靜脈輸液指南解析靜脈輸液指南解析1編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一2003年編寫了一本靜脈輸液指南作為內(nèi)部學習資料2003年、2006年翻譯了美國靜脈輸液護理學會出版的《輸液治療護理實踐標準》隨著新業(yè)務、新技術、新方法的不斷應用，原有指南已不能適應輸液治療護理的發(fā)展應國內(nèi)廣大護理人員的要求和學科發(fā)展需要，經(jīng)專業(yè)委員會討論，決定編寫編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一2最新靜脈輸液指南解析課件3最新靜脈輸液指南解析課件4最新靜脈輸液指南解析課件5最新靜脈輸液指南解析課件6最新靜脈輸液指南解析課件7最新靜脈輸液指南解析課件8皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見輸液治療必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，執(zhí)行標準預防措施（A）靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先進行皮膚清潔后，再進行消毒（A）消毒劑自然風干后再進行穿刺（B）使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒。（A）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響（B）皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見9皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應洗手，戴手套前和脫下手套之后也需洗手（C）實施輸液治療過程中操作者不允許戴假指甲，或使用其他指甲產(chǎn)品（B）操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手（A）使用手套不能代替洗手（A）在沒有流動水洗手的情況下，也可使用手消毒液。（A）皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應洗手，戴手套前和脫下手套10銳器、危險廢棄物的處理推薦意見使用帶有預防銳器刺傷安全裝置的銳器盒（A）護士在實施可能導致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應采用最大限度的保護屏障（A）針頭不得回套針帽，折斷或彎曲（A）不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭應一起置于銳器盒中（B）所有受生物危險材料、廢棄物和藥品應丟棄于恰當?shù)娜萜鲀?nèi)（A）嚴禁將銳器轉(zhuǎn)存或倒入另一容器中（B）操作時應攜帶銳器盒（B）銳器、危險廢棄物的處理推薦意見11胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見在藥劑師的指導下制定營養(yǎng)液配置程序（A）營養(yǎng)液的配制應由有資質(zhì)的醫(yī)務人員在層流潔凈臺下，遵照無菌操作原則來完成。（A）在配制液體和藥物之前，應明確藥物的化學、物理、藥理性質(zhì)。（A）未經(jīng)確認的相容性藥物不可推注或經(jīng)側(cè)支通路進入輸液系統(tǒng)（脂肪乳除外）。（A）配置液體和藥物時，應保證首先加入磷酸鹽添加劑，并徹底混合，最后添加鈣劑。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見12胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A）不建議在胃腸外營養(yǎng)液中常規(guī)加入肝素及其他藥物（A）胃腸外營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，一經(jīng)輸入需在24h內(nèi)全部輸注完畢。（A）胃腸外營養(yǎng)液如在冰箱內(nèi)保存，應在輸注前1h從冰箱內(nèi)取出，以便在輸入時使其接近室溫。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A13外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期單次（<4h）的靜脈輸液治療。（D）靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽。（A）避免使用下肢血管進行穿刺。（A）頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本。（C）外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針14外周靜脈穿刺工具外周靜脈導管導管材料首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導管。（A）導管的材質(zhì)應為不透X射線。（A）持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注。（A）建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護裝置。（A）選擇穿刺工具應在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管。（A）兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管作為置管部位（B）外周靜脈穿刺工具外周靜脈導管15外周靜脈穿刺工具成人應用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關節(jié)部位。如臨時使用，應及早拔除下肢導管，換用上肢靜脈。中長導管常規(guī)使用肘部置管。（A）成人外周短導管保留時間72~96h；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結束。（A）成人外周中長導管保留時間7~49d；不要為了預防感染而常規(guī)更換導管。可用導絲更換技術更換導管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈。（B）當治療持續(xù)時間可能超過6d時，應使用中長導管或PICC。（A）外周靜脈穿刺工具成人應用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下16外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶。（C）每天對置管部位進行評估。（B）因透明敷料便于直接觀察，應選擇透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（B）如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎⒓窗纬龑Ч?。