診斷學問答題匯總1、咯血與嘔血的鑒別：病因：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等；消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等；出血前癥狀：喉部癢感、胸悶、咳嗽等；上腹部不適、惡心、嘔吐等；出血方式：咯出；嘔出，可為噴射狀；咯出血的顏色：鮮紅；暗紅色、棕色、有時為鮮紅色；血中混有物：痰、泡沫；食物殘渣、胃液；酸堿反應：堿性；酸性；黑便：無，若咽下血液量較多時可有；有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日；出血后痰的性狀：常有血痰數(shù)日；無痰。2、溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸實驗室檢查鑒別要點：TB：增加、增加、增加；CB：正常、增加、明顯增加；CB/TB：<15%~20%；>30%~40%；>60%；尿膽紅素：-、+、++；尿膽原：增加、輕度增加、減少或消失；ALT、AST：正常、明顯增高、可增高；ALP：正常、增高、明顯增高；GGT：正常、增高、明顯增高；PT：正常、延長、延長；對VitK反應：無、差、好；膽固醇：正常、輕度增加或降低、明顯增加；血漿蛋白：正常、清蛋白降低球蛋白升高、正常溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸鑒別要點：病因：①先天性溶血性貧血；②后天獲得行溶血性貧血大量紅細胞破壞，UCB合成；各種肝細胞嚴重損傷的疾病，肝細胞損傷導致對膽紅素的攝取結(jié)合能力降低；肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲病等阻塞引起；臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他則為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，急性溶血性反應、發(fā)熱寒戰(zhàn)、嘔吐、腰痛、不同程度貧血等；皮膚黏膜淺黃至深黃色，伴輕度皮膚瘙癢，其他則為肝原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲下降，嚴重有出血傾向、腹水、昏迷等；皮膚呈暗黃色，完全梗阻顏色更深，甚至呈黃綠色，伴皮膚瘙癢及心動過速，尿色深，糞便顏色變淺，甚至為白陶土色；實驗室檢查：TB↑UCB↑CB正常，尿膽原↑，但無膽紅素；STB、CB、UCB↑，黃疸型肝炎時CB>UCB；CB↑STB↑尿膽紅素試驗陽性。3、漏出液及滲出液鑒別要點：病因:非炎癥性所致；炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激；顏色：淡黃色、漿液性；不定，血性，膿性或乳糜性;透明度：清晰透明或微混；混濁；比密：<1.018；>1.018；凝固性：不易凝固、易凝固；pH：>7.4、<6.8；蛋白質(zhì)定量(g/L)：<25、>30；葡萄糖定量(mmol/L)：與血糖相近、低于血糖水平；LDH：<200IU、>200IU；細胞計數(shù)：<100×106/L、>500×106/L；黏蛋白定性：陰性、陽性；有核細胞分類：以淋巴細胞為主，偶見間皮細胞，單個核細胞>50%；炎癥早期以中性粒細胞為主，慢性期以淋巴細胞為主；細菌學檢測：陰性；可找到病原菌；積液/血清總蛋白：<0.5;>0.5；積液/血清LDH：<0.6；>0.6；常見疾?。撼溲孕乃?，肝硬化和腎炎伴低蛋白血癥；細菌感染，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，急性胰腺炎等。4、心源性水腫和腎源性水腫的鑒別要點：開始部位：從足部開始，向上延及全身；從眼瞼、顏面開始延及全身；發(fā)展快慢：發(fā)展較緩慢；發(fā)展常迅速；水腫性質(zhì)：比較堅實，移動性較??；軟而移動性大；伴隨病癥：伴有心功能不全病征，如心臟增大、心雜音、肝大、靜脈壓升高等；伴有其它腎臟病征，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等。4、Ⅰ、Ⅱ型腎小管酸中毒鑒別：指標：血漿pH:↓、↓；血漿CO2CP:↓、↓；尿pH：>6.0，晨尿>7.0、<6.0，晨尿<5.5；尿糖及尿氨基酸定性：均為(-)、均為(+)；NH4Cl負荷試驗：尿pH>5.5、尿pH<6.0；尿HCO3-部分排泄率：<5%、>15%。5、中心性發(fā)紺：表現(xiàn)在全身，除四肢和顏面外，也累及軀干和黏膜皮膚，受累部位的皮膚溫暖；周圍性發(fā)紺：表現(xiàn)在肢體末端和下垂部位，皮膚是冷的，給予按摩或加溫，皮膚科轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消失。5、常見的熱型及各種特點：⑴稽留熱（continuedfever）：體溫恒定的維持在39-40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h體溫波動不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒、傷寒高熱期；⑵馳張熱（remittent）：又稱敗血癥熱型。高熱在39℃以上，波動幅度大，24h波動范圍超過2℃，最低體溫高于正常體溫。常見于敗血癥、化膿性炎癥、重癥肺結(jié)核、風濕熱。⑶回歸熱（recurrent）：體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一起，可見于回歸熱、霍奇金病等。⑷波狀熱(undulant)：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布氏桿菌病。