第一節(jié)骨髓顯像

第一節(jié)骨髓顯像1骨髓顯像（bonemarrowimaging）利用能被骨髓間質(zhì)中的單核吞噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）所吞噬和清除的膠體顯像劑或能與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合參與紅細(xì)胞生成代謝而沉積于造血骨髓中的放射性藥物，引入體內(nèi)后濃聚于骨髓的單核吞噬細(xì)胞或紅細(xì)胞生成細(xì)胞中，從而反映骨髓內(nèi)單核吞噬細(xì)胞或紅細(xì)胞生成細(xì)胞的功能和分布狀態(tài)。通常單核吞噬細(xì)胞與紅骨髓的造血活性是一致的，故可用單核吞噬細(xì)胞顯像（膠體顯像）間接觀察紅骨髓的分布和功能狀態(tài)。

一、顯像原理

骨髓顯像（bonemarrowimaging）利2目前用于骨髓顯像的顯像劑主要有兩類。1．放射性膠體是目前最常用的骨髓顯像劑，主要有99mTc-硫膠體、99mTc-植酸鈉和113mIn-膠體。其中99mTc-硫膠體顯像效果最好，是目前應(yīng)用最廣泛的顯像劑。2．放射性鐵[Fe]和銦[111In]

二、顯像劑

目前用于骨髓顯像的顯像劑主要有兩類。二、顯像劑3判斷各種血液系統(tǒng)疾病全身骨髓的活性和分布及其診斷與鑒別診斷：

1.選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位。2.骨髓梗死、多發(fā)性骨髓瘤和骨髓轉(zhuǎn)移灶等的定位診斷。

三、適應(yīng)證

判斷各種血液系統(tǒng)疾病全身骨髓的活性和分布及其診斷與鑒4正常骨髓影像：當(dāng)顯像劑為放射性膠體時(shí)，肝、脾顯像劑濃聚較多，顯影濃，骨髓影像相對(duì)較淡。放射性膠體主要集中在中軸骨骼，即有活性的紅骨髓，其中最清晰的是髖骨、肩、髖關(guān)節(jié)、下腰椎及骶髂關(guān)節(jié)，四肢骨僅肱骨及股骨近1/3顯影，胸骨和肋骨雖包含有活性的紅骨髓，但顯示常不清楚，下胸椎和上腰椎由于與肝脾的影像重疊而顯示不良（圖12-1）。四、圖像分析

正常骨髓影像：四、圖像分析5圖12-1正常骨髓影像ANTPOSTRLR圖12-1正常骨髓影像ANTPOSTRLR6正常嬰幼兒所有骨髓都是有活性的紅骨骼，因此均能清晰顯示；5歲以下幼兒所有四肢長(zhǎng)骨骨髓也均顯影；5～10歲時(shí)脛骨、腓骨、尺骨、橈骨可不顯影或部分顯影；10～18歲肱骨、股骨下端開(kāi)始不顯影；18～20歲以上則呈成人骨髓影像。

正常嬰幼兒所有骨髓都是有活性的紅骨骼，因此均能清晰顯7111In骨髓顯像與放射性膠體骨髓顯像基本一致，但肝、脾內(nèi)顯像劑濃聚較少，可使下胸椎和上腰椎骨髓影像有所改善。放射性Fe骨髓顯像顯像劑主要分布于中軸骨，正常肝、脾濃聚較少，如脾區(qū)有明顯顯像劑濃聚，往往提示有髓外造血可能。放射性Fe骨髓顯像本底相對(duì)較高，骨髓部位顯像劑濃聚量低，圖像質(zhì)量差，不宜作全身顯像。111In骨髓顯像與放射性膠體骨髓顯像8異常骨髓影像：主要表現(xiàn)為骨髓分布異常和骨髓活性異常，如中央骨髓顯像劑濃聚狀態(tài)，有無(wú)局限性顯像劑缺損區(qū)（單個(gè)或多個(gè)），四肢長(zhǎng)骨即外周骨髓顯像劑分布有無(wú)增加，有無(wú)髓外造血出現(xiàn)等。異常骨髓影像常見(jiàn)如下類型：異常骨髓影像：91．中心骨髓與外周骨髓均不顯影或顯影不良：提示全身骨髓量普遍減低或功能嚴(yán)重受抑制。2．中心骨髓及外周骨髓顯影增強(qiáng)，甚至向四肢遠(yuǎn)心端擴(kuò)張：反映骨髓增生活躍且向外周擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，稱為骨髓增生活躍型。3．中心骨髓顯影不良伴肱骨和股骨遠(yuǎn)心端擴(kuò)張顯影，稱為外周骨髓擴(kuò)張型：提示中央骨髓受抑，外周骨髓功能代償性增強(qiáng)。1．中心骨髓與外周骨髓均不顯影或顯影不良：提104．骨髓局部顯像劑分布降低或增高：提示局部骨髓功能減低或增強(qiáng)。5．中心骨髓顯影不良，而其它部位，如外周骨髓、肝、脾等出現(xiàn)顯像劑分布局部增高現(xiàn)象：提示有髓外造血，是一種代償現(xiàn)象。4．骨髓局部顯像劑分布降低或增高：提示局部骨髓功能減111．再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障（aplasticanemia），其特征性病理改變是全身骨髓容量減少，長(zhǎng)管狀骨多完全變成脂肪呈蠟黃色油凍狀。病變呈向心性損害，先累及髂骨，后累及棘突及胸骨。骨髓顯像可表現(xiàn)為5種類型（圖12-2）：五、臨床應(yīng)用