（B）外周導管不用作常規(guī)采血。（C）外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導管的一側(cè)肢體上端用血壓17PICC置管人員PICC置管及置管后護理應由經(jīng)專門培訓，具有資質(zhì)的護士進行。（A）置管方式（1）選擇PICC置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導管情況、操作者的資質(zhì)與技術熟練程度等慎重進行。（C）（2）兒科患者長期輸液推薦使用PICC置管。（A）P18PICC穿刺部位選擇（1）PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術和（或）腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢穿刺。（C）（2）在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇穿刺貴要靜脈。（B）（3）置入PICC時，應根據(jù)患者身體解剖位置的測量結果決定導管長度，以保證導管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。（A）（4）PICC置管后應常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。（A）PI19PICC穿刺部位的消毒（1）用于穿刺部位消毒的有乙醇、氯己定、絡合碘、碘酊，可以是單方制劑也可是復方制劑?？蓡为毷褂靡部珊喜⑹褂?。（A）（2）對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用氯己定酊消毒皮膚。（B）（3）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。（B）PI20PICC敷料的選擇和更換（1）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應首選紗布覆蓋。（B）（2）敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應及時更換。（B）（3）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）（4）如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料，每48h更換1次。（B）PIC21PICC導管的固定（1）無菌膠帶和縫合可用于導管的固定。（A）（2）若使用無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導管圓盤處，不能將其直接粘貼在穿刺點處。（A）（3）對于意識障礙，躁動的患者應用縫合方式固定（D）沖管液（1）應選擇生理鹽水定期沖管。（A）（2）沖管液的最少量為導管和附加裝置容量的2倍。（A）（3）成人使用含防腐成分的生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和小兒不應使用含防腐成分的生理鹽水。（A）PI22PICC封管液（1）應根據(jù)PICC導管類型、患者過敏史、輸入的液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定期封管，使用肝素液時要注意觀察有無血小板減少的癥狀和體征，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。（A）（2）肝素的濃度應為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導管通暢的最低濃度。（D）（3）兒科患者應使用1~10U/ml的肝素鹽水。（B）PIC23CVC置管人員中心靜脈置管應由專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。（A）置管方式選擇中心靜脈置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導管情況、操作者的資質(zhì)與技術熟練程度等慎重進行。（C）CVC24CVC中心靜脈導管的選擇（1）根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管。（B）（2）預期置管>5d的患者，如果采取了綜合措施來降低CRBSI發(fā)生率，但其發(fā)生率還較高，則可使用浸有抗生素或抗菌劑量的中心靜脈導管。綜合措施包括：對置管和維護導管的人員進行培訓、使用最大的無菌預防屏障、置管前使用2%的氯己定進行皮膚消毒。（B）（3）對于透析患者，如果短期的通路預期可能延長（如>3個星期），應選用帶鞘的中心靜脈導管。（B）（4）可使用瘺管或移植管作為長期透析的通路，取代中心靜脈導管。（B）CVC25CVC穿刺部位的選擇（1）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈。（C）（2）中心靜脈置管后應常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。（A）穿刺部位消毒同本節(jié)PICC。穿刺時的輔助設備為提高穿刺成功率，可使用超聲引導置管。（B）CVC26CVC敷料的選擇和更換（1）無菌紗布或無菌透明的聚亞氨酯膜（TSM）均可用于覆蓋穿刺部位。（A）（2）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應首選紗布覆蓋。（B）（3）敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應及時更換。（B）（4）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）CVC敷料27CVC導管的固定如果在置管初期使用縫線固定導管，而后出現(xiàn)松弛或不再完好時，應改用其他的方式固定導管。（A）沖管液同本節(jié)PICC。封管液同本節(jié)PICC。并發(fā)癥及其防治不常規(guī)使用抗生素+肝素封管液預防導管相關性血液感染，只在特殊情況下使用（如對使用有隧道中心靜脈置管的癌癥患者可用萬古霉素+肝素沖管以降低G+細菌感染）。（C）CVC導管28植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（A）對于成年患者，鎖骨下靜脈植入是首選部位。（B）輸液港植入后應常規(guī)行影像學檢查，確定導管尖端位于右心房與上腔靜脈之間。（A）須使用無損傷針穿刺輸液港。（A）導管堵塞用血栓溶解酶溶栓時，遵醫(yī)囑以尿激酶和組織源性纖溶酶為佳。（B）穿刺前預沖抗生素或輸液間歇定期用抗生素+肝素沖管均被證實是有效減少導管相關性血流感染的手段。（A）植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（A）29植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為佳。