PAGE政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

市場化新模式目錄前言 1第一章我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀 2第二章社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn) 4第三章社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的性質(zhì) 5第一節(jié)公共產(chǎn)品概念、劃分標(biāo)準(zhǔn) 5第二節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的劃分 6第四章政府提供提供公共產(chǎn)品的缺陷 8第一節(jié)中國現(xiàn)行的公共產(chǎn)品供給制度的缺陷分析 8第二節(jié)政府并非是公共產(chǎn)品的唯一供給主體 9第五章政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式 11結(jié)論 14參考文獻(xiàn) 16PAGE17前言改革開放以來,我國的衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的發(fā)展，傳染性疾病得到有效的控制,人均期望壽命大幅度的提高，總體健康水平有了很大的改善。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生服務(wù)也逐漸顯露出許多的不適應(yīng)。突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)衛(wèi)生資源配置失當(dāng)；(2)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體利用效率低下。(3)醫(yī)療保健費(fèi)用上漲迅速,政府和社會(huì)對衛(wèi)生的投入比例逐漸減少,而個(gè)人的投入比例逐漸加大。(4)人口老齡化。(5)衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)已經(jīng)由第一次衛(wèi)生革命時(shí)期的傳染性疾病轉(zhuǎn)移到第二次衛(wèi)生革命時(shí)期的慢性非傳染性疾病和退行性疾病,高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等問題突出。(6)人民群眾對衛(wèi)生服務(wù)需求增加。由于醫(yī)療服務(wù)存在信息不對稱的特殊性和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的許多物品具有公共物品的性質(zhì)，因此在任何時(shí)期和任何國家，政府對衛(wèi)生籌資及醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展負(fù)有不可推卸的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種公益事業(yè)，是政府社會(huì)公共職能的體現(xiàn)，對于促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速、健康、規(guī)范、有序的發(fā)展，政府職責(zé)的確定具有十分重要的意義，對于解決人民群眾看病難看病貴，推進(jìn)我國衛(wèi)生體制的進(jìn)一步改革，政府職責(zé)的確定有著同樣的現(xiàn)實(shí)意義。而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除基本衛(wèi)生服務(wù)以外，大多都是無償服務(wù)，屬于公共產(chǎn)品，需要政府指導(dǎo)提供。本論文從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)品的公共性進(jìn)行分析，提出政府主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場化管理模式,即在政府主導(dǎo)下在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員之間形成內(nèi)部的競爭機(jī)制,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率和質(zhì)量,促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康,長效的發(fā)展。第一章我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀改革開放以來,我國的衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的發(fā)展,傳染性疾病得到有效的控制,人均期望壽命大幅度的提高,總體健康水平有了很大的改善。但是,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,衛(wèi)生服務(wù)也逐漸顯露出許多的不適應(yīng)。突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)衛(wèi)生資源配置失當(dāng)。