⑸間歇熱（intermittent）：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎；⑹不規(guī)則熱（irregular）：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。6、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫的特征：早期可無明顯體征。急性發(fā)作時?？捎猩⒃诘母蓾駟?，多于肺低聽及，咳嗽后可減少或消失。當有阻塞性肺氣腫時，可見胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸動度減弱，語音共振減弱，雙肺叩診呈過清音，肺下界下降，并移動度變小。心濁音界縮小或小時，肝濁音界下移。肺泡呼吸音普遍性減弱，呼氣相延長，雙肺底時可停到濕啰音。7、肺實變體征：視：急性病容，顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，常有口唇皰疹，患側(cè)呼吸運動減弱。觸：局部呼吸動度減弱，患側(cè)語音震顫增強；叩：濁音或?qū)嵰?；聽：聽及支氣管呼吸音，累計胸膜則可及胸膜摩擦音，病變消散期后，支氣管呼吸音逐漸減弱，代之以濕啰音。8、大量氣胸的體征：視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸動度減弱；觸：語音震顫及語音共振減弱或消失，氣管心臟移向健側(cè)；叩：患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸時肝濁音界下移；聽：患側(cè)呼吸音減弱或消失。9、胸腔積液的體征：視：發(fā)紺，胸廓飽滿，呼吸運動減弱；觸：氣管移向健側(cè)，語音震顫減弱；叩：濁音或?qū)嵰?；聽：呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音。10、房顫的聽診及心電圖特點：聽診：心律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀；心電圖：正常P波小時，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，通常以V1導聯(lián)最明顯，房顫波的頻率350~600次/分，心室律絕對不規(guī)則，QRS波一般不增寬。11、血常規(guī)檢查中嗜中性粒細胞增高的臨床意義：⑴在生理情況下，下午較早晨高，妊娠后期及分娩時，劇烈運動或勞動后，飽餐或淋浴后，高溫或嚴寒等均可暫時性升高；⑵病理性：①急性感染：化膿性球菌（金葡、溶鏈）；②嚴重的組織損傷及大量血細胞破壞；③急性大出血：1~2H后增加，特別是內(nèi)出血，白細胞可高達20×109/L；④急性中毒：代謝性中毒、急性化學藥物、生物性；⑤白血病、骨髓增值性疾病及惡性腫瘤。12、現(xiàn)病史中應記錄的內(nèi)容要點：起病情況與患病時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料11、感染性發(fā)熱的常見原因：各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲所引起的感染，無論急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。12、觸及肝臟應描述的內(nèi)容：⑴大?。荷钗鼩鈺r于肋弓下觸及肝下緣，1cm內(nèi)；劍突下3cm內(nèi)；瘦高者5cm，但不會超過劍突根部至臍距離的中、上1/3交界處；⑵質(zhì)地：正常柔軟；急性肝炎和脂肪肝質(zhì)稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌；肝硬化、肝癌質(zhì)硬；⑶邊緣和表面狀態(tài)：正常邊緣整齊、厚薄一致、表面光滑；⑷壓痛：正常無壓痛；⑸搏動⑹肝區(qū)摩擦感：腹式呼吸，正常無，肝周圍炎觸及；⑺肝震顫：沖擊觸診法。14、腹部包塊觸診內(nèi)容：正常腹部可觸到的包塊有腹直肌肌腹及腱劃、腰椎椎體及骶骨岬、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸；⑴位置：常來源于該部的臟器；⑵大?。簻y量上下、左右和前后徑；⑶形態(tài)：輪廓、邊緣及表面是否光滑，有無切際；⑷質(zhì)地：實質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊；囊性包塊，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫；⑸壓痛：炎性包塊有明顯壓痛；⑹搏動：腹中線附近出道明顯的膨脹性搏動，腹主動脈或其分支的動脈瘤；⑺移動度：移動度大得多為帶蒂的腫物或游走的臟器，局部炎性包塊或膿腫及腹腔后壁的腫瘤一般不能移動。15、雜音產(chǎn)生機理：雜音是因血流加速、異常血流通道或血流管徑異常以及血粘度改變等均可使層流變位湍流或渦流而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應部位產(chǎn)生雜音。具體機制：血流加速（越快，雜音越想）、瓣膜口狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心臟異常結(jié)構(gòu)（心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂?。?、大血管瘤樣擴張（動脈瘤）。16、血沉的正常值：男性0~15mm/1h末；女性0~20mm/1h末；血沉增快的臨床意義：⑴生理性增快：小于12歲，大于60歲;女性月經(jīng)期，妊娠3月至分娩3周；⑵病理性增快：①各種炎癥性疾?。杭毙约毦匝装Y時，炎癥發(fā)生后2~3天即可見血沉增快。