（C）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞聚亞氨酯敷料。（B）輸液港的植入應由經(jīng)專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。（B）不應在連接有植入式輸液港的一側(cè)肢體上進行血流動力學監(jiān)測和靜脈穿刺術。（A）植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為30動脈導管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）兒科患者動脈穿刺血管首選橈動脈。（C）動脈置管需嚴格按照無菌操作規(guī)范進行。（A）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）常規(guī)劑量肝素可有效防止導管堵塞。（A）動脈置管及置管后的護理由經(jīng)過專門培訓具有資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。（A）護士應當經(jīng)常對穿刺部位進行監(jiān)測，懷疑導管感染或其他相關并發(fā)癥時，應立即拔除導管。（C）壓力監(jiān)測盡量選擇一次性密閉壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。（A）動脈導管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）31敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的選擇（1）應使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上。（A）（2）隧道式中心靜脈導管如果愈合良好則不需要使用敷料。（B）（3）如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更為合適。（B）（4）不要將含氯己定的海綿敷料應用于年齡<7d或胎齡<26周的新生兒。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的選擇32敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的更換（1）敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當置管部位敷料變潮、松動、污染或必須查看置管部位時應該更換。（A）（2）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次。如紗布敷料的完整性受到破壞，應立即更換。（B）（3）如將紗布敷料與透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，則應被視同于紗布敷料，每48h更換1次。（B）（4）透明的半透膜敷料至少每7d更換一次。（B）（5）更換血管內(nèi)導管的敷料時應戴清潔或無菌手套。（B）（6）更換敷料前用適當?shù)南緞┻M行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首選2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的更換33敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換輸液器的應用與更換（1）輸液器應每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換。（A）（2）輸入用玻璃容器/塑料成型容器盛裝的液體時須使用帶排氣管（孔）的輸液器，輸入用軟質(zhì)盛裝的液體時，使用無排氣管（孔）的輸液器。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換輸液器的應用與更換34敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換無針連接裝置使用與更換（1）當使用無針連接裝置時，他們必須與導管或輸液管道一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞時都應及時更換。（B）（2）確保輸液裝置系統(tǒng)各部分是吻合的，以減少滲液及破損。（B）（3）用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風險及保證無菌的接頭與導管相連接。（B）（4）對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換無針連接裝置使用與35敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換胃腸外營養(yǎng)及血液制品輸入裝置的使用與更換（1）使用輸注胃腸外營養(yǎng)及脂肪乳劑的輸液器及附加裝置應每隔24h更換一次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應立即更換。（A）（2）脂質(zhì)液體[包括全合一營養(yǎng)（TPN）]需在24h內(nèi)輸完，否則棄去。（A）（3）輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應立即更換。（B）（4）如果數(shù)個單位的脂肪乳在1d內(nèi)間歇輸入，每瓶脂肪乳均須使用新的輸液裝置。（B）（5）單純的脂肪乳輸注建議在12h內(nèi)輸完，最長也不能超過24h。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換胃腸外營養(yǎng)及血液制36敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換肝素帽的使用與更換（1）更換肝素帽的最佳間隔時間還不確定，建議更換頻率與外周靜脈留置導管同步，否則每7h更換1次。（B）（2）PICC等長期留置導管不建議用肝素帽。（B）（3）肝素帽每次使用前應用75%乙醇或碘伏消毒。（A）（4）如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或取下后，均應更換新的肝素帽。（B）（5）三通接口在不使用時需用無菌帽封住。（A）過濾器不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換肝素帽的使用與更換37穿刺部位的護理嚴格無菌技術操作。（A）穿刺前消毒皮膚時，皮膚上的消毒劑應該自然風干，必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作。（A）穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的敷料。