1．再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障（aplastic12荒蕪型：全身骨髓不顯影，僅見(jiàn)肝、脾影，表明骨髓造血功能彌漫性重度受抑制。臨床見(jiàn)于重度再障。抑制型：全身骨髓的活性低于正常，中央骨髓分布縮小，骨髓顯影不良。骨髓受抑制的程度與病情的輕重一致，此類患者骨髓穿刺和活檢易失敗，預(yù)后不佳。灶I(lǐng)型：全身不同程度受抑制的骨髓中出現(xiàn)界限明確的島狀顯影灶，灶內(nèi)顯像劑分布明顯高于周圍骨髓組織。這種病灶可出現(xiàn)在中心性骨髓，也可分布于外周骨髓中，常見(jiàn)于慢性再障。再障骨髓顯像出現(xiàn)的這種特征性灶性顯影考慮可能是代償性增殖所致，促進(jìn)病情緩解有關(guān)。

荒蕪型：全身骨髓不顯影，僅見(jiàn)肝、脾影，表明骨髓造血功能彌漫性13灶I(lǐng)I型：在四肢長(zhǎng)骨的外周骨髓髓腔內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性灶性顯像劑異常濃聚區(qū)，常見(jiàn)于脛骨骨干中段、股骨骨干中段，分布對(duì)稱，狀如鏡像，界限清晰。這種節(jié)段性灶性顯影多見(jiàn)于青年再障患者，經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)灶內(nèi)有功能性造血組織存在，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。此型再障患者預(yù)后較好。正常型：少數(shù)再障患者骨髓顯像可表現(xiàn)為基本正常，這類患者病情較輕，預(yù)后較佳。骨髓細(xì)胞學(xué)呈增生性貧血或增生輕度減輕，屬臨床輕型再障。灶I(lǐng)I型：在四肢長(zhǎng)骨的外周骨髓髓腔內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性灶性顯像劑異常14圖12-2再生障礙性貧血骨髓顯像RLR圖12-2再生障礙性貧血骨髓顯像RLR152．白血病急性白血病的骨髓顯像呈多樣化變化，其主要特點(diǎn)是中心性骨髓活性明顯受抑制，外周骨髓重度擴(kuò)張。白血病患者中心性骨髓受抑制的程度與臨床病期有關(guān)，與白血病類型無(wú)關(guān)。有時(shí)全身各部位骨髓受抑制的程度不一致，出現(xiàn)花斑樣骨髓影像。骨髓顯像是目前研究和發(fā)現(xiàn)外周骨髓殘余白血病病灶的惟一有效方法，而外周骨髓殘余白血病病灶的發(fā)現(xiàn)對(duì)骨髓完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的修訂、白血病治療和預(yù)后判定均有重要意義。2．白血病163．其他血液系統(tǒng)疾?。?）原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥早期骨髓顯像可正常，隨病情進(jìn)展中心骨髓活性可增強(qiáng)伴外周骨髓擴(kuò)張影像，整個(gè)骨髓顯像非常清晰（圖12-3），晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓進(jìn)一步擴(kuò)張，脾臟腫大，是骨髓纖維化的表現(xiàn)。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像基本正常。3．其他血液系統(tǒng)疾病17（2）慢性溶血性貧血、失血性貧血和缺鐵性貧血骨髓顯像示中央骨髓活性明顯增強(qiáng)伴外周骨髓遠(yuǎn)端擴(kuò)張及脾腫大。這種外周骨髓擴(kuò)張本質(zhì)是生理性代償而不同于白血病的擴(kuò)張。急性溶血性貧血骨髓顯像可正?；蛑醒牍撬杌钚暂p度增強(qiáng)。（2）慢性溶血性貧血、失血性貧血和缺鐵性貧血骨髓顯像示中央骨18圖12-3原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像ANTPOSTRLR圖12-3原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像ANTPOSTRL194．選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位

骨髓顯像有助于選擇最有效的穿刺和活檢部位，大大提高血液系統(tǒng)疾病診斷的正確性。5．骨髓栓塞

急性期X線片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，骨髓顯像可表現(xiàn)為局部顯像劑分布缺損，周邊顯像劑分布增濃，說(shuō)明栓塞周邊骨髓有活性，有時(shí)伴有外周骨髓擴(kuò)張，屬代償性改變。4．選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位20

6．多發(fā)性骨髓瘤骨髓顯像可見(jiàn)中心骨髓出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)顯像劑分布缺損區(qū)，伴外周骨髓擴(kuò)張。骨髓顯像比骨骼顯像診斷多發(fā)性骨髓瘤的敏感性高。7．股骨頭無(wú)菌性壞死骨髓顯像可為早期診斷股骨頭無(wú)菌性壞死提供重要依據(jù)。骨髓顯像可見(jiàn)患側(cè)股骨頭顯像劑分布明顯低于健側(cè)，甚至為顯像劑缺損改變。加做斷層顯像可提高診斷的靈敏性。