我國目前醫(yī)療資源配置極不合理，大部分醫(yī)療資源配置在城市和大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而大部分的衛(wèi)生服務(wù)需求在基層，造成了醫(yī)療資源不足和浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。我國的人均醫(yī)療費(fèi)用在逐年增長，群眾普遍反映“看病貴、看病難”。(2)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體利用效率低下。在市場經(jīng)濟(jì)條件下,原有分級醫(yī)療被打破,醫(yī)藥費(fèi)用過快增長,政府、社會(huì)及群眾難以承受;城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條塊分割,重復(fù)建設(shè),結(jié)構(gòu)不合理,浪費(fèi)與短缺并存,運(yùn)行成本高。1998年與1990年比較,全國醫(yī)院總診療人次減少4134億人次,縣及縣以上醫(yī)院醫(yī)生人均日診療人次由515人次下降到416人次,醫(yī)生人均每日負(fù)擔(dān)住院人數(shù)由211人下降到114人,病床使用率由88.12%下降到65.13%。(3)醫(yī)療保健費(fèi)用上漲迅速,政府和社會(huì)對衛(wèi)生的投入比例逐漸減少,而個(gè)人的投入比例逐漸加大。經(jīng)費(fèi)來源不足，缺乏穩(wěn)定的資金支持?，F(xiàn)階段，由于政府相應(yīng)的資金支持、補(bǔ)償機(jī)制及優(yōu)惠政策尚不明確，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多處于自收自支的狀態(tài)。在“六位一體”衛(wèi)生服務(wù)中，由于除基本醫(yī)療外，其它大部分都是無償服務(wù)，因此大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得不沿襲傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥養(yǎng)防”的補(bǔ)償機(jī)制。(4)人口老齡化。中國人口老齡化進(jìn)程加快,60歲以上老年人口每年以3.12%的速度增長,到2000年達(dá)1.13億,占總?cè)丝诒壤?0%;到2050年將達(dá)4億,占總?cè)丝诒壤?5%。(5)衛(wèi)生革命任務(wù)轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)已經(jīng)由第一次衛(wèi)生革命時(shí)期的傳染性疾病轉(zhuǎn)移到第二次衛(wèi)生革命時(shí)期的慢性非傳染性疾病和退行性疾病,高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等問題突出。人們的健康觀念也在發(fā)生著轉(zhuǎn)變,由過去認(rèn)為的無病就是健康轉(zhuǎn)為健康必須是心理、生理和社會(huì)功能處于完全安寧的三維“完好”狀態(tài)。醫(yī)學(xué)的目的也在發(fā)生著深刻的變化,由過去的對抗疾病和死亡轉(zhuǎn)為促進(jìn)健康、預(yù)防早死和提高生命質(zhì)量。醫(yī)學(xué)由單純的診治醫(yī)療轉(zhuǎn)化為終生保健，由以使用高技術(shù)為主轉(zhuǎn)化為以采用適宜技術(shù)和高情感為主的醫(yī)療保健策略。(6)人民群眾對衛(wèi)生服務(wù)需求增加。隨著生活水平提高,人民對衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加,但是醫(yī)療服務(wù)模式落后，醫(yī)療服務(wù)從看病難、住院難到看病貴、看病不方便,而且費(fèi)時(shí)間、費(fèi)錢、交通不便、缺少人情味,得不到綜合、連續(xù)的服務(wù)。(7)人才隊(duì)伍及建設(shè)情況并不樂觀。我國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員多是由基層衛(wèi)生服務(wù)人員經(jīng)過培訓(xùn)轉(zhuǎn)型的，學(xué)歷以?？茷橹鳎毞Q多為初、中級。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員存在觀念保守、知識(shí)老化和技能欠缺問題，全科醫(yī)生匱乏。另外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公益性質(zhì)，人員的工資、福利待遇、職稱晉級等方面沒有統(tǒng)一的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員缺乏穩(wěn)定的社會(huì)心理環(huán)境，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才流失現(xiàn)象也在一定程度存在。(8)分流不合理。衛(wèi)生部的資料表明，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，三級綜合性醫(yī)院的病人有65%的門診病人可以分流到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；77%的住院病人能分流到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果實(shí)現(xiàn)病人向基層合理分流，2000－2030年3O年間，全國城市可以節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用支出6萬億元人民幣。