（A）敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者玷污時應該更換。（A）穿刺部位的護理嚴格無菌技術操作。（A）38穿刺部位的護理留置導管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑。例如：2%的氯己定與10%的絡合碘等。（A）每日對穿刺部位進行監(jiān)測，當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應當立即拔除。（A）正確的手部消毒、嚴格的無菌技術降低導管相關性血流感染的發(fā)生率。（A）穿刺部位的護理留置導管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑。39導管的拔除在醫(yī)療機構的制度與程序中，應規(guī)定有關拔除各種導管的細則，并與產(chǎn)品制造商的使用指南相一致。（A）當導管不再需要時應立即拔除。（A）不要為了降低感染的發(fā)生率而常規(guī)更換中心靜脈導管和動脈導管。（B）為了預防靜脈炎，成人留置的外周靜脈導管至少72~96h更換1次，兒童留置的外周靜脈導管可以直到血管內(nèi)治療結束時，除非有并發(fā)癥發(fā)生（如靜脈炎或滲出）。（B）如導管是在緊急的情況下置入的，則應盡快更換導管，最長不能超過48h。（B）導管的拔除在醫(yī)療機構的制度與程序中，應規(guī)定有關拔除各種導管的40導管的拔除運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導管（如對于那些只有發(fā)熱一種征象的患者，不常規(guī)更換導管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥而感染源不像是導管的患者，不要常規(guī)更換中心靜脈導管。（B）如果短期中心靜脈導管插管部位化膿，應立即拔除。（B）如果患者血流動力學指標不穩(wěn)定，且懷疑有CRBSI，則所有的中心靜脈導管應立即更換。（B）PICC導管、植入式輸液港（PORT）的最佳保留時間尚未確定，應不斷地、經(jīng)常地對穿刺部位進行監(jiān)測。（A）導管的拔除運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導管41謝謝謝謝42

結束語謝謝大家聆聽！?。?3

結束語謝謝大家聆聽?。?！43靜脈輸液指南解析靜脈輸液指南解析44編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一2003年編寫了一本靜脈輸液指南作為內(nèi)部學習資料2003年、2006年翻譯了美國靜脈輸液護理學會出版的《輸液治療護理實踐標準》隨著新業(yè)務、新技術、新方法的不斷應用，原有指南已不能適應輸液治療護理的發(fā)展應國內(nèi)廣大護理人員的要求和學科發(fā)展需要，經(jīng)專業(yè)委員會討論，決定編寫編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一45最新靜脈輸液指南解析課件46最新靜脈輸液指南解析課件47最新靜脈輸液指南解析課件48最新靜脈輸液指南解析課件49最新靜脈輸液指南解析課件50最新靜脈輸液指南解析課件51皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見輸液治療必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，執(zhí)行標準預防措施（A）靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先進行皮膚清潔后，再進行消毒（A）消毒劑自然風干后再進行穿刺（B）使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒。（A）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響（B）皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見52皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應洗手，戴手套前和脫下手套之后也需洗手（C）實施輸液治療過程中操作者不允許戴假指甲，或使用其他指甲產(chǎn)品（B）操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手（A）使用手套不能代替洗手（A）在沒有流動水洗手的情況下，也可使用手消毒液。（A）皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應洗手，戴手套前和脫下手套53銳器、危險廢棄物的處理推薦意見使用帶有預防銳器刺傷安全裝置的銳器盒（A）護士在實施可能導致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應采用最大限度的保護屏障（A）針頭不得回套針帽，折斷或彎曲（A）不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭應一起置于銳器盒中（B）所有受生物危險材料、廢棄物和藥品應丟棄于恰當?shù)娜萜鲀?nèi)（A）嚴禁將銳器轉(zhuǎn)存或倒入另一容器中（B）操作時應攜帶銳器盒（B）銳器、危險廢棄物的處理推薦意見54胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見在藥劑師的指導下制定營養(yǎng)液配置程序（A）營養(yǎng)液的配制應由有資質(zhì)的醫(yī)務人員在層流潔凈臺下，遵照無菌操作原則來完成。（A）在配制液體和藥物之前，應明確藥物的化學、物理、藥理性質(zhì)。（A）未經(jīng)確認的相容性藥物不可推注或經(jīng)側(cè)支通路進入輸液系統(tǒng)（脂肪乳除外）。（A）配置液體和藥物時，應保證首先加入磷酸鹽添加劑，并徹底混合，最后添加鈣劑。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見55胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A）不建議在胃腸外營養(yǎng)液中常規(guī)加入肝素及其他藥物（A）胃腸外營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，一經(jīng)輸入需在24h內(nèi)全部輸注完畢。（A）胃腸外營養(yǎng)液如在冰箱內(nèi)保存，應在輸注前1h從冰箱內(nèi)取出，以便在輸入時使其接近室溫。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A56外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期單次（<4h）的靜脈輸液治療。（D）靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽。（A）避免使用下肢血管進行穿刺。（A）頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本。（C）外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針57外周靜脈穿刺工具外周靜脈導管導管材料首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導管。（A）導管的材質(zhì)應為不透X射線。（A）持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注。（A）建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護裝置。（A）選擇穿刺工具應在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導管。（A）兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管作為置管部位（B）外周靜脈穿刺工具外周靜脈導管58外周靜脈穿刺工具成人應用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關節(jié)部位。如臨時使用，應及早拔除下肢導管，換用上肢靜脈。中長導管常規(guī)使用肘部置管。（A）成人外周短導管保留時間72~96h；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結束。（A）成人外周中長導管保留時間7~49d；不要為了預防感染而常規(guī)更換導管?？捎脤Ыz更換技術更換導管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈。（B）當治療持續(xù)時間可能超過6d時，應使用中長導管或PICC。（A）外周靜脈穿刺工具成人應用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下59外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶。（C）每天對置管部位進行評估。（B）因透明敷料便于直接觀察，應選擇透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（B）如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎⒓窗纬龑Ч堋＃˙）外周導管不用作常規(guī)采血。（C）外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導管的一側(cè)肢體上端用血壓60PICC置管人員PICC置管及置管后護理應由經(jīng)專門培訓，具有資質(zhì)的護士進行。（A）置管方式（1）選擇PICC置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導管情況、操作者的資質(zhì)與技術熟練程度等慎重進行。（C）（2）兒科患者長期輸液推薦使用PICC置管。（A）P61PICC穿刺部位選擇（1）PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術和（或）腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢穿刺。（C）（2）在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇穿刺貴要靜脈。（B）（3）置入PICC時，應根據(jù)患者身體解剖位置的測量結果決定導管長度，以保證導管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。（A）（4）PICC置管后應常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。（A）PI62PICC穿刺部位的消毒（1）用于穿刺部位消毒的有乙醇、氯己定、絡合碘、碘酊，可以是單方制劑也可是復方制劑。可單獨使用也可合并使用。（A）（2）對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用氯己定酊消毒皮膚。（B）（3）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。（B）PI63PICC敷料的選擇和更換（1）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應首選紗布覆蓋。（B）（2）敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應及時更換。（B）（3）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）（4）如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料，每48h更換1次。（B）PIC64PICC導管的固定（1）無菌膠帶和縫合可用于導管的固定。（A）（2）若使用無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導管圓盤處，不能將其直接粘貼在穿刺點處。（A）（3）對于意識障礙，躁動的患者應用縫合方式固定（D）沖管液（1）應選擇生理鹽水定期沖管。（A）（2）沖管液的最少量為導管和附加裝置容量的2倍。（A）（3）成人使用含防腐成分的生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和小兒不應使用含防腐成分的生理鹽水。（A）PI65PICC封管液（1）應根據(jù)PICC導管類型、患者過敏史、輸入的液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定期封管，使用肝素液時要注意觀察有無血小板減少的癥狀和體征，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。（A）（2）肝素的濃度應為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導管通暢的最低濃度。（D）（3）兒科患者應使用1~10U/ml的肝素鹽水。（B）PIC66CVC置管人員中心靜脈置管應由專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。（A）置管方式選擇中心靜脈置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導管情況、操作者的資質(zhì)與技術熟練程度等慎重進行。（C）CVC67CVC中心靜脈導管的選擇（1）根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管。（B）（2）預期置管>5d的患者，如果采取了綜合措施來降低CRBSI發(fā)生率，但其發(fā)生率還較高，則可使用浸有抗生素或抗菌劑量的中心靜脈導管。