6．多發(fā)性骨髓瘤21第二節(jié)脾顯像

第二節(jié)脾顯像22脾顯像（spleenimaging）是利用脾的單核吞噬細(xì)胞能夠吞噬放射性膠體顆粒或選擇性攝取并吞噬變形紅細(xì)胞的功能，靜脈注射放射性膠體或標(biāo)記的變形紅細(xì)胞，它們被脾的單核吞噬細(xì)胞吞噬而濃聚于脾，使脾顯影。一、原理

脾顯像（spleenimaging）是利用脾的單核23脾顯像所用顯像劑分為兩大類：1.放射性膠體2.放射性非膠體類主要有99mTc-熱變性紅細(xì)胞（denaturedRBC，DRBC）和111In-血小板。二、顯像劑

脾顯像所用顯像劑分為兩大類：二、顯像劑24正常影像：1.動(dòng)脈灌注顯像：靜脈注射顯像劑后約8～10s腹主動(dòng)脈顯影，隨即雙腎和脾顯影，再經(jīng)12～18s后出現(xiàn)肝影。2.靜態(tài)顯像：后位像見(jiàn)脾影呈橢圓形或逗點(diǎn)狀，也有呈三角形或分葉狀；左側(cè)位呈橢圓形或逗點(diǎn)狀；左前斜多呈橢圓形或香蕉形。前位脾影下緣不超過(guò)肋弓。脾的大小常以后位像度量，縱徑約9cm，橫徑約6cm。一般認(rèn)為縱徑大于12cm，橫徑大于8cm者為增大。后位像脾影較前位清晰，顯像劑分布均勻，脾上端和內(nèi)側(cè)脾門凹陷處顯像劑分布略稀疏。（圖12-4）三、圖像分析

正常影像：三、圖像分析25POSTLLANT圖12-4正常脾顯像POSTLLANT圖12-4正常脾顯像261.判斷脾的位置、大小及脾發(fā)育異常（無(wú)脾、多脾、副脾）的診斷。2.左上腹腫塊的鑒別診斷。3.脾內(nèi)占位病變的鑒別診斷。4.脾外傷和脾梗死的診斷。5.自體脾移植后的監(jiān)測(cè)。四、臨床應(yīng)用

1.判斷脾的位置、大小及脾發(fā)育異常（無(wú)脾、多脾、副脾）的診27第三節(jié)淋巴顯像

第三節(jié)淋巴顯像28將放射性膠體或大分子物質(zhì)經(jīng)皮下或組織間隙注射后，借助淋巴管壁的通透性和內(nèi)皮細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，引流至淋巴結(jié)，一部分在竇狀隙內(nèi)被攝取或吞噬，一部分繼續(xù)向前引流。從淋巴顯像圖上可以觀察到淋巴結(jié)內(nèi)及淋巴管的分布、形態(tài)、大小、功能狀態(tài)及淋巴液流通情況。當(dāng)淋巴結(jié)病變或淋巴管不通暢時(shí)，就會(huì)阻止顯像劑的引流，出現(xiàn)淋巴鏈中斷、淋巴結(jié)顯像劑攝取減少或缺損等。

一、顯像原理

將放射性膠體或大分子物質(zhì)經(jīng)皮下或組織間隙注射后，借助29目前用于淋巴顯像的顯像劑有三類：第一類是放射性膠體物質(zhì)，如99mTc-硫膠體、99mTc-硫化銻膠體等；第二類是蛋白質(zhì)類，如99mTc-HSA、131I-Mcab；第三類為高分子聚合物，如99mTc-脂質(zhì)體、99mTc-右旋糖酐（99mTc-DX）等；99mTc-硫化銻膠體和99mTc-DX是目前比較常用的淋巴顯像劑。二、顯像劑

目前用于淋巴顯像的顯像劑有三類：二、顯像劑30注射部位顯示范圍適應(yīng)證雙手拇、示指間皮下雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)乳腺癌、頭頸部腫瘤雙足1、2趾蹼間皮下雙下肢、腹股溝、髂外、髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移及惡性淋巴瘤兩側(cè)肋緣下腹直肌后鞘乳內(nèi)及胸骨旁淋巴結(jié)乳腺癌肛周3、9點(diǎn)和肛-尾骨連線中點(diǎn)盆腔、直腸旁、閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔惡性腫瘤雙耳后乳突皮下頸部、耳后、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)頭面部腫瘤乳暈、乳房皮下腋窩淋巴結(jié)乳腺癌下唇黏膜頜下淋巴結(jié)頭面部腫瘤食管黏膜下縱隔淋巴結(jié)乳癌局部皮下該部位皮膚局部引流淋巴結(jié)局部皮膚腫瘤表12-1淋巴顯像注射部位

注射部位顯示范圍適應(yīng)證雙手拇、示指間皮下雙上肢、腋窩、鎖骨下31了解局部淋巴結(jié)的分布、生理功能及淋巴管通暢情況。淋巴瘤的輔助診斷。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷。良性疾病所致淋巴系統(tǒng)阻塞的診斷。經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的臨床分期、治療方案選擇和預(yù)后判斷。協(xié)助放療布野及指導(dǎo)淋巴結(jié)清除手術(shù)。