第二章社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以人的健康為目的，面向社區(qū)，以家庭為單位、以個(gè)人為中心、以需求為導(dǎo)向的基本衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是合理并充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源和適宜的技術(shù)，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的整體衛(wèi)生服務(wù)。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本特點(diǎn)是：(1)公益性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除了基本醫(yī)療服務(wù)以外，其他康復(fù)等服務(wù)都屬于公共衛(wèi)生的服務(wù)范圍。(2)主動(dòng)性：大醫(yī)院的醫(yī)生是等病人上門，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則是主動(dòng)性服務(wù)，上門服務(wù)，為公眾提供家庭病床服務(wù)。(3)全面性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為社區(qū)全體居民提供服務(wù)。不單純以病人為對象，也包括為健康、亞健康和病人服務(wù)，創(chuàng)建健康社區(qū)。(4)綜合性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)則是多位一體的服務(wù)，除了基本醫(yī)療外，還包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等，他是以健康為中心，而不是以疾病為中心，關(guān)注環(huán)境，生活方式，社會(huì)文化等對健康的影響。(5)連續(xù)性：居民從出生到臨終，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全程都提供服務(wù)。（6)便利性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開在居民家門口，步行15分鐘就能到達(dá)，居民看病比較方便。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供基本醫(yī)療服務(wù)，藥品是基本藥品，技術(shù)是適宜技術(shù)，價(jià)格比大醫(yī)院要低，這種服務(wù)是居民能夠承擔(dān)得起的。為了更好的認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)將衛(wèi)生服務(wù)站和醫(yī)療站區(qū)分開，如圖所示：表1區(qū)別內(nèi)容醫(yī)療站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)內(nèi)容診治疾病為主以醫(yī)療康復(fù)、預(yù)防保健、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)為主。服務(wù)對象社區(qū)人群中的病人全社區(qū)人群服務(wù)方式以坐堂行醫(yī)為主以走出醫(yī)院，走進(jìn)社區(qū)，深入家庭，上門服務(wù)為主。服務(wù)供體以臨床專業(yè)為主以預(yù)防和臨床結(jié)合的全科醫(yī)學(xué)人才為主服務(wù)時(shí)段只對生病階段服務(wù)對人生命全過程服務(wù)第三章社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的性質(zhì)第一節(jié)公共產(chǎn)品概念、劃分標(biāo)準(zhǔn)從理論上來說，界定一種產(chǎn)品或服務(wù)是否為公共產(chǎn)品，要看其是否具有如下特征：消費(fèi)的非競爭性和非排他性。競爭性是指某物品在增加一個(gè)消費(fèi)者時(shí)，邊際成本為零，即在公共產(chǎn)品數(shù)量一定的情況下，將其多分配給一個(gè)消費(fèi)者的邊際成本為零。非排他性是指只要有人提供了公共產(chǎn)品，不論其意愿如何都不能排除其他消費(fèi)者的消費(fèi)。若想排除其他人從公共產(chǎn)品的提供中受益，或者在技術(shù)上是或極其困難的，或者排除的成本過于昂貴而缺乏可行性。根據(jù)以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，可以將不同的物品劃分為純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品、私人產(chǎn)品。同時(shí)具備上述兩個(gè)特征的物品是純公共產(chǎn)品，即面向全體社會(huì)成員共同提出且在消費(fèi)或使用上不具競爭性、受益上不具有排他性的物品和服務(wù)。與之相對的是兩個(gè)特征都不具備產(chǎn)品，是指只向其付款的個(gè)人或廠商提供的，其在消費(fèi)上具有競爭性的，將未付款者排除在收益范圍外的。在現(xiàn)實(shí)中，同時(shí)滿足上述兩個(gè)條件的純公共產(chǎn)品是很少的，而更多的是指具備其中一個(gè)條件的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，兼有私人產(chǎn)品和公共物品的性質(zhì)。