綜合措施包括：對置管和維護導管的人員進行培訓、使用最大的無菌預防屏障、置管前使用2%的氯己定進行皮膚消毒。（B）（3）對于透析患者，如果短期的通路預期可能延長（如>3個星期），應選用帶鞘的中心靜脈導管。（B）（4）可使用瘺管或移植管作為長期透析的通路，取代中心靜脈導管。（B）CVC68CVC穿刺部位的選擇（1）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈。（C）（2）中心靜脈置管后應常規(guī)接受胸片檢查，確定導管尖端位置，并排除氣胸。（A）穿刺部位消毒同本節(jié)PICC。穿刺時的輔助設備為提高穿刺成功率，可使用超聲引導置管。（B）CVC69CVC敷料的選擇和更換（1）無菌紗布或無菌透明的聚亞氨酯膜（TSM）均可用于覆蓋穿刺部位。（A）（2）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應首選紗布覆蓋。（B）（3）敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應及時更換。（B）（4）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）CVC敷料70CVC導管的固定如果在置管初期使用縫線固定導管，而后出現(xiàn)松弛或不再完好時，應改用其他的方式固定導管。（A）沖管液同本節(jié)PICC。封管液同本節(jié)PICC。并發(fā)癥及其防治不常規(guī)使用抗生素+肝素封管液預防導管相關性血液感染，只在特殊情況下使用（如對使用有隧道中心靜脈置管的癌癥患者可用萬古霉素+肝素沖管以降低G+細菌感染）。（C）CVC導管71植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（A）對于成年患者，鎖骨下靜脈植入是首選部位。（B）輸液港植入后應常規(guī)行影像學檢查，確定導管尖端位于右心房與上腔靜脈之間。（A）須使用無損傷針穿刺輸液港。（A）導管堵塞用血栓溶解酶溶栓時，遵醫(yī)囑以尿激酶和組織源性纖溶酶為佳。（B）穿刺前預沖抗生素或輸液間歇定期用抗生素+肝素沖管均被證實是有效減少導管相關性血流感染的手段。（A）植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（A）72植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為佳。（C）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞聚亞氨酯敷料。（B）輸液港的植入應由經(jīng)專門培訓的醫(yī)生完成，置管后護理應由具有資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。（B）不應在連接有植入式輸液港的一側(cè)肢體上進行血流動力學監(jiān)測和靜脈穿刺術。（A）植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為73動脈導管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）兒科患者動脈穿刺血管首選橈動脈。（C）動脈置管需嚴格按照無菌操作規(guī)范進行。（A）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）常規(guī)劑量肝素可有效防止導管堵塞。（A）動脈置管及置管后的護理由經(jīng)過專門培訓具有資質(zhì)的醫(yī)務人員進行。（A）護士應當經(jīng)常對穿刺部位進行監(jiān)測，懷疑導管感染或其他相關并發(fā)癥時，應立即拔除導管。（C）壓力監(jiān)測盡量選擇一次性密閉壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。（A）動脈導管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）74敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的選擇（1）應使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上。（A）（2）隧道式中心靜脈導管如果愈合良好則不需要使用敷料。（B）（3）如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更為合適。（B）（4）不要將含氯己定的海綿敷料應用于年齡<7d或胎齡<26周的新生兒。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的選擇75敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的更換（1）敷料應嚴格按照規(guī)定的周期更換。當置管部位敷料變潮、松動、污染或必須查看置管部位時應該更換。（A）（2）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次。如紗布敷料的完整性受到破壞，應立即更換。（B）（3）如將紗布敷料與透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，則應被視同于紗布敷料，每48h更換1次。（B）（4）透明的半透膜敷料至少每7d更換一次。（B）（5）更換血管內(nèi)導管的敷料時應戴清潔或無菌手套。（B）（6）更換敷料前用適當?shù)南緞┻M行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首選2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換敷料的更換76敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換輸液器的應用與更換（1）輸液器應每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應立即更換。（A）（2）輸入用玻璃容器/塑料成型容器盛裝的液體時須使用帶排氣管（孔）的輸液器，輸入用軟質(zhì)盛裝的液體時，使用無排氣管（孔）的輸液器。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換輸液器的應用與更換77敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應用與更換無針連接裝置使用與更換（1）當使用無針連接裝置時，他們必須與導管或輸液管道一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞時都應及時更換。（B）（2）確保輸液裝置系統(tǒng)各部分是吻合的，以減少滲液及破損。（B）（3）用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風險及保證無菌的接頭與導管相連接。（B）（4