四、適應(yīng)證

了解局部淋巴結(jié)的分布、生理功能及淋巴管通暢情況。四、適應(yīng)證32正常影像：淋巴顯像影像較清晰，左右兩側(cè)基本對(duì)稱，淋巴鏈影像連貫，無(wú)固定的中斷現(xiàn)象。淋巴結(jié)多呈圓形或卵圓形，其內(nèi)部顯像劑分布均勻。

五、圖像分析

正常影像：淋巴顯像影像較清晰，左右兩側(cè)基本對(duì)稱，淋巴331．頸淋巴結(jié)正?？梢?jiàn)兩側(cè)頸深及頸淺兩組淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)向內(nèi)下，沿氣管兩旁走行，頸淺淋巴結(jié)在頸外側(cè)皮下向下延伸，兩側(cè)大致對(duì)稱。側(cè)位像見(jiàn)頸深淋巴結(jié)在前，頸淺在后，呈“人”字形排列。2．腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)前位像見(jiàn)兩側(cè)淋巴結(jié)群對(duì)稱地從腋下斜向上延伸至頸根部，呈“八”字形分布。側(cè)位像腋窩淋巴結(jié)大致呈菱形分布。一般鎖骨上淋巴結(jié)不顯影。

1．頸淋巴結(jié)正?？梢?jiàn)兩側(cè)頸深及頸淺兩組淋巴結(jié)。頸深343．胸廓內(nèi)淋巴結(jié)在胸骨旁3cm左右見(jiàn)分布于肋間隙的淋巴結(jié)上下連接成串，在胸廓上部分布較密集。注射點(diǎn)到肋弓水平可見(jiàn)膈淋巴結(jié)，這是注射是否成功的重要標(biāo)志。4．腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)正常影像可見(jiàn)呈倒置“Y”形的淋巴結(jié)群影，從下至上依次是腹股溝深組、淺組淋巴結(jié)、髂外和髂總淋巴結(jié)，兩側(cè)淋巴結(jié)均向中線交匯于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。正常人乳糜池及胸內(nèi)淋巴結(jié)系基本不顯影。兩側(cè)淋巴結(jié)一般大致對(duì)稱分布，各組各段間連續(xù)性好。5．盆腔淋巴結(jié)前位像見(jiàn)骶前、髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，但影像清晰度較差。一般盆腔淋巴結(jié)多從后位觀察，只能看到1～2個(gè)閉孔淋巴結(jié)或直腸旁淋巴結(jié)。

3．胸廓內(nèi)淋巴結(jié)在胸骨旁3cm左右見(jiàn)分布于肋間隙35異常影像：顯影明顯延遲，2～4h后仍不見(jiàn)明確淋巴結(jié)或淋巴管顯影。一處或多處淋巴結(jié)影像明顯增大，顯像劑攝取降低。一處或多處淋巴結(jié)影像缺失或顯像劑攝取降低。淋巴鏈中斷局部顯像劑滯留，或出現(xiàn)側(cè)支影像，淋巴管迂曲、擴(kuò)張，顯像劑外漏或向皮膚反流，提示淋巴系統(tǒng)嚴(yán)重梗阻。兩側(cè)淋巴結(jié)顯影不對(duì)稱。2～4h后肝不顯影，組織內(nèi)血本底不升高，提示重度淋巴梗阻。異常影像：361．惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷淋巴顯像可用于判斷惡性腫瘤的淋巴引流途徑、局部及遠(yuǎn)端淋巴結(jié)受累狀況，對(duì)惡性腫瘤的臨床分期診斷、決定治療方案、估計(jì)預(yù)后有較大價(jià)值。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的主要征象是受累淋巴結(jié)腫大模糊、缺損、邊緣不清，淋巴引流不暢等。六、臨床應(yīng)用

1．惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷六、臨床應(yīng)用37正常乳內(nèi)淋巴結(jié)顯像可見(jiàn)胸骨旁兩條從膈下到鎖骨上凹的淋巴鏈影，鏈形完整，淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則。乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)顯像可見(jiàn)正常淋巴鏈中斷、淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則、顯像劑攝取降低、邊緣模糊，有梗阻時(shí)可見(jiàn)淋巴管擴(kuò)張、局部顯像劑攝取增強(qiáng)、胸骨旁淋巴結(jié)不顯影等征象。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可見(jiàn)一處或多處淋巴鏈中斷、淋巴結(jié)大小及形態(tài)不規(guī)則、淋巴通道受阻時(shí)淋巴結(jié)影像擴(kuò)大、移位、肝內(nèi)顯像劑分布減少或不顯影則提示淋巴回流不暢。淋巴顯像診斷淋巴轉(zhuǎn)移的靈敏度在70%～80%以上，特異性80%～90%左右。正常乳內(nèi)淋巴結(jié)顯像可見(jiàn)胸骨旁兩條從膈下到鎖骨上凹的淋巴鏈影，382．淋巴瘤的輔助診斷淋巴瘤受累淋巴結(jié)往往表現(xiàn)明顯增大，可能是多個(gè)淋巴結(jié)融合所致，顯像劑攝取多降低，中晚期多呈明顯顯像劑分布稀疏或缺損改變。多部位顯像，觀察受累淋巴結(jié)的數(shù)目和位置以及顯像劑攝取降低程度，有助于分型、分期。在X-CT證實(shí)腫大的淋巴結(jié)位置處無(wú)顯像劑分布則更能明確診斷；配合67Ga顯像有助于明確診斷。據(jù)報(bào)道，淋巴顯像診斷淋巴瘤靈敏度可達(dá)85％以上，特異性可達(dá)64％。