準(zhǔn)公共物品又可以分為：一類是在消費(fèi)上具有非競爭性，但是卻可以做到排他物品，如加密的電視節(jié)目，第二類是無排它性或弱排他性，但有競爭性的物品，一般稱為“公共池塘產(chǎn)品”如地下水、公共牧場、森林資三類是可能發(fā)生擁擠的公共物品，這類物品只有在達(dá)到某一使用水平后才有競爭性，這一使用水平稱為擁擠點(diǎn)，在此之前，每增加一個(gè)消費(fèi)者消費(fèi)的成本為零，在達(dá)到擁擠點(diǎn)后，容納或供應(yīng)一個(gè)追加的消費(fèi)者的邊際成本將增大例如高速公路，圖書館等，這類物品又稱為“俱樂部產(chǎn)品”。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指疾病的治療和防治、醫(yī)療保健、傳染性疾病的控制接種、衛(wèi)生健康知識(shí)的普及和宣傳、公共衛(wèi)生環(huán)境、公共衛(wèi)生制度、公共健等。醫(yī)療服務(wù)被看作有公共產(chǎn)品性質(zhì)的特殊社會(huì)產(chǎn)品，并可以作如下劃分（1）純公共產(chǎn)品部分。公共衛(wèi)生制度和公共衛(wèi)生環(huán)境的提供、衛(wèi)生健康普及和宣傳這些公共服務(wù)和產(chǎn)品，具有明顯的效用不可分割性、消費(fèi)的非競爭性和受益的非排他性，關(guān)系到整個(gè)社會(huì)人群的健康，滿足公共產(chǎn)品的特性。（2）準(zhǔn)公共產(chǎn)品部分。具有健康的身體是每一個(gè)人的權(quán)利和愿望，并且倫理價(jià)值觀來看，使人們免受疾病的折磨，享受基本的醫(yī)療服務(wù)是個(gè)人的一項(xiàng)基本權(quán)利，社會(huì)有責(zé)任保證每個(gè)公民都能平等的獲得這種權(quán)利，不能只某一部分人享有了這種權(quán)利而將另一部分人排除在外，所以基本醫(yī)療服倫理上的非排他性。(3)私人產(chǎn)品部分。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大部分都是具有高度外部性但還是存在極少的一部分私人物品的。這類物品基本上沒有明顯的外部性其消費(fèi)的競爭性和排他性非常高。例如，私立醫(yī)院提供的疾病治療服務(wù)，務(wù)等。準(zhǔn)公共產(chǎn)品就其性質(zhì)而言或多或少的具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，單靠自由制不但不能實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，反而會(huì)造成“高效率服務(wù)”的需求與供給，由此造成衛(wèi)生資源配置的低效率，因而需要政府在一定程度上介入該類產(chǎn)品。第二節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的劃分由于公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品大多是以公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品為主,所以不能完全以市場規(guī)律來調(diào)整公共衛(wèi)生服務(wù)的提供,同時(shí)衛(wèi)生事業(yè)也是一項(xiàng)關(guān)系到國計(jì)民生的大事,必須由政府主導(dǎo)管理。衛(wèi)生服務(wù)基于是否具有供給上的非排他性和消費(fèi)上的非競爭性，是否具有社會(huì)性影響和外部效應(yīng)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“六位一體”功能中基本項(xiàng)目劃分為公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和私人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。1．公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的主要作用是降低社區(qū)公共健康風(fēng)險(xiǎn)，保證全體居民平等享有基本的健康權(quán)利，具有明顯的社會(huì)效益，這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中市場完全失靈的領(lǐng)域，此類服務(wù)費(fèi)用應(yīng)完全由政府承擔(dān)，主要包括食品和藥品、公共場所衛(wèi)生等監(jiān)督監(jiān)測，重大疾病控制與預(yù)防、健康宣傳教育等。2．準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目同樣具有明顯的社會(huì)效益，但在目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，政府無法承擔(dān)全部費(fèi)用，這部分費(fèi)用也不能全部由個(gè)人承擔(dān)，這將會(huì)影響到居民的需求和利用，而且會(huì)影響到貧困人群的正常利用。所以，這部分的費(fèi)用需要由政府和個(gè)人共同承擔(dān)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，政府可以逐步增加對此類衛(wèi)生服務(wù)的投入，甚至有可能完成承擔(dān)部分服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)，包括計(jì)劃免疫和免疫接種、傳染性疾病、地方病防治與管理、婦幼保健與計(jì)劃生育、從業(yè)人員健康檢查和部分保健項(xiàng)目、基本的醫(yī)療服務(wù)。