風濕熱、結(jié)核病時，因纖維蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明顯加快；②組織損傷及壞死：急性心肌梗死時血沉增快，而心絞痛時則無改變；③惡性腫瘤：增長迅速的惡性腫瘤血沉增快；④各種原因?qū)е卵獫{球蛋白相對或絕對增高時，血沉均可增快；⑤其他：部分貧血患者，血沉可輕度增快。動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、粘液水腫等患者，血中膽固醇高，血沉亦見增快。17、S1、S2的區(qū)別（聽診要點）：①S1音調(diào)較S2低，強度較響，時限較長（長約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖區(qū)最響；②S2音調(diào)較高，強度較弱，時限較短(0.08s)，心尖搏動之后出現(xiàn)，在心底部較響；③S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短，心尖或者頸動脈的想外搏動與S1同步或者幾乎同步；④當心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時，可以先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器體件逐漸移向心尖部，邊移邊默誦S1，S2節(jié)律，進而確定心尖部的S1和S2。S1產(chǎn)生機制：瓣膜的起源學說，在心室開始收縮時由于二尖瓣和三尖瓣的突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出的聲音；S2的產(chǎn)生機制：在心室的等容緊張期，由于血流在主動脈瓣和肺動脈瓣內(nèi)突然減速和半月瓣的突然關(guān)閉，引起瓣膜振動。18、室性早搏與房性早搏的心電圖特點：室性期前收縮（PVC）：⑴提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波或相關(guān)的P波；⑵QRS-T波群寬大畸形，時限>0.12s，T波與QRS主波相反；⑶完全代償間歇：即期前收縮前后兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍；房性期前收縮（PAC)：⑴提前出現(xiàn)的異位P’波，形態(tài)與竇性P波不同；⑵P’R間期>0.12s；⑶大多為不完全性代償間歇，少數(shù)為完全代償間歇；⑷P’下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導。19、干啰音、濕啰音聽診的特點：干啰音特點：音調(diào)較高，持續(xù)時間長，吸氣呼氣均可聽到，呼氣清楚；部位不恒定，性質(zhì)易變，短時間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；性質(zhì)：氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音；常見于支氣管炎，支氣管肺炎；濕啰音特點：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣相，吸氣末多見，中小水泡音可并存部位較恒定，易變性小，咳嗽后可減少或消失；性質(zhì)：吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、血液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎，心源性哮喘。20、病理性腎蛋白尿：①腎小球性蛋白尿：各種原因?qū)е履I小球濾過膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量濾入原尿，超過腎小管重吸收能力所致，常見于腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿?。虎谀I小管性蛋白尿：炎性或中毒等因素引起近曲小管對低分子量蛋白質(zhì)的重吸收減弱，常見于腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎；③混合型蛋白尿：同時受損，腎小球腎炎或腎盂腎炎后期；④溢出性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質(zhì)，超過腎小管重吸收能力；⑤組織性蛋白尿：腎組織被破壞或腎小管分泌蛋白增多所致；⑥假性蛋白尿：尿中混有大量血、膿、粘液等成分，常見于腎以下泌尿道疾病。21、尿蛋白產(chǎn)生機制：①腎小球毛細血管壁斷裂或電荷屏障改變：選擇性蛋白尿-清蛋白為主；非選擇性蛋白尿；②近曲小管功能障礙----重吸收障礙；③血漿中小分子量蛋白質(zhì)增加，濾過大于重吸收；④腎髓袢升支及遠曲小管起始部分分泌的T-H糖蛋白增加21、主動脈瓣關(guān)閉不全體征：視：心尖搏動向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有隨心博出現(xiàn)的點頭運動；觸：心尖搏動移向坐下，呈抬舉樣搏動，有水沖脈即毛細血管波動等周圍血管證；叩：心界向左下增大而心腰不大，靴形心；聽：主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期柔和嘆氣樣雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導，Austin-Flint雜音，周圍血管可聽到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。22、二尖瓣狹窄體征：視：二尖瓣面容，口唇輕度發(fā)紺，心尖搏動向左移位；觸：心尖部舒張期震顫；叩：心濁音區(qū)心腰部膨出呈梨形；聽：心尖部，雜音舒張中晚期較局限隆隆樣23、S1增強或減弱的臨床意義：S1增強：二尖瓣狹窄，在心動過速即心肌收縮力增強時（高熱、貧血、甲亢）可使S1增強，完全性房室傳導阻滯，當心房和心室同時收縮