2．淋巴瘤的輔助診斷393．淋巴水腫的診斷

淋巴水腫是最常見(jiàn)的良性淋巴疾病，是由于淋巴液回流受阻或淋巴液返流所引起的淺層軟組織內(nèi)體液積聚、繼發(fā)產(chǎn)生纖維增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個(gè)患肢變粗的病理狀態(tài)。下肢淋巴水腫最為常見(jiàn)，原發(fā)者多為先天或遺傳所致淋巴系統(tǒng)缺陷；繼發(fā)者多由于外傷、感染、腫瘤、手術(shù)或寄生蟲(chóng)病等引起。淋巴水腫顯像主要表現(xiàn)為局部淋巴引流緩慢甚至停滯。原發(fā)者多伴淋巴管不顯影，顯像劑向表皮返流、擴(kuò)散，嚴(yán)重者完全無(wú)淋巴管或淋巴結(jié)顯影；繼發(fā)者多有淋巴管擴(kuò)張，有多條側(cè)支淋巴管影像等征象。

3．淋巴水腫的診斷404.協(xié)助放療布野和指導(dǎo)淋巴結(jié)清除手術(shù)淋巴顯像可明確局部引流淋巴結(jié)的空間分布和位置，有助于放療布野的實(shí)施，提高放療布野的準(zhǔn)確性及腫瘤的治愈率。通過(guò)淋巴顯像顯示引流淋巴結(jié)可指導(dǎo)手術(shù)有效地清除高危組淋巴結(jié)，避免切除良性增生的淋巴結(jié)，提高惡性腫瘤手術(shù)成功率，延長(zhǎng)患者生命。尤其是近年提出的前哨淋巴結(jié)顯像為手術(shù)準(zhǔn)確切除引流淋巴結(jié)，減少不必要的擴(kuò)大清除提供了準(zhǔn)確可靠的信息。此方法已廣泛用于乳腺癌、黑色素瘤、肺癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的探查。

4.協(xié)助放療布野和指導(dǎo)淋巴結(jié)清除手術(shù)41第一節(jié)骨髓顯像

第一節(jié)骨髓顯像42骨髓顯像（bonemarrowimaging）利用能被骨髓間質(zhì)中的單核吞噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）所吞噬和清除的膠體顯像劑或能與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合參與紅細(xì)胞生成代謝而沉積于造血骨髓中的放射性藥物，引入體內(nèi)后濃聚于骨髓的單核吞噬細(xì)胞或紅細(xì)胞生成細(xì)胞中，從而反映骨髓內(nèi)單核吞噬細(xì)胞或紅細(xì)胞生成細(xì)胞的功能和分布狀態(tài)。通常單核吞噬細(xì)胞與紅骨髓的造血活性是一致的，故可用單核吞噬細(xì)胞顯像（膠體顯像）間接觀察紅骨髓的分布和功能狀態(tài)。

一、顯像原理

骨髓顯像（bonemarrowimaging）利43目前用于骨髓顯像的顯像劑主要有兩類。1．放射性膠體是目前最常用的骨髓顯像劑，主要有99mTc-硫膠體、99mTc-植酸鈉和113mIn-膠體。其中99mTc-硫膠體顯像效果最好，是目前應(yīng)用最廣泛的顯像劑。2．放射性鐵[Fe]和銦[111In]

二、顯像劑

目前用于骨髓顯像的顯像劑主要有兩類。二、顯像劑44判斷各種血液系統(tǒng)疾病全身骨髓的活性和分布及其診斷與鑒別診斷：

1.選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位。2.骨髓梗死、多發(fā)性骨髓瘤和骨髓轉(zhuǎn)移灶等的定位診斷。

三、適應(yīng)證

判斷各種血液系統(tǒng)疾病全身骨髓的活性和分布及其診斷與鑒45正常骨髓影像：當(dāng)顯像劑為放射性膠體時(shí)，肝、脾顯像劑濃聚較多，顯影濃，骨髓影像相對(duì)較淡。放射性膠體主要集中在中軸骨骼，即有活性的紅骨髓，其中最清晰的是髖骨、肩、髖關(guān)節(jié)、下腰椎及骶髂關(guān)節(jié)，四肢骨僅肱骨及股骨近1/3顯影，胸骨和肋骨雖包含有活性的紅骨髓，但顯示常不清楚，下胸椎和上腰椎由于與肝脾的影像重疊而顯示不良（圖12-1）。四、圖像分析