3．私人衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是個(gè)體根據(jù)自己的健康需要、經(jīng)濟(jì)支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供非必需的服務(wù)項(xiàng)目，受益者主要為個(gè)體，且不具有外部效應(yīng)，主要為康復(fù)服務(wù)和部分保健服務(wù)，還包括了上門門診、家庭病床及家庭保健服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生改革和發(fā)展的重點(diǎn)，是實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健的重要環(huán)節(jié)，政府是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的建設(shè)者，政府對發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)負(fù)有重要責(zé)任，應(yīng)成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體和公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支付主體。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施管理，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理監(jiān)督與評估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職業(yè)技術(shù)支撐與隊(duì)伍建設(shè)等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導(dǎo)向性原則。

第四章政府提供提供公共產(chǎn)品的缺陷第一節(jié)中國現(xiàn)行的公共產(chǎn)品供給制度的缺陷分析1978年以前，中國的公共產(chǎn)品供給制度是典型的政府選擇。在此之后，中國開始了漸進(jìn)式、溫和式的制度變遷過程，直到現(xiàn)在中國仍未建立起有效的公共產(chǎn)品供給制度。中國的公共產(chǎn)品供給制度還存在不少缺陷：（1）在宏觀層次上，政府與市場、公共部門與私人部門在公共產(chǎn)品供給領(lǐng)域中職責(zé)范圍缺乏科學(xué)合理的界定，政府治理公共事務(wù)的范圍過寬且方式不盡合理。（2）公共產(chǎn)品的生產(chǎn)與提供不分，政府既包攬公共產(chǎn)品的生產(chǎn)，又通過政府規(guī)制、行政審批、歧視性稅收和財(cái)政補(bǔ)貼等非中性制度壁壘，限制民間資本和外國資本進(jìn)入市場，保護(hù)公共部門在公共產(chǎn)品領(lǐng)域中的“垂直一體化”壟斷，并由此衍生出公共部門規(guī)模過大、激勵(lì)不足、壓力不夠、活動(dòng)效率低下以及尋租腐敗等一系列問題。（3）公共產(chǎn)品的直接生產(chǎn)和間接生產(chǎn)不分，大量本來應(yīng)該借助于社會(huì)分工、采取市場契約方式交由私人部門或“公”“私”混合競爭性間接生產(chǎn)的部分，也大都采取了公共壟斷的制度安排。（4）在公共品供給的縱向制度安排上，中央集權(quán)過度，地方政府的公共產(chǎn)品供給職能難以充分有效發(fā)揮。由上述可見，中國現(xiàn)行的公共產(chǎn)品供給制度是從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制沿襲下來的，其顯著特征是政府及其公共部門的過度壟斷，在這一規(guī)模龐大的領(lǐng)域，市場和私人部門的效率功能沒有得到有效發(fā)揮。近年來，雖然中國向民間資本和外國資本逐漸開放了一些生產(chǎn)公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品的政府壟斷行業(yè)或公共事業(yè)市場，公與私以及各自內(nèi)部在這些開放的市場中的競爭格局已初露端倪，但從總體上看，政府壟斷以及由此造成的公共部門規(guī)模過大、稅費(fèi)負(fù)擔(dān)過重、公共產(chǎn)品供給不足、質(zhì)量不高、效率低下乃至尋租腐敗等問題依然沒有從根本上解決。而要解決這些問題，關(guān)鍵是要規(guī)范政府的行為，對政府的角色進(jìn)行合理的定位。第二節(jié)政府并非是公共產(chǎn)品的唯一供給主體公共產(chǎn)品的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，公共產(chǎn)品是典型的“市場失靈”領(lǐng)域，因此必須由政府來提供。政府作為公共權(quán)力機(jī)構(gòu)，具有合法的權(quán)力，民主政府代表公共利益，一般能夠公正地、穩(wěn)定地提供公共產(chǎn)品，然而政府不應(yīng)該大包大攬成為公共產(chǎn)品供應(yīng)的唯一主體，政府在公共產(chǎn)品供給方面應(yīng)發(fā)揮市場力量和其他社會(huì)組織的作用。其理論原因在于以下幾點(diǎn)：1.