樣，淡黃色。通常繼發(fā)于長(zhǎng)期膽道梗阻解除后的患者，由于肝臟功能嚴(yán)重受損,即使梗阻解除,其引流膽汁也并不能即刻恢復(fù)正常。如處理不當(dāng)，易致水電解質(zhì)酸堿失衡、肝功能衰竭甚至休克死亡。排除：（1）十二指腸液返流（2）腹腔引流管——膽汁性腹水。4臨床特征321患者年齡偏大（87.4%>50歲）；多發(fā)生于長(zhǎng)期膽道梗阻患者，中晚期惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸為主（80%），常伴有不同程度的惡病質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、肝功能分級(jí)差；膽汁量大于1500ml/d，膽汁稀?。荒懼戎氐陀谡?，膽汁酸含量很低；5病程出現(xiàn)時(shí)間：術(shù)后1-6天高峰期：術(shù)后5-9天維持1-2周甚或更長(zhǎng)。病因一旦解除膽道梗阻

膽管內(nèi)壓力驟減

A毛細(xì)膽管水腫滲出液大量流出B引流管的虹吸作用C肝臟血管壓力驟減，血流量猛增，肝臟細(xì)胞功能代償性增加，膽汁分泌亢進(jìn)治療保肝增強(qiáng)肝臟的膽汁濃縮功能

維持水電解質(zhì)平衡減少水樣膽汁產(chǎn)生和流失加強(qiáng)高能營(yíng)養(yǎng)支持

治療關(guān)鍵1.保肝肝Text保肝藥物

小劑量激素促進(jìn)肝臟代謝恢復(fù)肝臟功能

大量膽汁丟失加重肝功能損害，肝功能損害又延長(zhǎng)水樣膽汁恢復(fù)時(shí)間，二者相輔相成

保肝功能水樣膽汁2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

（2）膽汁回輸

（1）糾正水電解質(zhì)酸堿平衡

注意觀察生命征，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝功能、血常規(guī)預(yù)防或及時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿紊亂低鈉低鉀低鈣代謝性酸中毒等

補(bǔ)液量：量入為出糾正水電解質(zhì)酸堿平衡

恢復(fù)膽汁酸的肝腸循環(huán)

促進(jìn)食物消化吸收及腸道功能恢復(fù)注意：不宜過(guò)快，以避免膽水樣腹瀉2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)

（4）適時(shí)閉管

（3）適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素（善寧）

>3500ml/d

抑制胃泌素、胰泌素分泌控制膽汁的過(guò)度分泌，減少膽汁的丟失

過(guò)早→難以忍受的腹脹、腹痛、瀉、嘔吐等反應(yīng)，甚或膽漏、膽汁性腹膜炎；

過(guò)晚→膽汁丟失時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、丟失量大，不利于肝功能的恢復(fù)、腸屏障功能的保護(hù)，也可導(dǎo)致水電解質(zhì)嚴(yán)重失衡重度酸堿堿紊亂。閉管時(shí)間視具體情況而定2-3周高能營(yíng)養(yǎng)支持

支鏈氨基酸人血白蛋白血漿還可提高血漿膠體滲透壓