正常骨髓影像：四、圖像分析46圖12-1正常骨髓影像ANTPOSTRLR圖12-1正常骨髓影像ANTPOSTRLR47正常嬰幼兒所有骨髓都是有活性的紅骨骼，因此均能清晰顯示；5歲以下幼兒所有四肢長(zhǎng)骨骨髓也均顯影；5～10歲時(shí)脛骨、腓骨、尺骨、橈骨可不顯影或部分顯影；10～18歲肱骨、股骨下端開(kāi)始不顯影；18～20歲以上則呈成人骨髓影像。

正常嬰幼兒所有骨髓都是有活性的紅骨骼，因此均能清晰顯48111In骨髓顯像與放射性膠體骨髓顯像基本一致，但肝、脾內(nèi)顯像劑濃聚較少，可使下胸椎和上腰椎骨髓影像有所改善。放射性Fe骨髓顯像顯像劑主要分布于中軸骨，正常肝、脾濃聚較少，如脾區(qū)有明顯顯像劑濃聚，往往提示有髓外造血可能。放射性Fe骨髓顯像本底相對(duì)較高，骨髓部位顯像劑濃聚量低，圖像質(zhì)量差，不宜作全身顯像。111In骨髓顯像與放射性膠體骨髓顯像49異常骨髓影像：主要表現(xiàn)為骨髓分布異常和骨髓活性異常，如中央骨髓顯像劑濃聚狀態(tài)，有無(wú)局限性顯像劑缺損區(qū)（單個(gè)或多個(gè)），四肢長(zhǎng)骨即外周骨髓顯像劑分布有無(wú)增加，有無(wú)髓外造血出現(xiàn)等。異常骨髓影像常見(jiàn)如下類型：異常骨髓影像：501．中心骨髓與外周骨髓均不顯影或顯影不良：提示全身骨髓量普遍減低或功能嚴(yán)重受抑制。2．中心骨髓及外周骨髓顯影增強(qiáng)，甚至向四肢遠(yuǎn)心端擴(kuò)張：反映骨髓增生活躍且向外周擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，稱為骨髓增生活躍型。3．中心骨髓顯影不良伴肱骨和股骨遠(yuǎn)心端擴(kuò)張顯影，稱為外周骨髓擴(kuò)張型：提示中央骨髓受抑，外周骨髓功能代償性增強(qiáng)。1．中心骨髓與外周骨髓均不顯影或顯影不良：提514．骨髓局部顯像劑分布降低或增高：提示局部骨髓功能減低或增強(qiáng)。5．中心骨髓顯影不良，而其它部位，如外周骨髓、肝、脾等出現(xiàn)顯像劑分布局部增高現(xiàn)象：提示有髓外造血，是一種代償現(xiàn)象。4．骨髓局部顯像劑分布降低或增高：提示局部骨髓功能減521．再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障（aplasticanemia），其特征性病理改變是全身骨髓容量減少，長(zhǎng)管狀骨多完全變成脂肪呈蠟黃色油凍狀。病變呈向心性損害，先累及髂骨，后累及棘突及胸骨。骨髓顯像可表現(xiàn)為5種類型（圖12-2）：五、臨床應(yīng)用

1．再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱再障（aplastic53荒蕪型：全身骨髓不顯影，僅見(jiàn)肝、脾影，表明骨髓造血功能彌漫性重度受抑制。臨床見(jiàn)于重度再障。抑制型：全身骨髓的活性低于正常，中央骨髓分布縮小，骨髓顯影不良。骨髓受抑制的程度與病情的輕重一致，此類患者骨髓穿刺和活檢易失敗，預(yù)后不佳。灶I(lǐng)型：全身不同程度受抑制的骨髓中出現(xiàn)界限明確的島狀顯影灶，灶內(nèi)顯像劑分布明顯高于周圍骨髓組織。這種病灶可出現(xiàn)在中心性骨髓，也可分布于外周骨髓中，常見(jiàn)于慢性再障。再障骨髓顯像出現(xiàn)的這種特征性灶性顯影考慮可能是代償性增殖所致，促進(jìn)病情緩解有關(guān)。