公共產(chǎn)品的公共性并不是一成不變的，決定了其供給主體不可能是唯一的依據(jù)公共產(chǎn)品理論，判斷一項(xiàng)商品或服務(wù)的屬性應(yīng)當(dāng)并不難，只要看它是否具有競爭性和排他性就可以了。問題的復(fù)雜性在于，現(xiàn)實(shí)生活中，商品的屬性是公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品的性質(zhì)和邊界具有不確定性。由于公共產(chǎn)品理論的進(jìn)一步發(fā)展，并非只是那些同時(shí)具有非競爭性和非排他性的物品才被視為公共產(chǎn)品。隨著理論的深化和技術(shù)的進(jìn)步，更多的物品雖然只具有其特點(diǎn)之一也被稱為公共產(chǎn)品——準(zhǔn)公共產(chǎn)品。2.公共產(chǎn)品的供應(yīng)范圍的無限性同公共產(chǎn)品的有限管理與利用存在著矛盾政府供應(yīng)公共產(chǎn)品由于其行為目標(biāo)、經(jīng)營方式、激勵(lì)制度、軟預(yù)算約束、成本——績效評價(jià)困難等方面的原因，往往效率不高；而且政府供應(yīng)范圍的無限性，將會(huì)導(dǎo)致管理層次多、管理復(fù)雜程度高、監(jiān)管成本高昂或監(jiān)督機(jī)制的缺乏，從而造成管理低效率。同時(shí)由于政府供應(yīng)所有的公共產(chǎn)品，難以避免消費(fèi)者對公共產(chǎn)品的浪費(fèi)性使用或者漠視公共產(chǎn)品的有效利用，這一切即表明存在公共產(chǎn)品供給的“政府失靈”。3.第三部門的興起自20世紀(jì)80年代以來，隨著經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，政府治理模式發(fā)生了重大變革，追求善治的政府結(jié)構(gòu)成為不可阻擋的國際性浪潮和必然趨勢。全球治理變革運(yùn)動(dòng)意味著公共產(chǎn)品的提供和生產(chǎn)由政府組織與非政府組織、公民自治組織等共同承擔(dān)。以非營利組織為對象的第三部門研究興起于20世紀(jì)80年代，第三部門指的是和公共部門、私人部門相對而言的另一個(gè)部門，它所指的是各種非政府、非營利性的民間組織。第三部門又稱“獨(dú)立部門”、“非營利部門、“志愿部門”、“利他的部門”等。人們在幾百年的艱難探索中發(fā)現(xiàn)，市場經(jīng)濟(jì)雖然是最有效率的經(jīng)濟(jì)形式，但是要使其健康發(fā)展，有益于人類，就必須有一套對人、自然和社會(huì)的保護(hù)機(jī)制，否則市場經(jīng)濟(jì)會(huì)危及人類自身。長期以來，人們曾把建立保護(hù)機(jī)制的希望寄托于政府，但是隨著民主國家福利政策的弊端日顯，人們意識(shí)到在市場經(jīng)濟(jì)條件下，單靠政府并不能對人、自然和社會(huì)提供充分的保障。因此，自20世紀(jì)80年代以來，第三部門在西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家興起，并越來越成為市場部門和政府部門的必要補(bǔ)充。

第五章政府主導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的一部分服務(wù)可以由市場調(diào)節(jié)來提供,而另一部分服務(wù)則市場機(jī)制不能發(fā)揮作用,政府對這部分服務(wù)負(fù)有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼的責(zé)任。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)屬性,政府公共支出經(jīng)費(fèi)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供融資的情況有兩種。一種是屬于公共物品的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),一種是具有外部性的服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中可以通過市場調(diào)節(jié)的部分帶有私人物品的性質(zhì),基本醫(yī)療部分和一些特殊的服務(wù)，如慢性病的個(gè)體防治、周期性體檢、部分保健和康復(fù)可以由市場來提供。而法定計(jì)劃免疫、群體疾病防治、婦幼保健、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、除四害等服務(wù)顯示出公共物品和外部性的特征,則導(dǎo)致市場失靈或部分失靈。所以私人物品應(yīng)發(fā)揮市場配置資源的職能,而公共物品(或服務(wù))則應(yīng)由政府履行資源配置職能。但以財(cái)政手段提供公共物品或服務(wù),并不意味著公共物品或服務(wù)一定要由公共部門直接投入并生產(chǎn),通常可以由政府公共財(cái)政購買來實(shí)現(xiàn)。因此,“多元化舉辦加政府購買”模式兼顧了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有混合物品的特性,克服了因其市場性和非市場性的雙重特性而容易導(dǎo)致的政府失靈以及市場失靈缺陷。一．促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供多樣化需要政府提供相應(yīng)的制度支持放松政府管制，大力推行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品生產(chǎn)和提供的市場化，將私人和社會(huì)資本引入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給領(lǐng)域，需要政府提供相應(yīng)的制度支持。政府要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的市場供給明確市場準(zhǔn)入制度。我國目前初步建立了市場經(jīng)濟(jì)體制的基本框架，但市場發(fā)育還不成熟，生產(chǎn)者主權(quán)和消費(fèi)者主權(quán)還不完全，影響社會(huì)總效用的提高。就生產(chǎn)者主權(quán)來講，有很多投資領(lǐng)域私人不能進(jìn)入，減少了公共產(chǎn)品的有效供給，我國更是90%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立機(jī)構(gòu)；就消費(fèi)者主權(quán)而言，還沒有充分體現(xiàn)消費(fèi)者偏好，不能自主選擇消費(fèi)，對公共產(chǎn)品的被動(dòng)消費(fèi)仍然存在，壓抑了消費(fèi)者的有效需求。政府要把市場準(zhǔn)入制度作為市場化進(jìn)程的重要一環(huán)，明確私人投資社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、提供醫(yī)療保健服務(wù)的領(lǐng)域，逐步擴(kuò)大準(zhǔn)入范圍，甚而通過優(yōu)惠政策誘導(dǎo)市場參與，從而強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品供給的競爭，拓展消費(fèi)者的個(gè)人選擇空間。二．政府作為支持者，在財(cái)政上提供補(bǔ)償政府通過提供財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠支持引導(dǎo)市場和社會(huì)組織生產(chǎn)提供公共產(chǎn)品。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部分產(chǎn)品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，對于這些準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府增加供給的方式之一是向私人企業(yè)或非營利部門提供財(cái)政補(bǔ)貼或稅收優(yōu)惠。我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，由于政府財(cái)力有限、私人企業(yè)不愿投資等原因，往往供給不足。因此，在這些領(lǐng)域政府應(yīng)該介入：一方面是政府直接投資開發(fā)；另一方面是資助私人企業(yè)和非營利機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資開發(fā)。一般來說，對于非營利部門，采取財(cái)政補(bǔ)貼的方式；而對于私人企業(yè)則更多的是運(yùn)用稅收減免的手段。我國目前非營利組織資金嚴(yán)重短缺，力量弱??；而私人資本的力量也仍然較小。如果政府對他們在這些領(lǐng)域供給公共產(chǎn)品給予一定的資助，顯然可以引導(dǎo)和鼓勵(lì)更多的民間力量在提供科研、技術(shù)開發(fā)以及教育等這些公共產(chǎn)品方面發(fā)揮作用。政府要扶持、培育第三部門的發(fā)展。西方發(fā)達(dá)國家的第三部門多是在“市場失靈”和“政府失靈”的情況下大力發(fā)展起來并對社會(huì)發(fā)展發(fā)揮重要影響的。而當(dāng)前中國的第三部門實(shí)際上是在“規(guī)范競爭的市場有效”、“民主福利國家有效”的條件下發(fā)展的，這不同于發(fā)達(dá)國家。一般說來，在西方發(fā)達(dá)市場化條件下，勞務(wù)、資本等資源都由市場來調(diào)節(jié)，而第三部門的作用是針對這種調(diào)節(jié)的弊病即“市場失靈”的。但在中國，第一、第二部門發(fā)展恰恰要得力于第三部門的發(fā)展，“市場有效”“民主國家”要以第三部門的發(fā)展為條件。我國的民間組織作為與政府、企業(yè)并列的第三部門，近年來在激發(fā)社會(huì)活力、促進(jìn)社會(huì)公平、倡導(dǎo)互助友愛、緩解就業(yè)壓力、反映公眾訴求、推進(jìn)公益事業(yè)、化解社會(huì)矛盾、解決貿(mào)易糾紛、促進(jìn)科教興國等方面發(fā)揮了很好的作用。實(shí)踐證明，民間組織已成為黨和政府聯(lián)系人民群眾的橋梁和紐帶，成為推進(jìn)國家現(xiàn)代化建設(shè)的一支重要力量。因此，政府要加強(qiáng)對民間組織工作的領(lǐng)導(dǎo)，重視、支持民間組織開展工作。堅(jiān)持培育發(fā)展與管理監(jiān)督并重的方針，以民間衛(wèi)生服務(wù)組織為核心，以提高民間衛(wèi)生組織能力建設(shè)為重點(diǎn)，建立與我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、作用明顯的民間衛(wèi)生組織發(fā)展體系以及法制健全。三．