荒蕪型：全身骨髓不顯影，僅見(jiàn)肝、脾影，表明骨髓造血功能彌漫性54灶I(lǐng)I型：在四肢長(zhǎng)骨的外周骨髓髓腔內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性灶性顯像劑異常濃聚區(qū)，常見(jiàn)于脛骨骨干中段、股骨骨干中段，分布對(duì)稱，狀如鏡像，界限清晰。這種節(jié)段性灶性顯影多見(jiàn)于青年再障患者，經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)灶內(nèi)有功能性造血組織存在，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。此型再障患者預(yù)后較好。正常型：少數(shù)再障患者骨髓顯像可表現(xiàn)為基本正常，這類患者病情較輕，預(yù)后較佳。骨髓細(xì)胞學(xué)呈增生性貧血或增生輕度減輕，屬臨床輕型再障。灶I(lǐng)I型：在四肢長(zhǎng)骨的外周骨髓髓腔內(nèi)出現(xiàn)節(jié)段性灶性顯像劑異常55圖12-2再生障礙性貧血骨髓顯像RLR圖12-2再生障礙性貧血骨髓顯像RLR562．白血病急性白血病的骨髓顯像呈多樣化變化，其主要特點(diǎn)是中心性骨髓活性明顯受抑制，外周骨髓重度擴(kuò)張。白血病患者中心性骨髓受抑制的程度與臨床病期有關(guān)，與白血病類型無(wú)關(guān)。有時(shí)全身各部位骨髓受抑制的程度不一致，出現(xiàn)花斑樣骨髓影像。骨髓顯像是目前研究和發(fā)現(xiàn)外周骨髓殘余白血病病灶的惟一有效方法，而外周骨髓殘余白血病病灶的發(fā)現(xiàn)對(duì)骨髓完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的修訂、白血病治療和預(yù)后判定均有重要意義。2．白血病573．其他血液系統(tǒng)疾?。?）原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥早期骨髓顯像可正常，隨病情進(jìn)展中心骨髓活性可增強(qiáng)伴外周骨髓擴(kuò)張影像，整個(gè)骨髓顯像非常清晰（圖12-3），晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓進(jìn)一步擴(kuò)張，脾臟腫大，是骨髓纖維化的表現(xiàn)。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像基本正常。3．其他血液系統(tǒng)疾病58（2）慢性溶血性貧血、失血性貧血和缺鐵性貧血骨髓顯像示中央骨髓活性明顯增強(qiáng)伴外周骨髓遠(yuǎn)端擴(kuò)張及脾腫大。這種外周骨髓擴(kuò)張本質(zhì)是生理性代償而不同于白血病的擴(kuò)張。急性溶血性貧血骨髓顯像可正?；蛑醒牍撬杌钚暂p度增強(qiáng)。（2）慢性溶血性貧血、失血性貧血和缺鐵性貧血骨髓顯像示中央骨59圖12-3原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像ANTPOSTRLR圖12-3原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像ANTPOSTRL604．選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位

骨髓顯像有助于選擇最有效的穿刺和活檢部位，大大提高血液系統(tǒng)疾病診斷的正確性。5．骨髓栓塞

急性期X線片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，骨髓顯像可表現(xiàn)為局部顯像劑分布缺損，周邊顯像劑分布增濃，說(shuō)明栓塞周邊骨髓有活性，有時(shí)伴有外周骨髓擴(kuò)張，屬代償性改變。4．選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位61

6．多發(fā)性骨髓瘤骨髓顯像可見(jiàn)中心骨髓出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)顯像劑分布缺損區(qū)，伴外周骨髓擴(kuò)張。骨髓顯像比骨骼顯像診斷多發(fā)性骨髓瘤的敏感性高。7．股骨頭無(wú)菌性壞死骨髓顯像可為早期診斷股骨頭無(wú)菌性壞死提供重要依據(jù)。骨髓顯像可見(jiàn)患側(cè)股骨頭顯像劑分布明顯低于健側(cè)，甚至為顯像劑缺損改變。加做斷層顯像可提高診斷的靈敏性。

6．多發(fā)性骨髓瘤62第二節(jié)脾顯像

第二節(jié)脾顯像63脾顯像（spleenimaging）是利用脾的單核吞噬細(xì)胞能夠吞噬放射性膠體顆粒或選擇性攝取并吞噬變形紅細(xì)胞的功能，靜脈注射放射性膠體或標(biāo)記的變形紅細(xì)胞，它們被脾的單核吞噬細(xì)胞吞噬而濃聚于脾，使脾顯影。一、原理

脾顯像（spleenimaging）是利用脾的單核64脾顯像所用顯像劑分為兩大類：1.放射性膠體2.放射性非膠體類主要有99mTc-熱變性紅細(xì)胞（denaturedRBC，DRBC）和111In-血小板。二、顯像劑

脾顯像所用顯像劑分為兩大類：二、顯像劑65正常影像：1.動(dòng)脈灌注顯像：靜脈注射顯像劑后約8～10s腹主動(dòng)脈顯影，隨即雙腎和脾顯影，再經(jīng)12～18s后出現(xiàn)肝影。2.靜態(tài)顯像：后位像見(jiàn)脾影呈橢圓形或逗點(diǎn)狀，也有呈三角形或分葉狀；左側(cè)位呈橢圓形或逗點(diǎn)狀；左前斜多呈橢圓形或香蕉形。前位脾影下緣不超過(guò)肋弓。脾的大小常以后位像度量，縱徑約9cm，橫徑約6cm。一般認(rèn)為縱徑大于12cm，橫徑大于8cm者為增大。后位像脾影較前位清晰，顯像劑分布均勻，脾上端和內(nèi)側(cè)脾門凹陷處顯像劑分布略稀疏。（圖12-4）三、圖像分析

正常影像：三、圖像分析66POSTLLANT圖12-4正常脾顯像POSTLLANT圖12-4正常脾顯像671.判斷脾的位置、大小及脾發(fā)育異常（無(wú)脾、多脾、副脾）的診斷。2.左上腹腫塊的鑒別診斷。3.脾內(nèi)占位病變的鑒別診斷。4.脾外傷和脾梗死的診斷。5.自體脾移植后的監(jiān)測(cè)。四、臨床應(yīng)用

1.判斷脾的位置、大小及脾發(fā)育異常（無(wú)脾、多脾、副脾）的診68第三節(jié)淋巴顯像

第三節(jié)淋巴顯像69將放射性膠體或大分子物質(zhì)經(jīng)皮下或組織間隙注射后，借助淋巴管壁的通透性和內(nèi)皮細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，引流至淋巴結(jié)，一部分在竇狀隙內(nèi)被攝取或吞噬，一部分繼續(xù)向前引流。從淋巴顯像圖上可以觀察到淋巴結(jié)內(nèi)及淋巴管的分布、形態(tài)、大小、功能狀態(tài)及淋巴液流通情況。當(dāng)淋巴結(jié)病變或淋巴管不通暢時(shí)，就會(huì)阻止顯像劑的引流，出現(xiàn)淋巴鏈中斷、淋巴結(jié)顯像劑攝取減少或缺損等。

一、顯像原理

將放射性膠體或大分子物質(zhì)經(jīng)皮下或組織間隙注射后，借助70目前用于淋巴顯像的顯像劑有三類：第一類是放射性膠體物質(zhì)，如99mTc-硫膠體、99mTc-硫化銻膠體等；第二類是蛋白質(zhì)類，如99mTc-HSA、131I-Mcab；第三類為高分子聚合物，如99mTc-脂質(zhì)體、99mTc-右旋糖酐（99mTc-DX）等；99mTc-硫化銻膠體和99mTc-DX是目前比較常用的淋巴顯像劑。二、顯像劑

目前用于淋巴顯像的顯像劑有三類：二、顯像劑71注射部位顯示范圍適應(yīng)證雙手拇、示指間皮下雙上肢、腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)乳腺癌、頭頸部腫瘤雙足1、2趾蹼間皮下雙下肢、腹股溝、髂外、髂總、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移及惡性淋巴瘤兩側(cè)肋緣下腹直肌后鞘乳內(nèi)及胸骨旁淋巴結(jié)乳腺癌肛周3、9點(diǎn)和肛-尾骨連線中點(diǎn)盆腔、直腸旁、閉孔、骶前、髂內(nèi)、髂總及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)盆腔惡性腫瘤雙耳后乳突皮下頸部、耳后、鎖骨區(qū)淋巴結(jié)頭面部腫瘤乳暈、乳房皮下腋窩淋巴結(jié)乳腺癌下唇黏膜頜下淋巴結(jié)頭面部腫瘤食管黏膜下縱隔淋巴結(jié)乳癌局部皮下該部位皮膚局部引流淋巴結(jié)局部皮膚腫瘤表12-1淋巴顯像注射部位

注射部位顯示范圍適應(yīng)證雙手拇、示指間皮下雙上肢、腋窩、鎖骨下72了解局部淋巴結(jié)的分布、生理功能及淋巴管通暢情況。淋巴瘤的輔助診斷。惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷。良性疾病所致淋巴系統(tǒng)阻塞的診斷。經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的臨床分期、治療方案選擇和預(yù)后判斷。協(xié)助放療布野及指導(dǎo)淋巴結(jié)清除手術(shù)。

四、適應(yīng)證

了解局部淋巴結(jié)的分布、生理功能及淋巴管通暢情況。四、適應(yīng)證73正常影像：淋巴顯像影像較清晰，左右兩側(cè)基本對(duì)稱，淋巴鏈影像連貫，無(wú)固定的中斷現(xiàn)象。淋巴結(jié)多呈圓形或卵圓形，其內(nèi)部顯像劑分布均勻。

五、圖像分析

正常影像：淋巴顯像影像較清晰，左右兩側(cè)基本對(duì)稱，淋巴741．頸淋巴結(jié)正?？梢?jiàn)兩側(cè)頸深及頸淺兩組淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)向內(nèi)下，沿氣管兩旁走行，頸淺淋巴結(jié)在頸外側(cè)皮下向下延伸，兩側(cè)大致對(duì)稱。側(cè)位像見(jiàn)頸深淋巴結(jié)在前，頸淺在后，呈“人”字形排列。2．腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)前位像見(jiàn)兩側(cè)淋巴結(jié)群對(duì)稱地從腋下斜向上延伸至頸根部，呈“八”字形分布。側(cè)位像腋窩淋巴結(jié)大致呈菱形分布。一般鎖骨上淋巴結(jié)不顯影。

1．頸淋巴結(jié)正常可見(jiàn)兩側(cè)頸深及頸淺兩組淋巴結(jié)。頸深753．胸廓內(nèi)淋巴結(jié)在胸骨旁3cm左右見(jiàn)分布于肋間隙的淋巴結(jié)上下連接成串，在胸廓上部分布較密集。注射點(diǎn)到肋弓水平可見(jiàn)膈淋巴結(jié)，這是注射是否成功的重要標(biāo)志。4．腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)正常影像可見(jiàn)呈倒置“Y”形的淋巴結(jié)群影，從下至上依次是腹股溝深組、淺組淋巴結(jié)、髂外和髂總淋巴結(jié)，兩側(cè)淋巴結(jié)均向中線交匯于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。正常人乳糜池及胸內(nèi)淋巴結(jié)系基本不顯影。兩側(cè)淋巴結(jié)一般大致對(duì)稱分布，各組各段間連續(xù)性好。5．盆腔淋巴結(jié)前位像見(jiàn)骶前、髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，但影像清