服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的內(nèi)部市場化，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間的自由競爭建立市場競爭機(jī)制,在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)市場管理完善的基礎(chǔ)上,允許民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入,促進(jìn)多樣化競爭，保證居民有相對的選擇權(quán)利,原則上居民應(yīng)與本社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂家庭協(xié)議,但如果居民對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)不滿意,可以通過有效途徑廢除協(xié)議,并可以到其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或進(jìn)行健康咨詢及保健康復(fù)。管理部門應(yīng)為居民提供公開、高效的投訴途徑,保證居民的合法權(quán)益得到及時(shí)維護(hù),同時(shí)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起到廣泛的群眾監(jiān)督作用?？梢詫ψ龅煤玫纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì),在經(jīng)濟(jì)上給予支持,而對于居民不滿意的機(jī)構(gòu)則要進(jìn)行通報(bào)批評,并采取一定的懲罰措施,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間建立起內(nèi)部市場競爭機(jī)制,提高服務(wù)質(zhì)量和效率,有利于為居民提供更好的服務(wù),提高人民的健康水平。政府要從辦衛(wèi)生轉(zhuǎn)變到管衛(wèi)生,實(shí)現(xiàn)管理體制的突破。四．衛(wèi)生系統(tǒng)以目標(biāo)為導(dǎo)向，人員績效的目標(biāo)化，實(shí)行寬帶薪酬模式。澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)具有顯著的以目標(biāo)為導(dǎo)向的特點(diǎn)，各項(xiàng)工作都以產(chǎn)出/結(jié)果,或顧客為中心，從各項(xiàng)具體衛(wèi)生干預(yù)活動(dòng)到衛(wèi)生系統(tǒng)的中期以及終期目標(biāo)存在著顯著的邏輯關(guān)系路徑，這正是為什么澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)具有很高績效表現(xiàn)的關(guān)鍵所在。各級政府采取了一系列手段引導(dǎo)各衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)改善績效,以實(shí)現(xiàn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的最終績效———提高健康水平、患者滿意度以及籌資的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)。這些手段包括:籌資、支付、組織與管制。它們所產(chǎn)生的激勵(lì)機(jī)制以及管制方向都趨向衛(wèi)生系統(tǒng)的最終目標(biāo)。目前中國各項(xiàng)衛(wèi)生活動(dòng)正是缺少這種與衛(wèi)生系統(tǒng)最終目標(biāo)的聯(lián)系，有些服務(wù)機(jī)構(gòu)缺少目標(biāo),極少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)甚至僅僅是為了其自身的生存以及職工的工資。這可能正是為什么中國衛(wèi)生系統(tǒng)績效不高的原因所在。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的數(shù)量多，使用寬帶薪酬模式可以減少晉升機(jī)會(huì)，減少衛(wèi)生服務(wù)體系的膨脹，而同時(shí)也擴(kuò)大了大多數(shù)職工的工資的上漲空間，長期而言可能會(huì)增加薪酬費(fèi)用，但是更好的激勵(lì)了員工的工作積極性。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，在一定的范圍內(nèi)，它產(chǎn)生的邊際效用是遞增的，邊際成本遠(yuǎn)小于他帶來的邊際效益。政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生的衛(wèi)生技術(shù)人員的績效管理，對衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行寬帶薪酬制，激勵(lì)員工在本職崗位上盡職盡責(zé)，自覺提高醫(yī)技水平，服務(wù)水平。五．施行預(yù)付制，加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)人員的自覺競爭意識(shí)。從發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實(shí)來看,政府財(cái)政資金的相對不足和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標(biāo)不相適應(yīng),客觀上要求引入社會(huì)資金,多渠道投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。而政府原